HISTORIA
CLÍNICA
ODONTOLÓGICA
DEFINICIÓN
Artículo 8 de la Ley 10 de 1990- Ministerio de Salud
La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual
se registran cronológicamente las condiciones de salud bucal del paciente, los actos
médicos y los demás procedimientos.
RESOLUCIÓN NÚMERO 1995 DE 1999
CAPÍTULO I
DEFINICIONES Y DISPOSICIONES GENERALES
Historia Clínica para
Estado de salud: Equipo de Salud. efectos archivísticos
El estado de salud del paciente Se entiende como el expediente
Son los Profesionales, Técnicos y
se registra en los datos e conformado por el conjunto de
Auxiliares del área de la salud que documentos en los que se
informes acerca de la condición
somática, psíquica, social,
realizan la atención clínico efectúa el registro obligatorio
cultural, económica y asistencial directa del ususario, del estado de salud, los actos
medioambiental que pueden responsables de la evaluación de la médicos y demás
incidir en la salud del usuario. calidad del servicio brindado procedimientos ejecutados por
el equipo de salud
CAPÍTULO I
DEFINICIONES Y DISPOSICIONES GENERALES
Archivo de Gestión: Archivo Central Archivo historico
Es aquel donde reposan las Es aquel donde reposan las Es aquel al cual se
Historias Clínicas de los Historias Clínicas de los Usuarios transfieren las Historias
Usuarios activos y de los que que no volvieron a usar los servicios Clínicas que por su valor
no han utilizado el servicio de atención en salud del prestador, científico, histórico o cultural,
durante los cinco años transcurridos 5 años desde la última deben ser conservadas
siguientes a la última atención atención.
permanentemente.
ARTÍCULO 2
la presente resolución será de obligatorio cumplimiento para
todos los prestadores de servicios de salud y demás personas
naturales o jurídicas que se relacionen con la atención en salud.
ARTÍCULO 3
CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA.
DISPONIBILIDAD
SECUENCIALIDAD
ORDEN Es la posibilidad de utilizar la historia clínica
en el momento en que se necesita con las
CRONOLOGICO
limitaciones que impone la Ley
INTEGRALIDAD RACIONALIDAD OPORTUNIDAD
aspectos científicos, CIENTÍFICA:
técnicos y Registros de atención de la
administrativos condiciones de salud del historia clínica, simultánea o
paciente, diagnóstico y plan inmediatamente después de que
de manejo ocurre la prestación del servicio.
ARTÍCULO 4
OBLIGATORIEDAD DEL
REGISTRO. Los profesionales,
técnicos y auxiliares que
intervienen directamente en la
atención a un usuario, tienen la
obligación de registrar sus
observaciones, conceptos,
decisiones y resultados
CAPÍTULO II
DILIGENCIAMIENTO
ARTÍCULO 5.- ARTÍCULO 6.- APERTURA E IDENTIFICACIÓN DE
GENERALIDADES LA HISTORIA CLÍNICA.
número de la cédula de ciudadanía para los mayores de edad
Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza,
número de la tarjeta de identidad para los menores de edad el
con el nombre completo y firma del autor de la misma.
número del registro civil para los menores de siete años.
Para los extranjeros con el número de pasaporte o cédula de
extranjería.
ARTÍCULO 7.- NUMERACION
ARTÍCULO 8.- COMPONENTES.
CONSECUTIVA DE LA HISTORIA CLINICA
la historia clínica debe numerarse en forma consecutiva, la identificación del usuario, los registros específicos
por tipos de registro, por el responsable del diligenciamiento y los anexos.
de la misma
ARTÍCULO 10.- REGISTROS
A
ESPECÍFICOS.
Registro específico es el documento en el que se
consignan los datos e informes de un tipo
determinado de atención
apellidos y nombres completos,
estado civil
documento de identidad
fecha de nacimiento
edad, sexo, ocupación
ARTÍCULO 11.- ANEXOS
R
dirección y teléfono del domicilio y lugar de residencia
nombre y teléfono del acompañante; parentesco de la
persona responsable del usuario, según el caso; Son todos aquellos documentos que sirven como sustento
aseguradora y tipo de vinculación. legal, técnico, científico y/o administrativo de las acciones
realizadas al usuario, tales como: autorizaciones para
intervenciones quirúrgicas (consentimiento informado),
procedimientos, autorización para necropsia, declaración de
retiro voluntario .
CAPÍTULO III
ORGANIZACIÓN Y MANEJO DEL ARCHIVO DE HISTORIAS
CLÍNICA
ARTÍCULO 12.- OBLIGATORIEDAD
ARTÍCULO 13.- CUSTODIA ARTÍCULO 14.- ACCESO
DEL ARCHIVO.
DE LA HISTORIA CLÍNICA A LA HISTORIA CLÍNICA.
