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PLAN DE INSPECCIÓN

Objetivos
 Detectar condiciones de riesgo existentes, que puedan generar accidentes a personas,
daños a los equipos e instalaciones y/o paros prolongados.
 Realizar un cronograma de inspección para cada una de las actividades que se
organicen en el proceso de trabajo y que estas sean llevadas a cabo.
 Presentar los instrumentos a utilizar para la inspección de los medios y ambientes de
trabajo que permitan detectar las condiciones que pudiesen originar daños a la salud
de los trabajadores y trabajadoras.
 Establecer acciones preventivas y correctivas que permitan garantizar una completa
operatividad, en las mejores condiciones de seguridad.
 Crear los mecanismos de control para la verificación de cumplimiento de las decisiones
adoptadas en el Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo de acuerdo a los
resultados de las inspecciones.

Metas y Alcance
 Metas: Disminuir y/o eliminar condiciones inseguras en el área de trabajo, así como
también evitar actos inseguros por parte de las trabajadoras y trabajadores.

 Alcance: El presente plan de inspecciones es de aplicación para todos los aspectos

concernientes a: servicios de seguridad, medio ambiente de trabajo y trabajadoras y
trabajadores de la empresa.

Frecuencia de Ejecución
La frecuencia de las inspecciones depende del tipo, realizando estas sin previo aviso para
determinar condiciones insatisfactorias del ambiente e incumplimiento de normas, a tal
efecto se realizarán tres tipos de inspecciones:

 Inspecciones periódicas: Estas serán programadas a intervalos regulares, con el

objeto de revisar sistemáticamente las áreas, equipos o estructuras y verificar sus
condiciones generales.
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 Inspecciones intermitentes: Se efectuarán sin previo aviso, con la finalidad de

detectar el estado de las condiciones y medio ambiente de trabajo, el cumplimiento
continuo de regla, normas y procedimientos exigidos por el órgano de seguridad y
salud laboral de la organización de acuerdo a las actividades propias de cada área.

 Inspecciones especiales: Diseñadas para detección de fallas en equipos, vehículos,

maquinarias e instalaciones propiedad de la empresa que pudieran causar accidentes
o cuya función primordial es de seguridad, a fin de establecer programas de atención
preventiva.

Personal involucrado y responsabilidades

 Trabajadores y Trabajadoras: Responsables de comunicar al Comité de Seguridad y
Salud en el Trabajo las condiciones que considere peligrosas de acuerdo a sus
conocimientos y experiencia. Velar y mantener el buen estado de equipos y servicio.

 Servicio de Seguridad y Salud Laboral: Responsable de diseñar el plan de

inspección en materia de seguridad y asesorar al Comité de Seguridad y Salud en el
Trabajo para su aplicación y análisis.

 Comité de Seguridad y Salud Laboral: Responsable de la aplicación de las

inspecciones y discutir las observaciones encontradas para establecer el plan de
acción y corrección de fallas.

 Mantenimiento: Responsable de efectuar las inspecciones programadas, realizar las

correcciones o reparaciones solicitadas, tramitar o contratar aquellas reparaciones que
no estén en capacidad de atender en el tiempo pre-establecido.

Procedimiento de ejecución de actividades previstas

Las inspecciones se realizarán mediante observación directa de las áreas o equipos y/o
herramientas para identificar los peligros existentes y determinar con un criterio objetivo
las acciones a realizar para corregirlos o controlarlos y de esta manera brindar
condiciones seguras y saludables a las trabajadoras y trabajadores.
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Estas observaciones deben ser discutidas en el Comité de Seguridad y Salud en el

Trabajo y posteriormente se elaborará un informe dirigido a la directiva de la empresa
indicando las medidas a aplicar.
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Flujograma del Procedimiento de Inspección.

Inicio

Planear Inspección

Realizar Visitas de Inspección

Aplicación de Inspección Formato de

Inspección

SI Formato de acciones
¿Requiere Implementar procedimiento de acciones correctivas,
correcciones? correctivas, preventivas y de mejora preventivas y de
mejora
NO

Evaluar resultados de
Inspección

¿Requiere un planSI
de acción? Gerencia general

Discusión en el
Comité de S.S.T

General plan de
Acción

Presentación de informe
a la gerencia general

Verificar la eficacia
del plan de acción

Fin del proceso

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Plan de inspecciones de Seguridad y Salud en el Trabajo

El mantenimiento de las condiciones seguras de trabajo requiere de un seguimiento

constante que permita verificar el cumplimiento de las normas y procedimientos seguros
por parte de cada uno de los integrantes de la empresa. Una inspección es un examen
minucioso que se hace a intervalos de tiempo regulares o irregulares con el fin de
determinar las condiciones de operatividad de dispositivos e instalaciones y el
cumplimiento de reglas, normas y procedimientos seguros de trabajo.
El numeral segundo del artículo 48 de la Ley Orgánica de Prevención, Condiciones y
Medio Ambiente de Trabajo confiere al Comité de Seguridad y Salud Laboral la facultad
de: “Vigilar las condiciones de seguridad y salud en el trabajo y conocer directamente la
situación relativa a la prevención de accidentes de trabajo y enfermedades ocupacionales
y la promoción de la seguridad y la salud…”.
A continuación, se presentan los aspectos a considerar (según Norma COVENIN 2266-
88) para la realización de la inspección de las condiciones de seguridad y salud en el
trabajo, dividido en los siguientes aspectos:

 Organizaciones internas de prevención.

 Trabajador.
 Medio ambiente de trabajo.
 Medios de trabajo.
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Organigrama de Inspección de Seguridad y Salud en el Trabajo.

Inspección de
Higiene y Seguridad
Industrial

Organizaciones Medio Medios de

Internas de Trabajador Ambiente Trabajo
Prevención de Trabajo

Servicio de Comité de Equipo de Útiles de

Ropa de
Seguridad y Seguridad y Protección Local Dotación Trabajo
Salud Laboral
Trabajo
Salud Laboral Personal

Servicio Actitudes Materia Prima,

Brigada de Factores Atmosfera
Medico Psicosociales Impropias Ergonomía Productos
Emergencia de Trabajo
Laboral Intermedio y Finales

Inducción,
Capacitación
Educación.

Fuente: Norma COVENIN 2266:88.

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Las inspecciones que deben llevarse a cabo en la empresa serán desarrolladas de

acuerdo al cronograma de inspecciones diseñado tomándose en cuenta la necesidad de
control de riesgos en las diversas áreas y equipos que posee la empresa:

A.- Condiciones y medio ambiente de trabajo.

Estas inspecciones se realizan semestral (6 meses), empleando el formato “Condiciones y

medio ambiente de trabajo (PLANILLA I)”, en el cual se evaluarán:
 Local

Áreas que inspeccionar:

Área administrativa. Área de producción.

Área de empaque. Área de almacén.

