Endometriosis

 La endometriosis es la presencia de tejido endometrial fuera del útero, que responde a

las fluctuaciones hormonales del ciclo menstrual. Se diagnostica mediante biopsia tras
laparotomía o laparoscopia. Afecta del 7 al 10% de las mujeres y es más común en
edad fértil. Un componente genético aumenta el riesgo de 7 a 10 veces en familiares
de primer grado. Aunque puede ser asintomática, se presenta con mayor frecuencia en
mujeres sin hijos y en aquellas con dolor pélvico o infertilidad.
 Definición: Presencia de tejido endometrial fuera del útero.
 Prevalencia: Afecta al 7-10% de las mujeres. Más común en edad fértil.
 Diagnóstico: Confirmado mediante biopsia tras laparoscopia.
 Factores de riesgo:
 Mayor en mujeres sin hijos.
 Riesgo 7-10 veces mayor en familiares de primer grado.
 Síntomas: Puede ser asintomática o presentarse con dolor pélvico e infertilidad.
 Componente genético: Herencia multigénica y multifactorial.

PATOGENIA:

Los mecanismos exactos que llevan a la aparición de la endometriosis no se comprenden

claramente. Con frecuencia se citan tres teorías principales:

 La teoría de Sampson, que sugiere que la menstruación retrógrada permite la

implantación de células endometriales en la pelvis, especialmente en los ovarios y el
peritoneo, además de las incisiones abdominales o las cicatrices de episiotomía.
 La teoría de Halban: Diseminación vascular y linfática de células endometriales. Este
proceso puede explicar la endometriosis que aparece en localizaciones distantes (esto
es, la endometriosis en localizaciones como los ganglios linfáticos, la cavidad pleural y
el riñón). la teoría de Halban, que plantea que las células endometriales pueden
diseminarse a través del sistema vascular y linfático, explicando casos de
endometriosis en localizaciones distantes.
 3. La teoría de la metaplasia celómica de células pluripotenciales en la cavidad
peritoneal (teoría de Meyer) afirma que, en ciertas condiciones, estas células pueden
convertirse en tejido endo-metrial funcional. Esto incluso podría suceder en respuesta a
la irritación provocada por la menstruación retrógrada. La aparición temprana de
endometriosis en algunas adolescentes antes de la menstruación da crédito a esta
teoría. Es probable que sea necesaria más de una teoría para explicar la naturaleza y
las localizaciones dispares de la endometriosis, La base de estas posibilidades es un
factor inmunitario todavía por descubrir que explicaría por qué algunas mujeres
padecen endometriosis mientras que otras con características parecidas no la
padecen. la teoría de Meyer, que propone que células pluripotenciales en la cavidad
peritoneal pueden transformarse en tejido endometrial funcional. Es probable que una
combinación de estas teorías, junto con un factor inmunitario aún desconocido,
 explique por qué algunas mujeres desarrollan endometriosis mientras que otras no, a
pesar de presentar características similares.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

 Síntomas comunes:

o Dismenorrea progresiva (dolor menstrual que empeora con el tiempo).

o Dispareunia profunda (dolor durante la penetración).
o Dolor pélvico crónico asociado a adherencias y cicatrización.
 Variedad de síntomas: La gravedad no siempre se correlaciona con la extensión de la
enfermedad. Puede ser asintomática o presentar dolor intenso con lesiones mínimas.
 Causas del dolor: Profundidad de invasión de implantes, citocinas proinflamatorias y
sensibilización central.

Las mujeres con endometriosis presentan una gran variedad de sintomas. La naturaleza y la
gravedad de los síntomas pueden no corresponderse con la localización o la extensión de la
enfermedad. Las mujeres con endometriosis macroscópica extensa pueden tener pocos
síntomas, mientras que las mujeres con endometriosis macroscópica mínima pueden
experimentar dolor intenso. La endometriosis también puede ser asintomática. Se cree que el
dolor asociado con la endometriosis depende más de la profundidad de la invasión de los
implantes que del número o la extensión de los implantes superficiales. Los síntomas típicos de
endometriosis son dismenorrea progresiva y dispareunia profunda. Algunas pacientes
experimentan molestias pélvicas constantes y crónicas junto con la dismenorrea y la
dispareunia. El dolor pélvico crónico (DPC) puede estar relacionado con las adherencias y la
cicatrización pélvica observadas en asociación con la endometriosis. Otras posibles causas de
DPC relacionada con la endometriosis son las citocinas proinflamatorias y las prostaglandinas
asociadas con los implantes endometriales y la sensibilización central.

