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Desde el laboratorio a la clínica
Hemoderivados
Aurora Viejoa, Luis Ercorecab y Miguel Ángel Canalesa,c
a
Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España.
b
Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Infanta Sofía. San Sebastián de los Reyes. Madrid. España.
c
Departamento de Medicina. Universidad Autónoma de Madrid. Madrid. España.
[email protected]; [email protected]; [email protected]
Roger Ballabrea
Puntos clave
En pediatría, la indicación de transfusión se debe En la transfusión a niños menores de 4 meses se
realizar después de valorar el equilibrio entre los deben considerar su volumen sanguíneo, la respuesta
riesgos y los beneficios, que se debe explicar a los padres fisiológica diferente a la anemia, la inmadurez de su sistema
para obtener su consentimiento por escrito. humoral y la toxicidad de las soluciones aditivas de los
concentrados de hematíes.
En la solicitud de la transfusión al banco de sangre, deben
constar el diagnóstico y los datos relevantes de la historia La elaboración de guías sobre las indicaciones de la
clínica, como el peso en caso de prematuros o los tratamientos transfusión en el paciente pediátrico es fundamental
que está recibiendo el paciente que justifiquen la administración para el uso adecuado de los hemoderivados.
de componentes sanguíneos modificados.
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La transfusión sanguínea es un procedimiento terapéutico sistólico de la arteria cerebral media mediante ecografía Do-
basado en el aporte de los diferentes componentes sanguíneos ppler. La transfusión se realiza preferiblemente mediante la
(hematíes, plaquetas, granulocitos y plasma) obtenidos a partir canalización de la vena umbilical.
de la donación altruista. En la actualidad, debido a diferentes
avances, como el cuestionario de exclusión de donantes, los Indicaciones
estudios para la detección de virus o la filtración para la desleu- — Tratamiento de la anemia fetal, causada generalmente
cotización de todas las unidades, la sangre es más segura que por aloinmunización eritrocitaria o infección por parvovirus
nunca, pero la indicación de transfusión se debe realizar des- y, con menor frecuencia, por hemorragia fetomaterna o al-
pués de valorar el equilibrio entre sus riesgos y beneficios. fatalasemia homocigota.
La transfusión en pediatría es un procedimiento que requiere — Tratamiento de la trombopenia aloinmunitaria. En la
un conocimiento exacto de factores particulares de cada una de trombopenia fetal autoinmunitaria (p. ej., madre con lupus
las etapas del desarrollo del niño, especialmente en el período eritematoso sistémico o trombopenia inmunitaria), no suele
neonatal, donde se producen cambios complejos en la fisiolo- estar indicada por la menor gravedad del cuadro.
gía, la hematopoyesis y la hemostasia del recién nacido. Así, la
práctica transfusional en pediatría se divide en 2 etapas: a) del Características de los concentrados de hematíes utilizados
nacimiento a los 4 meses de edad, y b) mayores de 4 meses1. — Grupo O negativo y/o negativo para el antígeno corres-
El objetivo de esta revisión es ofrecer una guía sobre las pondiente al anticuerpo materno. Extraída sin soluciones
indicaciones de los hemoderivados en pacientes pediátricos, aditivas y menos de 5 días.
para evitar riesgos innecesarios y hacer un buen uso de éstos, — Irradiados previamente a la transfusión.
ya que su disponibilidad es limitada. En el paciente pediá- — Sangre de riesgo reducido para citomegalovirus (CMV)
trico, siempre que se vaya a indicar una transfusión, excepto (CMV negativo si la madre es CMV negativo, siempre que
en situaciones de urgencia vital con riesgo de daño irrever- sea posible, o leucodepleccionada).
sible o muerte, se debe explicar a los padres los riesgos, los — Hematocrito (Hto) de 70-85%.
beneficios y las alternativas a la transfusión y obtener el con- — Volumen calculado: 50 ml/kg de peso en feto no hidró-
sentimiento informado de la persona responsable. pico y 30 ml/kg de peso estimado en feto hidrópico.
