FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SGSSS
No de Radicacion Fecha de Radicación
4014188961 1|2|0|2|2|0|2|5
I. DATOS DEL TRÁMITE (Lea las instrucciones que se encuentran anexas al fromulario antes de diligenciarlo) Página 1 de 2
4.Contribución
1.tipo de tramite 2.Tipo afiliacion -Cotizante Cabeza de familia 3.Regimen
A. Individual: Solidaria
-Beneficiario afiliado adicional A.Contributivo Si
A. Afiliación B.Reporte de Novedades B. Colectiva C. Institucional D. De oficio B.Subsidiado No
5. Tipo de afiliado 6. Tipo de cotizante 7.Codigo
(a registrar por la
1
EPS)
A. Cotizante B. Cabeza de Familia C. Beneficiario D. Afiliado adicional A. Dependiente B. Independiente C. Pensionado
A. AFILIACIÓN
II. DATOS BÁSICOS DE IDENTIFICACIÓN (del cotizante , cabeza de familia o beneficiario cuando aplique o afiliado adicional)
8.Apellidos y nombres
PAZ PETIT MARTIÑA
Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre
9.Tipo documento de Identidad 10.Número del documento de Identidad 11.Sexo biológico 12.Sexo identificación
PT 5158150 Femenino Masculino F M T NB Otro Cual
13. Nacionalidad 14.Lugar Nacimiento 15.Fecha Nacimiento
Venezuela Pais: Venezuela Departamento: Municipio: 2|5|0|6|1|9|7|4
III. DATOS COMPLEMENTARIOS
Datos personales
16.Etnia 17.Comunidad 18.Discapacidad Si No
6 Categoria Discapacidad
19.Tiene encuesta SISBEN 20.Clasificación SISBEN 21.Grupo población especial
SI NO Nivel Grupo
22. Administradora de riesgos Laborales - ARL 23. Administradora de Pensiones 24. Ingreso base de cotizacion - IBC 25. Tarifa Contribución Solidaria
POSITIVA COMPAÑIA DE SEGUROS PORVENIR FPC 1423500
26.Residencia
3013370202
[email protected] CR 83 54 25 SUR
Dirección Telefono fijo Telefono celular Correo electronico
BOGOTA BOGOTA LA CANDELARIA Urbana cabecera municipal Rural dispersa
Departamento Municipio/Distrito Localidad / comuna zona
Urbana centro poblado Resto rural
IV. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LOS MIEMBROS DEL NUCLEO FAMILIAR
Datos básicos de identificación del cónyuge o compañero(a) permanente cotizante
27. Apellidos y nombres
Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre
28. Tipo documento de identidad 29. Número documento identidad 30. Sexo biológico 31. Sexo identificación
Femenino Masculino F M T NB Otro Cual
32. Nacionalidad 33.Lugar Nacimiento 34.Fecha Nacimiento
Pais: Departamento: Municipio:
Datos básicos de identificación de los beneficiarios y de los afiliados adicionales
35. Apellidos y nombres
Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre
B1
B2
B3
B4
B5
36. Tipo 39.Sexo
37. Número de 40.Sexo Identificación 41.Lugar Nacimiento 42.Fecha de
documento de 38. Nacionalidad Biológico
identidad nacimiento
identidad Femenino Masculino F M T NB otro cual Pais Departamento Municipio
B1
B2
B3
B4
B5
Datos complementarios del Beneficiario
46.Grupo poblacional 47.Encuesta 48.Clasificación 50.Incapacidad
43.Parentesco 44.Etnia 45.Comunidad 49.Discapacidad
especial SISBEN SISBEN Permanente
Si No Nivel Grupo Si No Categoria Si No
B1
B2
B3
B4
B5
51. Datos de residencia
Zona 52.Valor de la UPC del afiliado
Teléfono Fijo y/o
Departamento Municipio/Distrito Cabecera Centro Rural adicional (a registrar por la
Resto rural celular
municipal poblado dispersa EPS)
B1
B2
B3
B4
B5
Dirección Localidad/Comuna Correo Electrónico
B1
B2
B3
B4
B5
Seleccion de la IPS Primaria
53. Nombre de la Institución Prestadora de Salud - IPS 54.Codigo de la IPS(a registrar por la EPS)
C VS AMERICAS - UOD CPO AMERICAS VSAMERICAS - UODCPOAMER
B - -
B - -
B - -
V. DATOS DE IDENTIFICACION DEL APORTANTE, DE LAS ENTIDADES RESPONSABLES DE LA AFILIACION COLECTIVA O RESPONSABLES DE PAGO
56. Tipo de 57. Numero de documento de 58. Tipo de aportante o pagador de
55. Nombre o razón social
identificación Identificación pensiones(a registrar por la EPS)
JECE ELECTRICOS SAS NIT 901881025 01
59.Ubicación
CL 64 NO 112 C 49 7887788
[email protected] BOGOTA BOGOTA
Dirección Teléfono fijo o celular Correo electrónico Departamento Municipio/distrito
M-PYGA-F001 V 1.0-2018
No de Radicacion
4014188961
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B. REPORTE DE NOVEDADES
60. Tipo de Novedad
1. Modificación datos básicos de identificación 12. Vinculación a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas
2. Corrección datos básicos de identificación 13. Desvinculación de una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas
3. Actualización documento de identidad 14. Movilidad: A. Régimen Contributivo
4. Actualización y/o corrección datos complementarios B. Régimen Subsidiado
5. Terminación de la inscripcion en la EPS. 15.Traslado: A. Mismo régimen
Código: B. Diferente régimen
6. Reporte de pago a través de un tercero; Código: 16. Reporte de fallecimiento del cotizante o cabeza de familia
7. Inclusión de beneficiarios o de afiliados adicionales 17.Reporte del tramite de protección al cesante
8. Exclusión de beneficiarios o de afiliados adicionales 18. Reporte de la calidad de pre-Pensionado
9. Inicio de relación laboral o adquisición de condiciones para cotizar 19. Reporte de la calidad del pensionado
10. Terminación de la relacion laboral o perdida de las condiciones para seguir cotizando 20. Ingreso a contribución solidaria
11. Inscripción EPS retorno al país. 21. Retiro de contribución solidaria
VI. DATOS ACTUALIZADOS SEGÚN REPORTE DE LA NOVEDAD
61. Datos básicos de la identificación
Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre
Tipo documento Número documento
62. Sexo biológico 63.Sexo identificación 64.Fecha de nacimiento
de Identidad de Identidad
Femenino Masculino F M T NB Otro Cual
67.Motivo de traslado
65.EPS anterior 66.Fecha de Novedad 68.Caja de Compensación Familiar o pagador de pensiones
Código:
