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Ejemplo de Formulación de Caso Clínico

El documento presenta un caso clínico de una paciente femenina de 70 años con dolor y dificultad para movilizar la mano del miembro superior derecho tras un trauma. Se detalla la historia clínica, examen físico y se solicita la impresión clínica, diagnósticos diferenciales, estructuras musculares y nerviosas comprometidas, así como la etiología y fisiopatología de la lesión, además de protocolos de trabajo para terapia física y ocupacional. El caso se utiliza como ejercicio para estudiantes de Terapia Física y Ocupacional en la Universidad Rafael Landívar.

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Ejemplo de Formulación de Caso Clínico

El documento presenta un caso clínico de una paciente femenina de 70 años con dolor y dificultad para movilizar la mano del miembro superior derecho tras un trauma. Se detalla la historia clínica, examen físico y se solicita la impresión clínica, diagnósticos diferenciales, estructuras musculares y nerviosas comprometidas, así como la etiología y fisiopatología de la lesión, además de protocolos de trabajo para terapia física y ocupacional. El caso se utiliza como ejercicio para estudiantes de Terapia Física y Ocupacional en la Universidad Rafael Landívar.

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Universidad Rafael Landívar

Campus de Quetzaltenango
Facultad de Ciencias de la Salud
Terapia Física y Ocupacional
Fisiopatología I
Dr. William Joao Ruiz López, Msc.
Nombre: ______________________________________________________ Carné: ____________
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Instrucciones: a continuación se presenta un caso clínico, se sugiere dar lectura a los documentos que se le han
compartido en el portal y luego analice detenidamente toda la información brindada y responda lo que se le solicita.

Caso Clínico No. 4


Valor 5 pts.

Paciente femenino de 70 años de edad, consulta al área de Terapia física y ocupacional del HRO por dolor y dificultad
para movilizar la mano del miembro superior derecha, de 1 semana de evolución.

En la historia, paciente refiere que cuadro inicia secundario a un trauma que sufrió mientras asistía a un servicio
religioso el domingo por la noche, tropieza con una acera y cae de lado golpeando su hombro y brazo derecho, y el
pie del mismo lado. Refiere que ese día, únicamente tomó diclofenaco y el día siguiente consultó a un profesional
de medicina, quien le indica una radiografía, y le prescribe tratamiento con Merlix 25 mg. (dexketoprofeno 25 mg).
tomar 1 tableta cada 8 hrs. por 5 días y le recomendó el uso de muletas, por los siguientes 5 días.

Antecedentes de importancia.
Familiares: no refiere
Mx. Diabetes Mellitus Tipo II e HTA toma medicamento.
Qx. no refiere
Tx. no refiere
Alergias: no refiere

Examen físico:
Paciente con signos vitales P/A 125/85 mmhg. Fc. 90x´ Fr. 25 x´ T. 37.5°C SPO2 95%
Normocéfalo, COTEP, órganos de los sentidos dentro de límites normales, cuello móvil, simétrico, sin adenopatías,
tórax simétrico, expandible, cardiopulmonar se ausculta buena entrada de aire, abdomen blando depresible ruidos
gastrointestinales dentro de límites normales. Extremidades superiores lado derecho, dolor en región del hombro,
brazo y antebrazo, mayormente acentuado en el lado del antebrazo, dificultad para flexionar el antebrazo sobre el
brazo y dolor a lo mismo, fuerza muscular de 2/5, dificultad a la dorsiflexión del antebrazo y mano, se observa la
muñeca flácida y parestesias y dificultad para la movilidad pasiva y activa del pulgar del mismo lado, (abducción y
extensión del pulgar), se observa desaparición de los tendones que forman la tabaquera anatómica, dificultad a la
hora de agarrar objetos y escribir.
La extremidad superior izquierda, se observa buen tono y fuerza muscular, sin edema ni acortamientos, sin lesiones
evidentes, extremidades inferiores se observa simétricas, móviles y con buen tono y fuerza muscular. Leve edema
en miembro inferior derecho se acompaña con dolor.

Indique cual es la impresión clínica para el presente caso clínico.


Indique al menos 3 diagnósticos diferenciales para el presente caso.

Mencione cuales son las estructuras musculares que se ven comprometidas en la paciente.

Mencione que estructura o estructuras nerviosas se encuentran comprometidas en la paciente.

De acuerdo a su impresión clínica, indique cual es la etiología del problema de su paciente

De acuerdo a su impresión clínica, ¿Cuál es la fisiopatología de la lesión?

Explique de manera muy breve un protocolo de trabajo para el área de terapia física y otro para el área de terapia
ocupacional para esta paciente.

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