Los médicos deben documentar por escrito, en la historia — Debe transfundirse a una velocidad de 5-10 ml/min.
clínica, la indicación de cada transfusión administrada, la — Si fuese necesario, utilizar hematíes maternos, los cuales
eficacia derivada de ésta, y en la solicitud al banco de sangre deben lavarse (para eliminar el máximo de plasma posible y,
deben hacer constar el diagnóstico y los datos relevantes de por tanto, el anticuerpo causante).
la historia clínica, como el peso en caso de prematuros o los
tratamientos que está recibiendo el paciente que justifiquen Características de las plaquetas utilizadas
la administración de componentes sanguíneos modificados — Grupo compatible, factor Rh negativo compatible con el
(p. ej., productos irradiados)2. anticuerpo materno.
— Carentes del antígeno plaquetario humano (HPA, del
inglés human platelet antigen) para el que la madre presen-
Transfusión en menores te el anticuerpo.
— Preferiblemente obtenidas por aféresis.
de cuatro meses — Irradiadas previamente a la transfusión
Los niños menores de 4 meses, dadas sus características espe- — Sangre de riesgo reducido para CMV (CMV negativos
ciales, deben considerarse un grupo aparte dentro de la trans- si la madre es CMV negativo, siempre que sea posible, o
fusión sanguínea, debido a diferentes motivos1: leucodepleccionadas).
— Concentradas para conseguir un recuento de al menos
1. Su volumen sanguíneo es superior al del adulto (85 ml/ 20 × 1011/l en 60 ml de plasma.
kg), pero muy pequeño en relación al volumen de un con- — Deben transfundirse a una velocidad de 1-5 ml/min.
centrado de hematíes (CH) (aproximadamente 300 ml).
2. La respuesta fisiológica a la anemia es diferente, con descen-
so de la eritropoyetina endógena en el recién nacido prematuro, Exanguinotransfusión
junto a la menor tolerancia a la hipoxia y a la hipovolemia.
3. Su sistema humoral inmunitario no es capaz de formar an- Indicaciones
ticuerpos frente a los estímulos de los antígenos eritrocitarios. — Tratamiento de la hiperbilirrubinemia que aumenta a
4. Las soluciones aditivas, utilizadas para aumentar el tiem- pesar de tratamiento adecuado, habitualmente debida a
po de conservación de los CH (adenina y manitol), se aso- enfermedad hemolítica del recién nacido.
cian a toxicidad renal cuando se utilizan en estos pacientes — Anemia grave en el nacimiento con insuficiencia cardíaca.
en transfusión de grandes volúmenes.
Características de los componentes eritrocitarios
— Grupo O, compatible con el plasma materno y del
Transfusión intrauterina3 neonato. Factor Rh negativo o compatible con el plasma
materno.
El diagnóstico de la anemia fetal se realiza mediante un — Carente del antígeno eritrocitario frente al que la madre
método no invasivo, la medición de la velocidad del pico tenga el anticuerpo.
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— Siempre que sea posible, compatible con el plasma mater- — Hto entre 50 y 70%.
no. En caso contrario, utilizar plasma del neonato o el eluido. — Deben irradiarse sólo en caso de TIU previa, de dona-
— Sangre total (ST) parcialmente desplasmatizada, extraída ción dirigida de familiar en primer o segundo grado o por
sin soluciones aditivas (adenina) y de menos de 5 días2, o ST indicación del diagnóstico.
en citrato fosfato dextrosa adenina 1 (CPDA-1) de menos de 7 — Debe infudirse a un volumen de 10-15 ml/kg.
días. Si no hay ST disponible, se puede administrar CH extraí-
dos CPDA-1 de menos de 7 días y reconstituidos con plasma
fresco congelado compatible; si los hematíes tienen más de 7 Transfusión de concentrados
días, deben lavarse para disminuir el riesgo de hiperpotasemia. de plaquetas4,5
— Sangre de riesgo reducido para CMV (CMV negativo,
siempre que sea posible, o leucodepleccionada). Indicaciones
— Si ha recibido transfusión intrauterina (TIU) previa, los — Recién nacidos prematuros o neonatos con hemorragia,
productos deben irradiarse y transfundirse antes de 24 h. mantener plaquetas > 50 × 109/l.
