WEANING DE

VENTILACIÓN
MECÁNICA

DR LUIS ENRIQUE HERNANDEZ CRUZ RMU

DR EDGAR SANCHEZ MAU
HOSPITAL GENERAL DE PACHUCA
 INTERRUPCION DE LA
VENTILACION MECANICA

Proceso de interrupción de manera

Definición abrupta o gradual del soporte mecánico
ventilatorio.
Instauración de una ventilación
espontánea eficaz.

Girard, T.D., Alhazzani, W., Kress, J.P. et al. Clinical practice guideline: liberation
from mechanical ventilation in critically ill adults: rehabilitation
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Respir Crit Care Med. 2017; 195: 120–133
 GENERALIDADES

El 75% de los pacientes con

Ventilación Mecánica Asistida son 20% Fracaso en 1er Intento de 10-20% ameritan protocolos de
desconectados en procesos simples. destete en VM > 24 Hrs discontinuación 24-72 hrs

5-10% Requerirán retiro gradual por

más tiempo 1% Dependencia Crónica de
la Ventilación Mecánica

PORCENTAJE
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DE REINTUBACION 3- from mechanical ventilation in critically ill adults: rehabilitation
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20% Respir Crit Care Med. 2017; 195: 120–133
Destete Sencillo Mortalidad 0-13%

Paciente Tolera primera Prueba de Ventilación Espontánea (PVE ) y es

extubado con éxito
Destete Difícil
Mortalidad 1-11%

Paciente Falla al tolerar PVE. El destete exitoso requiere hasta tres PVE o
hasta 7 días a partir de la primera PVE.
Destete Prolongado Mortalidad 13-42%

-Paciente Falla al menos tres PVE o tarda más de 7 días después de la

primera PVE.
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WIND STUDY
ETAPAS DE WEANING

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Preparaci
ón
PaO2/FiO2 > 200 mmHg y
Estabilidad hemodinámica PEEP ≤ 5 cm H2O
VASOPRESORES
Dosis bajas de Dopamina o Dobutamina
< 5mcg/kg/min
Norepinefrina: < 0.2 mcg/kg/min

Mejoría o resolución de la
causa de la insuficiencia
respiratoria Buen nivel de conciencia

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HIDRICO-RENAL
SECRECIONES
BALANCE HIDRICO : NEUTRO

En pacientes con Glasgow <8,

ELECTROLITOS debilidad muscular y necesidad de Tasa de fallos
de mas > 90%
Na 135-145 mEqL aspiraciones frecuentes.
K. 3.5-4.5 mEqL
Cl 109-110 mEqL
Ca 98- 110 mEqL
P 3.5-7.5 mg/dL
MG 2.5 mg/dL FALLAS EN EXTUBACIÓN
2.5 ml/ hora
Aspiración de secreciones 1 vez
cada 1 o 2 horas

Hipofosfatemia
Hipomagnesemia
Causan debilidad
Hipocalemia muscular.

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Predictores de extubación
TOB
IN US
G

NIF

PIC
O
TO
P0
S
1
RSBI (Índice de Tobin)
INDICE DE RESPIRACIONES RAPIDAS
SUPERFICIALES

Fr/ .Vt
< 105  Optimo 0 CPAP----0 PS
> 105  Fracaso 2 MINUTOS

Prueba de retiro exitosa con S 97% y E 65%

Fácil de realizar
Predictor en el éxito y en el fracaso en la retirada de la VM

Necesidad de VMNI
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FUERZA INSPIRATORIA NEGATIVA (NIF)

Presión inspiratoria máxima (MIP)

Valor global Criterios Preparación
Oclusión de de la fuerza Capacidad para <-30 cmH2O  Fowler.
rama de toser y éxito en retiro de Ausencia de
musculatura expectorar ventilación secreciones.
inspiratoria
del respiratoria Espacio > -20 cm H2O 
fallo en retiro
ventilador diafragmatico ventilación

Sensibilidad 67 %
Especificidad < 50 %

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PRESIÓN DE OCLUSIÓN (P O.1):
Presión observada en la Vía Aérea 100 milisegundos
después del inicio de un esfuerzo inspiratorio

