LEISMANIA (Leishmaniosis) 1.
- Lesihmania donovani chagasi: provoca leishmaniosis
en perros y zorros y es trasmitido por Lutzomya
Es una de las siete enfermedades tropicales mas longipalpis.
importantes, los cuales representan grave problema de
salud. Complejo leishmania mexicana
Es un protozoo parasito del ser humano que se localiza 1.- Lesihmania mexicana mexicana que produce ulcera
en la sangre y los tejidos el cual posee flagelos, se de los chicleros, donde sus reservorios son roedores
clasifica como mastigophoro del grupo selváticos y su vector es Lutzomya olmeca olmeca. Se
sarcomastigophora. encuentra en Yucatán, tabasco, Chiapas e itsmo de
Tehuantep, Guatemala y Belice.
Es un protozoo del orden de los Kinetoplastida de
localización intracelular en células del tejido fagocitoco Complejo Leishmania brasilensis
mononuclear de piel y mucosas el cual contiene mas de
20 especies y subgéneros como Leishmani y Vannia el 1.-Leishmania brasilensis brasilensis el cual provoca la
cual se desarrolla en diferentes partes del intestino del espundia o leishmaniosis mucocuetanea el cual su vector
huésped transmisor. es Lutzimya.
Leishmania se encuentran en la región suprapilorica del Tiene una distribución mundial encontrándose en 89
vector, próxima a su probóscide y el Viannia en el paises. El cual es trasmitida por flebótomos
intestino medio y posterior. principalmente los del genero Phlelebotomus y Lutzomya.
Causado en america en la forma cutánea por: La forma mas aracteristica es la forma cutaneo condral
Leishmania (Leishmania), mexicana y Leishmania también llamada ulcera del chiclero.
(Vianna ) o brasiliensis. La enfermedad se localiza en todo el mundo, pero es
La forma visceral en america por: Leishmania Donovani, endémica de lugares tropicales y subtropicales.
Leishmania donovani chagasi en el viejo mundo es En América Latina, se estima que cada año ocurren
causada por Leishmania donovani infantum. alrededor de 60.000 casos nuevos (incluidos todos los
MORFOLOGIA tipos). La enfermedad es típica de ambientes con una
altitud de 0 a 1.500 m sobre el nivel del mar,
Tiene dos formas temperaturas superiores a 20°C y una precipitación anual
de 1.500 a 3.000 mm
1.- Amastigote: se encuentra en el huésped humano el
cual es ovalado y esferico con membrana y un gran En Mexico se presentan 400 nuevos casos al año de
núcleo localizado en un extremo o en posición central. lesihmania, cuyo agente etiologico es Lesihmania
También cuenta con un cinetoplasto donde se forma el mexicana. También se informan casos de lesihmaniosis
flagelo. Este es inmóvil, redondo y mide de 2.5-3,5 visceral infectados por Leishmania donovani chagasi
micras. principalmente en niños entre 1 y 4 años de edad con
predomino en sexo masculino.
2.- Promastigote: se encuentra en el huésped
invertebrado también denominado premastigote el cual Afecta más comúnmente a los hombres, y en México los
es alargado y mide entre 18 y 20 micras el cual tiene un principales riesgos se dan entre los agricultores
nucleo en un extremo y en el extremo contrario, (recolectores de árboles de goma, cultivadores de cacao
encontramos el blefaroplas o corpúsculo basal de donde y banano, entre otros), madereros, cazadores,
nace un flagelo corto anteronuclear. Pero no es un flagelo explotadores de maderas preciosas, personal militar,
completo. biólogos, ornitólogos y quienes practicar el turismo
ecológico; Afecta a los recolectores de yerba mate (té),
Se encuentra en desarrollo en el intestino del huésped caucho, plátano, café y coca en Perú y Brasil.
invertebrado. Pero en el huésped vertebrado el
amastigote invade las células. Las mujeres, los ancianos y los niños también corren el
riesgo de exposición en las zonas endémicas.
Este contiene en su superficie la glucoproteína
metaloproteasa denominado como lipofosfoglucano Las presentaciones más comunes son las cutáneas
(LPG). puras y las cutáneocondrales, que al afectar el oído
provocan la clásica úlcera de chiclero. La principal zona
EPIDEMIOLOGICA endémica de este país se encuentra en la zona
Complejo donovani neotropical del sureste (sur de Veracruz, Tabasco,
Oaxaca, Chiapas, Campeche, Quintana Roo y parte de
Yucatán).
incidencia anual de 5.08 casos por 100,000 habitantes en clínicamente se asemejan a las lesiones de la
la Península de Yucatán2 leishmaniasis.
