DISTOCIAS

Seminario Dr. Gon

RECORDAR: la dinámica normal de un parto EUTOCICO cuenta con:
- Periodo dilatante → hay contracciones y empiezan a haber modificaciones a nivel del cuello del
útero y esto llevaba a que se produzcan el borramiento y la dilatación completa
- Periodo expulsivo: expulsión del feto
- Etapa de alumbramiento
Las alteraciones del parto, van a producirse en el periodo dilatante o en el periodo expulsivo. Puede
ocurrir → que no progrese a una dilatación (por alteraciones de la contractilidad), alteraciones en las que
progresa muy rápido la dilatación cervical, o puede estar alterada la fase del periodo expulsivo.
(alteraciones de la fase de alumbramiento corresponden a alumbramiento patológico).

FASE I
- LATENTE: comienzo de las contracciones y cuello borrado por 3 cm de dilatación.
- ACTIVA: entre 3 y 10 cm de dilatación.
FASE II
Entre la dilatación completa y la expulsión del feto
FASE III
Tiempo que transcurre entre la expulsión del feto y de la placenta

DISTOCIAS
DIS (Alteración) TOCOS (Parto). DISTOCIA= Alteración del Parto Normal
Hablamos de PARTO DISTOCICO cuando hay una alteración de la normal evolución del trabajo de parto.
Lo que puede alterarse y alterar la evolución del parto son las 3 P. Puede ser que haya una alteración de la
POTENCIA, PRODUCTO (ya sea feto o anexos) o en la PELVIS (ya sea pelvis ósea o pelvis blanda).

Interacción de Tres Factores:

1. PELVIS
2. PRODUCTO (FETO Y ANEXOS)
3. POTENCIA (DINÁMICA UTERINA)

DISTOCIAS DE LA CONTRACTILIDAD UTERINA

Disturbios de la contractilidad o fuerza impulsora del útero para expulsar el feto por el canal del parto.

Cualquier alteración de las contracciones o fuerza impulsora del utero que produzca una alteración de la
dilatación o la expulsión del feto a través de los genitales maternos.

Esta alteración puede estar cuando:

- El triple gradiente descendente esta conservado → dentro de estas alteraciones, podemos
tener: alteraciones en mas, o sea mayor contractilidad uterina (hiperdinamia) o en menos, menor
contractilidad uterina (hipodinamia)
HIPERDINAMIA: ya sea porque tenemos una hipersistolia o taquisistolia, o sea, muy intensas las
contracciones o muy frecuentes, que pueden llevar a una hipertonía.
HIPODINAMIA: ya sea porque son contracciones de muy baja intensidad, de muy baja
frecuencia, y que no favorecen la progresión del trabajo de parto
- El triple gradiente descendente esta alterado
 DISTOCIAS POR DISMINUCIÓN DE LA CONTRACTILIDAD UTERINA

HIPODINAMIA
Cuando el TGD está conservado pero esta disminuida la contractilidad → HIPODINAMIA, que se da por una
hipofunción del útero generalmente, ya sea de baja intensidad, baja frecuencia o de muy corta duración las
contracciones.

HIPODINAMIA PRIMITIVA: alteración de la contracción que se da desde el comienzo del trabajo de

parto, la paciente desde el inicio del trabajo de parto presenta contracciones de baja frecuencia y baja
intensidad.
ETIOLOGÍA:
• inhibición psicógena (adrenalina)
• inhibición refleja (repleción de vejiga o recto)
• falta de formación de la bolsa de las aguas
• falta de apoyo de la presentación
• hipoplasia uterina
• procesos degenerativos del miometrio (miomas, obesidad, primeriza añosa)
• sobredistensión uterina (polihidramnios, gemelares, macrosómicos) → estas mujeres suelen tener
un problema en la fase activa del periodo dilatante, la fase latente la desarrollan muy bien, pero
cuando necesitan contracciones que favorezcan el progreso del periodo dilatante, no puede
desarrollarse adecuadamente.

SINTOMATOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO:
• intensidad < a 20 mm Hg con frecuencia normal
• intensidad normal con frecuencia disminuida
• intensidad y frecuencia disminuida
PALPACIÓN Duración de 15” a 20” cada 5’ a 10’
EXAMEN
FISICO
TACTO VAGINAL Dilatación y descenso de la presentación

EVOLUCIÓN: la dilatación y progresión es muy lenta.

▪ Trabajo de parto prolongado que puede terminar espontáneamente. PARTO PROLONGADO
▪ Si la intensidad de las contracciones es muy baja, el parto deja de evolucionar. PARTO
DETENIDO
TRATAMIENTO
 ✓ Evacuar vejiga y recto
✓ Desprender las membranas*
✓ RAM
✓ OXITOCINA!!!