Dismenorrea y Dispareunia

La dismenorrea asociada a la endometriosis no siempre está relacionada con la gravedad

visible de la enfermedad; muchas mujeres experimentan un empeoramiento del dolor con el
tiempo. Se debe considerar la endometriosis como posible causa en pacientes con
dismenorrea que no responde a anticonceptivos orales o AINE. La dispareunia, frecuentemente
vinculada a la endometriosis rectouterina o profunda, se presenta comúnmente durante la
penetración profunda, sin correlación directa con la extensión de la enfermedad.

Esterilidad

La esterilidad es más común en mujeres con endometriosis, aunque no se ha establecido una

relación causal clara. En casos de enfermedad extensa, las adherencias y cicatrices pélvicas
pueden distorsionar la anatomía y causar esterilidad, pero la causa en casos de endometriosis
mínima sigue sin aclararse. Se han implicado factores como prostaglandinas y autoanticuerpos,
pero estas relaciones no han sido confirmadas. En algunas ocasiones, la esterilidad es el único
síntoma y la endometriosis se detecta durante la evaluación diagnóstica, con una presencia
estimada del 30 al 50% en pacientes asintomáticas.

Otros Síntomas

Entre los síntomas menos frecuentes de la endometriosis se incluyen problemas digestivos,

como hemorragia rectal y disquecia en pacientes con implantes en el intestino, así como
síntomas urinarios como hematuria en aquellos con implantes en la vejiga o uréteres. A veces,
el síntoma inicial puede ser una urgencia abdominal aguda, asociada con la rotura o torsión de
un endometrioma.

Otros Signos

La exploración ginecológica puede revelar la "típica" nodularidad rectouterina, aunque esta

puede estar ausente incluso en casos de endometriosis macroscópica significativa. El útero
puede estar fijo y en retroflexión debido a adherencias extensas. Los endometriomas ováricos
pueden ser palpables y moverse libremente en la pelvis o estar adheridos a estructuras
adyacentes, como el ligamento ancho del útero o el fondo de saco de Douglas.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

El diagnóstico diferencial de la endometriosis varía según los síntomas presentados.

 En casos de dolor abdominal crónico, se deben considerar la enfermedad

inflamatoria pélvica (EIP) crónica, adherencias pélvicas y disfunción intestinal,
 Mientras que en la dismenorrea es importante distinguir entre dismenorrea primaria y
secundaria.
 Para la dispareunia, los diagnósticos diferenciales incluyen EIP crónica, quistes
ováricos y retroversión uterina sintomática.
 Además, el dolor abdominal súbito puede ser resultado de la rotura de un
endometrioma, así como de un embarazo ectópico, EIP aguda, torsión de los anexos
uterinos, o la rotura de un quiste del cuerpo lúteo o neoplasia ovárica.

DIANÓSTICO:
Es fundamental considerar la endometriosis en pacientes que presentan los síntomas
característicos, aunque muchas mujeres sintomáticas pueden mostrar resultados normales en
la exploración ginecológica. El diagnóstico puede sospecharse mediante visualización directa
durante laparoscopia o laparotomía, y se confirma a través de biopsia de tejido. La
confirmación requiere la identificación de glándulas y estroma endometrial, utilizando criterios
histológicos como la presencia de epitelio endometrial, glándulas endometriales, estroma
endometrial y macrófagos cargados de hemosiderina.

Métodos No Invasivos

Dado que la confirmación del diagnóstico requiere intervención quirúrgica, se han explorado
opciones no invasivas. Las concentraciones elevadas de CA-125 se correlacionan con
endometriosis moderada a grave, aunque su utilidad como marcador diagnóstico es limitada, ya
que también puede elevarse en diversas afecciones no ginecológicas.

Estudios de Imagen

Los estudios de imagen, como ecografía, resonancia magnética y tomografía computarizada,

son útiles principalmente en presencia de tumores pélvicos. La ecografía puede identificar
endometriomas ováricos, mientras que la resonancia magnética es efectiva para detectar
endometriosis infiltrante profunda, aunque no es sensible para la afectación rectal.