Tabasco se ha observado una tasa de incidencia y Tal ciclo biológico nunca ha sido documentado en la
prevalencia de 2.35 y 9.41 por 100 000 habitantes, Península de Yucatán3,4 Los factores que afectan la
respectivamente; por lo tanto, se considera una zona de ocurrencia de la enfermedad incluyen el agente (especies
alta endemicidad. La serología positiva se observa en el de Leishmania), el huésped (susceptibilidad genética,
20,42% del personal militar que labora en esta zona24. grado de inmunocompetencia, mala nutrición y otras
Los dos principales vectores de esta enfermedad en la enfermedades subyacentes), y medio ambiente.
Península de Yucatán son Lutzomyia olmeca y
Lutzomyia.. (a) diferencias en la virulencia de los parásitos, (b)
diferencias en la permeabilidad cutánea, (c) variaciones
Leishmania braziliensis predomina en Belice y individuales de susceptibilidad genética del hospedador,
Guatemala, donde también se han notificado casos de L. y (d) variaciones en la atracción de los Phlebotomus
mexicana . que la frecuencia y diversidad de flebotomos hacia diferentes individuos.
era mayor en áreas rurales sin deforestación (áreas de
preservación permanente [96,85%]) que en áreas urbana. VECTOR
los casos de leishmaniasis cutánea diseminada se han El género Lutzomyia incluye el 90% de las especies
descrito en el noreste de México y en estados vecinos al patógenas, la mayoría de las cuales infectan a los
sur de Estados Unidos y en el estado de Texas. humanos. . Presentan una joroba dorsal y alas de forma
ovalada lanceolada. Solo las hembras se alimentan de
La transmisión de esta enfermedad es baja en áreas sangre, generalmente de mamíferos, Suelen alimentarse
deforestadas, y la única especie aislada en esos hábitats por la noche; durante el día, se esconden en lugares
ha sido Lutzomyia deleoni. oscuros y húmedos. Lutzomyia absorbe azúcares.
. Los contribuyentes importantes para la propagación de Laison y Shaw clasificaron por su patron de desarrollo
la leishmaniasis incluyen factores ambientales como en el intestino del flebótomo.
alteraciones en la temperatura y el almacenamiento de
agua, patrones de riego, deforestación, cambios En el grupo hipopilar, la infección se limita al intestino
climáticos, inmunosupresión por VIH, trasplante de posterior (es decir, píloro, íleon y recto).
órganos o inmunoterapia, desarrollo de resistencia a los El grupo peripilar requiere desarrollo obligatorio del
medicamentos, aumento de viajes a regiones endémicas, parásito en el intestino posterior, pero migra al intestino
importación de perros, guerras, desastres naturales y medio y anterior.
comunidades de bajo nivel socioeconómico.
En el grupo suprapilar, el desarrollo no ocurre en el
La leishmaniasis es considerada por la OMS como una intestino posterior y los parásitos están restringidos al
enfermedad desatendida por diferentes organismos intestino medio y anterior.
públicos y privados.
L. braziliensis, que es el agente causal más frecuente de
Las poblaciones en riesgo están definidas por patrones formas clínicas cutáneas y mucocutáneas.
de viajes humanos relacionados con el turismo y por
poblaciones desplazadas por guerras, crisis económicas Leishmania chagasi, que causa la leishmaniasis
y desastres naturaleza. americana visceral y tiene una amplia distribución en
América Latina. se extiende desde México hasta
En México se han identificado algunas especies de Argentina; L. mexicana, que se observa en México,
roedores como reservorios de los parásitos. Para que Colombia, la región del Mar Caribe y Ecuador y produce
una especie sea considerada reservorio, debe cumplir leishmaniasis mucocutánea (“Espundia”) y la forma
con dos criterios: (1) debe portar suficientes parásitos cutánea clásica conocida como úlcera de chiclero;
para que sea un vector efectivo al momento de
alimentarse y (2) en estas especies la infección debe ser La duración del ciclo de vida en el vector varía de 4 a 18
relativamente no patógena o asintomático para no días, según la especie de Leishmania;
afectar la supervivencia del embalse.
