ANEXO 1

LISTA DE VERIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE OBLIGACIONES DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

MDT-(SIGLAS DE LA DIRECCIÓN REGIONAL)-(INICIALES)-(AÑO)-(NÚMERO DE INSPECCIÓN)
INSPECCIÓN: RE INSPECCIÓN: FECHA: FECHA MÁXIMA PARA REMITIR
FECHA: INFORMACIÓN DE
DATOS GENERALES DE LA EMPRESA
TIPO DE EMPRESA: Empresa Pública: Empresa Privada:
EMPLEADOR: NÚMERO DE TELÉFONO:
RAZÓN SOCIAL: RUC:
CORREO ELECTRÓNICO:
ACTIVIDAD ECONÓMICA:
TIPO DE CENTRO DE TRABAJO: Matriz: Sucursal:
DIRECCIÓN DEL CENTRO DE TRABAJO DE LA EMPRESA INSPECCIONADA:
NÚMERO TOTAL DE TRABAJADORES/SERVIDORES : CONSOLIDADO DE PLANILLA DEL IESS:
SI NO
NÚMERO DE TRABAJADORES/SERVIDORES DEL CENTRO DE TRABAJO:
HOMBRES: MUJERES: TELE TRABAJADORES: EXTRANJEROS: ADOLESCENTES:
MUJERES EMBARAZADAS : ADULTOS MAYORES: NIÑOS: MUJERES EN LACTANCIA:

NÚMERO DE CENTROS DE TRABAJO ABIERTOS:

HORARIO DE TRABAJO:
NOMBRE DE LOS ENTREVISTADOS EN LA INSPECCIÓN O RE INSPECCIÓN:

NORMATIVA LEGAL EN CUMPLIMIENTO LEGAL / MEDIOS DE VERIFICACIÓN VERIFICACIÓN

SEGURIDAD Y SALUD
GESTIÓN ADMINISTRATIVA CUMPLE
Acuerdo Ministerial 196 (2024) Art. 4 y ¿Cuenta con un Plan de Prevención de Riesgos Laborales (1
Art.18. 1 a 10 trabajadores) aprobado y registrado en el SUT?
Decisión 584 (2004) Art. 11.
Código del Trabajo (2005) Art. 434. ¿Cuenta con un Reglamento de Higiene y seguridad (más de
Acuerdo Ministerial 196 (2024) Art. 4, 19. 2 10 trabajadores) aprobado y registrado en el SUT?

Decisión 584 (2004) Art. 11. 3 ¿Se ha socializado a todos los trabajadores la Política de
seguridad y salud en el trabajo?
Decreto Ejecutivo 255 (2024) Art. 19. ¿Cuenta con el registro del Monitor de Seguridad e Higiene
Acuerdo Ministerial 196 (2024) Art. 18 y 4 del Trabajo en la Plataforma SUT?
19.

Decreto Ejecutivo 255 (2024) Art. 20. ¿Cuenta con el registro del Técnico de Seguridad e Higiene
Acuerdo Ministerial 196 (2024) Art. 18 y 5 del Trabajo en la Plataforma SUT?
19.

Decreto Ejecutivo 255 (2024) Art. 25. 6 ¿Cuenta con el registro del Servicio Externo de Seguridad e
Acuerdo Ministerial 196 (2024) Art. 14 Higiene del Trabajo en la Plataforma SUT?
¿Cuenta con el informe de actividades realizadas
por técnico o servicio externo de seguridad e
higiene del trabajo?
El informe debe contener como mínimo:
Objetivo
Estadísticas básicas (accidentes de trabajo, incidentes y/o
presunción de enfermedades profesionales registradas)
Acuerdo Ministerial 196 (2024) Art. 13. 7 Principales actividades ejecutadas con detalle de las horas
de gestión asignadas a cada actividad.
Conclusiones Registro fotográfico
Firmas de Responsabilidad

Organización de seguridad y salud en el

trabajo
Decreto Ejecutivo 255 (2024) Art. 21. 8 ¿Cuenta con el registro del profesional médico en
la
Plataforma SUT?
Decreto Ejecutivo 255 (2024) Art. 33. ¿Cuenta con el registro del Delegado de Seguridad y Salud
Acuerdo Ministerial 196 (2024) Art. 18 y 9 en la plataforma SUT?
19.

Decreto Ejecutivo 255 (2024) Art. 32. ¿Cuenta con el registro del Comité de Seguridad y Salud en
Acuerdo Ministerial 196 (2024) Art. 18 y 10 la plataforma SUT?
19.

¿Cuenta con informe de la gestión realizada por los

miembros del Organismo Paritario?
El informe debe contener como mínimo:
Objetivo
Cronograma con el detalle de las principales actividades
Resolución 957 (2008) Art. 10, 13, 14. ejecutadas conforme las funciones descritas en el Art.
Decreto Ejecutivo 255 (2024) Art. 36. Art. 11 39 del Decreto Ejecutivo Nro. 255.
38. Conclusiones Registro fotográfico
Firmas de Responsabilidad

¿Se evidencia por escrito los procedimientos generales que

establecen el deber de colaboración en la implementación
de las medidas de seguridad y salud en el trabajo para
aquellos empleadores que realizan actividades simultáneas
Acuerdo Ministerial 196 (2024) Art. 4. 12 en un mismo lugar y/o centro de trabajo? (Esto incluye
a contratistas, subcontratistas y a todos los empleadores
que deleguen o encarguen trabajos a otras personas, ya
sean naturales o jurídicas, entre otros).

