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Cambio de Razon Social David

El documento es un formulario de solicitud para el cambio de persona natural a jurídica, dirigido a la Dirección Regional de Energía y Minas de Puno. Incluye datos del solicitante, descripción de la solicitud y documentos adjuntos requeridos. Se declara la veracidad de la información y se advierte sobre las consecuencias legales en caso de falsedad.

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El documento es un formulario de solicitud para el cambio de persona natural a jurídica, dirigido a la Dirección Regional de Energía y Minas de Puno. Incluye datos del solicitante, descripción de la solicitud y documentos adjuntos requeridos. Se declara la veracidad de la información y se advierte sobre las consecuencias legales en caso de falsedad.

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ANEXO II: FORMULARIOS Y ANEXOS - MODALIDAD PRESENCIAL

APROBADO POR R.M. N° 068-2019-MEM/DM

Formulario 001 FORMATO DE SOLICITUD


ASUNTO SOLICITADO / NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO CÓDIGO
SOLICITO: CAMBIO DE PERSONA NATURAL A JURIDICA

DEPENDENCIA A LA CUAL SE DIRIGE LA SOLICITUD N° Comprobante Fecha de


Pago
DIRECCION REGIONAL DE ENERGIA Y MINAS (DREM-PUNO)
I. DATOS DEL SOLICITANTE

PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA

APELLIDOS Y NOMBRES O RAZÓN SOCIAL


CHOQUEHUANCA CALCINA DAVID

N° de DNI / CE / PASAPORTE N° de RUC Inscripción en SUNARP: Asiento y Partida Registral en donde consta inscrito dicho poder
42941284 10429412841
TELÉFONO / FAX CELULAR CORREO ELECTRÓNICO
988888510 [email protected]

DOMICILIO LEGAL (AV / CALLE / JIRÓN / PSJE / N° / DPTO / MZ / LOTE / URB.)

DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO


PATAMBUCO SANDIA PUNO

REPRESENTANTE LEGAL (APELLIDOS Y NOMBRE)

DOMICILIO REPRESENTANTE LEGAL (AV / CALLE / JIRÓN / PSJE / N° / DPTO / MZ / LOTE / URB) N° de RUC

II. DESCRIPCIÓN DE LO SOLICITADO

SOLICITO: CAMBIO DE PERSONA NATUAL A JURIDICA EN EL REINFO DE ACUERDO AL DS N°018-2017-EM MODIFICACIÓN EN EL


REGISTRO INTEGRAL DE FORMALIZACIÓN MINERA

III. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN

1. Copia de copia literal.


2. Copia de vigencia de poder
3. Copia de testimonio.
4. Copia de DNI.
5. Copia de Ficha de RUC.

III. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS SEÑALADOS EXPRESAN LA VERDAD


APELLIDOS Y NOMBRES
CHOQUEHUANCA CALCINA DAVID FIRMA DEL SOLICITANTE / REPRESENTANTE
LEGAL

Asimismo, autorizo que todo acto administrativo derivado del presente procedimiento, se me notifique en el correo
electrónico (E-mail) consignado en el presente formulario. (TUO de la Ley N° 27444, numeral 20.4 del artículo 20°) SI NO

ACLARACIÓN SOBRE FALSEDAD DE LA INFORMACIÓN DECLARADA

TUO de la Ley N° 27444 (numeral 33.3 del artículo 33°)


“En caso de comprobar fraude o falsedad en la declaración, información o en la documentación presentada por el administrado, la entidad considerará no satisfecha la exigencia respectiva para
todos sus efectos, procediendo a declarar la nulidad del acto administrativo sustentado en dicha declaración, información o documento; e imponer a quien haya empleado esa declaración,
información o documento una multa en favor de la entidad entre cinco y diez Unidades Impositivas Tributarias vigentes a la fecha de pago; y además, si la conducta se adecúa a los supuestos
previstos en el Título XIX Delitos Contra la Fe Pública del Código Penal, ésta deberá ser comunicada al Ministerio Público para que interponga la acción penal correspondiente.”

SÍRVASE COMPLETAR CON LETRA LEGIBLE

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