La transmisión del parásito de la mosca de la arena al
se requiere una carga de parásitos L. donovani de 20 000 huésped depende de cuán infeccioso sea el huésped,
por ml de sangre en el huésped para infectar las especies qué tan infecciosa sea la mosca de la arena con una sola
de flebótomos, los perros desempeñen algún papel en el picadura, la tasa promedio de mordeduras y la cantidad
mantenimiento de áreas periurbanas endémicas; en la de moscas de la arena presentes. La tasa de picadas se
franja fronteriza de México y Belice y Guatemala, cuando calculó en 0,25 por día, la inversa del intervalo de
los perros de los trabajadores acompañan a sus amos en alimentación (4 días), y el período de latencia en el
los bosques, a veces desarrollan úlceras que flebótomo fue de 5 días30.
La destrucción masiva produce mas células de defensa
por lo cual ocasiona una esplenomegalia y
hepatomegalia. El sistema inmunoligico no nos defiende
CANAL EPIDEMIOLOGICO pero protege al parasito.
CASOS EN YUCATAN El parasito se encuentra dentro de las células de defensa
por lo cual nunca entra en contacto con las enzimas y
nunca es destruido.
CICLO BIOLOGICO El parasito se fagocita por el reconocimiento de las
moléculas gp63 y LPG las cuales activan el sistema de
La localización de los amastigotes en las personas es las
complemento. Incrementando las opsoninas en la
células del sistema fagocítico mononuclear.
superficie del parasito facilitando la fagocitosis y dentro
La leishmania mexicana se encuentran en las células del de la célula el parasito inhibe los mecanismos para
sistema fagocítico mononuclear pero en la piel. elminarlo.
La donovani en el mismo sistema pero en las vísceras. Resiste la destrucción por cambios moleculares en su
diferenciación a promastigote metaciclico el cual produce
La brasiliensis en la piel y mucosas. un espeso glucocaliz.
El ciclo biológico descrito se realiza en 53 a 100 días. Ingresa dentro de la célula, el promastigote metaciclico
Según el tipo de respuesta inmunitaria provocada, la inhibe la produccion del factor de necrosis tumoral y
enfermedad puede localizarse; puede tener tendencia a oxido nitrico en el macrófago.
la curación espontánea o generalizada y progresiva
El promastigote se endocita en una vacuola pasaritofora
Los amastigotes se multiplican dentro de las células que se fusiona con el lisosoma generando un
infectadas. Donde las rompen y quedan libres e invanden fagolisosoma.
otras células y se reproducen.
Se transforma de promastigote a amastigote el cual
Si el mosquito pica se lleva las células parasitadas en sobrevive por su metalproteasa gp63. La molécula LPG
cuyo interior se encuentran los amastigotes o incluso se bloquea la generación del estallido oxidativo en el
lleva amastigotes libres en la sangre. macrófago.
Principalmente es la hembra quien los hace, para su Después intefiere en las vías de señalización inhibiendo
desarrollo de huevos. la expresión del complejo mayor de histocompatibilidad 2
y de moléculas coestimuladoras. Después inhibe la
Los amastigotes maduran en el intestino y se convierten
produccion de interleucina 12 y factor de necrosis tumoral
en promastigotes procíclicos que se adhieren al intestino
alfa y estimula la produccion de interleucina 10 y factor
medio y se transforman en promastigotes metaciclicos.
de crecimiento transformante Beta.
Se desprenden y migran a la faringe y cavidad bucal del
Esto interfiere con las presentación eficaz de antígenos y
díptero o probóscide.
activa la respuesta inmunológica celular. por lo cual el
Cuando el mosquito pica a otros huésped, le inocula los macrófago queda muy limitado en sus funciones.
promastigotes metaciclicos los cuales se quedan en el
El macrófago alberga al parasito y los presenta a los
tejido y son fagocitados por macrófagos en la piel como
antígenos para que la célula efectora los elimine
las células de Langerhans o monocitos.
mediante la produccion del oxido nitrico.
