Oftalmoscopia Directa
David José Saito Diaz Granados
Michell Dayana Agamez Saldaña
Mery Luz Polo Rambao
Wilker David Viloria Tirado
Dr Arglis Pico
Practica VII
Universidad Metropolitana
El oftalmoscopio es un instrumento utilizado en la oftalmología y optometría para
examinar el interior del ojo, específicamente el fondo de ojo, que incluye la retina, el nervio
óptico, los vasos sanguíneos y la mácula. Es un instrumento óptico que dirige una luz
directamente sobre la retina a través de un espejo que refleja el rayo proveniente de la fuente
luminosa. Proporciona una imagen amplificada entre 14 y 16 aumentos.
Consta de los siguientes componentes:
Cabezal: Dispone de diversas lentes, diafragmas y filtros: – Lentes esféricas de
diferente poder dióptrico entre +20 y –25 D para enfocar estructuras oculares situadas a varias
distancias. El disco de selección de lentes gira en sentido horario (números negros con lentes
convergentes) y antihorario (números rojos con lentes divergentes) que permiten compensar la
ametropía del paciente y del examinador.
Diafragmas y filtros:
a) La apertura grande sirve para la visión en pupilas dilatadas y la pequeña facilita la
visión en pupilas sin dilatación pupilar.
b) Filtro verde o luz aneritra: destacan las estructuras vasculares y las fibras nerviosas.
c) Filtro azul cobalto: sirve para resaltar las erosiones o úlceras corneales teñidas con
fluoresceína.
d) Apertura de fijación: uso en diagnóstico de fijación excéntrica y para situar lesiones
maculares.
e) Apertura de hendidura: muy útil para apreciar diferencias de nivel (elevaciones o
depresiones, comparar el calibre de los vasos y para explorar la cámara anterior.
Mango: Depósito de la fuente de energía (halógena o con batería) con un reóstato en el
cuello permitiendo regular la intensidad de la luz.
Procedimiento
Colirio midriático: Tropicamida o ciclopentolato al 1% (opcional).
La exploración debe realizarse en una habitación en penumbra. Es conveniente una
buena dilatación pupilar para examinar correctamente la retina.
1. El explorador se debe situar enfrente y hacia un lado del paciente, colocando el dedo
índice sobre el disco de lentes (inicialmente a 0) para ir enfocando a lo largo de la exploración.
2. Pedir al paciente que mire a un punto lejano.
3. Para el examen del ojo derecho, el oftalmoscopio se sujeta con la mano derecha y se
mira con el ojo derecho, haciendo lo propio con el ojo izquierdo cuando este sea el ojo que se
va a explorar.
4. Se dirige el haz de luz hacia la pupila del paciente, y a una distancia de 15 cm
aproximadamente se observa el fulgor pupilar, lo que indica la transparencia de los medios.
Manteniendo un ángulo de 15º respecto al eje sagital, el examinador se acerca al ojo del
paciente, hasta unos 2-3 cm, y sin perder de vista este reflejo es fácil que observe la papila. En
caso de localizar una rama vascular, se seguirá el trayecto de esta hasta su origen común en el
disco óptico.
5. Para que no pasen desapercibidos hallazgos significativos, conviene explorar el
fondo de ojo de forma ordenada. Examinar, en primer lugar, la papila que servirá como punto
de referencia, valorando la nitidez de sus bordes, coloración, relieve y continuar el recorrido
por el fondo de ojo siguiendo las arcadas vasculares.
6. Los vasos retinianos principales se examinan y se siguen de manera distal tan lejos
como sea posible en cada uno de los cuatro cuadrantes (superior, inferior, temporal y nasal).
Se examina el color, la tortuosidad y el calibre de los vasos. El polo posterior está comprendido
entre las arcadas vasculares temporales, mide 5-6 mm y es donde se localizan la mayoría de las
lesiones en la retinopatía diabética, como microaneurismas, hemorragias o exudados.
7. Se deja para el final la exploración de la mácula, pidiendo al paciente que mire
directamente hacia la luz del oftalmoscopio. Es la zona más sensible y más molesta para el
paciente. Un pequeño reflejo blanco puntiforme señala la fóvea central.
