Para Establecimientos de Vigilancia
y Prevención de Infecciones
Introducción
Proteger la salud de la población de manera eficaz contra riesgos sanitarios, exposiciones a
factores ambientales y laborales, así como la ocurrencia de emergencias sanitarias, mediante
acciones de fomento, control y regulación de establecimientos, productos, bienes y servicios e
insumos para la salud, es nuestra Misión.
La distribución y almacenamiento de medicamentos e insumos médicos son eslabones críticos
en la cadena de suministro de atención médica. La integridad, seguridad y calidad de estos
productos son fundamentales para garantizar la eficacia de los tratamientos y la salud de los
pacientes.
Estos establecimientos tienen la responsabilidad de realizar los procesos de recepción,
almacenamiento, surtido, importación, exportación, entre otros más de la manera más
adecuada y asegurándose de realizarlo con calidad de higiene.
Es por esto que es compromiso de todos, disminuir los riesgos sanitarios, para ello ponemos
a disposición de los prestadores de servicios esta herramienta con los requisitos mínimos de
documentación legal y técnica, acreditaciones académicas, características e infraestructura
necesaria instalada, equipamiento, mobiliario, instrumental entre otros.
2 de 11 Versión: agosto, 2024.
Importancia de la Guía
La salud de la población es importante a la hora de la prestación de los servicios de
mastografía, el cumplimiento de las disposiciones sanitarias y las buenas prácticas son
acciones que en conjunto previenen y reducen riesgos sanitarios.
Esta guía es importante para los profesionales de la salud y administradores de
establecimientos con mastografías, ya que al hacer el ejercicio de autoevaluación podrán:
• Identificar posibles anomalías y deficiencias sanitarias.
• Evitar riesgos innecesarios al personal y a los pacientes.
• Prestar un servicio con estándares sanitarios.
• Proyectar una imagen profesional y de confianza hacia sus pacientes.
• Evitar la aplicación de medidas de seguridad y sanciones administrativas.
El dar seguimiento a esta guía creará una cultura de prevención y de mejor decisión.
Haga su autoevaluación señalando con una X en el recuadro de evaluación que corresponda
SI o NO de acuerdo a lo que se específica en cada reactivo.
3 de 11 Versión: agosto, 2024.
Debe contar con: Evaluación
I. Documentación Legal y Técnica
El establecimiento cuenta con Licencia Sanitaria y esta se
1. SI NO
encuentra en un lugar visible.
El establecimiento cuenta con Aviso del Responsable
2. SI NO
Sanitario.
Se cuenta con laboratorio de microbiología o presentan
convenio con un externo, en caso de contar con el laboratorio
3. SI NO
de microbiología éste cuenta con aviso de funcionamiento y de
responsable sanitario.
El establecimiento cuenta con el Comité de Detección y
Control de las Infecciones Nosocomiales (CODECIN) está
conformado por enfermeras, epidemiólogos y/o infectólogos,
en su caso clínicos, administradores de servicios en salud y de
4. otras áreas pertinentes como microbiología, farmacia, precisar SI NO
los asistentes a la última reunión; mismo que supervisa
mensualmente y evalúa semestralmente las actividades de
vigilancia epidemiológica, prevención y control de las
infecciones nosocomiales.
El establecimiento cuenta con una unidad de vigilancia
epidemiológica hospitalaria (UVEH) conformada por un
epidemiólogo, un infectólogo, una enfermera en salud pública
5. o general por cada 100 camas, uno o más técnicos SI NO
especializados en informática y otros profesionales afines; los
cuales realizan vigilancia de los padecimientos considerados
como infecciones nosocomiales.
El personal hace recorrido diario a los servicios para identificar
6. a pacientes en riesgo, este es exclusivo para la vigilancia de SI NO
infecciones nosocomiales, y presenta evidencia documental.
Se realiza notificación en las primeras 24 horas de detectado
7. el brote por infección nosocomial, precisar a don, qué y cómo SI NO
se notificaron los últimos casos reportados.
Se realiza notificación inmediata de defunciones con infección
8. SI NO
nosocomial en las áreas de atención neonatal.
4 de 11 Versión: agosto, 2024.
Se realizan estudios epidemiológicos de brote, padecimientos
9. SI NO
y situaciones especiales.
En caso de que la unidad sea parte de la RHOVE, realiza los
reportes correspondientes a la RHOVE, anexar copia de los
10. SI NO
últimos tres reportes, así como la dirección electrónica a donde
fueron enviados y el acuse de recibo.
Se cuenta con evidencia de capacitación y actualización cada
seis meses sobre: higiene y lavado de manos, neumonías,
infecciones de vías urinarias e instalación, manejo y cuidado
11. SI NO
de terapia endovenosa, infección de heridas quirúrgicas, el
personal de la UVEH y el CODECIN participa en dicha
capacitación.