Dentro de los fagolisosomas en las células, los
Las células de Langerhans no pueden eliminar al parasito
promastigote se diferencian en amastigotes los cuales
por lo cual la infección queda latente y reemerge con la
proliferan por fision binaria llevando la ruptura de las
inmunosupresión.
células por lo cual penetran en otras células donde el
mosquito la adquiere por su picadura y se cierra el cilclo. 2.- La leishmania visceral los parásitos se encuentran en
el hígado, bazo y medula ósea por lo cual producen
fiebre por la liberación de factor de necrosis tumoral alfa
PATOGENIA por los macrófagos infectados que activan el centro
termorregulador del hipotálamo. El fator de necrosis
Pueden destruir cientos de miles de células del sistema tumoral produce el consumo de tejido graso y muscular-
fagocitoco mononuclear lo cual lleva aun estado de
desproteccion para el humano lo cual provoca Se activa la opsonización para la eliminación, por lo cual
alteraciones para compesar el problema. los macrófagos y las células dendríticas producen
interleucina 12 activando los linfocitos citolíticos.
El interferón gamma (IFN-Y) y el factor de necrosis meses. Además, los niños afectados presentan diarrea
tumoral (TNF) destruyen el parasito en el macrófago por crónica característica y retraso del crecimiento.
la produccion de Oxido nitrico el cual es toxico para la
leishmania, de esta forma activan el estallido oxidativo Una disminución en el número o función de las células
con NADPH oxidasa que lleva a la produccion de CD4 puede causar recurrencia, número de linfocitos T
peróxido de hidrogeno que daña la membrana del CD4; en el 90% de estos pacientes, la infección
protozoo y los linfocitos TCD4 y TCD8 producen representa la reactivación de una infección subclínica o
citocinas. latente previamente adquirida. Esta inmunodeficiencia, a
su vez, conduce a una menor respuesta al tratamiento y
Por lo tanto la lesihmania se protege del a hidrolisis por recurrencia frecuente.
acción enzimática mediante moléculas de superficie.
Las mujeres embarazadas pueden considerarse una
En las formas LCL no se activa la inmunidad humoral; en población particular con una condición que predispone a
la forma mucocutánea se pueden detectar anticuerpos la reactivación de Leishmania y a cambios en la
IgG específicos; y en la forma cutánea difusa, respuesta inmune debido a un cambio hacia una
ocasionalmente se detectan niveles elevados de IgA. respuesta Th2 que se ha informado durante el embarazo.
La resolución más rápida de las lesiones está mediada La lesihmania donovani en la biometría hemática se
por la producción de IFNγ por parte de los linfocitos T encuentra leucopenia por la destrucción de las células de
CD835 por una respuesta Th1 con activación de defensa. Asi como anemia a corto plazo ya que el tejido
macrófagos, en la que predomina la producción de IFNγ hematopoyético esta mas ocupado en produccion de
defensas que en eritrocitos.
la progresión de la enfermedad se ha asociado con una
respuesta de tipo Th2 y una mayor producción de IL-4, El cuadro se agrava si no es diagnoticado el 90% de los
IL-5, factor de crecimiento transformante beta (TGFβ) e casos mueren pero si se diagnostica y se trata la
IL-10. incremento en la producción de IL-1α, IL-6, IL-10, mortalidad se disminuye hasta el 15% con tratamiento.
TGFβ, IFNγ y TNFα durante las lesiones tempranas de
LCL, pero en las lesiones crónicas las citocinas están 2.- Leishmaniosis cutánea encontramo 2 tipos:
disminuidas. Localizada: Ocurre con frecuencia En el suroeste de
las células natural killer juegan un papel en el inicio de la México y en su frontera con Guatemala, el agente causal
diferenciación de los linfocitos T CD4 y en el control de la es L. mexicana las regiones más involucradas son las
respuesta inicial. orejas (las áreas usualmente involucradas son el hélix y
el antihélix), nariz, labio superior, mejillas, piernas, manos
los parásitos intracelulares se controlan mediante la y antebrazos y tobillos
activación de la inflamación asociada a Th1. IL-10, y
eventualmente el agotamiento de células T mediado por se genera a los 15-20 dias después de la infección
muerte programada 1, disminuye la patología causada provoca aumento de la temperatura y hinchazón.
por la inflamación. Aparece una pápula asintomática eritematosa en el sitio
de la picadra y puede haber prurito.
