FORMULARIO DE SOLICITUD DE
V IS A
VISA APPLICATION FORM
RESIDENCIA TEMPORAL / Temporary residence VISITANTE TEMPORAL / Temporary visitor
X
RESIDENCIA PERMANENTE/ Permanent residence DIPLOMÁTICO / Diplomatic
c
X
SOLICITUD CERTIFICADO VISA RENOVACIÓN TRANSFERENCIA CANCELACIÓN
N° 347 / 2025
Visa application Visa certificate Renewal of visa Transfer of visa Cancellation of visa
DATOS DEL SOLICITANTE
Personal data of the applicant
NÚMERO IDENTIFICACIÓN TIPO IDENTIFICACIÓN PAÍS DONDE SE EMITIÓ PASAPORTE FECHA DE EMISIÓN FECHA DE EXPIRACIÓN
Identification number Identification type Country place where passport was inssued Date of issue Date of expiry
138699808 PASAPORTE ORDINARIO VENEZUELA 15/08/2016 14/08/2021
APELLIDOS NOMBRES
Surname Given names
MORENO PETIT BETSI MARIELA
LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO
Place of birth Date of birth
VENEZUELA 07/05/1998
NACIONALIDAD ACTIVIDAD - DESARROLLAR
Nationality Occupation
VENEZOLANA Todas las permitidas por la Ley -
ESTADO CIVIL SEXO
Marital status Sex
SOLTERO/A MUJER
DIRECCIÓN CIUDAD PROVINCIA
Address City Province
ROCAFUERTE MANABI
MANABI ROCAFUERTE VIA CRUCITA PORTOVIEJO KM 10 Y
MEDIO CALLE MARIA AUXILIADORA
CORREO ELECTRÓNICO NÚMERO TELÉFONO MÓVIL NÚMERO TELÉFONO DOMICILIO
E-mail Movil phone number Home phone number
[email protected] 593962335778 593995388752
ENTIDAD AUSPICIANTE - REPRESENTANTE LEGAL
Sponsoring organization - Name of legal representantive
CATEGORÍA DE VISA QUE DESEA APLICAR
Category of visa you wish to apply Residencia Temporal-VIRTE
DOCUMENTOS ENTREGADOS - Submitted Documents
Pasaporte vigente i) Para venezolanos pasaporte/prórroga hasta 5 años de caducidad o certificado de registro consular emitido por los consulados venezolanos en el Ecuador, o cédula venezolana vigente al momento de la solicitud de visa VIRTE y,
ii) Para países con los que el Ecuador mantenga acuerdos internacionales de reconocimiento de documentos de identidad como documento de viaje podrá presentar dicho documento vigente al momento de generar la solicitud de renovación de
visas. Certificado de no registrar antecedentes penales del Ecuador vigente, siempre y cuando el tiempo de permanencia fuera del país no sea superior a los 90 días acumulativos durante toda la vigencia de su visa, caso contrario deberá presentar
los antecedentes penales y/o judiciales y/o policiales del país de origen o donde haya declarado su residencia, mismos que tendrán una vigencia de 180 días, contados desde la fecha de emisión del certificado hasta el último ingreso del interesado
al país. VISA ACTUAL VIGENTE, EN CASO DE QUE APLIQUE
PETICIÓN DE VISA
Visa application
EN TEXTO RESUMA SU PETICIÓN DE VISA
Summarize text of your visa application
Autorizo al Ministerio de Relaciones Exteriores y Movilidad Humana, el acceso y manejo de mi información personal y condición migratoria. El Ministerio podrá compartir
con otras instituciones públicas dicha información, la cual podrá ser incluida en repositorios digitales para la consulta por parte de distintos organismos del Estado.
I hereby authorize the Ministry of Foreign Affairs and Human Mobility to access and manage my personal information and immigration status. The Ministry may share this
information with other public institutions, the information may be included in digital repositories for consulation by the different State agencies.
Firmado electrónicamente por:
BOLIVAR URQUIZO
TENESACA
FECHA / date 06/01/2025
USO OFICIAL
For official use only
AUTORIZACIÓN OBSERVACIONES
Authorization Comments
ARANCEL 8.1.1 NÚMERO ACTUACIÓN 347 VALOR 50.00 FECHA 06/01/2025