GESTIÓN TÉCNICA CUMPLE

Decisión 584. Art. 11. 1 ¿Cuenta con un diagrama de flujo de todos los
procesos
productivos y/o de servicios?
Decisión 584. Art. 11. Art. 19. Código del ¿Se dispone de un descriptivo por puesto de trabajo?
Trabajo Art. 42. El descriptivo debe incluir, como mínimo, la
Decreto Ejecutivo 255 (2024) Art. 28. siguiente información:
Número de trabajadores asignados al puesto de trabajo
Actividades realizadas: Detalle de las tareas específicas
que se llevan a cabo.
Horas de actividad diarias: Tiempo dedicado a cada
actividad en un día ordinario.
2 Listado de recursos utilizados: Maquinas
Equipos Herramientas
Materiales, agentes químicos, agentes biológicos, entre
otros.

Identificación de peligros y evaluación de

riesgos laborales
Decisión 584. Art. 11. ¿Cuenta con un mapa de riesgos del lugar y/o centro
de trabajo?
El mapa debe contener, como mínimo, la siguiente
información:
3 - Señalización de seguridad y salud en el trabajo.
- Equipos de protección personal.
- Dispositivos de parada de emergencia.

Decisión 584 (2004) Art. 11. 4 ¿Cuenta con una matriz de identificación de peligros y
Resolución 957 (2008) Art. 1. evaluación de riesgos laborales por puesto de trabajo en la
Decreto Ejecutivo 255 (2024) Art. 27 y que se ha aplicado una metodología reconocida y validada
28, 47. en el ámbito nacional o internacional?

Decisión 584 (2004) Art. 11,12, 18. ¿Cuenta con un informe de medición de los agentes físico,
Resolución 957 (2008) Art. 1. químico y/o biológico del puesto de trabajo?
Decreto Ejecutivo 255 (2024) Art. 48 El informe debe contener, como mínimo, la
Acuerdo Ministerial 196 (2024) siguiente información:
- Fecha de medición
- Nombre del puesto de trabajo
- Número de trabajadores expuestos
- Identificación del agente
- Breve descripción de la metodología utilizada (Estrategia
de muestreo definida técnicamente, instrumento
de medición, entre otros)
Higiene Industrial (Agentes físicos, - Resultados obtenidos
5
químicos y biológicos) - Comparación de resultados con norma técnica vigente en
relación a los estándares nacionales o internacionales
- Firmas de responsabilidad del empleador, técnico de
seguridad e higiene del trabajo y/o servicio externo, y
del profesional que ejecuta la medición.
- Como anexo, certificados de calibración vigentes de
los equipos utilizados
- Registro fotográfico

Decisión 584 (2004) Art. 11, 12, 18 ¿Cuenta con un informe de evaluación de riesgos de
Resolución 957 (2008) Art. 1 seguridad, ergonómicos y psicosociales de los puestos de
Decreto Ejecutivo 255 (2024) Art. 44, 45 trabajo?
y 46. El informe debe contener, como mínimo, la
Acuerdo Ministerial 196 (2024). siguiente información:
- Fecha de evaluación
- Nombre del puesto de trabajo
- Número de trabajadores expuestos
- Identificación del riesgo laboral y/o factor de riesgo laboral.
- Breve descripción de la metodología
utilizada (Instrumento, herramienta y/o método de
evaluación con reconocimiento nacional o internacional,
Evaluación de riesgos de seguridad,
6 entre otros)
ergonómicos y psicosociales.
- Resultados obtenidos
- Comparación de resultados con norma técnica vigente en
relación a los estándares nacionales o internacionales
- Firmas de responsabilidad del empleador, técnico de
seguridad e higiene del trabajo y/o servicio externo, y
del profesional que ejecuta la evaluación.
- Registro fotográfico

Decisión 584 (2004) Art. 11 ¿Cuenta con un informe de las medidas de prevención
Resolución 957 (2008) Art. 1 Código del y protección implementadas por puesto de trabajo:
Trabajo Art. 412 El informe debe contener, como mínimo, la
Decreto Ejecutivo 255 (2024) Art. 49 siguiente información:
- Fecha de elaboración del informe
- Cronograma de la implementación
- Implementación de las medidas de prevención y
protección de acuerdo a la jerarquía de control (eliminación,
sustitución, control de ingeniería, control administrativo,
7 EPP), este debe incluir las fechas de implementación.
Implementación de las medidas de
prevención y protección conforme la - Resultados obtenidos.
jerarquía de controles - Resultado del seguimiento y mejora continua.
- Firmas de responsabilidad del empleador y técnico de
seguridad e higiene del trabajo y/o servicio externo.
- Evidencia fotográfica.