MANIFESTACIONES CLINICAS
El tamaño varia de 1-10mm de diámetro y a los 2 dias se
La forma mas frecuente es la cutánea en mas del 90% transforma en vesícula y posteriormente en pustula y se
de los casos. rompe por rascado el cual da lugar a una ulcera
redondeada de borde nodulares en pico. Puede durar de
1.- Lesihmania visceral: 3-5 meses o 15.20 años. En el fondo de la ulcera se
Provocada por Leishmania Chagasi El período de muestra tejido de granulación de sangra al roce y una
incubación es de 3 a 8 meses. La población en riesgo periferia rosada y en ocasiones recubierta con una
incluye niños en edad preescolar y personas psudomembrana blanquecina y la abundante secreción
inmunocomprometidas y desnutridas. forma una costra adherente y no es dolorosa si no se
infecta secundariamente. Ademas pueden ser solitarias o
se ha visto con una frecuencia cada vez mayor en múltiples y hay autoinoculación en sitios distantes por un
pacientes con SIDA o que consumen drogas por vía contacto prolongado con la piel.
intravenosa.
Si el daño en en la oreja se vuelve crónica destruyendo el
Se manifiesta por adenopatías, hepatomegalia, tejido y multilando el pabello auricular. Denominada la
esplenomegalia, palidez, anemia, leucopenia, ulcera de los chicleros las cuales son crónicas,
trombocitopenia, fiebre, sudores nocturnos, debilidad, sangrantes y afectan el cartílago deformando las orejas.
anorexia, astenia, pigmentación cutánea y pérdida de
peso, que pueden progresar rápidamente en semanas o La cicatrización espontánea deja una placa deprimida
con pigmentación desigual y telangiectasias, o cicatrices
retráctiles con centro hipopigmentado y periferia Se realiza mediante la sospecha clinca y datos
hiperpigmentada, así como deformidad local por gran epidemologicos.
destrucción tisular (Figura 4). Cuando la mazorca está
afectada (úlcera del chiclero o del chiclero), se producen Se debe demostrar la presencia del parasito en las
mutilaciones en forma de muescas. células del sistema fagocítico mononuclear ya sea en el
hígado, baso o ganglios.
1.- El protozoo se encuentra en el raspado de
Difusa: se disemina y produce lesiones nodulares en ulceraciones cutáneas o mucosas (especialmente
toda la piel con excepción del cuero cabelludo. raspando los bordes) así como en lesiones no ulceradas.
La biopsia es otra herramienta de diagnóstico; debe
La falta de respuesta inmunitaria celular a los antígenos obtenerse del borde activo de la lesión asi como
del parásito). Esto permite la difusión vías tisulares, Biopsias de medula ósea, hígado, bazo, ganglios
linfáticas y sanguíneas, desarrollando lesiones en la linfáticos yen sangre.
mayor parte de la piel, excepto en el cuero cabelludo, ya
veces con afectación de las mucosas. 2.- Observación del parasito en imporntas tomadas de
las ulceras fijadas con alcohol absoluto y teñida con
predomina en las áreas expuestas (por ejemplo, las Giemsa. Un frotis puede revelar los parásitos en forma
orejas (pabellón auricular), las mejillas y las libre o dentro de macrófagos o, con menos frecuencia, en
extremidades). Suele comenzar con nódulos leucocitos polimorfonucleares, con un número de 2 a 20
eritematosos duros y placas infiltrantes lisas o verrugosas en una sola célula. Cuando se utilizan tinciones
de color marrón rojizo. Estos últimos pueden ulcerarse o especiales como Wright-Giemsa, el citoplasma del
no y se presentan primero en la cara y luego afectan protozoario se tiñe de azul y el núcleo se tiñe de rojo
progresivamente a las extremidades, glúteos y mucosas
y en algunos casos pueden afectar a toda la superficie de 3.- Xenodiagnostico
la piel. Se puede observar linfedema, linfadenopatía, mal
estado general y fiebre. 4.- Cultivo de la sangre del paciente en medios
especiales como NNN o RPMI-1640 con suero fetal
3.- Leishmania mucocutánea o espundia: invade la bovino. se realiza mediante la inoculación del tejido
piel, las mucosas y produce lesiones mutilantes en triturado en medios especiales. Leishmania se cultiva en
nasofaringe y mucosa nasal, bucal y faríngea en medio Novy-McNeal- Nicolle (actualmente llamado
particular la destrucción de la nariz. "medio NNN")
en áreas endémicas, se ha observado que en 1 a 10% de 5.- Pruebas inmunológicas determinando la presencia
los pacientes la forma LCL evoluciona a leishmaniasis de anticuerpos La prueba cutánea de Montenegro es
mucocutánea después de 5 años de haberse curado. sensible y específica. Es positivo para las formas
localizadas y negativo en las formas anérgicas; una
Provoca invasión y destrucción de la mucosa prueba positiva apoya el diagnóstico (especialmente
nasofaríngea ocurre lentamente aveces sin causar cuando el paciente no vive en áreas endémicas), pero
molestias iniciales o aveces provoca prurito local e una prueba negativa no lo excluye, prueba cutánea
hinchazón. positiva es cuando la reacción es mayor a 5 mm después
comienzan en la mucosa nasal y se extienden a la de 72 horas..