 Dotaciones de las instalaciones

Equipos de Prevención y Control de Incendios:

Esta inspección se realizará cada seis (6) meses, empleando el formato “Prevención y
control de incendios (PLANILLA II)”, con el objeto de verificar el buen funcionamiento del
sistema. En el formato se evaluarán los siguientes aspectos:

Extintores: El Comité y el Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo, realizaran esta

inspección para verificar si los extintores están ubicados de acuerdo con lo establecido,
así mismo se verifica el tiempo de recarga y fecha de vencimiento y las condiciones
operativas de los mismos según lo establece la Norma COVENIN 1213-1998. Esta
inspección se realizará trimestralmente. En caso de que un extintor no esté apto para su
uso, debe ser retirado y solicitar la recarga ó sustitución inmediata del mismo.
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B.- Medios de trabajo.

Esta inspección se realiza cada dos (2) meses, empleando el formato “Inspección general
de máquinas, equipos y herramientas (PLANILLA III y IV)”, en el cual se evaluarán:

 Maquinarias, equipos y herramientas

 Vehículo de la empresa
Se debe inspeccionar el vehículo de la empresa con la finalidad de comprobar el buen
estado y funcionamiento en que se encuentran (PLANILLA IV).

C.-Trabajador.
 Equipos de Protección Personal y Ropa de trabajo:
Se debe inspeccionar cada semana (1) a todos los trabajadores en sus puestos de
trabajo (PLANILLA V) para conocer el uso de equipos de protección y cumplimientos
de normas, si se encuentran en buen estado, si se les realiza el mantenimiento
respectivo, si se les está dando el uso adecuado. Norma COVENIN 2237-1999.

Primeros auxilios.
El Comité y el Supervisor Seguridad y Salud laboral, mediante el empleo del formato
“Primeros auxilios (PLANILLA VI)”, evalúan los siguientes aspectos:

 Botiquín de primeros auxilios:

Esta inspección se realiza cada mes, con el objeto de verificar que en el botiquín se
encuentren como mínimo los siguientes medicamentos o utensilios médicos.

Contenido del Botiquín de Primeros Auxilios. (COVENIN 3478:99).

Descripción Cantidad
Algodón 01 paquete
Gasas de rollo (Venda de gasa) 02 paquetes
Gasas estériles (4x4)cm. 20 unidades
Curas para ojos 02 unidades
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Adhesivo 01 rollo
Curitas 50 unidades
Vendas elásticas (6 cm.) 02 unidades
Vendas elásticas (8 cm.) 02 unidades
Vendas elásticas (12 cm.) 02 unidades
Apósitos estériles (5x9)cm. 04 unidades
Espátulas (Baja lenguas). 10 unidades
Aplicadores de Algodón (Hisopos). 50 unidades
Vendas triangulares (90x90x140) cm. 04 unidades
Tijeras (Punta roma) 01 unidad
Jabón azul o neutro 01 unidad
Termómetro oral 01 unidad
Copa para lavado ocular 01 unidad
Antinflamatorio de uso externo 01 unidad
Alcohol 01 unidad
Agua Oxigenada 01 unidad
Guantes desechables 01 par

Nota: El botiquín de primeros auxilios no debe contener medicamentos para administración oral o
parental (uso interno).

Contenido del Botiquín de Primeros Auxilios. (INPSASEL).

Descripción.
Acetaminofén (No se debe tener ningún otro tipo de medicamento).
Alcohol Isopropílico.
Agua Oxigenada.
Solución de Betadine.
Gasas Estériles.
Vendas elásticas.
Curitas.
Adhesivo (Corriente y antialérgico).

 Equipos en caso de emergencia: Esta inspección se realiza con el objeto de verificar el

buen funcionamiento de los equipos en caso de emergencia, la inspección se realizará cada
seis (6) meses. Equipos a inspeccionar:

Descripción de Equipos.
Tensiómetro con estetoscopio Camilla de rescate.
Camilla de Madera. Equipo R.C.P.
Botiquín de Primeros Auxilios. Collarines.
Termómetro digital. Chaleco Inmovilizador
Tabla de Inmovilización Espinal. Casco
Arnés. Equipo de Protección Respiratoria
Equipos básicos de atención de quemados. . Lentes
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Formularios e instrumentos diseñados

Cronograma de Inspecciones.
Elemento a Inspeccionar Cod. Área Frecuencia Responsable
Inspección general de
condiciones del medio I-1
Condiciones del Medio

ambiente de trabajo.
Ambiente de Trabajo.

Inspección Técnica
I-2
Oficinas. Comité de
Todas. 6 Meses. Seguridad y
Inspección Técnica Salud Laboral y
I-3
Riesgo Eléctrico. Asesor Técnico.

Inspección Técnica
I-3
Ergonomía.

Inspección de
I-4
Servicios.

Inspección General de
I-5
Orden y Aseo.

Inspección General de
Maquinaria, Equipos y I-6
Maquinas, Equipos y

Herramientas.
Inspección Técnica de Comité de
Herramientas

Maquinaria, Equipos y I-7 Seguridad y

Todas. 3 Meses.
Herramientas. Salud Laboral y
Inspección de la Asesor Técnico.
I-8
Unidad
de Transporte.
Inspección de
I-9
Ambulancia.

Inspección General de
Condiciones

Trabajador.

Equipos de Protección I-10 Comité de

Laborales

Personal. Seguridad y
Todas. Semanal.
Inspección de Salud Laboral y
Actitudes I-11 Asesor Técnico.
Impropias y
Inspección General de
I-12
Emergencia

Comité de
Medidas de

Extintores.
Seguridad y
Todas. Mensual.
Inspección General del Salud Laboral y
Botiquín de Primeros I-13 Asesor Técnico.
Auxilios.
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PLANILLA DE INSPECCIÓN GENERAL DE CONDICIONES DEL MEDIO AMBIENTE DE TRABAJO

Fecha: Hora: Inspector:
Área: Departamento:
Términos a utilizar
N CO F V R L C NC
Normal Corregir Faltante Verificar Reparar Limpiar Cambiar No Corresponde
Valoración del Riesgo
1 Bajo 2 Medio 3 Alto 4 Muy Alto
Valoración Plan de Acción Observación.
A Instalaciones Locativas Termin
del Riesgo
o
A.1 Orden y Aseo
Pasillos
Escaleras
Tapetes
Paredes
Duchas
Baños
Vestidores
Patios
Lugares de estacionamiento.
Estantes.
Estado del piso.
Estado y respeto de las demarcaciones.
Condiciones de almacenamiento y apilamiento
de materiales en proceso o procesados.
Condiciones de iluminación.
Condiciones de ruido.
Condiciones de ventilación.
Condiciones radiaciones ionizantes
Condiciones radiaciones no ionizantes
Orden y limpieza de los puestos de trabajo.
Estado de conexiones eléctricas, tomas y cajas.
CSSL
Elaborado Por: DDP Firma Representante Firma Inspector/Nombre/Firma/Huella.
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FORMATOS DE INSPECCIÓN. PLANILLA I