CONTRAINDICACIÓN DEL USO DE MIDRIÁTICOS
● Cámara anterior estrecha (puede desencadenar un ataque agudo de glaucoma) -
Antecedentes de glaucoma de ángulo estrecho sin iridotomía profiláctica
● Rubeosis en iris - Antes de realizar valoración neurológica (revisión periódica de
reflejos pupilares) por traumatismo craneoencefálico, accidente isquémico transitorio.
INSTRUCCIONES PREVIAS Y POSTERIORES A LA TÉCNICA
● La exploración puede resultar algo molesta o fatigosa, por lo que se debe explicar
previamente al paciente en qué consiste. Advertir que la tropicamida ocasiona una
midriasis rápida, con el consiguiente efecto sobre la acomodación y la visión. Su efecto
dura entre 4 y 6 horas. Produce un aumento leve y transitorio de la presión intraocular
y, en muy raras ocasiones, glaucoma agudo de ángulo cerrado.
Fijación Central
● Estable: La mirada se mantiene fija en un punto central sin desviarse.
● Inestable: El ojo intenta fijarse en el punto central pero con oscilaciones.
● Excéntrica: La fijación ocurre en una región periférica en lugar del centro.
La regla ISNT se definió como el orden de mayor a menor del grosor del anillo neurorretiniano
en los cuadrantes de la siguiente manera:
I (inferior) > S (superior) > N (nasal) > T (temporal).
Se establecieron variantes de la regla así:
Regla IST: Exclusión del cuadrante nasal.
Regla IS: Solo tiene en cuenta que grosor de ANR inferior es mayor que el superior.
Descripción del fondo de ojo:
● Parénquima retiniano:
La retina se observa como una membrana semitransparente con una coloración rojiza
característica, atribuida al epitelio pigmentario subyacente.
El tono puede variar dependiendo de la raza, edad y color de piel del paciente.
Con el tiempo, el brillo de la retina tiende a disminuir, lo que es un cambio esperado
relacionado con la edad.
● Papila o disco óptico:
Forma: Redondeada u ovalada en sentido vertical, con un diámetro aproximado de
1.5 mm (equivalente a un "diámetro de disco").
Color: Blanco-rosáceo, con una excavación fisiológica central blanquecina que ocupa
hasta un 30% del diámetro de la papila.
Límites: Generalmente netos, especialmente en la zona temporal. Es común observar
pigmentación alrededor del disco óptico.
Paquete vascular: En el centro del disco óptico emergen la arteria y vena central de
la retina, que se dividen en ramas temporales superior e inferior y nasales superior e
inferior.
● Vasos retinianos:
Las ramas vasculares convergen desde todas las direcciones hacia la retina, sin llegar
a la fóvea.
No se observan anastomosis.
Venas: De color rojo vinoso oscuro, con trayecto ondulado.
Arterias: Menor calibre que las venas, con una relación arteria/vena de 2:3. El reflejo
luminoso arteriolar es una línea blanca central que ocupa aproximadamente 1/4 de la
anchura de la arteriola.
Cruces arteriovenosos: Sin alteraciones en tamaño ni trayecto de los vasos al
cruzarse.
En algunos casos (20% de los pacientes), se observa la arteria ciliorretiniana, la cual
irriga la mácula y preserva su circulación en caso de oclusión de la arteria central de
la retina.
● Mácula:
Localizada a dos "diámetros de disco" temporalmente al disco óptico, con un tamaño
de 1.5 mm.
Presenta una coloración más oscura que el resto de la retina.
En su parte central, se encuentra una zona avascular de 0.5 mm de diámetro con una
depresión conocida como fóvea, que genera un reflejo puntiforme característico.
Las lesiones en esta área requieren especial atención debido a su importancia
funcional.
Esta descripción detallada permite evaluar el estado normal del fondo de ojo, identificar
alteraciones patológicas y realizar un seguimiento adecuado en caso necesario.