Todos los prestadores de servicios de estará a cargo del prestador de Podrán acceder a la información
salud, deben tener un archivo de servicios de salud que la generó en
contenida en la historia clínica,
gestión, central e histórico, el cual será el curso de la atención, cumpliendo
1) El usuario
organizado y prestará los servicios los procedimientos de archivo
pertinentes
2) El Equipo de Salud.
señalados en la presente
El General de Archivos es expedido 3) Las autoridades judiciales y
resolución, El prestador podrá
por el Archivo General de la Nación y de Salud
entregar copia de la historia clínica
demás normas que lo modifiquen o 4) Las demás personas
al usuario o a su representante
adicionen. determinadas en la ley
legal cuando este lo solicite
ARTÍCULO 15.- RETENCIÓN Y ARTÍCULO 16.- SEGURIDAD ARTÍCULO 17.- CONDICIONES
TIEMPO DE CONSERVACIÓN. DEL ARCHIVO DE FÍSICAS DE CONSERVACIÓN DE
HISTORIAS CLÍNICAS. LA HISTORIA CLÍNICA.
La historia clínica debe
conservarse por un periodo El prestador de servicios Los archivos de historias
mínimo de 20 años a partir de de salud, debe archivar la clínicas deben conservarse en
la última fecha de atención. historia clínica en un área condiciones locativas,
Mínimo cinco (5) años en el restringida, con acceso procedimentales,
archivo de gestión medioambientales y materiales
limitado, que garanticen
mínimo quince (15) años en el establecidos por el Archivo
la integridad física y
archivo central. General de la Nación en los
Una vez transcurrido el técnica, sin adulteración
acuerdos 07 de 1994, 11 de 1996
término de conservación, la o alteración de la
y 05 de 1997, o las normas que
historia clínica podrá información. los deroguen, modifiquen o
destruirse.
adicionen.
ARTÍCULO 17.- CONDICIONES ARTÍCULO 18.- DE LOS MEDIOS
FÍSICAS DE CONSERVACIÓN DE TÉCNICOS DE REGISTRO Y
LA HISTORIA CLÍNICA. CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA
CLÍNICA.
Los archivos de historias clínicas
Los programas automatizados que se
deben conservarse en
diseñen y utilicen para el manejo de las
condiciones locativas,
Historias Clínicas, así como sus equipos
procedimentales
y soportes documentales, deben estar
por el Archivo General de la
provistos de mecanismos de seguridad,
Nación en los acuerdos 07 de
que imposibiliten la incorporación de
1994, 11 de 1996 y 05 de 1997, o
modificaciones a la Historia Clínica una
las normas que los deroguen,
vez se registren y guarden los datos.
modifiquen o adicionen.
CAPÍTULO IV
COMITÉ DE HISTORIAS CLÍNICAS
ARTÍCULO 20.
ARTICULO 19
- FUNCIONES DEL COMITÉ DE
- DEFINICION HISTORIAS CLINICAS
a) Promover en la Institución la adopción de las normas nacionales
La Institución Prestadora de sobre historia clínica y velar porque estas se cumplan
. b) Elaborar, sugerir y vigilar el cumplimiento del manual de normas
Servicios de Salud, se encarga y procedimientos de los registros clínicos del Prestador, incluida la
de velar por el cumplimiento historia clínica
de las normas establecidas . c) Elevar a la Dirección y al Comité Técnico-Científico,
recomendaciones sobre los formatos de los registros específicos y
para el correcto anexos que debe contener la historia clínica, así como los
diligenciamiento y adecuado mecanismos para mejorar los registros en ella consignados.
manejo de la historia clínica. d) Vigilar que se provean los recursos necesarios para la
administración y funcionamiento del archivo de Historias Clínicas.
. LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD QUE
INCUMPLAN LO ESTABLECIDO EN LA PRESENTE
RESOLUCIÓN, INCURRIRÁN EN LAS SANCIONES
APLICABLES DE CONFORMIDAD CON LAS LA PRESENTE RESOLUCIÓN RIGE A
DISPOSICIONES LEGALES PARTIR DE LA FECHA DE SU
PUBLICACIÓN Y DEROGA LAS
DISPOSICIONES QUE LE SEAN
CONTRARIAS.
ARTICULO 21. -
SANCIONES ARTÍCULO 22.-
VIGENCIA.
DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLÍNICA
LOS DATOS QUE SE DEBEN INCLUIR EN LA HISTORIA
CLÍNICA SON :
- DATOS DEL PACIENTE QUE PERMITAN SU
IDENTIFICACIÓN
-MOTIVO DE CONSULTA
-ANAMNESIS:
-HISTORIA MÉDICA DEL PACIENTE
- HISTORIA ODONTOLÓGICA
-EXAMEN FÍSICO
- ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES
- PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ( RADIOGRAFÍAS)
-PLAN DE TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO
GRACIAS
