VIH - SIDA

Virología: el VIH es un virus ARN perteneciente a la familia Retroviridae, género Lentivirus; se

distinguen dos tipos de VIH (VIH-1 es el más extendido y el responsable de la mayoría de los
casos a nivel mundial; VIH-2):

Es esférico y contiene un núcleo electrodenso odiado de una cubierta lipídica que deriva de la
membrana celular del anfitrión.

El núcleo del virus contiene:

1. Proteína principal de la cápside p24: es el antígeno vírico más abundante.

2. Proteína de la nucleocapside p7/p9.
3. Dos copias de ARN del genoma vírico.
4. Tres enzimas víricas:
● Transcriptasa inversa: transcribe el genoma ARN en ADN.
● Integrasa: integra el ADN vírico en la célula infectada.
● Proteasa: escinde polímeros precursores de proteínas.

El núcleo vírico esta rodeado por una proteína de la matriz llamada p17, que se dispone por
debajo de la cubierta del virion.

En superficie, sobre una membrana lipídica que obtiene de la célula infectada, existen dos
glicoproteínas calves para el reconocimiento del receptor CD4:

● gp120: unión a la proteína CD4.

● gp41: fusión de la membrana celular de la célula a infectar.
Patogenia de la infección por el VIH y el SIDA.

Aunque el VIH puede infectar muchos tejidos, las dos principales dianas de infección son el
sistema inmunitario y el sistema nervioso central.

La característica principal del SIDA es la inmunodeficiencia profunda, que afecta sobre todo a
la inmunidad celular. Esto se debe, sobre todo, a la infección y la pérdida consiguiente de
linfocitos T CD4, así como al deterioro de la función de los linfocitos T colaboradores
supervivientes. Los macrofagos y celulas dendríticas también son objetivos de la infección por
el VIH.

El VIH entra en el cuerpo a través de los tejido mucosas y de la sangre, e infecta en primer ligar
a los linfocitos T, así como a las celulas dendríticas y macrofagos. La infección se establece en
los tejidos linfoides, donde el virus puede permanecer latente durante periodos largos. La
replicación vírica activa se asocia a una mayor infección de las celulas y a la progresión al sida.

Infección de las celulas por el VIH: el VIH infecta a las celulas usando la molecula CD4 como
receptor y varios receptores para quimiocinas como correceptor. El requisito de la unión al
CD4 explica el tropismo selectivo del virus por los linfocitos T CD4 y otras celulas CD4,
particularmente los monocitos/macrofagos y celulas dendríticas. Pro la unción al CD4 no es
suficiente para la infección. El gp120 del VIH debe unirse también a otras moléculas de la
superficie celulas (correceptores) para la entrada en la célula. Los receptores para quimiocinas,
en particular CCR5 y CXCR4.

La cubierta del VIH como nombramos tiene dos glicoproteínas, el gp120 que se une de forma
covalente a una proteína transmembrana llamada gp41.

El primer paso en la infección es la unión de la gp120 a las moléculas CD4, lo que lleva a un
cambio conformación que da lugar a la formación de un nuevo lugar de reconocimiento en
gp120 para los correceptores CCR5 y CxCR4. La unió de los correctores induce cabios
conformaciones en gp41 que dan lugar a la expiación de una región hidrófoba llamada péptido
de fusión en la punta de gp41. Este péptido se inserta en la membrana celular de la célula
diana (LT o macrofagos), lo que conduce al fusión del virus con la célula del anfitrión. Después
de la fusión, el núcleo del virus que contiene el genoma del VIH entra en el citoplasma de la
célula.

Replicación vírica: un vez interiorizado, el genoma ARN del virus sufre una transcripción
inversa, lo que lleva a la síntesis de ADN bicaternario complementario (ADNc; ADN provírico).
En los linfocitos T en reposo, el ADNc del VIH puede permanecer en el citoplasma. Al dividirse
los LT, el ADNc forma un círculo, entra en el núcleo y después se integra en el genoma.
Después de esta integración, el virus puede estar silente durante meses o años, una forma de
infección latente.