Si recordamos, la bolsa se rompía cuando la dilatación era completa, pero en esta situación, podemos
favorecer la progresión del trabajo de parto rompiendo la bolsa → la expulsión del líquido amniótico
favorece el apoyo de la presentación sobre el orificio cervical interno y asi progresa la dilatación del cuello
uterino. O podemos administrar oxitocina via EV, estimulando que estas contracciones tengan una fx
adecuada para que progrese el trabajo de parto.

HIPODINAMIA SECUNDARIA
Se da frente a dos situaciones:
1. LUEGO DE UN LARGO TRABAJO DE 2. UTERINO EN LA LUCHA CON UN
PARTO OBSTÁCULO
• Consecutiva al cansancio muscular
Paciente que, frente a un obstáculo en el
• Aparece al final del período de dilatación o
en el curso del período expulsivo. La canal de parto, las fibras musculares se
paciente completo su dilatación y cuando terminan agotando para tratar de vencer
comienza la fase de expulsión, se queda ese obstáculo (que generalmente se
sin contracciones, o estas son muy encuentra a nivel del cuello del útero).
débiles, o poco frecuentes → se produce Puede tratarse de una estrechez
por la fatiga de las fibras musculares luego cicatrizal, por ej, una px a la que se le
de un largo periodo dilatante. realizo una conizacion cervical, y luego
Deberíamos esperar un tiempito (siempre de que se produjo el proceso cicatrizal,
y cuando la vitalidad fetal sea normal) o puede ocurrir que las contracciones no
administrar oxitocina → para que recupere produzcan una dilatación del cuello.
su dinámica espontánea y progrese al
Puede ocurrir por:
periodo expulsivo. • presentación anómala
• tumor previo
• estrechez pelviana
• resistencia cervical.
SINTOMATOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO
TACTO: ver si se va a poder suprimir ese obstáculo y seguir evolucionando en el trabajo de parto o
directamente ver si ese obstáculo no puede suprimirse y planificar la cesárea para la finalización de ese
parto.
Fenómenos plásticos a nivel de la presentación. Edema en cuello, vagina y vulva.

EVALUACIÓN Y PRONÓSTICO
▪ El útero puede recuperarse después del REPOSO
▪ Supresión del OBSTÁCULO

TRATAMIENTO
▪ HIPODINAMIA POR LUCHA CONTRA UN OBSTACULO
✓ Reconocer el obstáculo
✓ Evaluar
✓ Refuerzo de las contracciones o cesárea

DISTOCIA POR AUMENTO DE LA CONTRACTILIDAD CON TRIPLE GRADIENTE

DESCENDENTE CONSERVADO: HIPERDINAMIA

• Intensidad > a 50 mmHg. HIPERSISTOLIA

• Frecuencia normal o > a 5 en 10'. POLISISTOLIA
Estos dos fenómenos de hipersistolia y polisistolia, pueden llevarnos a un aumento del tono. Si recordamos
un trabajo de parto normal, cuando venía la contracción, luego el periodo de la relajación y había un
periodo de reposo del útero, donde la presión intraamniotica volvía a su presión de reposo, que es el tono
uterino.
PERO, si yo tengo muchas contracciones, muy seguidas, estoy acortando ese periodo de reposo entre
contracción y contracción → eso puede llevar a que se produzca una elevación del tono y que la px
presenta una HIPERTONIA.
• >Tono. HIPERTONÍA

HIPERDINAMIA PRIMITIVA: Aparece en el inicio del parto. Vemos en una px a la que no se le

administro ningun tipo de medicación, no tiene prostaglandinas, no recibió infusión con oxitocina, empieza
con contracciones extremadamente intensas al inicio de su trabajo de parto.
ETIOLOGIA
▪ Mayor excitabilidad de los centros nerviosos del útero
▪ Aumento de la neurosecreción de oxitocina
▪ Contextura vigorosa de la musculatura uterina

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO

Puede progresar con una dilatación muy rápida, y no dar el tiempo adecuado para que los fenómenos
pasivos se vayan produciendo, y eso tiene como riesgo la producción de un desgarro a nivel del cuello del
utero.
COMPLICACIONES
• Desprendimiento prematuro de la
placenta
• Desgarros del cuello, vagina y periné
• Shock
• Inercia uterina
• Anoxia fetal

HIPERDINAMIA SECUNDARIA
ETIOLOGIA:

IATROGÉNICO: El grupo iatrogénico es el más frecuente por una administración inadecuada de oxitocina
→ esto lleva a que las contracciones sean muy frecuentes, de mayor intensidad y mayor duración. Si no
esta adecuadamente controlado, puede terminar en una hiperdinamia hipertónica, es decir, que empiece a
producirse la elevación del tono y traer complicaciones

OBSTÁCULO QUE SE OPONE A LA PROGRESIÓN DEL FETO

• rigidez o espasmo cervical
• lesión cicatrizal
• falta de reblandecimiento del cuello
• estrechez pelviana
• tumor previo
EVOLUCIÓN
• HIPODINAMIA SECUNDARIA: con hipotonía, el parto se detiene, no existe mayor peligro
para elfeto y la madre. Cede potencia.
• CONTRACTURA: luego de la hipertonía, puede causar anoxia o muerte fetal, el parto se detiene,
roturatraumática del útero
• CEDER LA RESISTENCIA (obstáculo) el útero se recupera y el parto se realiza normalmente.