0|5|0|2|2|0|2|5
VII. DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES
69. Declaración de dependencia económica de los beneficiarios y afiliados adicionales.
70. Declaración de la no obligación de afiliarse al Régimen Contributvo,Especial o de Excepción.
71. Declaración de existencia de razones de fuerza mayor o caso fortuito que impiden la entrega de documentos que acreditan la condición de beneficiarios.
72. Declaración de no internación del cotizante,cabeza de familia ,beneficiarios o afiliados adicionales en una Institución Prestadora de Salud .
73. Autorización para que la EPS solicite y obtenga datos y copia de la historia clinica del cotizante o cabeza de familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales.
74. Autorización para que la EPS reporte la información que se genere de la afiliación del reporte de novedades a la base de datos de afiliados vigente y a las entidades públicas que poir sus funciones la
requieran
75. Autorización para que la EPS maneje los datos personales del cotizante o cabeza de familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales, de acuerdo con lo previsto en la ley 1581 de 2012 y el Decr eto
1377 de 2013
76. Autorización para que la EPS envie información al correo electronico o celular como mensaje de texto
77. Aceptación de las condiciones para vincularse a la Contribución Solidaria y de realizar los pagos correspondientes
78. Aceptación de la actualización del grupo familiar y las tarifas en Contribución Solidaria, según encuesta del Sisbén vigente
VIII. CONTRIBUCIÓN SOLIDARIA
79. En caso de ausencia o fallecimiento del cabeza de familia reporte la persona de su grupo familiar que se hará cargo del pago de la Contribución Solidaria
Apellidos y nombres
Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre
Tipo documento Número documento
de Identidad de Identidad
IX. FIRMAS
81. El empleador aportante o entidad responsable de la afiliación colectiva institucional
80. Cotizante o cabeza de familia o beneficiario
o de oficio
X.ANEXOS
82.Anexo Copia del documento de identidad: CN. RC. TI. CC. PA. CE. CD. SC. PT.
Cantidad: Total: 0
83. Copia del dictamen de incapacidad permanente emitido por la autoridad competente.
84. Copia registro civil de matrimonio, o de la escritura pública,acta de conciliación o sentencia judicial que declare la union marital.
85. Copia de la escritura pública o sentencia judicial que declare el divorcio ,sentencia judicial para que declare la separación de cuerpos y escritura pública,acta de conciliación o sentencia judicial que
declare la terminación de la union marital.
86. Copia certificado de adopción o acta de entrega del menor
87.Copia orden judicial o acto administrativo de custodia.
88.Documento en que conste la perdida de la patria potestad, o el certificaco de defunción de los padres o la declaración suscrita por el cotizante sobre la ausencia de los padres.
89.Copia de la autorización de traslado por parte de la Superintendencia Nacional de Salud
90.Certificación de vinculación a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas.
91.Copia del acto administrativo o providencia de las autoridades competentes en la que consiste la calidad de beneficiario o se ordene la afiliación de oficio.
XI. DATOS DE LA ENTIDAD TERRITORIAL Y/O INSTITUCIÓN RESPONSABLE DE POBLACIÓN ESPECIAL
92. Identificación de la Entidad Territorial
93. Nombre de la Institución
Código del municipio Código del Departamento
XII. DATOS DEL FUNCIONARIO DE LA ENTIDAD TERRITORIAL O DE LA INSTITUCIÓN RESPONSABLE DE POBLACIÓN ESPECIAL
94. Apellidos y Nombres
Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre
95.Firma del funcionario
Tipo documento de identidad Número documento de identidad
96. Fecha de Radicación 97. Fecha de Validación
Observaciones
Recuerde que la firma, al final del formulario, valida las declaraciones marcadas y/o diligenciadas en el capítulo VII Declaraciones y IX. Autorizaciones, asi como la veracidad de las demás información
registrada.
M-PYGA-F001 V 1.0-2018