Mientras se mantiene ocluida la Válvula Inspiratoria

del Ventilador
Valoración del impulso de centro respiratorio

Nervio frénico
VALORA TRAYECTO NEUROLOGICO

P0.1 es una medicion directa del

drive respiratorio neuromuscular
0.5-1.5 cmH20 = Pulmones
saludables
> 2.5 - 5 cmH20 =
Alto estrès
ventilatorio Girard, T.D., Alhazzani, W., Kress, J.P. et al. Clinical practice guideline: liberation
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> 6 cmH2= = Fatiga inminente protocols, ventilator liberation protocols, and cuff leak tests. Am J
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FLUJO ESPIRATORIO PICO AL TOSER

Esfuerzo tusígeno
Medir el flujo inspiratorio maáximo
Pedirle al paciente que tosa con mayor fuerza
posible

-80 - 60 L/MIN,
TOS EFECTIVA
PARA MANEJAR
SECRECIONES

PMCID:
PMC6353102
PMID:
Test de Fuga
Valorar permeabilidad de via aérea en relación a edema laríngeo.
Paso de aire entre laringe – tubo endotraqueal.
Valores:
< 110 ml o <10% de Vol. corriente alto riesgo de estridor
postextubacion.
Ausencia de sonido de fuga de aire.(MEDIR 6 RESPIRACIONES)

Mc Conville JF, Weaning Patients From Ventilator, N Engl J Med

PRUEBA DE TOLERANCIA A LA
RESPIRACIÓN ESPONTÁNEA:

Soporte respiratorio mínimo o

nulo

Paciente despierto sin sedación ➔ Ideal consciente del

procedimiento (sin ansiedad)

Modos de Asistido, Controlado

o Control Presión ➔ Presión soporte,
T-T o CPAP

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 VENTILACION CONTROLADA- TUBO EN T

Alterna la Extubación
respiración Los periodos de cuando tolere 2
asistida con respiración Iniciar con 5-10’ No más de 1 Permitir el horas de pausa
periodos de espontánea se de pausa hora de conexión descanso (en patología
respiración van alargando. nocturno crónica, hasta 24
espontánea h)

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VENTILACION CONTROLADA-
TUBO EN T

VENTAJAS DESVENTAJAS
Permite Vigilancia estricta
alternancia de Mayor dedicación de
periodos de tiempo
esfuerzo/repos Transición brusca a
o
respiración
Valora la espontánea
independencia
del paciente de
la VM
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COLOCAR PACIENTE

Modo presión soporte (PSV) 0-8

cmH2O
PEEP 0-5 cmH2O

Tubo
en T
Fuente de
Aire oxígeno
ambiente

Pacien
te
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OBSERVAR AL PACIENTE POR 30 MINUTOS
Evaluar datos de
descompensación

FR > 35 RPM
PAS > 180 ó < 90 mmHg
SpO2 < 90 mmHg
Agitación,diaforesis o
disconfort Alteración del
sensorio

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PRUEBA DE VENTILACION
ESPONTANEA
 FRACASO PVE: TECNICAS
SUSTITUCION PARCIAL

Se usa en los pacientes que no toleran

la interrupción de la Ventilación
Mecánica y necesitan Deteste
progresivo durante un tiempo ±
– Soporte Mecánico Intermitente:
prolongado. V. -

Controlada/T
.T
– Soporte Mecánico en Todos los Ciclos:
- SIMV
-PS
-
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protocols, ventilator liberation protocols,
Respir Crit Care Med. 2017; 195: 120–133 S I M V + PS
- and cuff leak tests. Am J
 VENTILACION CON PRESION
SOPORTE
El paciente respira espontáneamente y con cada
esfuerzo inspiratorio el ventilador aporta una
presión positiva (prefijada).
•

PS se mantiene hasta detectar el final del

esfuerzo•inspiratorio (caída del flujo inspiratorio).

Disminución Gradual de los niveles de PS (horas o

días) hasta el nivel mínimo de 8 cmH2O

PS ideal: VT 8-10 ml/kg. FR < 25

Girard, T.D., Alhazzani, W., Kress, J.P. et al. Clinical practice guideline: liberation from
mechanical ventilation in critically ill adults: rehabilitation protocols,
ventilator liberation protocols, and cuff leak tests. Am J Respir Crit Care
Med. 2017; 195: 120–133
VENTILACION CON
PRESION SOPORTE

VENTAJA DESVENTAJ
S AS
Transicion Nivel incierto de
gradual ventilacion si el
Mayor confort paciente
del paciente disminuye la
Disminucion capacidad para
del trabajo ventilar o tiene
respiratorio un patron
Girard, T.D., Alhazzani, W., Kress, J.P. et al. Clinical practice guideline: liberation
from mechanical ventilation in critically ill adults: rehabilitation

irregular.
protocols, ventilator liberation protocols, and cuff leak tests. Am J
Respir Crit Care Med. 2017; 195: 120–133
 CPAP

Técnica comparable al tubo en T.