3 ETAPAS: hiperdinamia, tetanos (hiperdinamia hipertónica), contractura.

HIPERDINAMIA HIPERTÓNICA
el ritmo de las contracciones es muy acelerado y no hay disminución de la dureza del utero entre una
contracción y otra contracción. Esto nos puede llevar al estadio final de CONTRACTURA.
• FREC> 6 en 10"

• TONO elevado
• INTENSIDAD disminuye(el músculo tiene menostiempo de recuperación)

Sintomatología:
• Dolor exagerado y continuo
• Hipertono
• LCF alterados (sufrimiento fetal)

Evolución: PARTO ACELERADO

Cuando tenemos un aumento de la potencia, frente a un fenómeno de resistencia a nivel del canal de
parto, ya sea a nivel del cuello que es lo más frecuente. Pero también podemos verlo en px con estrechez
pelviana → donde se completa el periodo dilatante del trabajo de parto, pero nunca desciende la
presentación y queda en un primer plano porque la pelvis es extremadamente estrecha. Nosotros
intentamos inducirle las contracciones para lograr que descienda esa presentación → puede evolucionar al
SINDROME DE BANDL FROMMEL PINARD.

► SIGNO DE BANDL: Palpación del anillo de contracción en el ombligo por distención y

estiramientopronunciado del segmento inferior.
(Lo que producía la formación del segmento inferior, el borramiento y dilatación del cuello,
era que el TGD de las contracciones traccionaba el útero hacia arriba, se afina el segmento
inferior, va elevando el anillo de bandl, si lo tracciono mas hacia arriba sigo afinando el
segmento inferior → entonces el anillo de bandl se va elevando y lo palpación por encima
del ombligo)
► SIGNO DE FROMMEL: Palpación de los ligamentos redondos como 2 cuerdas laterales
tensas y engrosadas, por estiramiento exagerado de los ligamentos.
(Por el mismo fenómeno antes nombrado)
► SIGNO DE PINARD: Edema y estasis sanguíneo del cuello que se extiende a la región vulvo-
vaginal yginecorragia escasa y oscura → nos indica que se está por producir una de las
complicaciones que puede ser ROTURA ESPONTANEA DEL UTERO.
PRONÓSTICO Y EVOLUCIÓN
▪ ANOXIA
▪ ROTURA ESPONTANEA DEL ÚTERO

CONTRACTURA
Etapa final de un largo proceso de lucha contra un obstáculo, después de pasar por estados
hiperdinámicos o los cuadros espasmódicos.
Como consecuencia del excesivo trabajo de parto las fibras musculares sufren un proceso
degenerativo e irreversible → No hay dolor por alteración de las terminaciones contráctiles.
Es una complicación infrecuente. El tto es la cesarea + histerectomía

SINTOMATOLOGÍA
o Desaparición del dolor espontáneo y provocado
o Útero dureza leñosa
o Anillo de contracción alto y pronunciado
o El segmento inferior distendido y adelgazado, infiltrado por edema agudo
o No se perciben contracciones → esta permanentemente contraído
o LCF negativos (porque se produce muerte fetal)
o El parto se detiene

TRATAMIENTO
o PROFILÁCTICO
o Detectar la FPTP
o Cesárea, aún con feto muerto
El tto es fundamentalmente preventivo, no tenemos que esperar llegar a esta etapa.

No debería pasar. Cuando indicamos oxitocina en un trabajo de parto, el control debe ser estricto y estar
permanentemente al lado de esa px cosa de que si detectamos cualquiera de estas complicaciones no
llegar al momento de la contractura.

NOTA → cuando detectamos una px tenga aparición de DIPS2, taquicardia o bradicardia fetal
permanente, tenemos que tomar las siguientes medidas:
- Si la px esta con oxitocina, se debe retirar inmediatamente.
- Lo que esta desencadenando todas estas alteraciones es la contracción, entonces se administra un
uteroinhibidor, para disminuir la frecuencia, intensidad y duración de las contracciones y así mejorar el
intercambio gaseoso a nivel placentario.
- Oxigenar a la madre para que sature al 100% y favorecer la llegada de oxígeno a la placenta.
- Poner a la madre en decúbito lateral izquierdo, para descomprimir la vena cava inferior, mejorar el
retorno venoso, mejorar la precarga y de esa forma mejorar la poscarga y llegada de sangre a nivel
uterino.
Todas estas medidas se llaman: MEDIDAS DE REANIMACION INTRAUTERO. Se hacen por más que
después se decida que esa px vaya a cesárea, ya que el tiempo que transcurre hasta que se programa la
cesárea puede afectar enormemente al feto si no se toman estas medidas.