Resolución 957 (2008) Art. 1. ¿Cuenta con el cálculo del riesgo residual en la matriz de
8 identificación de peligros y evaluación de riesgos laborales?
Decisión 584 (2004) Art. 11. 9 ¿Se ha verificado in situ la implementación de medidas de
prevención y protección conforme el informe de las medidas
de prevención y protección implementadas por puesto
de
Acuerdo Ministerial 196 (2024) Anexo 3 10 ¿Se ha realizado la limpieza y mantenimiento periódico de
luminarias en los lugares y/o centros de trabajo?
Acuerdo Ministerial 196 (2024) Anexo 3 ¿Se ha realizado mantenimiento periódico de los sistemas
11 de ventilación de los lugares y/o centros de trabajo?

Acuerdo Ministerial 196 (2024) Anexo 3 ¿Se han clasificado los agentes químicos según la
12 categorización establecida: peligros físicos, peligros para la
salud y peligros para el medio ambiente?
Acuerdo Ministerial 196 (2024) Anexo 3 13 Los recipientes que contienen agentes químicos. ¿Cuentan
con tapas o cubiertas adecuadas?
Acuerdo Ministerial 196 (2024) Anexo 3 14 ¿Se almacenan agentes químicos en áreas específicas,
según su compatibilidad?
Acuerdo Ministerial 196 (2024) Anexo 3 ¿Se dispone de fichas de datos de seguridad de los
15 agentes químicos, los mismos son de fácil acceso para el
trabajador?
Acuerdo Ministerial 196 (2024) Anexo 3 16 ¿Se ha etiquetado adecuadamente los agentes químicos,
con información clara en español?
Acuerdo Ministerial 196 (2024) Anexo 3 ¿Se aplican los lineamientos respecto a transporte,
17 almacenamiento y manejo de productos químicos conforme
la norma técnica NTE - INEN?
Acuerdo Ministerial 196 (2024) Anexo 3 18 ¿Se aplican medidas de bioseguridad para la prevención y
control de agentes biológicos?
Acuerdo Ministerial 196 (2024) Anexo 3 ¿Se ha dispuesto un área específica para el
19 almacenamiento y disposición de desechos biológicos,
según los lineamientos de la autoridad competente?
Acuerdo Ministerial 196 (2024) Anexo 3 20 ¿Se ha implementado mecanismos de control de plagas y/o
Condiciones de Trabajo vectores en el lugar y/o centro de trabajo?
Acuerdo Ministerial 196 (2024) Anexo 3 21 ¿Los lugares y/o centros de trabajo se encuentran
ordenados y limpios?
Acuerdo Ministerial 196 (2024) Anexo 3 22 ¿Las áreas de circulación y los pasillos cuentan con los
niveles mínimos de iluminación requeridos?
Acuerdo Ministerial 196 (2024) Anexo 3 23 ¿ Se han delimitado las áreas para la circulación del
personal y/o vehículos en el lugar y/o centro de trabajo?
Acuerdo Ministerial 196 (2024) Anexo 3 24 ¿ Se han delimitado las áreas para emplazamiento de
máquinas en el lugar y/o centro de trabajo?
Acuerdo Ministerial 196 (2024) Anexo 3 25 ¿Las rampas están diseñadas conforme establece la
norma?
Acuerdo Ministerial 196 (2024) Anexo 3 ¿La estructura de prevención contra caída de objetos y
personas está en buen estado y bajo norma? (Plataformas
26 de trabajo, barandillas, rodapiés, escaleras fijas y de
servicio, cadenas, cuerdas, cables, eslingas, ganchos,
poleas, tambores de izar)
Acuerdo Ministerial 196 (2024) Anexo 3 27 ¿Los dispositivos de paradas, pulsadores de parada y
dispositivos de parada de emergencia están perfectamente
señalizados, fácilmente accesibles y están en un lugar
seguro?
Acuerdo Ministerial 196 (2024) Anexo 3 28 ¿Todas las partes fijas y móviles de motores, órganos de
trasmisión, maquinas, entre otros, se
encuentran eficazmente protegidas mediante
resguardos u otros
Acuerdo Ministerial 196 (2024) Anexo 3 30 ¿Las puertas y salidas se encuentran debidamente
señalizadas y libres de obstáculos?
NTE INEN-ISO 3864-1. Señalización preventiva.
31 *Cumple con la normativa.

NTE INEN-ISO 3864-1. Señalización prohibitiva.

32 *Cumple con la normativa.

NTE INEN-ISO 3864-1. Señalización de información.

33 *Cumple con la normativa.
Señalización e indicaciones de seguridad
NTE INEN-ISO 3864-1. Señalización de obligación.
34 *Cumple con la normativa.

NTE INEN-ISO 3864-1. Señalización de equipos contra incendio.

35 *Cumple con la normativa.