Posibles alteraciones que podemos observar realizando la técnica:
Oclusión de la vena central:
La oclusión de la vena central de la retina (CRVO, por sus siglas en inglés) es una
afección ocular que afecta a la retina, la capa de tejido sensible a la luz en la parte de atrás del
ojo. Se presenta cuando un coágulo bloquea la vena principal por donde fluye la sangre en la
retina. Por lo general, afecta sólo a un ojo.
Algunas personas no presentan ningún síntoma, pero muchas personas con una CRVO tienen
visión borrosa.
Hay dos tipos de CRVO:
No isquémica: un tipo leve de la CRVO que causa que los vasos sanguíneos de la
retina tengan derrames.
Isquémica: un tipo grave de la CRVO que reduce o bloquea el flujo de sangre a los
vasos sanguíneos de la retina.
La mayoría de las personas tienen una CRVO leve, pero puede convertirse en una
CRVO grave si no se hace un tratamiento.
Las causas de la CRVO no están claras. Los expertos saben que las personas desarrollan
CRVO si tienen un coágulo de sangre o un flujo sanguíneo reducido en la vena central de la
retina (la vena principal que ayuda a que la sangre fluya en la retina).
Cuando la retina no recibe suficiente flujo de sangre, tampoco recibe suficiente
oxígeno. Esto causa la liberación de una proteína conocida como factor de crecimiento
endotelial vascular (VEGF, por sus siglas en inglés). Un exceso de VEGF puede causar
inflamación en la retina, conocida como edema macular.
Retinopatía diabética:
Es la causa más frecuente de ceguera irreversible en la edad laboral. Es la manifestación
a nivel retiniano de la microangiopatía diabética (afectación SNP, nefropatía y retinopatía) y
se considera asociada al tipo de diabetes (más frecuente y más severa en tipo I), al tiempo de
evolución, al mal control metabólico, a la elevación de la tensión arterial, tabaco, embarazo,
nefropatía... Esta microangiopatía produce una alteración de la barrera hematorretiniana con
formación de microaneurismas (generalmente el primer hallazgo), exudación (exudados duros
por extravasación de lipoproteínas y edema) y hemorragias.
También isquemia retiniana que induce neovascularización en retina, vítreo e iris con
el consiguiente riesgo de producirse glaucoma neovascular por obstrucción de la malla
trabecular. Los neovasos tienen un crecimiento desordenado y anormal provocando
hemorragias a nivel vítreo y produciendo desprendimientos de retina traccionales por
contracción del tejido de soporte glial que lo sustenta. La anómala arquitectura de estos vasos
hacen que su pared sea muy frágil y sangren con facilidad dando lugar a un hemovítreo. Por lo
tanto, la primera sospecha diagnóstica ante un cuadro de pérdida brusca e indolora de visión
en un diabético debe ser una hemorragia vítrea
Retinosis pigmentaria:
Degeneración retiniana con afectación de bastones, epitelio pigmentario y finalmente
conos. Se hereda de forma autosómica dominante, de forma autosómica recesiva (la más
frecuente) y ligada al X. Clínicamente se produce reducción concéntrica del campo visual,
dando visión en “cañón de escopeta”, y hemeralopía (ceguera nocturna). No se debe confundir
con nictalopía que es justo lo contrario de lo que parece, es decir, mala visión diurna (MIR).
Oftalmoscópicamente en el fondo de ojo se aprecian acúmulos pigmentarios en forma de
espículas óseas periféricas, atenuación vascular generalizada y atrofia del nervio óptico.
Referencias Bibliografía
Patología de la retina. (12d. C.). AMIR MANUA DE OFTALMOLÓGICOS.
https://Oftalmologia11aEdicion-14-29.pdf
OFTALMOSCOPÍA DIRECTA. (2019). UNIVERSIDAD JUÁREZ DEL
ESTADO DE DURANGO. http://famen.ujed.mx/doc/manual-deCUMPLIMIENTO
DE LA REGLA ISNT EN FOTOGRAFIAS DE DISCO OPTICO,
OFTALMOSCOPIA INDIRECTA y MEDICION DE LA CAPA DE FIBRAS
NERVIOSAS EN POBLACION NORMAL. (2020).
Universidad del Sinu. http://repositorio.unisinucartagena.edu.co:
-practicas/a-2016/04_Prac_04.pdf