DISTOCIAS POR PERTURBACION DE LA CONTRACTILIDAD CON TGD ALTERADO

INVERSION TOTAL DEL GRADIENTE

Por ej, el marcapaso en vez de estar en el cuerno uterino se encuentra a nivel cervical, las contracciones
van a tener un impulso ascendente, van a ser mayor en la parte inferior que en la parte superior, llevando
a que por más que la intensidad y frecuencia de las contracciones sean adecuadas, no se produzcan
todos los fenómenos pasivos a nivel del cuello. No hay borramiento ni dilatación del cuello.
INCOORDINACION DE LOS ESTIMULOS CONTRACTILES
Pueden ser de dos tipos:
a) Incoordinación de primer grado → tenemos los dos marcapasos en cada uno de los cuernos
uterinos, pero se disparan de manera intermitente, primero uno y luego el otro. Entonces lo que
 sucede es que cuando un marcapaso dispara, el otro está en periodo refractario, por lo tanto las
contracciones no alcanzan buena intensidad, por lo tanto no se producen los fenómenos pasivos.
b) Incoordinación de segundo grado (fibrilación uterina) → es cuando hay múltiples marcapasos y el
útero se empieza a contraer y disparar impulsos contráctiles de forma asincrónica e
independiente. Esto produce que siempre haya estímulos contráctiles (localizados en distintas
áreas del útero), llevando a un aumento del tono uterino (a dif de las de primer grado).
En resumen…
Los mecanismos que producen HIPERTONIA (mayor a 12mmHg, el tono normal es 8 a 12mmHg) son:
→ Polisistolia (más frecuente). Una contracción atrás de la otra sin permitir el reposo.
→ Iatrogénica por administración exógena de oxitocina.
→ Incoordinación (leve aumento en la de primer grado, importante en la de segundo grado).

TTO DE HIPERTONIA
Identificar la causa. Suprimir el obstáculo, evacuar el LA en polihidramnios, disminuir goteo de oxitocina.
Cambiar la posición de la embarazada a decúbito lateral izquierdo. Administrar fármacos uteroinhibidores
(fármacos B miméticos).

DISTOCIAS DEL CANAL PELVI-GENITAL

Puede haber alteraciones del canal óseo (Tamaño o estrechez, y anomalía morfológica) o del canal blando
(tumor previo). Las más frecuentes son las del canal óseo.
DISTOCIAS ÓSEAS
MODIFICACIONES DEL TAMAÑO
Tipos de pelvis:
• Platipeloide: presenta el diámetro antero-posterior disminuido.
• Androide: presenta una disminución de todos sus diámetros.
• Antropoide: presenta reducción de los diámetros transverso.
Esto se detecta en el TACTO. Se intenta palpar el promontorio por medio del tacto, si lo logramos quiere
decir que está muy chico el diámetro anteroposterior (platipeloide). Si tocamos las espinas ciáticas y el
promontorio es una pelvis androide. Si tocamos solo las espinas ciáticas es una pelvis antropoide.
Evaluar si el feto va a poder pasar por esa pelvis. Generalmente la presentación se va a quedar en un
primer plano y le vamos a detectar los fenómenos plásticos, es decir, un cefalohematoma exagerado,
puede haber en casos más graves cabalgamientos óseos de la presentación.
Anamnesis
Antecedentes de raquitismo, inicio deambulación, parálisis infantil, coxalgias.
Antecedentes ginecológicos: menarca, alteración del ciclo, PARTOS DISTOCICOS PREVIOS!!!!

Inspección
De pie: incurvaciones anormales de la columna, simetría de los pliegues glúteos, nivel de las crestas iliacas,
Marcha: claudicaciones, cojeras.

Pelvimetría
Mide los diámetros de la pelvis. La externa no se utiliza más, la interna valora diámetros:
➢ Promontosubpubianos.
➢ Biisquiaticos.
➢ Subsacrosubpubiano.
➢ Coccisubpubiano.

Diagnostico durante el trabajo de parto

Presentación móvil por encima del estrecho superior con dinámica adecuada. No dilata y no borra. El
cuello esta edematizado, segmento dilatado, riesgo alto de rotura. Puede evolucionar a hiperdinamias,
procidencias del cordón (caída del cordón por delante de la presentación, comprimiéndolo y entra en
sufrimiento fetal).