El personal realiza revisión diaria de los resultados de cultivos
12. SI NO
en el laboratorio de pacientes hospitalizados.
Se cuenta con manuales de procedimientos, actualizados y
13. SI NO
disponibles para todo el personal.
Se cuenta con expedientes clínicos completos, ordenados e
incluyen identificación, historia clínica, notas de evolución,
14. nota de interconsulta, en su caso y con carta de SI NO
consentimiento informado, debidamente requisitado, se indica
el tipo de infección nosocomial.
II. Laboratorio (Microbiología)
Se realizan pruebas de resistencia y susceptibilidad de los
cultivos microbiológicos, los resultados son comunicados a los
responsables de vigilancia epidemiológica y a los clínicos
15. tratantes, se presenta la frecuencia de los microorganismos SI NO
aislados, incluyendo el perfil de resistencia antibacteriana, se
evalúa periódicamente la resistencia de la flora bacteriana a
los antibióticos que se usan comúnmente en la unidad.
III. Lavado de manos
En el establecimiento se cuenta con jabón antiséptico líquido,
16. SI NO
agua potable y toallas desechables para el lavado de manos.
El personal de salud lleva a cabo el lavado de manos antes y
17. SI NO
después de revisar a cada paciente y/o en cada procedimiento.
5 de 11 Versión: agosto, 2024.
IV. Prevención y control
En todas las áreas del hospital se cumple con las precauciones
18. estándar y cuentan con tarjetones en los que se especifiquen SI NO
los cuidados necesarios para precauciones específicas.
El sistema de drenaje para vías urinarias es un circuito cerrado
19. con sitio para toma de muestras, cámara antirreflujo y pinza en SI NO
el tubo vaciado y cuenta con la fecha de instalación.
Los circuitos para ventilación e inhaloterapia, las bolsas de
reanimación respiratoria, sensores de oxígeno e inspirómetros
utilizados en cualquier servicio o área del hospital que no sean
20. SI NO
desechables, son lavados y esterilizados o sometidos a
desinfección de alto nivel antes de volver a ser usados en otro
enfermo, se cuenta con registros y/o procedimientos para ello.
Los humidificadores y equipos de apoyo respiratorio no
21. invasivo son esterilizados y sometidos a desinfección de alto SI NO
nivel, el agua que se utiliza en estos equipos es estéril.
V. Terapia intravenosa, medicamentos y nutrición
En la terapia intravenosa no se usan frascos de solución para
22. SI NO
tomas múltiples de fracciones de líquido.
El equipo de infusión contiene rótulo con la fecha, hora y
23. SI NO
nombre de quién lo instaló.
La preparación de mezclas de soluciones o medicamentos se
24. realiza en un área específica, cerrada y con acceso limitado, SI NO
previo lavado de manos y uso de cubrebocas.
Los catéteres venosos centrales y periféricos contienen rótulo
25. SI NO
con fecha, hora y nombre de quién lo instaló.
En el sitio de inserción de las cánulas intravasculares
26. periféricas y de los catéteres vasculares se cubren con gasa SI NO
estéril o un apósito estéril semipermeable.
En el servicio de neonatología sólo se emplean presentaciones
27. SI NO
de soluciones endovenosas de 50 y 100 ml por paciente.
6 de 11 Versión: agosto, 2024.
Las ampolletas de vidrio o plástico se emplean exclusivamente
28. SI NO
al momento de abrirse y se desecha el remanente.
Cuando se instalen catéteres centrales o en el caso de tratarse
29. de pacientes con alto riesgo de infección, se utiliza la técnica SI NO
de barrera máxima.
La infusión de nutriciones parenterales es a través de un
30. SI NO
catéter venoso central y éste es para uso exclusivo.
Las nutriciones parenterales son preparadas en campanas de
31. SI NO
flujo laminar horizontal.
Se cuenta con un área exclusiva para la preparación de
32. SI NO
nutriciones enterales.
La línea del catéter es manipulada con técnica estéril sólo para
33. el cambio de las bolsas o equipos dedicados a la nutrición SI NO
parenteral.
VI. Áreas físicas y mobiliario
Se cuenta con manual de procedimientos para determinar las
34. características, frecuencias de aseo y limpieza de áreas y SI NO
mobiliario, además de registros de limpieza y desinfección.
Se realiza limpieza y desinfección de camas, cunas de calor
35. radiante, incubadoras y bacinetes, cada vez que se SI NO
desocupan.
Para los servicios donde se realizan procedimientos
endoscópicos, se cuenta con protocolos de limpieza a base de
36. SI NO
detergentes enzimáticos y desinfección de alto nivel o
esterilización.