Clasificación

Tras el diagnóstico, es crucial evaluar la extensión y gravedad de la endometriosis. El sistema

de clasificación más utilizado es el de la American Society for Reproductive Medicine, que, a
pesar de sus limitaciones, proporciona un marco uniforme para documentar datos y comparar
resultados de diferentes tratamientos.

TRATAMIENTO:

TRATAMIENTO: El tratamiento de la endometriosis incluye opciones como conducta

expectante, hormonoterapia, tratamiento quirúrgico y una combinación de tratamientos
farmacológicos y quirúrgicos. La elección depende de factores como el motivo de consulta, la
gravedad y localización de la endometriosis, y el deseo de embarazo. Ningún tratamiento
garantiza curación permanente, y la histerectomía total con salpingooforectomía bilateral
presenta riesgos de recidiva.

Conducta expectante: En casos seleccionados, las pacientes pueden optar por no recibir
tratamiento si presentan enfermedad limitada o síntomas mínimos, o si buscan embarazo. Las
mujeres mayores con síntomas leves pueden esperar a que las concentraciones hormonales
disminuyan naturalmente con la menopausia.

Tratamiento farmacológico: La terapia hormonal busca inducir atrofia del tejido endometrial.
  Los anticonceptivos orales son la opción más común, a menudo combinados con
AINE.
 También se utilizan tratamientos como progesterona, danazol y agonistas de la GnRH,
cada uno con efectos secundarios específicos.
 Se considera el uso de tratamientos sustitutivos para mitigar efectos adversos, y los
inhibidores de aromatasa y antagonistas de GnRH han mostrado eficacia.

Tratamiento quirúrgico: La cirugía puede ser conservadora o definitiva.

 La cirugía conservadora implica la resección o ablación de lesiones endometriales y

es comúnmente realizada durante la laparoscopia inicial. Sin embargo, la recurrencia
del dolor puede ser alta.
 La cirugía definitiva, que incluye histerectomía y salpingooforectomía bilateral, se
reserva para casos de enfermedad extensa o cuando no se desean más embarazos,
considerando los riesgos de recurrencia y efectos de la menopausia quirúrgica.

Opciones de Tratamiento

 Conducta Expectante: Para pacientes asintomáticas o con síntomas leves,

especialmente si desean embarazo.
 Tratamiento Farmacológico: Induce atrofia del tejido endometrial; útil para síntomas
significativos.
o Anticonceptivos Orales: Combinados con AINE; pueden usarse de forma
continua.
o Progesterona: DMPA inyectable o implantes; opciones para quienes desean
embarazarse.
o Otros Fármacos:
 Danazol: Inhibe LH y FSH, con posibles efectos secundarios
androgénicos.
 Agonistas de GnRH: Disminuyen LH y FSH, pueden requerir
tratamiento sustitutivo.
 Antagonistas de GnRH (Ej. Elagolix): Eficaces para dismenorrea y
dolor pélvico.
 Tratamiento Quirúrgico: Conservador (resección y ablación) o definitivo
(histerectomía, salpingooforectomía).
o Cirugía Conservadora: Mantiene órganos reproductivos; tasas de recurrencia
del dolor pueden llegar al 74%.
o Cirugía Definitiva: Para enfermedad extensa o pacientes que no desean más
hijos; conlleva riesgos de osteoporosis y enfermedad cardiovascular post-
intervención.
Objetivos del Tratamiento

 Disminución del dolor pélvico.

 Minimizar intervenciones quirúrgicas.
 Mantener la fertilidad.

TRATAMIENTO: Las opciones disponibles son la conducta expectante, la hormonoterapia, el

