Notas de Evolución 1/ HOJA No.
de
2/ UNIDAD MÉDICA: 3/
EXPEDIENTE:
HOSPITAL GENERAL DR NICOLAS SAN JUAN 368737
4/ NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S)) 5/ EDAD: 6/ GÉNERO:
LILIA ALICIA ROMERO BOBADILLA 46 años MASCULINO ✘ FEMENINO
7/ SIGNOS VITALES
T/A TEMP FREC. C. FREC R. PESO TALLA
104/74 36.3 78 LPM 18 RPM 62 KG 159
mmHg
8/ FECHA Y HORA 9/ NOTAS DE EVOLUCIÓN
NOTA DE INGRESO A PISO DE GYO
22/08/ 2024
20:00 hrs Paciente Lilia de 46 años de edad G2, P2, con FN: 23/06/2978 quien ingresa
a piso de GYO programada para intervención quirúrgica previo protocolo
quirúrgico en consulta externa con el diagnostico de Sangrado Uterino
Anormal secundario a Miomatosis de pequeños elementos y LEIBG cuenta
con los siguientes antecedentes de importancia:
AHF: Madre y hermano con Diabetes Mellitus tipo 2. Niega otras
enfermedades crónico-degenerativas, oncológicas, hematológicas u
oncológicos en resto de familiares de primer grado.
APNP: Originaria y residente de Tenango del Valle, habita en casa prestada,
cuenta con todos los servicios intradomiciliarios y extradomiciliarios. Unión
libre, escolaridad licenciatura en educación artística, hemotipo O positivo,
inmunizaciones de la infancia refiere completo, vacunas contra covid-19,
cuenta con 5 dosis, no recuerda laboratorio.
APP: Alergias negadas.Niega antecedentes traumáticos y toxicomanías.
Niega enfermedades crónico degenerativos. Niega antecedentes
quirúrgicos.
AGO: Menarca 15 años, ritmo regular, 30x3 dias, dismenorreica, IVSA: 20
años, NPS 2, ETS negados, Ultimo PAP en 2024, con resultado de Lesión
intraepitelial de Alto grado. G2, P2.
Inicia hace con sangrado transvaginal moderado de manera intermitente
desde hace 1 años, utilizando 3 toallas nocturnas, acompañado de dolor
abdominal tipo cólico localizado en hipogastrio por lo que se inicia
protocolo de estudio. Referida de su centro de salud con resultado de lesión
escamosa intraepitelial de bajo grado.
Motivo por el que se envía a consulta externa de ginecología donde se
realiza protocolo quirúrgico para resolución de patología. Al momento niega
datos de bajo gasto y datos de síntomas de respuesta inflamatoria
sistémica ni respiratorios.
NOTA: TODAS LAS NOTAS MÉDICAS DEBERÁN ESTAR FIRMADAS POR EL MÉDICO ADSCRITO DEL SERVICIO
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A la exploración física se encuentra la paciente tranquila,
cooperadora, orientada, adecuada coloración y estado de
hidratación, cardiopulmonar sin compromiso aparente, mamas con
cambios propios de la edad y sexo, sin alteraciones. Abdomen
blando, depresible, sin datos de irritación peritoneal o abdomen
agudo.
Al tacto vaginal bimanual cavidad eutérmica útero de 8x6x6 cm
aproximadamente, con sangrado escaso al guante explorador.
Extremidades integras, adecuada movilidad y reflejos conservados,
sin edema.
01/08/24 urocultivo y cultivo vaginal: sin crecimiento
22/01/24 Lesión intraepitelial Escamosa de Baja grado
22/01/24 Miomatosis uterina de pequeños elementos 23x18mm eco
endometrial de 5mm, quiste simple de ovario derecho de 28x27mm
22/01/24 Biopsia de cérvix: Displasia leve de etiología viral (Virus de
papiloma humano)
18/07/24 Biopsia de endometrio: endometrio secretor con reacción
pseudo-decidualización.
IDX: SANGRADO UTERINO ANORMAL SECUNDARIO A MIOMATOSIS
UTERINA DE PEQUEÑOS ELEMENTOS/ LESION ESCAMOSA
INTRAEPITELIAL DE BAJO GRADO
Se trata de paciente femenino de la cuarta década de la vida la cual
cuenta con los diagnósticos ya comentados, al momento
hemodinámicamente estable, signos vitales dentro de parámetros
normales, se ingresa a piso de GyO programada previo protocolo
quirúrgico por medio de consulta externa para realización de
histerectomía total abdominal, valorada por anestesiología con un
riesgo quirúrgico ASA 1, Goldman Lee clase l, así como valoración
por Medicina Interna, sin contraindicaciones para el procedimiento
quirúrgico. Se solicitan estudios de laboratorio de ingreso así como 1
concentrados eritrocitario y piloto.
Se explica a paciente y familiar posibles riesgos y complicaciones en
consentimiento informado.
Plan: Ingreso a piso GYO, preparar para quirófano el día de mañana
y pasar al solicitar. Manejo de acuerdo a GPC 080 de miomatosis
uterina.
Pronostico: Se espera bueno para la vida y la función no exento de
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