mucosa bucal y faríngea, la laringe y la piel de la nariz y 6.-Pruebas serológicas como inmunofluorescencia,
los labios, dolor leve o la odinofagia hasta la caquexia en análisis de inmunoadsorción enzimática (ELISA),
casos extremos. inmunofluorescencia indirecta, inmunoelectrotransfencia
laringe (con ronquera) y esófago (con disfagia). Al o Western blot para la detección de IgG anti-Leishmania
principio de la enfermedad, hay infiltración de la mucosa y determinación de anticuerpos anti-K39 con una
con ulceraciones superficiales; más tarde, cuando las sensibilidad del 90% al 100%.
úlceras están bien desarrolladas, sus bordes tienen un 7.- Prueba de PCR tiene una especificidad del 100% con
aspecto necrótico y se desgarran y se desprenden. La una sensibilidad del 20-30%
úvula, los pilares del techo del paladar y las amígdalas
pueden destruirse. TRATAMIENTO
Los ganglios linfáticos regionales pueden sufrir un infarto 1.-antimoniales pentavalentes como (Antimonio de
y volverse dolorosos cavidad nasal puede ocurrir atrofia meglumina y estibogluconato de antimonio y sodio por
de los cornetes nasales y destrucción del tabique vías intramuscular-
cartilaginoso con mal olor
Meglumina 10 a 60 mg/ kg por 12 días a 3 semanas
DIAGNOSTICO
Estibo gluconato de sodio (Pentostam) en dosis de 20
mg/kg por día por 30 días
estudios experimentales previos han demostrado que la
combinación con lidocaína, además de disminuir las
molestias locales, favorece la fragmentación y pérdida de
definición morfológica de la membrana plasmática
(debido a sus propiedades anfófilas) y otros orgánulos en
los protozoos de L. braziliensis.
Los efectos adversos de los antimoniales descritos con
mayor frecuencia son irritación local, anorexia, náuseas,
vómitos, mialgias, artralgias, aumento de enzimas
hepáticas, urea y creatinina, y alteraciones
electrocardiográficas, como inversión de la onda T,
prolongación del segmento QT, depresión del segmento
ST y bradicardia sinusal
3.- Anfotericina B y pentamidina via oral.
En forma difusa, la pentamidina es útil La dosis es de 4
mg/kg con una dosis máxima de 240 mg por día.
Anforectina B es toxica se da 1mg/kg por día con un
máximo de 50 mg dosis. Se administra en dias alternos y
La mejoría clínica se observa de 7 a 10 días después de
iniciada la terapia; después de 2 semanas de tratamiento
los efectos adversos, que incluyen nefrotoxicidad,
hepatotoxicidad, hipertensión, hipoglucemia,
hiperglucemia (raramente), alteraciones
electrocardiográficas, absceso glúteo, parestesia
centrofacial, cefalea, epigastralgia y vértigo
L. mexicana hay buena respuesta a ketoconazol 200 a
400 mg por día por 4 a 6 semanas con o sin
crioterapia2,65 o itraconazol 200 a 400 mg por día por 1
a 2 meses.
rifampicina 600 a 1.200 mg al día durante más de 2
meses, ya sea sola o con isoniazida, IFNγ a dosis de 50
a 100 μm/m2 al día (por vía subcutánea durante 10 a 15
días, aunque no es curativo si se usa solo)
metronidazol 250 mg tres veces al día en ciclos de 10 a
15 días, trimetoprim-sulfametoxazol 160/800 mg dos
veces al día durante 4 semanas, azitromicina a dosis de
500 mg por día por 3, 5 y 10 días o 1 g por día por 2 días,
y pentoxifilina en dosis de 1.200 mg por día por 30 días