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PLANILLA DE INSPECCIÓN GENERAL DE CONDICIONES DEL MEDIO AMBIENTE DE TRABAJO

Valoración Plan de Acción Observación.
A Instalaciones Locativas Termino
del Riesgo.
.
A.2 Estado de las Instalaciones
Condiciones de cerchas.
Techos
Paredes
Ventanas
Puertas
Condiciones de Recipientes
Estado de escaleras de edificación.
Señalización y demarcación.
Condiciones de barandas o pasamanos.
Espacios inadecuados.
Estado de pasillos y corredores.
Transito libre (despejados).
Tuberías
Transformadores eléctricos
B Emergencias
Enfermería
Botiquines
Brigadas de emergencia.
Ficha toxicológica.
Camillas
Salidas - Escaleras – Señales.
Alarmas
Duchas de emergencia.
Estado plantas eléctricas
Procedimientos y Planes de emergencias.
C Protección de Incendios
Equipos Extinción “extintor”.
Tomas de Agua – Mangueras – Válvulas.
Almacenamiento materiales inflamables.
Conexiones eléctricas.
Brigadas contra incendio.
Alarmas
CSSL Inspector/Nombre/Firma/Huella.
Elaborado Por: DDP Firma Representante Firma
Servicio de Seguridad y Salud Laboral. del Patrono
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Valoración Plan de Acción Observación.

Ambiental Termino
del Riesgo.
D .
Ductos de alcantarillado
Residuos sólidos - Tratamiento de basuras
Residuos líquidos
Emisiones - chimeneas
Planta de tratamiento de agua residual
Manejo de Agua potable

CSSL
Elaborado Por: DDP Firma Representante Firma Inspector/Nombre/Firma/Huella.
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PLANILLA DE INSPECCIÓN TÉCNICA OFICINAS.

Fecha: Hora: Inspector:
Área: Departamento:
Característica Si No NA Observaciones.
.
ILUMINACIÓN

Uso de persianas o cortinas para controlar la cantidad de luz.

Suficiente número de luminarias.
Luminarias ubicadas perpendicularmente respecto al plano de trabajo.
Luminarias limpias y en buen estado.
Superficies antirreflectoras.
Silla
Altura graduable.
Los antebrazos quedan paralelos al suelo y las muñecas no se doblan.
ERGONÓMICO

Zona lumbar cómodamente apoyada.

Los pies quedan de forma plana sobre el suelo (con o sin reposapiés).
Computador
Pantalla vertical que no refleja puntos de luz.
Monitor a distancia entre 60 y 80 cm.
La línea superior de la pantalla no excede la altura de los ojos.
Pantalla en dirección paralela al plano en que se encuentran las ventanas para
evitar reflejos.
ELÉCTRICOS

Entubados y protegidos.
Aislados.
Toma corrientes sin sobrecarga.
Extensiones eléctricas sin uniones aisladas.
Enchufes en buen estado.
Pisos.
En buen estado.
INSTALACIONES

Antideslizantes, sin materiales corto punzantes.

Ventanas.
En buen estado.
Bien asegurados
Techos.
En buen estado.
Bien asegurados
CSSL Inspector/Nombre/Firma/Huella.
Elaborado Por: DDP Firma Representante Firma
Servicio de Seguridad y Salud Laboral. del Patrono
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PLANILLA DE INSPECCIÓN TÉCNICA OFICINAS.

Fecha: Hora: Inspector:
Área: Departamento:
Característica. Si No NA Observaciones.
Escaleras.
De 60 cm de ancho o más.
INSTALACIONES LOCATIVAS

Huella de 30 cm de profundidad o más.

Angulo de inclinación superior a 30°.
En buen estado (peldaños, huellas y barandas).
Con pasamanos
Piso antideslizante
Espacios de trabajo
Suficiente para movilización de personas, objetos y materiales.
Vías de circulación libres, demarcadas, limpias y ordenadas.
Cajones de archivadores y puertas de armarios se encuentran cerrados.
Condiciones de higiene y limpieza de los puestos de trabajo controladas.
Señalización y Demarcación.
Sin o deficiente
Inapropiada para el tipo de procesos, herramientas o estructuras...

CSSL Inspector/Nombre/Firma/Huella
Elaborado Por: DDP Firma Representante Firma
Servicio de Seguridad y Salud Laboral. del Patrono

PLANILLA DE INSPECCIÓN TÉCNICA RIESGO ELÉCTRICO.

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Fecha: Hora: Inspector:

Área: Departamento:
Característica Si No NA Observaciones.
Cables eléctricos. .
Sin entubar o desprotegidos.
Improvisado sin aislar.
Energizado con puntas descubiertas.
Extensiones eléctricas.
Con uniones improvisadas sin aislar.
Con tramos pelados.
Con empalmes de cables de distinto calibre.
Enchufes.
Defectuosos (cables pelados, sueltos, corroídos)
Improvisado sin aislar
RIESGO ELÉCTRICO

Motores.
Recalentados
Cables defectuosos.
Sin carcazas de protección para intemperie.
Cerca de humedades.
Otros.
Calderas y Recipientes a presión.
Carencia de dispositivos de seguridad (válvulas de alivio, manómetro).
Defectuosos (manómetros con agujas pegadas, números y marcas borrosas.)
Sin desfogues.
Con drenajes sucios y desprotegidos.
Otros.

CSSL Inspector/
Elaborado Por: DDP Firma Representante Firma Nombre/Firma/Huella.
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PLANILLA DE INSPECCIÓN TÉCNICA ERGONOMÍA.

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Característica Si No NA Observaciones.
Altura de planos de trabajo .
Que exigen flexión del tronco , postura estática de pie, postura estática de
sentado, brazos
extendidos)
Silla.
Sin espaldar completo y con inclinación inadecuada de acuerdo a la actividad.
Con profundidad inadecuada.
Sin altura graduable.
Borde de asiento sin abultamiento.
Otros.
Peso y tamaño de los objetos
Que sobrepasan los límites permisibles según la edad y contextura física.
Que generan Sobreesfuerzo durante el levantamiento y transporte.
ERGONÓMICO

in ayudas mecánicas para la manipulación y transporte (sobre esfuerzos con

flexiones e
hiperextensiones
Otros de la columna)
Pantallas de visualización
Sin filtro antirreflejo.
Inadecuadamente ubicado respecto al campo visual del trabajador.
Otros.

CSSL Inspector/Nombre/Firma/Huella
Elaborado Por: DDP Firma Representante Firma
Servicio de Seguridad y Salud Laboral. del Patrono

PLANILLA DE INSPECCIÓN DE SERVICIOS.

