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Solicitud de Renovación de Beneficios de Estampillas de Comida (Parte 1)

El documento es una solicitud de renovación de beneficios de estampillas de comida en el estado de Oregón. Incluye preguntas sobre ingresos, situación financiera y requisitos para la continuación de los beneficios. También se solicita información personal y se requiere la firma del solicitante para completar el proceso.

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El documento es una solicitud de renovación de beneficios de estampillas de comida en el estado de Oregón. Incluye preguntas sobre ingresos, situación financiera y requisitos para la continuación de los beneficios. También se solicita información personal y se requiere la firma del solicitante para completar el proceso.

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State of Oregon

Solicitud de renovación de beneficios de estampillas de comida


(Parte 1)
Re-Application for Food Stamp Benefits (Part 1)

Branch Social Security Number Worker ID Filing Date


Agency
Use Case Name Receptionist ID
Only

Need help reading or filling out forms? ❏ Yes ❏ No


Alternate format? ❏ Yes ❏ No What format? AT Braille CD LP OP
Interpreter? ❏ Yes ❏ No What language?
Does the client meet expedited service criteria? ❏ Yes ❏ No

1 Nombre (apellido, primer, inicial) Nombre de soltera u otros nombres usados . ¿Piensa quedarse en Oregón?
❏ Sí ❏ No
Domicilio Ciudad Estado C. postal Número de teléfono

Dirección postal (si es diferente) Ciudad Estado C. postal Número de mensajes

2 Mis beneficios de estampillas de comida terminaron/terminarán el ___________/____________.


Mes Año

3 Si ya terminaron sus beneficios de estampillas de comida, puede recibir estampillas de comida más pronto si
contesta las siguientes preguntas. Por favor conteste las preguntas para todas las persona para quienes solicita
beneficios:
¿Tiene alguien ingresos de más de $150 por mes ? ❏ Sí ❏ No
¿Tiene alguien más de $100 en efectivo, en una cuenta de cheques o de ahorros? ❏ Sí ❏ No

Los ingresos mensuales, el dinero en efectivo y los saldos de las cuentas bancarias de
su grupo familiar, ¿cubren su renta y sus gastos mensuales de servicios públicos? ❏ Sí ❏ No

¿Es alguien trabajador agrícola migratorio o temporal? ❏ Sí ❏ No


Si contestó sí, ¿tiene alguien más de $100 en efectivo, en una cuenta de cheques o ahorros? ❏ Sí ❏ No

Si contestó no, ¿recibirá usted ingresos de más de $25 en los próximos10 días? ❏ Sí ❏ No

4
La fecha en que lleno este formulario es la fecha de presentación de mi solicitud de renovación. Para seguir
recibiendo estampillas de comida, debo llenar y presentar los formularios de solicitud (AFS 415S o AFS 415A) que
me dio la sucursal. También debo presentar comprobantes de cualquier cambio.

Firma Fecha
Spanish AFS 0415Y (8/01)
Order on FBOS as ASP 415Y
RECYCLE PRIOR VERSIONS

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