DISTOCIAS DE PARTES BLANDAS

AGLUTINACION DEL CUELLO
Es cuando el orificio cervical externo es inextensible por adherencias en sus bordes. Generalmente es
secundario a procesos infecciosos sobre el cérvix o secundario a cirugías sobre el cuello del útero.
Vamos a tener un fenómeno obstructivo por más que tenga buenas contracciones nunca se va a dilatar, si
se borra, pero queda cerrado puntiforme.
Si no se puede solucionar, se indica CESAREA.
DISTOCIA POR OBSTACULO VAGINOPERINEAL
Menosfrecuentes.
− Vaginismo.
− Estrechez cicatrizal de la vagina.
− Tumores vaginales.
− Distocias perineales (rigidez, edema, cicatrices). La resistencia a nivel del periné se puede tratar con
una episiotomía.
DISTOCIAS POR TUMORES PREVIOS (mas raro aun)
Uterino: mioma nacens que se ponga por delante de la presentación e impida su progresión.
Anexiales: son muy raros pero por ahí se pueden ver teratomas muy grandes que se colocan en el fondo
de saco de Douglas desplazándolo y también desplazando la cara posterior de la vagina hacia adelante y
no permiten el descenso de la presentación.

DISTOCIAS DE CAUSA OVULAR

ANOMALIAS POR EXCESO DE VOLUMEN FETAL
− Macrosomia fetal. Bebe que pesa mas de 4700 (se ve en px diabeticas).
− Puede haber aumento localizado (hidrocefalia, ascitis fetal, anencefalia).
− Mielomeningocele.

DISTOCIAS POR LOS ANEXOS FETALES

ANOMALIAS DEL CORDON
- Nudos, torsiones exageradas, anomalías de los vasos, rotura del cordón, bridas o adherencias,
inflamaciones, tumores, hematomas.
Lo mas importante es:
Inserciones velamentosas del cordón. Normalmente el cordon debe terminar en la torta placentaria,
cuando es una insercion velamentosa? Cuando el cordón termina en la membrana y transcurren los vasos
del cordón a través del corion y el amnios y acceden por la cara lateral de la placenta. No pasa nada
cuando la inserción velamentosa no se produce sobre el orificio cervical interno, porque si se produce ahi,
estamos frente a una inserción velamentosa con una vasa previa. El riesgo en este caso es que cuando se
produzca la rotura de las bolsas, se lesione alguno de los vasos del cordon umbilical y produzca una
hemorragia fetal (es una de las causas de las hemorragias de la segunda mitad del embarazo).
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PRESENTACIÓN PODÁLICA
Hay que saber los 10 tiempos del mecanismo del parto y las maniobras de extracción fetal (hombros o
cabeza).
De frente y de cara, como presentación cefálica, tenemos que saber cómo hacer el diagnóstico, cuál es el
punto dx para cada una, saber que las frentes → indicación de cesárea. Las caras → hoy en día nadie va a
hacer un parto de cara, pero uno podría probar en las caras variedades anteriores. Variedades posteriores
van a cesárea sí o sí.

DISTOCIA DE HOMBROS
DEFINICIÓN
♥ Detención del parto espontáneo por el impacto del hombro anterior fetal contra la sínfisis pubiana
materna por un tiempo mayor de 60 segundos.
♥ Siendo necesarias maniobras especiales para poder desprender los hombros luego del fracaso de la
tracción del feto hacia abajo.
♥ Es la más temida, impredecible y dramática de las complicaciones obstétricas → muchas veces hay
factores de riesgo pero otras veces ocurre en px con ningún factor de riesgo para distocia de
hombros. Si no realizas las maniobras adecuadas, corres el riesgo de que el feto entre en hipoxia y
se muera → situación de mucho estrés, dramática.

Se produjo el 4to tiempo del mecanismo de presentación cefálica (salió la cabeza), rotó (los hombros se
acomodaron en el estrecho superior), se hizo el 5to tiempo, pero cuando tiene que venir el 6to tiempo que
es el desprendimiento de los hombros, no se puede extraer el hombro anterior. Uno tracciona hacia abajo,
pero a pesar de la tracción, el hombro no aparece nunca por debajo de la sínfisis del pubis. El tiempo que
transcurre es de 1 minuto aprox y tenemos que hacer maniobras para poder extraer ese hombro, con
todas las consecuencias y complicaciones que puede traer.

INCIDENCIA
La incidencia de la distocia de hombros es difícil de determinar dadas las variaciones en la definición y en
los métodos de registro.
La incidencia global es aprox de 0,2 a 0,5 % de los partos.
Se ha demostrado que en el 50% de los partos que necesitan maniobras especiales, no se documenta en la
HC.

DX DIFERENCIAL
Cuando los hombros fetales no se desprenden espontáneamente después de la cabeza y se descartan otras
causas infrecuentes de demora con el examen físico, lo más probable es que el problema subyacente sea la
distocia de hombros.
Dx diferencial de la dificultad para completar el parto → cordón umbilical breve (absoluto o relativo) –
agrandamiento torácico o abdominal del niño (por tumor, anasarca, anomalías) – gemelos enganchados –
gemelos siameses – anillo de contracción – distocia de hombros