La irradiación no es necesaria para la exanguinotransfusión — Recién nacido enfermo prematuro o a término sin he-
(ET) (excepto si el peso es menor de 1.200 g, el neonato sea morragia, mantener plaquetas > 30 × 109/l.
inmunodeprimido o si la sangre procede de familiares de — Recién nacido estable prematuro o a término sin hemo-
primer o segundo grado). En cualquier caso, no está justifi- rragia, mantener plaquetas > 20 × 109/l.
cado retrasar una ET por los beneficios de la irradiación.
— Reducción de plasma para conseguir hematocrito (Hto) Características del producto
de 50-60%. — Deben ser ABO idénticas o compatibles y factor Rh
— Volumen administrado: 80-160 ml/kg en recién nacido a idénticas o compatibles.
término y 100-200 ml/kg en prematuros. — En neonatos con trombopenia aloinmunitaria, deben ser
además HPA compatibles.
— Deben producirse por técnicas habituales, sin concentra-
Transfusión de concentrado ción posterior (aféresis alicuotadas o plaquetas unitarias).
de hematíes4,5 — Deben infundirse en un volumen de 5-10 ml/kg.
— El número a transfundir es 1 unidad/5 kg de peso.
Indicaciones
1. No hay criterios universalmente aceptados para la trans-
fusión en recién nacidos pretérminos y neonatos. En un Transfusión de plasma fresco
neonato enfermo, se considera que está indicada la trans- inactivado4,5
fusión cuando ha perdido el 10% de su volumen, pero en
situaciones de estrés respiratorio e hipoxia, se debe ser más Indicaciones
agresivo. En general, la transfusión de CH está indicada pa- — Las indicaciones de plasma en niños son similares a las
ra prevenir o revertir la hipoxia debida a la disminución de de los adultos, excepto en el período neonatal.
la masa eritrocitaria. — Neonatos con coagulopatía (ratio del tiempo de protrom-
2. La utilización de guías con umbrales para la transfusión bina o del tiempo de tromboplastina parcial activada > 1,5) y
disminuye el número de éstas. La guía británica recomienda: riesgo de hemorragia (pretérmino, paciente intubado o ante-
cedente previo de hemorragia periventricular) o que vayan a
— Hemoglobina (Hb) < 12/13 g/dl o Hto < 36% en las ser sometidos a un procedimiento invasivo.
primeras 24 h de vida.
— Pérdida acumulada en una semana superior al 10% de la Características
volemia. — Grupo ABO compatible (grupo AB como primera opción).
— Neonatos en unidad de cuidados intensivos, Hb < 12 g/dl. — Debe infundirse a un volumen de 10-15 ml/kg.
— Pérdida aguda > 10% de la volemia.
— Dependencia crónica de oxígeno, Hb < 11 g/dl.
— Anemia tardía en paciente estable, Hb < 7 g/dl. Transfusión de granulocitos4,5
Características de los concentrados a transfundir Indicaciones
— Determinar el grupo sanguíneo, Rh y prueba de antiglo- — Neonatos con sepsis grave y neutropenia profunda de
bulina directa (PAD) con la muestra del niño. más de 24 h de evolución que presentan empeoramiento a
— Realizar el escrutinio de anticuerpos irregulares en suero pesar del tratamiento antibiótico.
materno o del niño. — Neonatos o niños con neutropenia con infección de origen
— Grupo O, factor Rh D del niño, siempre que sea compa- fúngico que no responden al tratamiento adecuado.
tible con plasma materno o suero/eluido del niño.
— Pruebas de compatibilidad realizadas con plasma materno. Características del producto
— Utilizar CH con bolsas satélites para hacer alícuotas, — Los granulocitos deben obtenerse por aféresis de donan-
siempre que sea posible (para exponer a un menor número tes relacionados, tratados previamente con factor estimula-
de donantes), extraída en CPDA preferiblemente de menos dor de colonias granulocíticas y dexametasona.
de 14 días y nunca superior a 21 días5. — Deben almacenarse a temperatura ambiente sin agitación.
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— Dosis: 1-2 × 109/kg (10-15 ml/kg). — El volumen de sangre a transfundir se calcula mediante
— Grupo ABO y factor Rh compatible con el receptor. la fórmula siguiente: Hb deseada (g/dl) – Hb actual × peso
— Deben irradiarse previamente a la administración. (kg) × 3.