tratamiento quirúrgico, y tratamiento farmacológico Y quirúrgico combinado. La elección del
tratamiento depende de las circunstancias de cada paciente, que comprenden: 1) el motivo
principal de consulta y su gravedad, 2) la localización y la gravedad de la endometriosis y 3) el
deseo de tener hijos en el futuro, Ningún tratamiento ofrece una curación permanente. La
histerectomía abdominal total con salpingooforectomía bilateral está asociada con un riesgo de
10% de recidiva de los síntomas y un riesgo de 4% de endometriosis adicional. Los objetivos
razonables para el tratamiento de la endometriosis son la disminución del dolor pélvico, la
reducción al mínimo de las intervenciones quirúrgicas y el mantenimiento de la fertilidad.
Conducta expectante: Las pacientes pueden someterse a conducta expectante (esto es, no
recibir tratamiento farmacológico ni quirúrgico) en algunos casos seleccionados, que agrupan
las que padecen enfermedad limitada sin síntomas o con síntomas mínimos o las que
pretenden embarazarse. Puesto que la endometriosis responde a los estrógenos y la proges-
terona, las pacientes mayores con síntomas leves pueden optar por esperar hasta que se
produzca el descenso natural de las concentraciones de estas hormonas que tiene lugar con la
menopausia. Tratamiento farmacológico: Puesto que las glándulas y el estroma endometriales
responden a las hormonas exógenas y endógenas, la eliminación de la endometriosis se basa
en la posible capacidad de los fármacos para inducir atrofia del tejido endometrial. Esta es la
estrategia terapéutica óptima para las pacientes que tienen sintomas, que padecen una
endometriosis en un grado mayor a la enfermedad mínima o que desean embarazarse en el
futuro. La paciente debe saber que la recidiva tras la finalización del tratamiento farmacológico
es frecuente y que la terapia con medicamentos no afecta a las adherencias ni a la fibrosis
provocada por la endometriosis. Con frecuencia, el tratamiento farmacológico puede
administrarse de manera empírica sin un diagnóstico quirúrgico definitivo de endometriosis si
los síntomas de la paciente son indicativos de la enfermedad y se han llevado a cabo una
exploración física y un estudio diagnóstico apropiados y minuciosos para descartar otras
causas de dolor, entre ellas ginecológicas, digestivas y urológicas. -Anticonceptivos orales:
Debido a su facilidad de administración y su nivel relativamente bajo de efectos secundarios,
con frecuencia el tratamiento de elección son los anticonceptivos orales combinados utilizados
de forma conjunta con AINE para el dolor asociado con la endometriosis, El tratamiento con
anticonceptivos orales induce una reacción decidual en el tejido endometrial funcionante.
También puede recetarse tratamiento continuo, en que la pauta de anticonceptivos orales se
toma continuamente sin los 7 días de píldoras inactivas que provocan la metrorragia de
privación, para evitar la dismenorrea secundaria. El tratamiento con progesterona, en forma de
acetato de medroxiprogesterona de liberación lenta (DMPA) inyectable o implantes, inhibe la
liberación de gonadotropina y, a su vez, la esteroidogénesis ovárica; también afecta
directamente al endometrio uterino y los implantes endometriales. El DMPA se ha asociado con
un aumento del riesgo de pérdida mineral ósea, aunque la densidad mineral ósea regresa a los
niveles previos del tratamiento 12 meses después (ver cap. 26). La medroxiprogesterona oral
diaria es una opción para las mujeres que desean embarazarse, pues no tiene un efecto
anticonceptivo fiable. -Otros agentes farmacológicos: El danazol es un fármaco que inhibe las
elevaciones intermenstruales de lutropina (LH) y folitropina (FSH). En ausencia de estimulación
de la LH y la FSH, el ovario deja de fabricar estrógenos, lo que induce amenorrea y atrofia
endometrial. Los efectos secundarios del danazol, que aparecen en un número reducido de
pacientes, están relacionados con sus propiedades hipoestrogénicas y androgénicas y
comprenden acné, oligometrorragia y hemorragia, sofocos, piel grasa, crecimiento de vello
facial, disminución de la libido y vaginitis atrófica, y voz grave. Algunos de estos efectos
secundarios no remiten con la suspensión del tratamiento. El metabolismo de las lipoproteínas
también se ve alterado; las concentraciones séricas de lipoproteínas de alta densidad (HDL)
aumentan considerablemente, mientras que las concentraciones de lipoproteínas de baja
densidad (LDL) disminuyen. Puede obtenerse un alivio comparable de los síntomas con menos
efectos utilizando agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH). Los agonistas
de la GnRH reducen la actividad de la hipófisis y provocan una inhibición pronunciada de la LH