El paciente respira espontáneamente pero a una Presión por
encima de la atmosférica y que viene determinada por el nivel de
PEEP
• Ventaja - Útil en pacientes con CRF reducida
s: - Mejora la distensibilidad
pulmonar y disminuye el trabajo
respiratorio
- Previene o limita la aparición de
atelectasias.
- Útil en pacientes con PEEP intrínseca
- El paciente permanece monitorizado
• Inconveniente - PEEP aumenta las
s: resistencias
Mc Conville JF, Weaning Patients From Ventilator, N Engl J Med
PRUEBA DE LA RESPIRACIÓN
ESPONTÁNEA EXITOSA

30 minutos sin o poco

soporte ventilatorio

Consciente y orientado

- FR < 30-35 x’

SpO2 > 90%, PaO2 > 60 mmHg

Girard, T.D., Alhazzani, W.,
Kress, J.P. et al. Clinical
- FC < 140 x’ practice guideline:
liberation from
mechanical
>90 mmHg TAS <180 mmHg ventilation in
No ansiedad ni diaforesis critically ill adults:
rehabilitation
protocols, ventilator
liberation protocols,
and cuff leak
tests. Am J Respir Crit
EXCURSION DIAFRAGMATICA

PUNTO DE CORTE
1.0-1.4 CM DE
DESPLAZAMIENTO HEPATICO
Y ESPLENICO PARA
RETIRACION DE VMI
SENSIBILIDAD 84.4%
ESPECIFICIDAD 82.6%

UMBRELLO M,FOMENTI P. ULTRASONOGRAPHIC ASSESSMENT OF DIAPHRAGM

FUNCTION IN CRITICALLY III SUBJECTS. RESPIR CARE. 2016 APR; 61(4):542-55
PARA
RECORDAR!!!
CONCEPTOS

Weaning exitoso

Extubación y ausencia de soporte

ventilatorio por 48 horas

Fracaso del Weaning

Prueba de retiro fracasada

Reintubación seguida de extubación
exitosa
Muerte seguida las 48 horas posterior a
la extubación Girard, T.D., Alhazzani, W., Kress, J.P. et al. Clinical practice guideline:
liberation from mechanical ventilation in critically ill
adults: rehabilitation protocols, ventilator liberation
protocols, and cuff leak tests. Am J Respir Crit Care
Med. 2017; 195: 120–133
Criterios de
interrupción de
“Weaning”
Criterios de extubación

Capacidad vital de mínimo 15 mL/Kg del peso corporal

ideal
Presión inspiratoria máxima de - 20 cmH 2O como mínimo

Presión arterial de oxígeno ≥ 60 mmHg con FiO2 ˂ 0.5 y

PEEP < 5 cm H2O

Presión arterial de CO2 ˂ 45 mmHg

Frecuencia respiratoria inferior a 25 respiraciones por

minuto.
Estabilidad hemodinámica sin vasopresores o con mínimo
apoyo vasopresor

Girard, T.D., Alhazzani, W., Kress, J.P. et al. Clinical practice guideline: liberation from
mechanical ventilation in critically ill adults: rehabilitation protocols,
ventilator liberation protocols, and cuff leak tests. Am J Respir Crit Care
CRITERIOS DE FRACASO DE LA
EXTUBACIÓN

Girard, T.D., Alhazzani, W., Kress, J.P. et al. Clinical practice guideline:
liberation from mechanical ventilation in critically ill
adults: rehabilitation protocols, ventilator liberation
protocols, and cuff leak tests. Am J Respir Crit Care
Med. 2017; 195: 120–133
FRACASO EN EXTUBACIÓN

15% requiere reintubación dentro de 48 h

Riesgo elevado de muerte

Estancia
Siempre hospitalariapacientes
identificar prolongada con:

Tos inadecuada
Secreciones excesivas
Estado mental
Otros: balance positivos, Neumonía
Aunque prueba de respiración espontánea sea exitosa

Girard, T.D., Alhazzani, W., Kress, J.P. et al. Clinical practice guideline:
liberation from mechanical ventilation in critically ill
adults: rehabilitation protocols, ventilator liberation
protocols, and cuff leak tests. Am J Respir Crit Care
Med. 2017; 195: 120–133