NTE INEN-ISO 3864-1. 36 Señalización que oriente la fácil evacuación del lugar
y/o
centros de trabajo en caso de emergencia.
¿Cuenta con procedimientos de seguridad y salud en el
trabajo para la ejecución de trabajos especiales?
El procedimiento debe contener como mínimo:
- Objetivo
- Identificación del responsable de la implementación,
supervisión y revisión
- Definición del puesto de trabajo
- Número de trabajadores expuestos
Decreto Ejecutivo 255 (2024) Art. 58.
37 - Actividades rutinarias
Decisión 584 (2004) Art. 11. - Identificación de riesgos laborales
- Medidas de control
- Equipos de protección personal y colectiva
Gestión de trabajos especiales - Formato de permiso de trabajo
- Registro de socialización

Decreto Ejecutivo 255 (2024) Art. 58. 38 ¿Se emiten los permisos de trabajo conforme el
procedimiento?
 Gestión de trabajos especiales

Decisión 584 (2004) Art. 11 ¿Cuenta con registros de apertura y cierre de los permisos
Decreto Ejecutivo 255 (2024) Art. 58 para la ejecución de trabajos especiales?
Acuerdo Ministerial (2017) 174. 39
Acuerdo Ministerial (2017) 13.

GESTIÓN DEL TALENTO HUMANO CUMPLE

Constitución de la República del Ecuador ¿Se ha identificado a trabajadores que pertenecen a grupos
(2008) Art. 35. de atención prioritaria y/o en situación de vulnerabilidad en
Decisión 584 (2004) Art. 11, 18, 25. las evaluaciones de riesgos laborales?
Ley Orgánica de Discapacidades (2012) Adultos mayores: Si No NA
Art. 16, 19, 45, 52. Mujeres en periodo de lactancia: Si No NA Mujeres
Código del Trabajo (2005) Art. 42. 1 embarazadas: Si No NA Trabajadores con
discapacidad: Si No NA
Trabajadores que adolezcan de enfermedades catastróficas
Gestión preventiva en trabajadores que o de alta complejidad: Si No NA
pertenecen a grupos de atención
prioritaria y/o en situación de
vulnerabilidad ¿Se evidencia de forma in situ la implementación
de medidas de prevención y protección?
Adultos mayores: Si No NA
Mujeres en periodo de lactancia: Si No NA Mujeres
Decisión 584 (2004) Art. 11, 27.
2 embarazadas: Si No NA Trabajadores con
Decreto Ejecutivo 255 (2024) Art. 15. discapacidad: Si No NA
Trabajadores que adolezcan de enfermedades catastróficas
o de alta complejidad: Si No NA

Acuerdo Ministerial (2017) 174. ¿ Cuenta con la certificación de PREVENCIÓN DE

Decreto Ejecutivo 255 (2024) Art. 15. 3 RIESGOS LABORALES EN ACTIVIDADES DE ALTO
RIESGO: CONSTRUCCIÓN?
Acuerdo Ministerial (2017) 13. ¿ Cuenta con la certificación de PREVENCIÓN DE
Decreto Ejecutivo 255 (2024) Art. 15. 4 RIESGOS LABORALES EN ACTIVIDADES DE ALTO
Certificación por competencias laborales
RIESGO: ENERGÍA ELÉCTRICA?
Reglamento a Ley de Transporte 5 ¿El personal que opera vehículos a motor
Terrestre, Tránsito y Seguridad Vial (2012) incluyendo maquinaria agrícola cuenta con la licencia de
Art. 132. conducción acorde con su categoría según lo dispuesto por
Decreto Ejecutivo 255 (2024) Art. 51. la autoridad
Decisión 584 (2004) Art. 11, 23. ¿Cuenta con un registro de asistencia a inducciones o
Resolución 957 (2008) Art 1. re inducciones proporcionadas a los trabajadores en el
Decreto Ejecutivo 255 (2024) Art. 15. ámbito de seguridad y salud en el trabajo?
El registro debe contener, como mínimo, la
siguiente información:
- Fecha de inducción
- Tema: Riesgos laborales a los que se encuentra expuesto el
trabajador en su puesto de trabajo y las medidas de
prevención y protección a adoptar.
- Nombres y apellidos del trabajador
6 - Número de cédula
- Firmas de los trabajadores (física o electrónica * no
se aceptan firmas pegadas o adulteradas)
- Nombres y apellidos, número de cédula y firma del técnico
de seguridad e higiene del trabajo o el responsable del
servicio externo de seguridad e higiene
- Material utilizado en la inducción
- Evaluación de conocimientos adquiridos.

Decisión 584 (2004) Art. 19 ¿Se han efectuado campañas de comunicación en

Resolución 957 (2008) Art 1. seguridad y salud en el trabajo?
7 - Respaldos físicos o digitales de las campañas de
comunicación realizadas.