Fecha: Hora: Inspector:
Área: Departamento:
Característica Si No NA Observaciones.
.
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Servicio.
Artefactos sanitarios de material impermeable, inoxidable, acabado liso
Pisos de material
que facilita impermeable (baldosín de porcelana) con desagües en
la limpieza.
proporción de 1 por cada
15 2
m . y cielo rasos en acabados con pinturas lavables.
Paredes
Ventanas para ventilación forzada.
SANITARIOS

Inodoros.
Un inodoro, un lavamanos, un orinal y una ducha por cada 15
Tabiques
trabajadores,de separación
separados deporlos compartimientos con altura mínimo de
sexos.
1,80 m. Distancia entre el piso y el comienzo del tabique min. 20 cm para
facilitar la limpieza
Papel higiénico y recipientes para las basuras en cada inodoro.
Paredes hasta una altura de 1,20 m, de material impermeable, con
acabados que faciliten la limpieza.
Lavamanos.
Lavamanos colectivos con un grifo cada 60 cm.
Toallas de papel y recipientes para la basura.
Jabón Antibacterial.
Individuales
LOCKER

Aberturas de ventilación en parte superior e inferior de las puertas.

Ventilación suficiente en cuartos para cambio de ropas.
Otros.
Ubicados fuera del lugar de trabajo, separados de focos insalubres o
Pisos, paredes y techos lisos y de fácil limpieza.
molestos.
COMEDOR

Iluminación, ventilación y temperatura adecuada.

Gases, humos y vapores producidos son extraídos por ventilación local,
con suministro de aire de remplazo en el lugar donde se instale el
sistema de ventilación.
Local limpio, residuos de alimentos depositados en recipiente cerrado.
Alimentos que se descomponen a temperatura ambiente conservados en
Agua
neveras potable para el cocimiento de las comidas y para el lavado de
o congeladores.
utensilios de cocina. CSSL Inspector/Nombre/Firma/Huella
Elaborado Por: DDP Firma Representante Firma
Servicio de Seguridad y Salud Laboral. del Patrono

PLANILLA DE INSPECCIÓN GENERAL DE ORDEN Y ASEO EN EL ÁREA.

Fecha: Hora: Inspector:
Área: Departamento:
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Nro. Característica. Si No NA Observaciones.

1 Los productos están bien apilados y ordenados en forma adecuada
2 Se tiene un programa de reciclaje y protección del medio ambiente
3 Realizan reuniones de seguridad para analizar los Accidentes e incidentes
4 Los sitios para el almacenamiento de basuras esta ordenado
5 Los resguardos que hay en la maquinaria están debidamente empotrados
6 Los recipientes donde se recolecta la basura son adecuados en tamaño y número
7 Los pisos tienen superficies seguras y adecuadas para el trabajo
8 Los pisos están limpios, secos, sin desperdicios.
9 Los pisos están libres de obstáculos.
10 Los pasillos, entrada a almacén y plantas de producción están libres de
11 obstrucción
Los pasillos y áreas de trabajo están debidamente señalizados y demarcados
12 Los pasillos son seguros y libres de obstrucciones
13 Los extintores están debidamente señalizados, y libre de obstrucciones
14 Los equipos se encuentran limpios y libres de materiales innecesarios o colgantes
15 Los baños están debidamente dotados
16 Las paredes y ventanas están razonablemente limpias para trabajar en el lugar
17 Las máquinas y equipos están debidamente protegidos
18 Las herramientas están limpias y libres de suciedad
19 Las áreas de almacenamiento están señalizadas
20 Las áreas de almacenamiento están demarcadas
21 La distancia entre el techo y el ultimo arrume es la recomendada
22 Hay sistemas de control para los riesgos de origen físico y químico
23 Hay baños suficientes y aseados
24 Existen vías de circulación están demarcadas
25 Existen normas de seguridad en el lugar y se están aplicando.
26 Existen las hojas de seguridad de los productos químicos. (están todas)
27 Existe una política clara de inventarios. El sistema de inventarios aplicado es
28 eficiente
El sistema de iluminación, ventilación en el lugar es mantenido en forma eficiente
29 El personal utiliza los elementos de protección personal y están en buen estado
CSSL Inspector/Nombre/Firma/Huella
Elaborado Por: DDP Firma Representante Firma
Servicio de Seguridad y Salud Laboral. del Patrono

PLANILLA DE INSPECCIÓN GENERAL DE EXTINTORES.

Fecha: Hora: Inspector:
Área: Departamento:
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Fecha de
recarga Condiciones del extintor
Nº De Tipo de Clase
# extintor extintor agente Capacid. Ubicación Presión Sello Mano- Altura
Recipiente Manija Manguera Pintura Señalizac. pared
extintor Act. Prox. Gar/tía Metro
B M S N B M B M B M B M S N S N S N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
No Resumen estado de extintores y/o gabinetes
contra incendios Acciones a seguir Responsable
Trabajo Fecha
Inicio Culminación

CSSL Inspector/Nombre/Firma/Huella.
Elaborado Por: DDP Firma Representante Firma
Servicio de Seguridad y Salud Laboral. del Patrono

Terminología: B: BIEN S: SI M: MAL N: NO

ANOTAR OBSERVACIONES ADICIONALES AL REVERSO DE LA HOJA

PLANILLA DE INSPECCIÓN GENERAL DE MAQUINARIA, EQUIPOS Y HERRAMIENTAS

Fecha: Hora: Inspector:
Área: Departamento:
Términos a utilizar
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N CO F V R L C NC
Normal Corregir Faltante Verificar Reparar Limpiar Cambiar No Corresponde
Valoración del Riesgo
1 Bajo 2 Medio 3 Alto 4 Muy Alto
Valoración Plan de Acción Observación.
A Maquinaria y Equipo Termin
del Riesgo
o
Resguardos en los puntos de operación.
Correas – engranajes – poleas - ejes.
Aceitado - limpieza – ajuste.
Escape de aceite.
Instalaciones eléctricas.
Conexión a tierra.
Dispositivo de bloqueo central.
Mantenimiento de máquinas y equipos.
Sistema hidráulico.
Sistema neumático.
Sistema mecánico.
Tableros de control.
Bloqueos y frenos.
Parada de emergencia.
Pito de reserva.
Alarma de arranque.
Sensores y testigos.
Información – señalización
Estado general.
Otros.

CSSL
Elaborado Por: DDP Firma Representante Firma Inspector/Nombre/Firma/Huella.
Servicio de Seguridad y Salud Laboral. del Patrono

PLANILLA DE INSPECCIÓN GENERAL DE MAQUINARIA, EQUIPOS Y HERRAMIENTAS

Valoración Plan de Acción Observación.
B Herramientas Termino
del Riesgo.
.
Estado de las herramientas con fuente de
energía.
Estado de las herramientas manuales.
Condiciones de almacenamiento de
herramientas.
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Uso y transporte de herramientas.

C Equipo – Manejo de materiales
Carretilla Manual.
Transportadores.
Cables – sogas – cadenas.
Montacargas.
Gatos Hidráulicos
D Equipos a Presión
Equipos a vapor.
Compresores.
Mangueras y cilindros de gas.