Los materiales esterilizados presentan empaques sellados y
37. SI NO
etiquetados.
VII. Área de aislados
En caso de que el establecimiento cuente con Área de
quemados: Presentan manual de procedimientos que
38. SI NO
determine las características y frecuencia de limpieza del área,
mobiliario y equipo.
7 de 11 Versión: agosto, 2024.
Cuenta con filtro de aislamiento o área de transferencia, con
39. SI NO
lavabo, jabón líquido y toallas desechables.
Dentro del área de atención el sistema de ventilación es
40. SI NO
independiente al resto del hospital.
VIII. Vigilancia y control de esterilización y desinfección
El material y equipo destinado a esterilización se encuentra
41. rotulado con fecha de esterilización, de caducidad y nombre SI NO
de la persona responsable del proceso.
Se cuenta con anaqueles o lugar específico para resguardar el
42. SI NO
material estéril, del polvo y la humedad.
Los recipientes que contienen desinfectantes permanecen
43. tapados y rotulados con el nombre del producto, la fecha de SI NO
preparación y caducidad.
Los esterilizadores de vapor, cámaras de gas, equipos de
44. plasma y/o calor seco cuentan con una bitácora de SI NO
mantenimiento y utilización.
Se emplean controles físicos, químicos y biológicos
45. apropiados a cada procedimiento para garantizar la calidad de SI NO
la función de los equipos.
IX. Agua
46. Cuenta con sistema de abastecimiento de agua potable. SI NO
Se cuenta con procedimiento, programa y registros de
47. monitoreo de cloro residual en las diferentes áreas del SI NO
establecimiento.
Se realiza el monitoreo de cloro residual cada dos días en
48. SI NO
todos los servicios.
En el servicio de hemodiálisis se cuenta con bitácoras de
operación y mantenimiento de los sistemas de tratamiento de
49. SI NO
agua, así como reportes de control bacteriológico y
fisicoquímico del agua.
8 de 11 Versión: agosto, 2024.
Se realiza limpieza y mantenimiento a las cisternas por lo
50. SI NO
menos una vez al año.
Se realizó determinación de cloro residual en los siguientes
puntos (al menos cuatro puntos incluyendo la cisterna o
depósito, a la salida de la misma y en otros puntos de la red
de distribución interna).
Número de Localización del
Resultado
muestra punto de muestreo
51. SI NO
X. Residuos Peligrosos Biológico Infecciosos (RPBI)
Se cuenta con contrato con empresa recolectora de R.P.B.I.
52. SI NO
vigente, así como de los manifiestos de recolección.
En las áreas del establecimiento se separan y envasan los
residuos peligrosos biológico infecciosos, de acuerdo con sus
53. SI NO
características físicas y biológicas infecciosas, sin mezclarse
con ningún otro tipo de residuos municipales o peligrosos.
Cuenta con almacén temporal para el manejo de residuos
peligrosos biológico infecciosos, separado de las diferentes
áreas del establecimiento, se encuentra techado, cuenta con
54. SI NO
señalamientos o letreros alusivos a la naturaleza de los
residuos, con acceso controlado y sin riesgos de inundación e
ingreso de animales.
En el establecimiento se cuenta con programa de
contingencias en caso de derrames, fugas o accidentes
55. SI NO
durante el manejo de los residuos peligrosos biológico-
infecciosos.
9 de 11 Versión: agosto, 2024.
Marco Jurídico
o Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos.
o Ley General de Salud.
o Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de
Atención Médica.
o NORMA Oficial Mexicana NOM-127-SSA1-2021, agua para uso y consumo humano.
Límites Permisibles de la Calidad del Agua.
o NORMA Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005, para la vigilancia epidemiológica,
prevención y control de las infecciones nosocomiales.
o NORMA Oficial Mexicana NOM-087-ECOL-SSA1-2002, Protección Ambiental – Salud
Ambiental – Residuos Peligrosos Biológico-Infecciosos – Clasificación y
Especificaciones de Manejo.
o NORMA Oficial Mexicana NOM-016-SSA3-2012, que establece las características
mínimas de infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atención
médica especializada.
10 de 11 Versión: agosto, 2024.
Si tiene alguna pregunta o duda, escribanos al correo electrónico:
[email protected]
Asimismo, si conoce de algún hecho acto u omisión del funcionamiento de las unidades
económicas que representen un riesgo a la salud, realiza tu denuncia a través de:
correo electrónico
[email protected]
teléfono
722 - 213 - 7000
Teléfono de Atención del Centro Integral de Servicios:
722 - 215 - 8406
Josefa Ortiz de Domínguez número 200, esquina Avenida José María Morelos y Pavón,
Colonia San Sebastián, Código Postal 50090, Toluca, Estado de México.
11 de 11 Versión: agosto, 2024.