— Donante CMV negativo. — Velocidad de infusión: 5 ml/kg/h.
Membrana de Talasemia maior
oxigenación El inicio de la transfusión está determinado por el valor de
extracorpórea Hb y la evidencia en el fallo del desarrollo.
La membrana de oxigenación extracorpórea (ECMO) es una Recomendaciones
técnica de bypass cardiopulmonar modificada, para el inter- — Mantener Hb alrededor de 12 g/dl.
cambio de gases no dependiente del pulmón del paciente, que — Mantener Hb pretransfusional de 9-10 g/dl.
se realiza en centros especializados durante un período breve — Estos valores se consiguen transfundiendo 10-15 ml/kg
como tratamiento de soporte para pacientes pediátricos (en cada 3-4 semanas.
general neonatos) con fallo respiratorio o cardíaco, cuando el — La transfusión debe prevenir los cambios en el esqueleto
tratamiento médico convencional ha fracasado. óseo, la hiperplasia medular y la aparición de visceromegalias.
Se debe utilizar ST o parcialmente desplasmatizada de — El tratamiento con quelantes de hierro debe conside-
menos de 5 días, extraída sin solución aditiva, y transfundir rarse cuando se ha transfundido 10 veces e iniciarse cuan-
plaquetas para mantener el recuento de plaquetas mayor do la ferritina es > 1.000 µg/l, a ser posible después de los
de 100 × 109, plasma fresco inactivado y crioprecipitado o 2 años de edad.
aporte de fibrinógeno para mantenerlo por encima de 1 g/l.
Anemia de células falciformes
Transfusión de
La transfusión de CH no debe hacerse de forma sistemática
concentrado de para mantener una determinada cifra de Hb, sino realizarse pa-
hematíes en niños ra indicaciones específicas. Nunca debe incrementarse de forma
aguda la Hb > 10 g/dl debido a que el incremento de la visco-
mayores de sidad puede empeorar el cuadro. La finalidad de la transfusión
cuatro meses no sólo es corregir la anemia, sino disminuir la proporción de
hematíes S a un valor inferior al 30%. Para evitar la aloinmuni-
Indicaciones zación eritrocitaria, se recomienda transfundir isofenotipo para
— Anemia preoperatoria significativa en cirugía urgente antígenos del sistema Rh (D, C, E, c, e) y Kell.
o programada, cuando el tratamiento correspondiente no
consigue corregir la anemia. Indicaciones de la transfusión de concentrado de hematíes
— Pérdidas intraoperatorias de sangre superiores al 15% de — Secuestro esplénico.
la volemia. — Secuestro hepático.
— Hb postoperatoria < 8 g/dl con clínica de anemia. — Crisis aplásticas.
— Hemorragia aguda con datos de hipovolemia que no res-
ponden a coloides y cristaloides. Indicaciones de eritroaféresis o exanguinotransfusión parcial
— Hb < 8 g/dl en pacientes con tratamiento de radioterapia — Síndrome torácico agudo.
o quimioterapia. — Ictus.
— Anemia crónica congénita o adquirida con repercusión — Priapismo.
clínica, que tras tratamiento adecuado no supera una Hb de
8 g/dl. El objetivo de este procedimiento es disminuir la proporción de
hematíes con riesgo de falciformación, aumentar el transporte
de oxígeno y evitar el incremento de la viscosidad sanguínea. Se
Transfusión en niños con debe realizar un recambio de 1,5-2 veces el volumen sanguíneo
hemoglobinopatías para mantener la Hb entre 8 y 9 g/dl y la Hb S < 25-30%. Los
hematíes no tienen que lavarse y se debe utilizar suero salino
Consideraciones generales para reemplazar el volumen al inicio del procedimiento.