FACTORES DE RIESGO

PREPARTO INTRAPARTO
− Macrosomía fetal − Anomalías del primer estadio del trabajo de
− Obesidad materna parto
− Dbt mellitus − Trastornos de la progresión
− Embarazo postérmino − Falta de descenso
− Sexo masculino − Prolongación del segundo estadio del trabajo de
− Edad materna avanzada parto: el parámetro que más nos haría
− Aumento ponderal excesivo sospechar.
− Antecedentes de distocia de hombros: pensar − Conducción del trabajo de parto con oxitocina
dos veces si hacer un parto. − Extracción con fórceps intermedio o con ventosa
− Pelvis platipeloide y estrecha (vacuum)
− Antecedentes de feto macrosómico − Analgesia peridural

MACROSOMÍA
Es un factor de riesgo importante. Implica un crecimiento más allá de los 4000 o 4500 g
independientemente de la edad gestacional.
La incidencia de distocia de hombros es del 10% entre 4000 a 4499 g y del 22.6% en mayores a 4500 g.
Se calculó que debian practicarse 6 cesáreas para prevenir una distocia y 258 para prevenir una lesión del
plexo braquial persistente, en fetos > 4000 g.
Entre el 26-58% de las distocias y hasta el 44% de las lesiones del plexo se producen en fetos < 4000 g.
Un enfoque para reducir al mínimo el riesgo de distocia es adoptar un protocolo más liberal de cesárea
ante la sospecha de macrosomía; o la inducción del TP en aquellos fetos en un P90. Aunque algunos
defienden la prueba de TP dado el efecto insignificante de la cesárea en la incidencia de lesión del plexo.

OBESIDAD
La incidencia de distocia de hombros llega al 1.5% en las mujeres con más de 80 kg y del 5.1% en las de
más de 110 kg.
La obesidad es un factor de riesgo para macrosomía y esta a su vez de distocia de hombros.

DBT MELLITUS
Los neonatos de madres DBT tienen un aumento de la relación hombros-cabeza y tórax-cabeza en
comparación con los RN de madres no diabéticas.
El RR de distocia de hombros es de 5.2 en DBT comparadas con las no DBT.
La incidencia de distocia en las DBT es de 9% entre los 3500 a 3999 g, del 14% (+4) entre los 4000 a
4499 g y del 38% (+15.5) en los > 4500 g.

SEXO MASCULINO
Entre el 67-72% de los RN macrosómicos y el 68% de las distocias de hombros son de sexo masculino.

GANANCIA PONDERAL MATERNA EXCESIVA

No está claro si esto es un factor de riesgo independiente o si es simplemente una asociación con
macrosomía fetal.

ANTECEDENTE DE DISTOCIA DE HOMBROS

En el 82% de los casos recurrentes, el peso al nacer fue más alto que en la distocia anterior.

EDAD MATERNA AVANZADA

No es un factor de riesgo independiente, depende de la coexistencia de DBT mellitus y obesidad.

EMBARAZO PROLONGADO
Es un factor de riesgo de macrosomía. Casi la mitad de las distocias de hombros se asocian con embarazos
mayores de 41 semanas.

PELVIS ESTRECHA Y PLATIPELOIDE

ANTECEDENTE DE HIJO MACROSÓMICO

El 35% de las mujeres que experimentaron distocia de hombros había dado a luz previamente a un RN >
4000g.

TRABAJO DE PARTO PROLONGADO

El 22% de las px con distocia de hombros presentó trastornos en la progresión y 8% detención del trabajo
de parto.

ADMINISTRACIÓN DE OXITOCINA
Puede ser un factor secundario en el desarrollo de distocia de hombros, pero no hay evidencia de una
relación causal directa.

EXTRACCIÓN CON VENTOSA Y FÓRCEPS

La incidencia de distocia de hombros en la extracción con ventosa varía entre el 3,1-4,7% y en el parto con
fórceps es del 0,3-1,9%.

PREDICCIÓN DE DISTOCIA
Se han estudiado varios parámetros ecográficos, pero la predicción del peso al nacer está colmada de
imprecisiones.
Hay un 15% de error en su estimación.
→ Circunferencia torácica > o igual circunferencia cefálica (80% distocia de hombros).
→ Ancho de los hombros > 14 cm por TAC. (S 100%, E 87%).
→ Índice de macrosomía: diámetro torácico – DBT = > 1,4 cm.
→ Circunferencia abdominal > P90 entre las 30 (>283) y las 33 semanas (>315).
→ Índice fetopelviano: evalúa la circunferencia cefálica por ECO y la pelvimetría radiológica de la
madre.

COMPLICACIONES
Neonatales
• Parálisis del plexo braquial (11,8-16,8%):
o Es la complicación más importante
o La parálisis de Erb-Duchenne (C5-C6) es la más frecuente (80%) y la de Klumpke (D8-D1) la
menos común.
o La mayoría de ellas se recupera a los 6 meses (80%) y todos los casos de recuperación se
producen dentro de los primeros 18 meses. En las de Klumpke solo el 40% se recupera al
año.
• Fetos muertos (7,9%).
• Asfixia severa (4,3%).
• Muerte neonatal (2,9%).
• Aspiración de meconio (2,9%).
• Fracturas óseas (0,5-2%): fracturas de clavícula y húmero.
• Dislocación cervical.