Decisión 584 (2004) Art. 11, 23. ¿Cuenta con un programa de formación, capacitación y
Resolución 957 (2008) Art 1. entrenamiento en materia de seguridad y salud en
Decreto Ejecutivo. 255 Art. 15, 16, 28. el trabajo?
Acuerdo Ministerial 196 Art. 4. El programa debe contener como mínimo la
siguiente información:
- Objetivos del programa
- Diagnóstico de necesidades
- Contenido del programa (Temas de capacitación
en función de los riesgos laborales identificados y
Educación, capacitación y formación en condiciones de trabajo)
materia de seguridad y salud en el trabajo 8 - Cronograma por puesto de trabajo
- Metodología de formación (Talleres, clases teóricas,
simulacros, prácticas en campo, etc.)
- Duración y frecuencia
- Responsables.
- Material utilizado.
- Firmas de responsabilidad del técnico de seguridad e
higiene del trabajo o el responsable del servicio externo de
seguridad e higiene.

Decisión 584 (2004) Art. 11 literal h), i), ¿Cuenta con el registro de asistencia a las capacitaciones y
Art. 23. entrenamientos?
Resolución 957 (2008) Art 1 literal c). El registro debe contener, como mínimo, la
Decreto Ejecutivo 255 (2024) Art. 15, siguiente información:
16,28. - Fecha de capacitación, formación y/o entrenamiento
- Tema (Prevención de riesgos laborales, amenazas
naturales y riesgos antrópicos, equipos de protección
personal, entre otros)
- Nombres y apellidos del trabajador
9 - Número de cédula
- Firmas de los trabajadores (física o electrónica * no
se aceptan firmas pegadas o adulteradas)
- Nombres y apellidos, número de cédula y firma del técnico
de seguridad e higiene del trabajo o el responsable del
servicio externo de seguridad e higiene
- Material utilizado
- Evaluación de conocimientos adquiridos.
Decisión 584 (2004) Art. 11, 23. 10 ¿Las capacitaciones y/o entrenamientos se encuentran
Resolución 957 (2008) Art 1. registrados en la plataforma SUT?
Decreto Ejecutivo 255 (2024) Art. 15, 16,
28.

PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS BÁSICOS CUMPLE

¿Cuenta con una matriz de exámenes médico
ocupacionales por puesto de trabajo, conforme los riesgos
laborales a los que se encuentren expuestos los
trabajadores?
La matriz deberá contener como mínimo, la
Decisión 584 (2004) Art. 14 y 22. siguiente información:
Resolución 957 (2008) Art 5. Reglamento Nombre del puesto de Trabajo Número de trabajadores
a la LOSEP (2011) Art. 230. Código del 1 expuestos Riesgo Laboral
Trabajo (2005) Art. 412. Tipo de Examen Frecuencia de realización Responsable
Decreto Ejecutivo 255 (2024) Art. 15. Firmas de responsabilidad

Decisión 584 (2004) Art. 14 y 22. ¿ Cuenta con un cronograma de planificación y ejecución de
Resolución 957 (2008) Art 5. Reglamento exámenes médico ocupacionales?
a la LOSEP (2011) Art. 230. Código del
2
Trabajo (2005) Art. 412 .
Decreto Ejecutivo 255 (2024) Art. 15.

¿ Cuenta con un informe de resultados de los

exámenes médicos. ocupacionales, realizados por puesto de
trabajo?
El informe debe contener como mínimo la siguiente
información:
Decisión 584 (2004) Art. 14 y 22. Fecha de informe Periodo de exámenes Puesto de trabajo
Vigilancia de la salud de los trabajadores Número de exámenes realizados Tipo de Examen
Resolución 957 (2008) Art 5. Reglamento
a la LOSEP (2011) Art. 230. Código del 3 Resultados generales (datos estadísticos) Acciones
Trabajo (2005) Art. 412. recomendadas
Decreto Ejecutivo 255 (2024) Art. 15. Firmas de responsabilidad

Decisión 584 (2004) Art. 14 y 22. ¿Cuenta con los Certificado de aptitud médica laboral
Resolución 957 (2008) Art 5. Reglamento de ingreso y periódicos con firma de aceptación del
a la LOSEP (2011) Art. 230. Código del trabajador y firma del profesional médico?
4
Trabajo (2005) Art. 412.
Decreto Ejecutivo (2024) 255 Art. 15.

¿Cuenta con un informe trimestral de indicadores de

enfermedad común, enfermedad profesional y accidentes
de trabajo?
El informe deberá contener como mínimo la
siguiente información:
Resolución 957 (2008) Art 5. Fecha
5 Periodo de evaluación Indicadores Conclusiones
Decreto Ejecutivo 255 (2024) Art. 15.
Firmas de responsabilidad

Decisión 584 (2004) Art. 11. ¿Cuenta con un procedimiento documentado de

Resolución 957 (2008) Art. 1, Art. 5. investigación de accidentes de trabajo aprobado por la
Código del Trabajo (2005) Art. 42. máxima autoridad del lugar y/o centro de trabajo?
Reglamento a la LOSEP (2011) Art. 230. El procedimiento debe contener como mínimo , la siguiente
Resolución del IESS CD 513 (2016), Art. información:
56. - Objetivos.
- Alcance.
6 - Responsabilidades.
- Procedimiento de investigación (notificación, reporte,
investigación, entre otros)
- Acciones correctivas y preventivas
- Documentación y Registro