— La sangre debe ser siempre leucodepleccionada y de me-
nos de 14 días. Indicaciones de transfusión en pacientes con anemia de células
— Los pacientes deben estar vacunados del virus de la falciformes y cirugía
hepatitis B. Los procedimientos menores (tonsilectomía, colecistecto-
— Se debe realizar el perfil antigénico completo del pa- mía) pueden realizarse sin transfusión, mientras que la ciru-
ciente, previo o tan pronto como sea posible al inicio de las gía mayor (recambio de cadera o rodilla, trasplante, cirugía
transfusiones periódicas. abdominal) se realizará con transfusión perioperatoria.
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Transfusión en — En pacientes con leucemia aguda, no es preciso que los
hemoderivados estén irradiados, excepto si están en trata-
pacientes con trasplante miento con fludarabina o reciben productos de familiares en
de progenitores primer o segundo grado.
— En trasplante alogénico, los hemoderivados deben irra-
hematopoyéticos, anemia diarse desde las 2 semanas previas al procedimiento y du-
aplásica y enfermedades rante el tratamiento de acondicionamiento. La indicación
de irradiación será mantenida de forma indefinida, excepto
malignas6 en los pacientes con inmunodeficiencia combinada grave,
que se mantendrá durante un año.
Indicaciones — En trasplante autólogo, deben irradiarse desde los
Concentrado de hematíes 7 días previos a la recogida de progenitores hematopo-
— No hay estudios controlados, por lo que las indicaciones yéticos. La indicación de irradiación se debe mantener
dependen de la situación clínica, presencia de hemorragia y durante 3 meses, excepto si el tratamiento de acondicio-
signos de recuperación hematológica. namiento ha sido con irradiación corporal total, que es
— En niños con aplasia, habitualmente se transfunden de 6 meses.
cuando presentan síntomas y Hb < 7 g/dl. — En linfoma de Hodgkin, la indicación de irradiación es
indefinida.
Plaquetas — En pacientes que reciben tratamiento con análogos
No hay guías basadas en la evidencia para la transfusión en de las purinas (fludarabina, cladribina y deoxicofor-
pediatría. Indicación en pacientes con trombopenia: micina), la indicación de irradiación se debe mantener
durante 2 años.
1. Cifra de plaquetas < 5-10 × 109/l en pacientes con dismi- — Las inmunodeficiencias congénitas celulares son indi-
nución de la producción de plaquetas. cación de recibir sangre irradiada, excepto en los pacientes
2. Plaquetas < 20 × 109/l y una de las condiciones siguientes: con candidiasis mucocutánea crónica. No está indicada en
pacientes con sida.
— Mucositis grave. — Asimismo, deben irradiarse:
— Coagulación intravascular diseminada.
— Tratamiento anticoagulante. a) Componentes donados por familiares en primer o segun-
— Plaquetas en descenso (probablemente <10 × 109/l) en el do grado.
recuento siguiente. b) Plaquetas de antígenos de histocompatibilidad compatibles.
— Riesgo de hemorragia debido a infiltración local.
3. Plaquetas entre 20 y 40 × 109/l y una o más de las condi- Bibliografía
ciones siguientes:
— Tratamiento de inducción de leucemia aguda y coagula-
ción intravascular diseminada.
— Hiperleucocitosis.
— Previo a punción lumbar o inserción de vía central. • Importante •• Muy importante
1. • Strauss RG. Transfusion therapy in neonates. Am J Dis Child. 1991;145:904-11.
4. Indicación de transfusión en pacientes sin trombopenia:
2. •nessRoseff SD, Luban NLC, Manno CS. Guidelines for assessing appropriate-
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3. Wong ECC, Luban NLC. Intrauterine, neonatal and pediatric transfusion. En:
Mintz PD, editor. Transfusion Therapy. Clinical Principles and Practice. 2nd ed.
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for neonates and older children. Br J Haematol. 2004;124:433-53.
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children (BCSH, 2004a) and to the Guidelines for the use of fresh frozen plasma,
Los productos a utilizar en estos pacientes deben irradiarse. cryoprecipitate and cryosupernatant (BSCH, 2004b). Br J Haematol. 2006;136:514-6.
Los períodos para mantener la indicación de irradiación son 6. Barbolla L, Contreras E. Indicación de la transfusión en situaciones especiales:
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de transplante. nal. FEHH. Madrid: 2002. p. 105-23
28 An Pediatr Contin. 2009;7(1):24-8