CSSL Inspector/Nombre/Firma/Huella.
Elaborado Por: DDP Firma Representante Firma
Servicio de Seguridad y Salud Laboral. del Patrono

PLANILLA DE INSPECCIÓN TÉCNICADE MAQUINARIA, EQUIPOS Y HERRAMIENTAS

Fecha: Hora: Inspector:
Área: Departamento:
Maq./Eq./Herr.: Tipo de Inspección:
Modelo: Marca: Serial:
Nro Característica. Si No NA Observaciones.
Las máquinas poseen dispositivos que permitan pararlas instantáneamente y
1
de forma tal que resulte imposible todo accionamiento accidental.
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Las guardas suministran protección efectiva y previenen todo acceso a la zona

2
de peligro.
Los órganos móviles de las máquinas, motores, transmisiones, las piezas
3 salientes y cualquier otro elemento o dispositivo mecánico que presente peligro
para los trabajadores esta provisto de guardas y/o dispositivos de seguridad.
Las guardas no interfieren con el funcionamiento de la máquina, ni ocasionan
4
un riesgo para el personal.
5 Nunca se trabaja la máquina sin protección
Los engranajes de las máquinas que ofrecen peligro, están protegidos de tal
6
forma que sin necesidad de levantarlas, se permite el engrasado.
Las guardas solo se retiran para arreglar o reparar dichos
7
resguardos, accesorios o dispositivos.
La limpieza y engrasado de las máquinas, motores, transmisiones, lo realiza
8
personal entrenado
El mantenimiento de las maquinas se realiza cuando se encuentran en reposo
9
y bajo la acción del dispositivo de seguridad contra arranques accidentales.
Los trabajadores usan prendas de vestir ajustadas, sin partes sueltas o flojas
10
y las mujeres en caso necesario utilizan cofia para recogerse el cabello.
Se prohíbe el uso de anillos, relojes, cadenas y demás prendas que
11
puedan facilitar el atrapamiento del trabajador por parte de la máquina.

CSSL
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PLANILLA DE INSPECCIÓN TÉCNICA DE MAQUINARIA, EQUIPOS Y HERRAMIENTAS

Nro. Característica. Si No NA Observaciones.
Se informa inmediatamente de los defectos o deficiencias que se encuentran
12
en una máquina, resguardo, aparato o dispositivo.
Las máquinas están libres de defectos de construcción y de instalaciones
13
o implementos que puedan ofrecer riesgos
14 Son operadas y mantenidos por personal capacitado y entrenado
Partes calientes, cables eléctricos desnudos, piezas afiladas que se
15
encuentren en la maquina o cerca de ella poseen la protección necesaria.
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Siempre se mantienen en buenas condiciones de seguridad y

16
de Funcionamiento mecánico.
El espacio asignado al operador de la maquina es amplio y cómodo (min. 70
17
cm)
La máquina posee un dispositivo de seguridad que evite que
18 accidentalmente se ponga en marcha cuando los operadores o mecánicos
de mantenimiento estén realizando ajustes o reparaciones.
Las máquinas que presentan riesgo de proyección de partículas poseen
19
barreras
o mallas
Las de una altura
barandas y ancho
utilizadas paraadecuado para las
resguardar proteger a las
partes enpersonas.
movimiento de
20 las máquinas, poseen una altura no menor de 1,80 metros sobre el nivel del
piso o plataforma de trabajo.
Las maquinas son revisadas antes de ponerlas en funcionamiento, y una
21 vez terminada la jornada de trabajo para corregir posibles aislamientos
defectuosos o conexiones rotas.
El lugar donde se ubican maquinas eléctricas esta libre de gases o
22 vapores inflamables. (A menos que sean diseñadas a prueba de gases, y en la
presencia de agua o líquidos, evitando chispas y peligros por electrocución).
Los pisos donde se ubican maquinas eléctricas siempre permanecen libres
23
de humedad y la ropa de trabajo se encuentra completamente seca.
CSSL Inspector/Nombre/Firma/Huella.
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PLANILLA DE INSPECCIÓN TÉCNICA DE MAQUINARIA, EQUIPOS Y HERRAMIENTAS

Nro. Característica. Si No NA Observaciones.
Las mangueras de las maquinas accionadas por aire o gas comprimido, son
24
de buena calidad y poseen conexiones seguras.
Los trabajadores que operan las maquinas o se encuentren cerca de
25
ellas utilizan poseen y utilizan los elementos de protección personal.
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Se tiene en cuenta los colores básicos recomendados para prevenir riesgos

que puedan causar accidentes o enfermedades profesionales (rojo:
botones de parada, barras o dispositivos que accionan mecanismos de
personas; naranja: partes peligrosas, contorno de las cajas individuales de
control de maquinaria, controles eléctricos, interior de guardas, bordes de
poleas, partes expuestas de piñones; amarillo: limitación de las zonas o
26 pasillos de transito interno; verde: contorno del botón de arranque; verde
pálido: cuerpo de la máquina, parte exterior de guardas y protecciones
integrales, motores eléctricos que hacen parte de la maquina; azul: controles
o fuentes de poder que no deba ser operado sin previa constatación de que se
encuentra funcionando adecuadamente, motores que no formen parte integral
de la máquina, recipientes para lubricantes, cajas de sistemas eléctricos;
marfil: brazos de palanca, marcos de tableros y carteleras; negro: base de
máquinas)
La máquina está ubicada en lugar nivelado y firme, evitando los lugares que
27
puedan generar riesgos de caídas de altura.
28 La zona de ubicación está limpia, seca y ventilada.
Los órganos de mando están situados en la proximidad del puesto de trabajo
29
y fuera de la zona de peligro, salvo el de parada de emergencia.
Desde el puesto de mando se domina toda la operación. En caso contrario,
30
la puesta en marcha es precedida de alguna señal de advertencia acústica o
visual.
31 El mecanismo de mando tipo pulsador se encuentra incrustado.
El mecanismo de mando tipo pedal está protegido contra
32
accionamientos
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PLANILLA DE INSPECCIÓN TÉCNICA DE MAQUINARIA, EQUIPOS Y HERRAMIENTAS

Nro. Característica. Si No NA Observaciones.
El mecanismo de mando a dos manos es de tipo pulsador y posee
33
sincronismo y es eficaz contra el burlado.
Tras un corte de energía (eléctrica, neumática, hidráulica), la posterior
34 reanudación de la maquina no da lugar a la puesta en marcha de las
partes peligrosas de la máquina.
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La máquina no se acciona por: cierre de una guarda con dispositivo de

enclavamiento, cuando el trabajador se retira de una zona cubierta por un
35 dispositivo sensible, por la maniobra de un selector de modo de
funcionamiento, por el desbloqueo de un pulsador de parada de
emergencia, por el rearme de un dispositivo de protección térmico.
Existe protección contra la proyección de viruta metálica y salpicaduras de
36 fluidos de corte, así como la posible caída de objetos, debidos tanto al
funcionamiento propio de la máquina como a circunstancias accidentales.
En aquellas máquinas en donde una vez instalada la guarda persiste un
37
riesgo, éste está adecuadamente señalizado.
El personal que manipule este tipo de máquinas cuenta con la
38 debida autorización de sus superiores y con la formación específica para el
respectivo trabajo.
La máquina esta fija de manera que no se producen movimientos
39
indeseables originados por vibraciones.
Disponen del correspondiente manual de instrucciones y libro de
40
mantenimiento y revisiones facilitado por el fabricante.
La instrucción de operación segura de la máquina esta adherida a la
41
misma máquina, cerca de los controles.
CSSL Inspector/Nombre/Firma/Huella.
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PLANILLA DE INSPECCIÓN GENERAL DE VEHÍCULO.