Decisión 584 (2004) Art. 1. ¿Cuenta con un registro interno de incidentes y accidentes
Resolución 957 (2008) Art. 15. Resolución de trabajo ocurridos en el lugar y/o centro de trabajo?
del IESS CD 513 (2016) Art. 1, 12, 47. El registro debe contener como mínimo la siguiente
información:
Fecha y hora de incidente o accidente de trabajo Nombres y
apellidos del trabajador
7 Puesto de trabajo
Lugar de incidente o accidente de trabajo
Breve descripción del incidente o accidente de trabajo
Consecuencias

Accidentes de trabajo y enfermedades

profesionales
Resolución del IESS. CD 513 (2016) Art. 47 ¿Cuenta con un informe de investigación de accidentes de
trabajo?
El informe debe contener como mínimo la siguiente
información:
- Fecha y hora del Accidente de Trabajo.
- Lugar del incidente.
- Nombre del trabajador accidentado.
- Puesto de trabajo.
8 - Descripción del Accidente.
- Nombre de testigos de ser el caso.
- Causas y consecuencias del Accidente de Trabajo.
- Acciones Inmediatas.
- Firmas de responsabilidad.

Resolución del IESS. CD 513 (2016) Art. 9 ¿Se ha reportado el Accidente de Trabajo a la autoridad
44. competente?
Accidentes de trabajo y enfermedades Evidencia de reporte de Accidente de Trabajo.
profesionales
Resolución del IESS. CD 513 (2016) Art. 10 ¿Se han aplicado medidas de control y/o correctivas, para
53. evitar nuevos casos de Accidente de Trabajo?
Decisión 584 (2004) Art. 11. ¿Cuenta con un procedimiento documentado de
Resolución 957 (2008) Art. 5. investigación de enfermedades profesionales aprobado por
Código del Trabajo (2005) Art. 42. la máxima autoridad del lugar y/o centro de trabajo?
Reglamento a la LOSEP (2011) Art. 230. 11
Resolución del IESS. CD 513 (2016) Art.
47.

Resolución del IESS. CD 513 (2016) Art. ¿Se ha reportado la presunción de la Enfermedad
45. profesional a la autoridad competente?
Código del Trabajo (2005) Art. 42. 12 Evidencia de reporte de presunción de la Enfermedad
Acuerdo Ministerial 174 (2008) Art. 11, Profesional.
136, 137.
Resolución del IESS. CD 513 (2016) Art. ¿Se han aplicado medidas de control y/o correctivas, para
53. 13 evitar nuevos casos de Enfermedad profesional?
Código del Trabajo (2005) Art. 42.
Resolución 957 (2008) Art.1. ¿Cuenta con un programa anual de ejecución de
Decisión 584 (2004) Art. 4. inspecciones internas de seguridad y salud en el trabajo?
Decreto Ejecutivo 255 (2024) Art. 28. El programa debe contener como mínimo la
siguiente información:
- Objetivos del programa
- Alcance
14 - Planificación de inspecciones (cronograma, áreas a
inspeccionar)
Inspecciones internas de seguridad y - Lista de verificación a utilizar.
salud en el trabajo - Firmas de responsabilidad

15 ¿Se evidencia de forma in situ la ejecución de inspecciones

internas de seguridad y salud en el trabajo, así como
la implementación de medias correctivas?

Decisión 584 (2004) Art. 16. ¿Cuenta con un plan de emergencias y contingencia
Resolución 957 (2008) Art. 1. implementado en el lugar y/o centro de trabajo?
Reglamento de prevención, mitigación y El plan debe contener como mínimo la siguiente
protección contra incendios (2009) Art. información:
17. - Objetivos
Acuerdo Ministerial 174 (2017) Art. 134. - Alcance
- Identificación de amenazas naturales y riesgos antrópicos.
- Procedimientos de emergencia (Acciones a ejecutar
antes, durante y después de una emergencia).
- Mapa de recursos.
16 - Mapa de evacuación.
- Cronograma de inspecciones, pruebas y mantenimiento
de los sistemas detección y extinción de incendios,
entre otros.
- Cronograma de ejecución de simulacros.
- Conformación de brigadas.
- Firmas de responsabilidad

Decisión 584 (2004) Art. 11, 23. ¿Cuenta con un informe anual de los simulacros
Resolución 957 (2008) Art 1. Prevención de amenazas naturales y realizados?
Decreto Ejecutivo 255 (2024) Art. 15. riesgos antrópicos El informe debe contener como mínimo la siguiente
Acuerdo Ministerial 196 (2024) Art. 4 información:
- Fecha y hora del simulacro.
- Objetivo del simulacro
- Tipo de simulacro realizado (incendio, evacuación,
emergencia médica, etc.).
- Lugar donde se realizó el simulacro.
- Duración del simulacro.
17 - Lista de participantes.
- Roles asignados a los participantes.
- Descripción del simulacro.
- Incidencias y problemas.
- Lecciones aprendidas.
- Registro fotográfico
- Firmas de responsabilidad