Maternas
• Hemorragia posparto por atonía uterina (incidencia del 14,2%).
• Desgarros perineales de 4° grado → por la extracción del feto a vece se produce un desgarro que
comprete el esfínter externo del ano o la mucosa rectal → colostomía.
• Desgarros vaginales con reparación (incidencia del 19,3%)
• Desgarros cervicales
• Infecciones
• Atonía vesical
• Ruptura uterina (incidencia del 1%)
• Dehiscencia de la sínfisis pubiana y neuropatía femoral transitoria luego de la utilización de la
maniobra de McRoberts.
Médicas
El 7% de las demandas relacionadas con obstetricia-ginecología se relacionó con distocia de hombros.
Ante el caso de una distocia de hombros, es importante determinar un registro detallado de los hechos,
maniobras, estimación de las fuerzas de tracción, cronología de los hechos y evaluación neonatal para una
revisión futura.

MANEJO DE LA DISTOCIA DE HOMBROS

No hay una maniobra que sea probadamente superior a otra en el manejo de esta complicación y para
prevenir la lesión fetal.
Pasos a seguir:
− Pedir ayuda
− Tracción hacia abajo suave e ininterrumpida
− Presión suprapúbica
− Episiotomía
− Maniobra de McRoberts
− Rotación del hombro anterior
− Maniobra de tornillo de Woods y su modificación
− Maniobra de Rubin
− Extracción del brazo posterior
− Fractura de clavícula
− Maniobra cuádruple
 − Maniobra de Zavanelli
− Rescate abdominal
− Sinfisiotomía

TRACCIÓN HACIA ABAJO:

El manejo inicial debe incluir una tracción suave hacia abajo junto con los
pujos maternos, en forma ininterrumpida hasta el desprendimiento del hombro
anterior.
Para evitar la lesión del plexo debe evitarse la flexión, la torsión y la tracción
del cuello fetal.

PRESIÓN SUPRAPÚBICA (M. DE MANZZATI) + ROTACIÓN DEL HOMBRO ANTERIOR

Maniobra fácil de realizar.
Consiste en ejercer presión con la palma
de la mano y en dirección lateral, con
esto la cabeza fetal reasumirá su relación
natural con los hombros o sea en
diámetro oblicuo.
La incidencia de lesión del plexo braquial
con la presión suprapúbica no es mayor
que con las otras maniobras utilizadas.

EPISIOTOMÍA
Puede hacerse o extenderse a fin de obtenerse más espacio. Se recomienda la mediolateral y si es
necesario bilateral.
Aunque muchos obstetras la recomiendan, el valor real de la episiotomía en su manejo aún no ha sido
probado.

MANIOBRA DE McROBERTS
Es fácil de realizar y se asocia con una tasa de éxito más elevada.
Consiste en la flexión exagerada de las piernas (nutación). Esto rectifica el
sacro respecto de la sínfisis pubiana, con la disminución del ángulo de
inclinación.
No se ha informado que la maniobra cambie las dimensiones de la pelvis
verdadera, sino que rota la sínfisis hacia arriba liberando el hombro
anterior impactado sin manipular el feto.
La maniobra disminuyó las fuerzas para extraer el hombro, la elongación
del plexo y la incidencia de fractura de clavícula; resolviendo por sí sola la
distocia en un 42% de los casos; y en un 54% cuando se la asoció a la
presión suprapúbica y episiotomía.

Lo que hacemos es → hiperflexionar los muslos sobre el abdomen materno. Esto produce una rotación de
la sínfisis y aumenta la chance de que se destrabe el hombro y se desprenda. ES LA PRIMERA QUE
HACEMOS.
Tiene que ser todo muy rápido. Cuanto más tiempo transcurre para la resolución → mayor riesgo de que
quede con alteraciones neurológicas.
Saber que la distocia de hombros es una complicación obstétrica que no podemos predecir muchas veces.
 INTERVENCIONES OBSTÉTRICAS
FÓRCEPS - VENTOSA
El fórceps ni la ventosa son malas palabras. Si bien, a nivel social está muy mal visto. Hoy en día, la
realización de un fórceps y ventosa (parto instrumentado) tiene indicaciones extremadamente precisas.
¿Cuáles son esas indicaciones?
Que tengamos un severo riesgo de salud fetal frente a un compromiso de la salud materna que nos impide
la evolución del trabajo de parto.
Supongamos una px que haga un ACV hemorrágico con un feto que estaba en trabajo de parto, con una
presentación en 3er o 4to plano → ese feto hay que sacarlo. La madre probablemente entre en estado de
no colaboración → cómo lo sacamos? Una de las medidas es tomarlo con un fórceps o con una ventosa.
1. Indicación precisa.
2. Presentación en 3er o 4to plano. Ya no se hacen más los fórceps altos cuando estaban en un 1er y
2do plano.
3. El obstetra que lo va a hacer tiene que tener experiencia para hacer una toma de fórceps o vap.
4. Tenemos que conocer la modalidad de presentación y la variedad de posición del feto. Tenemos
que saber como está esa cabeza dentro de la pelvis materna para no destruir el macizo fetal.
Otro caso que es una indicación (rarísimo) es cuando la px hace embolia de líquido amniótico → entra en
estado de icc → hay que sacarlo. Tiene que estar en 3er o 4to plano. Si está en 1ero o 2do la indicación es
cesárea.