Fecha: Hora: Inspector:
Nombre del dueño: C.I. Teléfono:
Área: Departamento:
Modelo: Marca: Color:
Fecha de Fabricación: Lectura del odómetro: Placa:
Nro Característica. Si No NA Observaciones.
1 Juego libre del Volante
2 Nivel del Líquido de la dirección de potencia
3 Prueba de rebote del amortiguador
4 Control de la altura del chasis
5 Control del nivel del líquido de la transmisión automática
6 Inspeccionar las varillas de la dirección
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7 Inspeccionar los amortiguadores

8 Inspeccionar los bujes de la suspensión
9 Rotula de la suspensión
10 Inspeccionar los sellos de la rótula de la suspensión
11 Inspeccionar el desgaste de la rótula de la suspensión
12 Inspeccionar la altura del chasis
13 Luces: Frenos, estacionamiento, emergencia, señales, luces de tableros.
14 Operaciones de las luces frontales: Izquierdas altas, izquierdas bajas, derechas
altas, derechas bajas, operación de la bocina
15 Recorrido del pedal de freno
16 Freno de estacionamiento
17 Mangueras y líneas de frenos
18 Condición y nivel del líquido de cilindro de frenos maestro
19 Nivel de sistema de enfriamiento
20 Potencia del anticongelante
21 Condición de la manguera de radiador
22 Condición de la manguera de calentador
CSSL
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PLANILLA DE INSPECCIÓN GENERAL DE VEHÍCULO.

Nro. Característica. Si No NA Observaciones.
23 Condición de la manguera del puente de termostato
24 Prueba de presión de tapa
25 Prueba de presión de tapa despacio
26 Prueba de presión Condición del anticongelante
27 Inspección visual de los cables
28 Inspección de batería
29 Nivel superior del agua
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30 Inspección de bornes y cables

31 Controlar los acoplamientos de velocidad constante y Universales
32 Inspeccionar la caja de cambios. Transmisión o diferencial
33 Inspección sistema de escape, silenciadores y caños
34 Sostenedores del caño
35 Elevador del calor
36 Inspección Visibilidad. Espejos y limpiaparabrisas
37 Filtro de combustible
38 Filtro de aire
39 Condición del tanque de combustible
40 Controlar como están inflados
41 Nivel del aceite del carter del cigüeñal
42 Filtros de aceite por perdidas
43 Inspeccionar los montajes del motor
44 Lubricación de las bisagras y cerraduras de las puertas y del capo
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PLANILLA DE INSPECCIÓN GENERAL DE AMBULANCIA.

Fecha: Hora: Inspector:
Nombre del dueño: C.I. Teléfono:
Área: Departamento:
Modelo: Marca: Color:
Fecha de Fabricación: Lectura del odómetro: Placa:
Nro Característica. Si No NA Observaciones.
1 Posee dos compartimientos para conductor y paciente con comunicación visual y
auditiva entre sí
2 Extintor de incendio/ fecha de expiración vigente.
3 Las dimensiones interiores básicas para el compartimiento del paciente para
ambulancias 4x4, 4x2 y tipo Van con 2.2m de longitud, 1.5m de ancho y 1.35m
de alto.
4 El color principal de la ambulancia debe ser visible y de fácil identificación. Se
recomienda el uso del blanco como color principal.
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5 Depósito de desechos con fundas de color rojo, para desechos bioinfecciosos

y negra para los desechos comunes con sus tapas.
6 En todos los lados exteriores de la carrocería incluido el techo está la leyenda
"AMBULANCIA" fabricada en material reflectivo. En el ávido de la parte anterior
externa de la carrocería, la palabra "AMBULANCIA" debe tener un largo mínimo
del 90% del frente del vehículo y estar escrita en sentido inverso.
7 Tiene dispositivo de señalización óptica (barra de luces) en la parte delantera,
por encima del vidrio parabrisas y en la parte posterior que puede ser
de tipo rotatorio, intermitente o estroboscópico, visible como mínimo a 180° y
de fácil observación con la luz del día.
8 Sistema de alerta acústica ajustada a lo dispuesto por la Normativa vigente.
9 Aire Acondicionado independiente de la cabina del conductor.
10 Recipiente para desechos punzocortantes
11 Tiene dos luces de delimitación laterales blancas fijas y dos luces de
delimitación laterales rojas intermitentes, ambas distribuidas simétricamente en
cada costado del vehículo, de acuerdo a las Normas vigentes.
12 Los revestimientos interiores del compartimiento del paciente, no pueden ser de
elementos filosos o cortantes, son de material lavable, con acabados no rugosos
y resistentes al deterioro por agentes desinfectantes habituales.
13 El piso de la ambulancia es antideslizante. Su unión con las paredes es
hermética y se encuentra adherido al vehículo.
14 La silla del acompañante y el auxiliador será de material lavable. Cuenta
con cinturones de seguridad y protección para la cabeza y la espalda.
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Elaborado Por: DDP Firma Representante del Firma Inspector/Nombre/Firma/Huella.
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PLANILLA DE INSPECCIÓN GENERAL DE AMBULANCIA.

Nro. Característica. Si No NA Observaciones.
15 Herramientas mínimas necesarias: Gato y goma de repuesto en buen
estado, Equipo de señalización de emergencia para casos de averías de
vehículos.
RECURSOS FÍSICOS DE APOYO EN AMBULANCIAS
16 Teléfonos celulares y equipo de radiocomunicaciones en
condiciones adecuadas de funcionamiento, compatible con los equipos y
frecuencias del CDA.
17 Gabinetes y gavetas para el almacenamiento de insumos rotulados.
18 Cinturones de seguridad en todos los asientos.
EQUIPOS DE APOYO REQUERIDOS EN AMBULANCIAS
19 Desfibrilador, DEA.
20 Estetoscopio para adulto y pediátrico.
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21 Termómetro.
22 Tijera de trauma.
23 Esfigmomanómetro adulto y pediátrico.
24 Collarines Cervicales, semirrígidos (en diferentes tamaños).
25 Inmovilizadores de cabeza.
26 Ambú pediátrico y para adultos.
27 Tanque de oxígeno portátil tamaño COD, con manómetro regulador.
28 Tanque de oxígeno fijo de 3mts mínimo, con manómetro, flujómetro y
humidificador.
29 Camilla de transporte con un mínimo de 5 bandas de sujeción o dispositivo
servicio dorso-lumbar para tracción.
30 Tabla de trauma (tabla larga).
31 Gancho porta suero doble.
32 Férulas rígidas y flexibles.
33 Oxímetro.
34 Equipo para intubación endotraqueales (mango de laringoscopio para
adultos y pediátricos con hojas rectas y/o curvas en diferentes tamaños).
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PLANILLA DE INSPECCIÓN GENERAL DE AMBULANCIA.