La finalización del ciclo vital del virus en células infectadas de forma latente se produce sólo
después de la activación celular, y en el caso de la mayoría de los linfocitos T CD4+, la
activación del virus da lugar a la lisis celular. La activación de los linfocitos T por antígenos o
citocinas activa varios factores de transcripción, como NF- κ B, que estimula la transcripción de
genes que codifican citocinas, como IL-2 y su receptor. En los linfocitos T en reposo NF- κB
está secuestrado en el citoplasma en un complejo con miembros de la proteína I κ B (inhibidor
de κ B). La activación celular por un antígeno o por citocinas induce la liberación de esta forma
NF- κ B y permitiendo que se transloque hasta el núcleo. En el núcleo, NF- κB se une a
secuencias de las regiones promotoras de varios genes

Imagine ahora un linfocito CD4+ con una infección latente que entra en contacto con un
antígeno ambiental. La inducción de NF- κB en ese linfocito (una respuesta fisiológica) activa la
transcripción del ADN provírico del VIH (un resultado patológico), y en último término da lugar
a la producción de viriones y a la lisis celular. Además, el TNF y otras citocinas producidas por
los macrófagos activados también estimulan la actividad de NF- κB , y de esta forma llevan a la
producción del ARN del VIH. Por lo tanto, parece que VIH prospera cuando los linfocitos T y los
macrófagos del anfitrión se activan fisiológicamente. Esta activación in vivo se puede deber a
la estimulación antigénica por el propio VIH o por otros microorganismos infectantes. Los
pacientes infectados por el VIH tienen aumento del riesgo de exposición recurrente a otras
infecciones, que dan lugar a un aumento de la activación de los linfocitos y a la producción de
citocinas proinflamatorias. A su vez, estas citocinas estimulan la producción de más VIH, la
pérdida de más linfocitos T CD4+ y más infección. Por lo tanto, es fácil ver cómo en pacientes
con sida se puede establecer un círculo vicioso que culmina en la inexorable destrucción del
sistema inmunitario.

Mecanismo de pérdida de LT en la infección por el VIH: la pérdida de linfocitos T CD4+ se

debe principalmente a la infección de los linfocitos y a los efectos citopáticos directos de los
virus en replicación.

Además de la destrucción directa de los linfocitos por el virus, otros mecanismos pueden
contribuir a la pérdida de los linfocitos T. Estos incluyen:
Epidemiologia: la infección por VIH es la primera causa de mortalidad por agentes
transmisibles a nivel mundial.

El mayor riesgo de transmisión es por sangre o fluidos que contengan sangre visible.

También se consideran potencialmente infectantes: semen, secreciones vaginales, LCR, liquido

pleural, pericárdico, peritoneal, amniótico y leche humana.

No se consideran infectantes:

- Orina.
- Haces.
- Saliva.
- Vomito. Si no contienen sangre
- Secreciones nasales. visible.
- Lágrimas.
- Sudor.
- Esputo.

� El modo de trasmisión más frecuente es por vía sexual: el virus es transportado en el

semen y entra en el cuerpo del receptor por medio de abrasiones en las mucosas rectal u
oral (inoculación directa en vasos sanguíneos rotos por traumatismos) o por contacto
directo con las células del recubrimiento mucosa (infección cel dendríticas o LTCD4 dentro
de la mucosa).

La transmisión sexual del VIH aumenta con la presencia de enfermedades trasmitidas por vía
sexual, especialmente de aquellas asociadas a ulcera genital como sífilis, chancroide y el
héroes. Otras ITS como la gonorrea y la clamidia, también son cofactores en la transmisión del
VIH, quizás porque en estado inflamatorios genitales hay una mayor concentración del virus y
de celulas que lo contienen en los fluidos genitales, debido al mayor número de celulas
inflamatorias en el semen.

Factores de riesgo en la trasmisión sexual

Aumentan Disminuyen

- Carga viral elevada (primoinfeccion, - Carga viral baja/tratamiento con

estadio avanzado). antirretrovirales.
- Transmisión de varón a mujer, - Uso de preservativo.
- Coito anal, especialmente receptivo.
- ITS concurrente.
- Infección oportunista concurrente en
curso.
- Menstruación.
- Ulcera, lesiones en mucosas
Transmisión parenteral del VIH se ha producido en tres grupos de sujetos:

- Consumidores de drogas EV que comparten agujas, jeringas: el más frecuente.

- Hemofílicos que reciben concentrados de factor VIII y IX. Actualmente vía excepcional
- Receptores aleatorios de trasfusiones de sangre. (estudios previos a transición)

No obstante, no se puede eliminar del todo el riesgo de transmisión dado que el donante
puede estar en el periodo ventana, y además la tecnología actual no puede detectar viremias
demasiado bajas (<50 copias/ml).

El riesgo de trasmisión ocupaciones del VIH en sanitarios por pinchazos accidental con aguja
contaminada es del 0.3% y por contacto con mucosas 0.09%, mucho menor que para el VHB
(30%) o el VHC (3%).

En cuanto a la transmisión materna fetal, es un problema muy importante en el tercer mundo

y puede suceder a lo largo del embarazo, del parto (más frecuente) a través de la lactancia
materna.

Diagnóstico.
Abordaje inicial.

Examen físico:

- Signos vitales.
- Habito corporal: buscando evidencia a través del IMC de:
● Emaciación.
● Obesidad.