Decisión 584 (2004) Art. 11, 23. 18 ¿Se evidencia que las acciones descritas en el plan de
Resolución 957 (2008) Art 1. emergencia y contingencia se han implementado en el lugar
Decreto Ejecutivo 255 (2024) Art. 15. y/o centro de trabajo?
Acuerdo Ministerial 196 Art. 4.
Decreto Ejecutivo 255 (2024) Art. 50. ¿Cuenta con un programa de mantenimiento de
instalaciones, vehículos, máquinas, equipos y
herramientas?
El programa debe contener como mínimo la
siguiente información:
- Objetivos del programa.
- Alcance
- Inventario de activos.
19 - Clasificación de activos.
Mantenimiento de instalaciones, - Cronograma de mantenimiento (predictivo, preventivo
vehículos, máquinas, equipos y y correctivo)
herramientas. - Frecuencia de mantenimiento.
- Responsabilidades.
- Procedimientos y protocolos.
- Firmas de responsabilidad

¿Se evidencia de forma in situ la ejecución programa

20 de mantenimiento de instalaciones, vehículos,
máquinas,
Decisión 584 (2004) Art 11 literal c). ¿ Cuenta con un procedimiento de adquisición de equipos
Decreto Ejecutivo 255 Capítulo II Art. 56 de protección personal y ropa de trabajo?
El procedimiento debe contener como mínimo la siguiente
información:
- Objetivo
- Alcance
- Responsabilidades
- Identificación de necesidades (Evaluación de riesgos
21 laborales, proformas, etc.)
- Matriz de equipos de protección personal, colectiva y ropa
de trabajo por puesto de trabajo (Especificaciones técnicas,
lineamientos para el uso, mantenimiento, reposición
y disposición final, entre otros).
- Firmas de responsabilidad

Decisión 584 (2004) Art 11 literal c). Equipos de protección personal y ropa de ¿Cuenta con un registro de entrega recepción del equipo de
Decreto Ejecutivo 255 Capítulo II Art. 56 trabajo protección personal y ropa de trabajo a los trabajadores?
El registro debe contener como mínimo la siguiente
información:
- Fecha de entrega
- Nombres y apellidos del trabajador
- Número de cédula
- Detalles del EPP y/o ropa de trabajo entregado
22 - Firmas de los trabajadores (física o electrónica * no
se aceptan firmas pegadas o adulteradas)
- Registro de devoluciones para su respectiva reposición.

Decisión 584 (2004) Art 11. ¿ Se evidencia de forma in situ la correcta utilización de los
Decreto Ejecutivo 255 (2024) Art. 56. 23 equipos de protección personal y colectiva y ropa de
trabajo?
Acuerdo Ministerial 082 (2017) Art. 9. ¿Se ha implementado el programa de prevención de riesgo
Acuerdo Ministerial 398 VIH-SIDA (2006). psicosocial?
Acuerdo Ministerial 244. (2021) Presentar los respaldos de la implementación de cada una
de las actividades del programa:
Actividad 1 Actividad 7 Actividad 2
Actividad 8 Actividad 3 Actividad 9 Actividad
24 4 Actividad 10 Actividad 5 Actividad 11
Actividad 6 Actividad 12

Acuerdo Ministerial 082 (2017) Art. 9. 25 ¿Se ha registrado el programa de prevención de riesgo
psicosocial en el SUT?
Acuerdo Interministerial 038 (2019). ¿Se ha implementado el programa de prevención al integral
Programas de prevención en seguridad y del uso y consumo de alcohol, tabaco u otras drogas en los
salud en el trabajo espacios laborales públicos y privados?
Presentar los respaldos de la implementación de cada una
de las actividades del programa:
Actividad 1 Actividad 8 Actividad 2
Actividad 9 Actividad 3 Actividad 10 Actividad
26 4 Actividad 11 Actividad 5 Actividad 12
Actividad 6 Actividad 13 Actividad 7
Actividad 14

Acuerdo Interministerial 038 (2019). 27 ¿Se ha registrado el programa de prevención al integral del
uso y consumo de alcohol, tabaco u otras drogas en
los espacios laborales públicos y privados en el SUT?

SERVICIOS PERMANENTES CUMPLE

Código de Trabajo (2005) Art. 430 1 ¿Cuenta con botiquín de emergencia para primeros
auxilios?
Código de Trabajo (2005) Art. 42. ¿El comedor cuenta con una adecuada salubridad y
ambientación?
Aplica para centros de trabajo con cincuenta o más
2
trabajadores y situados a más de dos kilómetros de la
población más cercana.

Acuerdo Ministerial 196 (2024). Anexo 3 ¿ En caso de existir servicios de cocina, se cuenta con una
3 adecuada salubridad y almacenamiento de productos
alimenticios?

Servicios Permanentes
Acuerdo Ministerial 196 (2024). Anexo 3 4 ¿En el lugar y/o centro de trabajo se dispone de
abastecimiento de agua para el consumo humano?
Acuerdo Ministerial 196 (2024). Anexo 3 ¿Cuenta con servicios higiénicos, excusados y urinarios en
5 buenas condiciones con separación para hombres y
Servicios Permanentes mujeres?
Acuerdo Ministerial 196 (2024). Anexo 3 6 ¿Cuenta con duchas en buenas condiciones?