Nro. Característica. Si No NA Observaciones.
35 Tubos endotraqueales con globo de alto volumen y baja presión, con válvula
conectora y escala en milímetros, en calibres: 6.0, 6.5, 7.0, 7.5, 8.0, 8.5 y 9.0
36 Pinzas curvas de Magill.
37 Estilete para tubos endotraqueales.
38 Monitor cardíaco de tres derivaciones con desfibrilador.
39 Glucómetro.
40 Equipo esterilizado para la atención de parto el cual debe contar con:
Budinera en acero inoxidable, dos pinzas Rochester curvas, pinzas de
disección sin dientes, tijera de mayo, cinta umbilical, perita de aspiración,
sonda nasogástrica pediátrica y campo estéril.
41 Bomba de Infusión.
42 Bomba de Infusión.
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43 Ventilador automático (de transporte).

44 Incubadora de transporte (Sólo en unidades que ofrezcan cuidados
perinatales).
45 Aspirador fijo y portátil.
46 Apósitos y gasas estériles y no estériles (de diferentes medidas).
INSUMOS
47 Torundas secas y con alcohol
48 Jabón quirúrgico, solución benzol y/o yodopolividona
49 Equipo personal de bioseguridad (mascarilla, gorros y batas).
50 Vendas elásticas de diferentes tamaños
51 Telas adhesivas
52 Cánulas nasales para oxígeno, mascarillas con bolsa simples y orofaringueas.
53 Dispositivos de permeabilización de vías aéreas (Cánulas nasofaríngeas y
orofaríngeas)
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PLANILLA DE INSPECCIÓN GENERAL DE AMBULANCIA.

Nro. Característica. Si No NA Observaciones.
54 Rasuradoras desechables para afeitar
55 Sábanas desechables
56 Cobertores desechables para las camillas
57 Contenedor desechos para material punzocortante de desechos.
58 Electrodos y parches auto adheribles para adultos y pediátricos
59 Guantes quirúrgicos estériles
60 Catéteres venosos cortos estériles para aplicación percutánea de calibres 14 y
24
61 Jeringuillas desechables de 3, 5, 10 y 20 Ml con agujas de los números del 14
al 25 y para insulina
62 Riñonera
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63 Solución lubricante hidrosoluble y pasta conductiva para monitoreo

electrocardiográfico
64 Aminofilina
65 Cloruro de potasio
66 Acido acetilsalicílico 300, 500mg
67 Agua destilada
68 Bicarbonato de sodio
69 N-Butil Bromuro Hioscina
70 Solución cloruro de sodio (al 0.9%)
71 Solución flucosada oral (gel jarabe o spray)
72 Solución Hartmann o Harlac
73 Electrolitos orales
74 Diclofenaco
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PLANILLA DE INSPECCIÓN GENERAL DE AMBULANCIA.

Nro. Característica. Si No NA Observaciones.
75 Rasuradoras desechables para afeitar
76 Sábanas desechables
77 Cobertores desechables para las camillas
78 Contenedor desechos para material punzocortante de desechos.
79 Electrodos y parches auto adheribles para adultos y pediátricos
80 Guantes quirúrgicos estériles
81 Catéteres venosos cortos estériles para aplicación percutánea de calibres 14 y
24
82 Jeringuillas desechables de 3, 5, 10 y 20 Ml con agujas de los números del 14
al 25 y para insulina
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83 Riñonera
84 Solución lubricante hidrosoluble y pasta conductiva para monitoreo
electrocardiográfico
85 Aminofilina
86 Cloruro de potasio
87 Acido acetilsalicílico 300, 500mg
88 Agua destilada
89 Bicarbonato de sodio
90 N-Butil Bromuro Hioscina
91 Solución cloruro de sodio (al 0.9%)
92 Solución flucosada oral (gel jarabe o spray)
93 Solución Hartmann o Harlac
94 Electrolitos orales
95 Diclofenaco
96 Difenhidramina
97 Dimenhidrinato
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PLANILLA DE INSPECCIÓN GENERAL DE AMBULANCIA.

Nro. Característica. Si No NA Observaciones.
98 Paracetamol
99 Amiodaroma
100 Atropina
101 Captopril
102 Dopamina
103 Epinefrina
104 Furosemida
105 Hidrocortisona
106 Lidocaína
107 Nitrato (nitroglicerina) cápsulas de 0.4 mg
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108 Salbutamol o albuterol

109 Succinilcolina terbutalina
110 Gluconato de calcio
111 Sulfato de magnesio
112 Metilprednisolona
113 Relajantes Musculares (Vecuronio)
114 Verapramil
115 Procainamida
116 Oxitocina
117 Labetalol
118 Ketorolaco
119 Paracetamol
120 Amiodaroma
121 Atropina
122 Captopril
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PLANILLA DE INSPECCIÓN GENERAL DE AMBULANCIA.

Nro. Característica. Si No NA Observaciones.
123 Dopamina
124 Epinefrina
125 Furosemida
126 Hidrocortisona
127 Lidocaína
128 Nitrato (nitroglicerina) cápsulas de 0.4 mg
129 Salbutamol o albuterol
130 Succinilcolina terbutalina
131 Gluconato de calcio
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132 Sulfato de magnesio

133 Metilprednisolona
134 Relajantes Musculares (Vecuronio)
135 Verapramil
136 Procainamida
137 Oxitocina
138 Labetalol
139 Ketorolaco
140 Ketorolaco
141 Isoproferenol
142 Bromuro de Opratropio
143 Haloperidol
144 Flumazenil
145 Fenobarbital
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PLANILLA DE INSPECCIÓN GENERAL DE AMBULANCIA.

Nro. Característica. Si No NA Observaciones.
146 Fenitoina
147 Esmolol
148 Ergonovina
149 Difenidol
150 Beclometasoma
151 Manitol
152 Midazolam
DOCUMENTACIÓN REQUERIDA EN LA AMBULANCIA
153 Protocolos de manejo de Pacientes
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154 Manual de Procedimientos Administrativos

155 Sistema de Registro para Usuarios
156 Protocolos para Centro de Recepción de Llamadas
157 Normas de Procedimientos de Bioseguridad

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PLANILLA DE INSPECCIÓN GENERALDE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL.

