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Consentimiento Informado BOTOX

Este documento es un consentimiento informado para la aplicación de Toxina Botulínica (BOTOX), que detalla los objetivos del tratamiento, beneficios, riesgos y cuidados necesarios. Se explica que BOTOX mejora la apariencia de arrugas y que sus efectos son temporales, además de mencionar los riesgos asociados y las condiciones bajo las cuales no se debe administrar. El paciente confirma haber recibido información completa y haber discutido sus dudas antes de dar su consentimiento para el tratamiento.

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Luisa Manjarrez
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Consentimiento Informado BOTOX

Este documento es un consentimiento informado para la aplicación de Toxina Botulínica (BOTOX), que detalla los objetivos del tratamiento, beneficios, riesgos y cuidados necesarios. Se explica que BOTOX mejora la apariencia de arrugas y que sus efectos son temporales, además de mencionar los riesgos asociados y las condiciones bajo las cuales no se debe administrar. El paciente confirma haber recibido información completa y haber discutido sus dudas antes de dar su consentimiento para el tratamiento.

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Consentimiento Informado.

Aplicación de Toxina Botulínica


INSTRUCCIONES: Este es un documento de consentimiento informado para TOXINA BOTULÍNICA, con sus
objetivos de tratamiento, beneficios, riesgos y cuidados; preparado por DREAMS NUTRICIÓN Y
COSMETOLOGÍA. Es importante que lea esta información de forma cuidadosa y completa. Por favor ponga
su firma en cada página, indicando así que ha leído correctamente, y firme el consentimiento para el
tratamiento propuesto.

Solicito al Dr(a). ----------------------------------- que me administre el medicamento Toxina Botulínica Tipo A


(BOTOX). Entiendo que el uso previsto y el beneficio del BOTOX es mejorar la apariencia de las arrugas
alrededor de los ojos (patas de gallo), las líneas del entrecejo, los surcos de la frente y la parte inferior de la
cara. El beneficio de BOTOX se desarrolla durante un período de 5 a 7 días y dura aproximadamente de 3 a 6
meses. El tratamiento es temporal. La alternativa de no usar BOTOX es usar otras cremas prescritas (p. ej.,
Retinol o un peeling químico), ejercicios o tratamientos faciales (p. ej., rejuvenecimiento con láser) según lo
discutido conmigo por mi médico.

Los riesgos asociados con el uso de BOTOX incluyen, entre otros: entumecimiento local en las áreas cercanas
al lugar de la inyección, hinchazón, hematomas, ojos caídos, sensación de ardor y/o dolor mínimo durante
las inyecciones, dolor de cabeza temporal durante y después de las inyecciones. Ciertos medicamentos (por
ejemplo, antibióticos, aspirina, antiinflamatorios) e incluso algunas vitaminas y hierbas pueden aumentar la
potencia de BOTOX y pueden aumentar el sangrado y los hematomas en el momento de la inyección.

Doy fe de que le he proporcionado a mi médico una lista de todos mis medicamentos y suplementos
actuales. Entiendo que las madres embarazadas o lactantes no deben recibir inyecciones de BOTOX. No se
sabe a través de la investigación si una inyección de BOTOX tiene algún efecto en el feto o si se encuentra en
la leche materna y, por lo tanto, se presume que no es segura. Verifico que, según mi leal saber y entender,
no estoy embarazada y no estoy amamantando. También me han informado que los pacientes con síndrome
de Eaton-Lambert, enfermedad de Lou Gehrig o miastenia grave tampoco deben recibir BOTOX; Doy fe de
que no tengo ninguna de estas enfermedades.

Solicito voluntariamente tratamiento con BOTOX por parte de mi médico, lo cual me ha sido explicado y mis
dudas sobre dicho tratamiento, sus alternativas, sus complicaciones y riesgos han sido respondidas por el
médico, personal y/o información escrita. Médico Confirmo con mi firma que he discutido con el paciente
mencionado anteriormente los riesgos, las posibles complicaciones y los beneficios previstos de BOTOX®. El
paciente ha tenido la oportunidad de hacer preguntas, todas las preguntas han sido respondidas y el
paciente ha expresado comprensión. Así informado, el paciente ha solicitado que le administre BOTOX

CONSIENTO QUE SE ME REALICE EL TRATAMIENTO así como las maniobras u operaciones que sean
necesarias durante la intervención quirúrgica.

En………………………………..a (Hora)………….del día……… del mes…………… del año 20…………

Fdo. El/la Médico

Fdo.: El Paciente

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