y la FSH. No obstante, los efectos secundarios son menos graves que los del danazol, porque
se eliminan los efectos secundarios androgéni-cos. Sin embargo, el efecto hipoestrogénico
producido por los agonistas de la GnRH puede provocar sofocos y sudores nocturnos, asi como
un leve incremento del riesgo de pérdida de densidad ósea. Si una paciente experimenta
efectos secundarios durante el tratamiento con un agonista de la GnRH, si la terapia es
necesaria durante más de 6 meses o si son necesarias tandas reiteradas, hay que plantearse
el uso de tratamiento sustitutivo coadyuvante, que consiste en la administración de bajas dosis
de anticonceptivos orales combinados o medroxiprogesterona. Se ha estudiado
exhaustivamente el acetato de noretindrona como tratamiento sustitutivo coadyuvante y está
aprobado para este uso por la U.S. Food and Drug Administration (FDA). Con frecuencia, el
tratamiento sustitutivo coadyuvante se inicia durante el tratamiento con agonistas de la GnRH,
porque no afecta al control del dolor pélvico por el fármaco y mitiga los efectos secundarios
vasomotores y sobre la densidad ósea. El tratamiento con inhibidores de la aromatasa (letrozol
o anastrozol) ha demostrado eficacia en ensayos pequeños como una alternativa para el dolor
asociado con la endometriosis y puede considerarse en algunas pacientes. Los inhibidores de
la aromatasa deben administrarse con un progestágeno o un anticonceptivo oral combinado
para disminuir el riesgo de formación de quistes ováricos. Los antagonistas de la GnRH
también son eficaces en el tratamiento de la endometriosis. El elagolix es un antagonista de la
GnRH administrado por vía oral que ha demostrado disminuir la dismenorrea, la dispareunia y
el dolor pélvico asociados con la endometriosis, y cuenta con la aprobación de la FDA para
esta indicación. Tratamiento quirúrgico: El tratamiento quirúrgico de la endometriosis puede
clasificarse como conservador o definitivo. -Cirugía conservadora: La cirugía conservadora
comprende la resección, la cauterización o la ablación (con láser o electrocoagulación) de las
lesiones endome-triales visibles, la normalización de la anatomía y la conservación del útero y
otros órganos genitales para permitir un posible embarazo en el futuro. Con frecuencia, la
cirugía conservadora se lleva a cabo cuando se realiza la laparoscopia inicial por dolor o
esterilidad. Si se descubre una enfermedad extensa, la cirugía conservadora implica la lisis de
las adherencias, la eliminación de las lesiones endometriales activas y posiblemente la
reparación de los órganos genitales. Parece que los indices de éxito de la cirugía conservadora
se correlacionan con la gravedad de la enfermedad en el momento de la intervención quirúrgica
y con la habilidad del cirujano. La recurrencia del dolor tras el tratamiento laparoscópico de la
endometriosis puede alcanzar 74%, con un tiempo medio hasta la recurrencia de 20 meses. El
tratamiento farmacológico puede iniciarse antes de la cirugía para reducir el grado de
endometriosis y después de la cirugía para facilitar la cicatrización y evitar la recidiva. Los
endometriomas pueden tratarse quirúrgicamente mediante cistectomía o drenaje y ablación de
la pared del quiste. La cistectomía, sin embargo, se asocia a menores tasas de recurrencia,
disminución del dolor y tasas de embarazo espontáneo. - Cirugía definitiva: La cirugía definitiva
para la endometriosis está reservada sólo para los casos en que la enfermedad es tan extensa
que el tratamiento farmacológico o quirúrgico conservador no es factible, o cuando la paciente
ya no quiere tener más hijos y desea un tratamiento definitivo. La histerectomía total, la
salpingooforectomía bilateral, la lisis de las adherencias y la extirpación de los implantes
endometriales se han considerado el tratamiento definitivo de la endometriosis. La
histerectomía puede realizarse por vía abdominal, laparoscópica o vaginal. El abordaje vaginal
suele reservarse para pacientes sin adherencias importantes. La conservación de los ovarios al
realizar la histerectomía ocasiona un mayor riesgo de endometriosis recurrente con necesidad
de cirugía adicional. Este riesgo de recurrencia y necesidad de reintervención debe sopesarse
con el mayor riesgo de osteoporosis, enfermedad cardiovascular y mortalidad asociados con la
menopausia quirúrgica. La decisión de extirpar los ovarios debe basarse en la localización del
dolor, la carga de la enfermedad, la edad de la paciente y sus preferencias. Tras la
ooforectomía bilateral, puede iniciarse tratamiento estrogénico de inmediato, con poco riesgo
de que se reactive la enfermedad residual.