Fecha: Hora: Inspector:
Área: Departamento:
Nombre y Apellido: C.I.: Cargo:
Observaciones.
Bueno Resistente a

Buena Facilidad de
Flexibilidad

Comodidad

Adecuado
sustancia

Resistencia

Limpieza
Vida Útil.
química.

Térmica
Material

Uso

Equipo de
Protección
Personal
Buena

Buena

Buena

Buena
Malo

Mala

Mala

Mala

Mala

Mala

Si No
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Guantes de
carnaza

Guantes de
caucho

Mascara para
soldar

Lentes de
seguridad

Zapatos de
Seguridad

Mascarilla

Botas caña larga

Tapa boca

Gorro
Casco de
seguridad

Protector
Auditivo
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Observaciones.
Bueno Resistente a

Buena Facilidad de
Flexibilidad

Comodidad

Adecuado
sustancia

Resistencia

Limpieza
Vida Útil.
química.

Térmica
Material

Uso

Equipo de
Protección
Personal
Buena

Buena

Buena

Buena
Malo

Mala

Mala

Mala

Mala

Mala

Si No

Respiradores.
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Filtros.

Arnés de
Seguridad

Ropa Personal

Uniforme

Chaqueta

Bata

Braga

Delantal

Otros

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PLANILLA DE INSPECCIÓN DE ACTITUDES IMPROPIAS Y CAPACITACIÓN.

Fecha: Hora: Inspector:
Area: Departamento:
Nro. Característica. Si No NA Observaciones.
1 Saltar desde partes elevadas.
2 Trepar en equipos.
3 Lanzamiento de piezas o materiales.
4 Ingreso a zonas confinadas sin permiso.
5 Velocidad excesiva de vehículos.
6 Levantamiento impropio.
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7 Correr en pasillos o escaleras.

8 Fumar en zonas de peligro.
9 Bromas en el trabajo.
10 Quitar los resguardos en las máquinas.
11 Mantenimiento maquinaria en movimiento.
12 Procedimientos inadecuados.
13 Incumplimiento normas de seguridad.
14 No uso de Elementos de Protección Personal.
15 Inducción en Seguridad.
16 Charlas de cinco minutos.
17 Manuales de operación.
18 Brigadas de emergencia.

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PLANILLA VI

De acuerdo a lo establecido en la Norma COVENIN 3478:99, Socorrismo en las Empresas Y LO APROBADO POR EL Inpsasel, sobre los
materiales que debe incluir el Botiquín de Primeros Auxilios, se procede a verificar su cumplimiento

PLANILLA DE INSPECCIÓN GENERAL DEL BOTIQUÍN DE PRIMEROS AUXILIOS.

Fecha: Hora: Inspector:
Area: Departamento:
Material Cantidad Mínima. Cantidad Cantidad Fecha de Apto para Observaciones.
Presente. Faltante. Vencimiento Su Uso
Si uso. No
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Algodón 01 paquete
Gasas de rollo (Venda de gasa) 02 paquetes
Gasas estériles (4x4)cm. 20 unidades
Curas para ojos 02 unidades
Adhesivo 01 rollo
Curitas 50 unidades
Vendas elásticas (6 cm.) 02 unidades
Vendas elásticas (8 cm.) 02 unidades
Vendas elásticas (12 cm.) 02 unidades
Apósitos estériles (5x9)cm. 04 unidades
Espátulas (Baja lenguas). 10 unidades
Aplicadores de Algodón (Hisopos). 50 unidades
Vendas triangulares (90x90x140) cm. 04 unidades
Tijeras (Punta roma) 01 unidad
Jabón azul o neutro 01 unidad
Termómetro oral 01 unidad
Copa para lavado ocular 01 unidad
Antinflamatorio de uso externo 01 unidad
Alcohol 01 unidad
Agua Oxigenada 01 unidad
Guantes desechables 01 par
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Material Cantidad Mínima. Cantidad Cantidad Fecha de Apto para Observaciones.

Presente. Faltante. Vencimiento Su Uso
Si uso. No
Acetaminofén (No de debe tener
ningún
Alcohol Isopropílico.
Agua Oxigenada.
Solución de Betadine.
Gasas Estériles.
Vendas elásticas.
Curitas.
Adhesivo (Corriente y antialérgico).
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Guantes Estériles 7, 7/1, 8 (2 para de

cada
Fricsol o Deicorub tópico,
esfingonanometro y estetoscopio, de
carácter opcional

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CONTROL ANUAL DE INSPECCIONES. Año

Mes
Inspecciones Ene. Feb. Mar. Abr. May. Jun. Jul. Ago. Sep. Oct. Nov. Dic.
1.- Inspecciones de Condiciones del Medio Ambiente
de Trabajo. (Frecuencia = 6Meses).
1.1.- Inspección general de condiciones del medio
ambiente de trabajo.
1.2.- Inspección Técnica Oficinas.
1.3.- Inspección Técnica Riesgo Eléctrico.
1.4.- Inspección Técnica Ergonomía.
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1.5.- Inspección de Servicios.

1.6.- Inspección General de Orden y Aseo.
2.-Inspección de Maquinas, Equipos y Herramientas.
(Frecuencia = 3Meses).
2.1.- Inspección General de Maquinaria, Equipos
y Herramientas.
2.2.- Inspección Técnica de Maquinaria, Equipos
y Herramientas.
2.3.- Inspección de la Unidad de Transporte.
2.4.- Inspección de Ambulancia.
3.-Inspección de Condiciones Laborales - Trabajador.
(Frecuencia = Mensual)
3.1.- Inspección General de Equipos de Protección
Personal.
3.2.- Inspección de Actitudes Impropias y Capacitación.
4.- Inspección de Medidas de Emergencia. (Frecuencia
= Mensual).
4.1.- Inspección General de Extintores.
4.2.- Inspección General del Botiquín de Primeros Auxilios.
CSSL Inspector/Nombre/Firma/Huella.
Elaborado Por: DDP Firma Representante del Firma
Servicio de Seguridad y Salud Laboral. Patrono

PLANILLA PARA EL DISEÑO DEL PLAN DE ACCIÓN

INFORME POST- INSPECCIÓN Fecha: Hora:

Contenido:
Términos a utilizar:
Cambiar Corregir Verificar Reparar Limpiar Otras
CA CO VE RE LI OT

Descripción de las Fallas: Trabajadores Expuestos Termino Acción a Tomar Responsable de la Acción
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CSSL Inspector/Nombre/Firma/Huella.
Elaborado Por: Representante del
DDP Firma Firma
Servicio de Seguridad y Salud Laboral. Patrono
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CONTROL Y SEGUIMIENTO DE RIESGOS

Contenido:
Términos a utilizar:
Cambiar Corregir Verificar Reparar Limpiar Otras
CA CO VE RE LI OT

Re-inspecciones (Mensual)
Fallas Termino
1era: fecha 2da: fecha

Elaborado Por: CSSL Inspector/

Servicio de Seguridad y Salud Nombre/Firma/Huella.
Laboral. Representante
DDP Firma Firma
del Patrono