Ventaja en la actualidad: podemos entrenar el uso de fórceps con simuladores.

CESÁREA
Hoy en día se están haciendo muchísimas cesáreas.
Lo recomendado por la OMS, es entre un 10-15%. En el hospital, aprox 30-35% de los nacimientos son por
cesárea. En la parte privada los números son mucho más altos.
No hay ni que empecinarse ni en el parto ni en la cesárea. Hay que respetar las decisiones de las px. No
empecinarse en que tenga un parto cuando no están dadas las condiciones para que tenga un parto. Ni
tampoco mandar todas a cesárea porque sí.
La cesárea no deja de ser una cirugía y no deja de tener complicaciones. Estamos interfiriendo en la
normal evolución de la natalidad.
Tengo colegas que dicen que la única indicación de cesárea es el embarazo, yo no estoy de acuerdo con
eso.
Las indicaciones médicas de cesárea son muy pocas en realidad. Son las siguientes:
 Px con HIV carga viral positiva: px con carga viral negativa podemos hacer un parto.
 Presentación podálica → indicación absoluta. Salvo que llegue con las patas afuera jajajaja, ahí
parto vaginal.
 Desproporción pélvico-fetal → evaluar pelvis: cuando es extremadamente estrecha para un parto.
 Macrosomía fetal de más de 4,500 g por riesgos de parto distócico, desgarros y complicaciones
maternas.
 Un gemelar cuando los dos fetos no están en presentación cefálica
 Un gemelar monocorial-monoamniótico
 O cesáreas iterativas → que tuvo más de una.

Medidas preventivas para disminuir el índice de cesáreas → evitar la primera. Si lograríamos evitarla,
disminuiría muchísimo el índice. Se puede hacer un parto con una cesárea previa pero tiene mayor riesgo
de finalizar en cesárea. Si vamos a intentar un parto con una cesárea previa hay que ver cual fue la causa
de la cesarea anterior.

¿Cómo se hace una cesárea?

Hacemos una incisión en la piel, abrimos el TCS, llegamos a la aponeurosis, abrimos la aponeurosis por
divulsión roma → hacemos un tajito con bisturí y dsp abrimos con los dedos. Debajo nos encontramos a los
músculos rectos. No cortamos los músculos rectos. Los separamos a nivel de la línea alba. Abrimos el
peritoneo parietal (que está por debajo de los músculos rectos). Nos encontramos con el peritoneo
visceral que está adherido al miometrio, al útero. Abrimos el peritoneo visceral, y abrimos el útero con
divulsión roma también. Hacemos un pequeño tajito y lo divulsionamos con los dedos.
La incisión puede ser: segmento – corporal – fúndica (muy raro).
Tradicionalmente, se suele hacer incisión de Pfannenstiel → abajo. Hay otra que se hace mediana.
CESÁREA TRADICIONAL → DE PFANNESTIEL.
Entonces, tenemos 7 capas para llegar hasta el feto.
1. Piel
2. TCS
3. Aponeurosis
4. Músculos rectos
5. Peritoneo visceral
6. Peritoneo parietal
7. Miometrio - endometrio
Después extraemos el feto, clampeamos el cordón, hacemos el alumbramiento, repasamos la cavidad
uterina. El médico mete la mano adentro del útero y raspa todas las paredes para asegurarse que no
queden restos en la cavidad uterina.
Luego pasamos al cierre. Tenemos dos tipos:
Cirugía convencional: cierra plano por plano → cierra miometrio primero, peritoneo visceral, peritoneo
parietal, cierra los músculos, aponeurosis, TCS y piel. Sutura las 7 capas de tejido.
Cirugía modificada: cierra nada más que 3 capas → miometrio, aponeurosis y piel.

Se hizo un estudio comparativo y se vio que no había diferencia entre estas dos cirugías. Antes se decía
que era mejor la convencional, dsp dijeron que era mejor la modificada y después se hizo un estudio
grande, a doble ciego: el estudio Coronis. Participó el Cullen. Tenías una cesárea y había que llamar a un
teléfono, te decían un número de sobre y vos tenías que sacar ese sobre y hacer la técnica que te indicaba
el sobre.
Después se hacía seguimiento a largo plazo.
Resultado: no hay diferencias entre ambas técnicas quirúrgicas.

La sutura del útero se hace con un hilo reabsorbible.

Para la aponeurosis se usa reabsorbible pero tmb se puede hacer con irreabsorbible.