Acuerdo Ministerial 196 (2024). Anexo 3 7 ¿Cuenta con lavabos en buenas condiciones y con útiles de
aseo personal?
Acuerdo Ministerial 196 (2024). Anexo 3 8 ¿Se dispone de vestuarios, separos por sexo, limpios y en
buenas condiciones?
Acuerdo Ministerial 196 (2024). Anexo 3 ¿Cuenta campamentos en buenas condiciones?
Luz eléctrica Ventilación
Agua para el consumo humano
Servicios higiénicos (excusado, lavabo, duchas) Comedores
9 Alojamiento y vestuarios separados para hombres y
mujeres
AJO

FECHA MÁXIMA PARA REMITIR

NFORMACIÓN DE

NÚMERO DE TELÉFONO:
RUC:

CONSOLIDADO DE PLANILLA DEL IESS:

SI NO

VERIFICACIÓN

NO CUMPLE NO APLICA

NO CUMPLE NO APLICA
NO CUMPLE NO APLICA
NO CUMPLE NO APLICA
NO CUMPLE NO APLICA
OBSERVACIONES DE LA INSPECCIÓN:

MINISTERIO DEL TRABAJO

NOMBRE Y FIRMA

NOMBRE Y FIRMA

CÓDIGO DE TRABAJO:
Art. 42.- Obligaciones del empleador.- Numeral 17. Facilitar la inspección y vigilancia que las autoridades practiquen en los locales de trabajo, para cerciorarse del cumplimiento de las disposiciones de es
Código y darles los informes que para ese efecto sean indispensables. Numeral 32. Las empresas empleadoras registradas en el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social están obligadas a exhibir, en lug
visible y al alcance de todos sus trabajadores/servidores, las planillas mensuales de remisión de aportes individuales y patronales y de descuentos, y las correspondientes al pago de fondo de reserva,
debidamente selladas por el respectivo Departamento del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social.
Art. 412.- El Departamento de Seguridad e Higiene del Trabajo y los Inspectores del Trabajo exigirán a los propietarios de talleres o fábricas y de los demás medios de trabajo, el cumplimiento de las
obligaciones en materia de prevención de riesgos;
Art. 542.- Atribuciones de las Direcciones Regionales del trabajo.- Además de lo expresado en los Artículos anteriores, a las Direcciones Regionales del Trabajo, les corresponde. Numeral 5. Visitar fábricas
talleres, establecimientos, construcciones de locales destinados al trabajo y a viviendas de trabajadores/servidores, siempre que lo estimaren conveniente o cuando las empresas o trabajadores/servidor
soliciten.
Art. 436.- Suspensión de labores y cierre de locales. El Ministerio de Trabajo y Empleo podrá disponer la suspensión de actividades o el cierre de los lugares o medios colectivos de labor, en los que se ate
o afectare a la salud y seguridad e higiene de los trabajadores/servidores, o se contraviniere a las medidas de seguridad e higiene dictadas, sin perjuicio de las demás sanciones legales. Tal decisión requ
dictamen previo del Jefe del Departamento de Seguridad e Higiene del Trabajo.
Art. 628.- Caso de violación de las normas del Código del Trabajo. Las violaciones de las normas de este Código, serán sancionadas en la forma prescrita en los Artículos pertinentes y, cuando no se haya
sanción especial, el Director Regional del Trabajo podrá imponer multas de hasta doscientos dólares de los Estados Unidos de América, sin perjuicio de lo establecido en Artículo 95 del Código de la
Niñez y Adolescencia.

Elaborado y revisado por: Aprobado por:

Firmado electrónicamente por: Firmado electrónicamente por:
MARIA FERNANDA LOPEZ CORDOVA MARIA AUGUSTA
MERCHAN HELOU

María Fernanda López Córdova

Directora de Seguridad en el Trabajo y
Prevención de Riesgos Laborales
María Augusta Merchan Helor
Subsecretaria de Trabajo
 EMPRESA / INSTITUCIÓN
NOMBRE Y FIRMA DE QUIÉN RECIBE EL ACTA:

NOMBRE Y FIRMA DE QUIÉN RECIBE EL ACTA:

rabajo, para cerciorarse del cumplimiento de las disposiciones de este

uto Ecuatoriano de Seguridad Social están obligadas a exhibir, en lugar
descuentos, y las correspondientes al pago de fondo de reserva,

bricas y de los demás medios de trabajo, el cumplimiento de las

s Regionales del Trabajo, les corresponde. Numeral 5. Visitar fábricas,

timaren conveniente o cuando las empresas o trabajadores/servidores lo

cierre de los lugares o medios colectivos de labor, en los que se atentare

adas, sin perjuicio de las demás sanciones legales. Tal decisión requerirá

la forma prescrita en los Artículos pertinentes y, cuando no se haya fijado

, sin perjuicio de lo establecido en Artículo 95 del Código de la