Fecha: 05-01-2022
ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS)
Versión: 02
EMP EMPRESA: LUGAR / AREA: FECHA DE ELABORACION:
Precauciones Especiales: EPP Requeridos: Tareas Críticas:
Monitoreo de Atmósferas con Detector de Gases. Barricadas Casco Trabajos en Caliente
Equipos Contra Incendios Vigía de Seguridad (Alturas / E. Confinados) Ropa de Protección Especial Excavación Profunda
Procedimiento Escrito en Sitio Trabajo Línea Viva (Energizada) Protección Facial / Ojos Aislamiento de Energías
Inspección Pre-Operacional de Equipos / Herramientas Trabajos en el Mar / Río (Uso de Chaleco) Protección Auditiva Espacios Confinados
Trabajos en Área Clasificada Trabajo Nocturno (Iluminación) Protección Respiratoria Izaje de Cargas
Kit para Derrames Normas de Seguridad Vial Guantes de Seguridad Trabajos en Alturas
Otro. Cuál: ___________________________________ Otro. Cuál: Protección Contra Caídas
Breve descripción de la tarea: Equipos a intervenir:
ATS Preparado por:
Nombre Cargo
Pasos detallados de la tarea Peligros existentes y potenciales Medidas requeridas para controlar el riesgo Responsables
(Use hojas adicionales si es necesarios) (Use hojas adicionales si hay otros peligros)
1.
2. .
3. .
4. . .
5.
Notificación de Riesgos (Con la firma de este A.T.S. manifiesto que entiendo los peligros a los que estoy expuesto, que recibí la información de los mismo, que comprendo
los riesgos y sus controles, y que estos fueron expuestos y debatidos en la generación del presente A.T.S. )
Fecha: 05-01-2022
ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS)
Versión: 02
6. -
7. - -
8.
Procedimientos Adjuntos: ATS Solicitado por:
Nombre: Cargo:
1. ________________________________ Julian Briseño______________________________
2. ________________________________ Firma: _______________________________________
3. ________________________________ ATS Autorizado por: Cargo:
4. ________________________________
Nombre: Pabl_____________________ Firma: _______________________________________
HE LEIDO Y ENTENDIDO LOS RIESGOS Y SUS CONTROLES EXPUESTO EN ESTE DOCUMENTO:
Nombre Firma: Fecha: Nombre: Firma: Fecha:
Notificación de Riesgos (Con la firma de este A.T.S. manifiesto que entiendo los peligros a los que estoy expuesto, que recibí la información de los mismo, que comprendo
los riesgos y sus controles, y que estos fueron expuestos y debatidos en la generación del presente A.T.S. )