Pacientes que han recibido TARV, evidencia de lipoatrofia (pérdida de grasa subcutánea en
cara, extremidades, glúteos) o lipohipertrofia (acumulación de grasa abdominal visceral,
dorso-cervical, ginecomastia, aumento del perímetro abdominal).
- Linfoganglionar: buscar adenopatias
● Fases tempranas: adenopatias generalizadas ⇨ puede corresponder a linfadenopatia
propia de la infección por HIV.

● Fases avanzadas: habitualmente por enfermedades oportunistas (TBC, histoplasmosis)

o e enfermedades hematológicas (linfoma no Hodkin).

- Dermatológico: detallado examen de la piel, incluyendo la zona genital y perianal;

importante evaluar las uñas (leuconiquia se observa en inmunodepresión severa; muy
frecuente a onicomicosis).

● Pequeñas pápulas o pústulas pueden ser el indicio de una enfermedad sistémica con
diseminación hematógena (Micobacterias, Cryptococcus, Histoplasma).

● Lesiones rojo vinosas inespecíficas nos pueden alertar sobre Sarcoma de Kaposi.

Orofaríngeo:

● Leucoplasia vellosa.
● Ulceras.
● Aftas. Inmunodepresión severa (SIDA).
● Sarcoma de Kaposi.
● Candidiasis oral.

✔ Evaluar el estado dentario y de encías ya que la gingivitis es una manifestación común.

Neurológico:

● Signos de foco neurológico: toxoplasmosis, Chagas, linfoma primario del SNC.

● Signos meníngeos: criptococosis, tuberculosis.
● Signos periféricos: neuropatías infecciosas o por drogas antirretrovirales.

- Evaluación cognitiva: valorar dificultades en atención, memoria, concentración. Interrogar

si ha tenido periodos con pérdida de memoria.

- Oftalmológico: solicitar fondo de ojo en todo paciente con CD4 < 100 cél/mm3 y repetir
cada 6 meses hasta que los CD4 sean >200cél/mm3.

- Cardiovascular: auscultación (importante los soplos en drogas EV), pulsos periféricos,

edemas.

- Aparato respiratorio: cualquier anomalía que pueda indicar patología pleuropulmonar.

- Abdomen: hepatoesplenomegalia.

- Genitourinario: ulceras, verrugas. En la mujer examen ginecológico completo.

- Ano-rectal: úlceras, verrugas, fisuras.

Estudios complementarios.

Laboratorio general:

● Hemograma completo: detectar citopenias por HIV, si hay plaquetopenia descartar

coinfeccion por VHC; si hay pancitopenia indagar sobre posible infección oportunista.
● Hepatograma: su alteración debe alertar coinfeccion con VHC, VHB, infección
oportunista o EA al TARV.
● Glucemia.
● Proteinograma.

Función renal + análisis de orina (FQ y sedimento).

Perfil lipídico (colesterol total, HDL, LDL y TG): debido a que muchos fármacos
antirretrovirales, la infección por HIV en sí misma y los factores del huésped están asociados
con dislipemia.

Vitamina D: se observó que varios fármacos antirretrovirales y la misma infección pueden

provocar una disminución de los niveles de vitamina D en una importante proporción de
pacientes. Por ese motivo se sugiere realizar una determinación basal y luego adecuar el
seguimiento según el resultado.

Calcio, fósforo, magnesio: muchos de los fármacos antirretrovirales pueden provocar

alteraciones del metabolismo fosfo-cálcico por diversos mecanismos, por ese motivo es de
utilidad obtener una cifra basal y luego continuar el control acorde al esquema elegido. Incluir
fosfatemia en el control de laboratorio de los pacientes en tratamiento con tenofovir (TDF).

Serologías:

● Sífilis (VDRL):
▪ Al inicio.
▪ Control semestral.
▪ Situación de riesgo de ITS.

✔ Indicación de PL en pacientes VDRL (+) con signos síntomas neurológicos, oculares o

audicion.
● Toxoplasmosis (IgG).
● Chagas.
● Hepatitis A (IgG HAV): importante para indicar vacunación.
● Hepatitis B: (HBsAg), (HBsAc), (HBc Ac). Si no hay inmunidad hay que vacunar.
● Hepatitis C: en el caso de tener + os Ac, se solicita fenotipo y carga viral.

Antígeno de Cryptococcus: considerar cribado para el antígeno del Cryptococcus en suero en

personas con recuento de CD4 <100 cél/mm3.

Recuento de CD4:

● Primera consulta.
● Al iniciar tto.
● Cada 3 a 6 eses.

En pacientes con indetectabilidad viral sostenida y CD4 > 500cél/mm 3 se podría medir en
forma anual.
Carga viral:

● Primera consulta.
● A los 2 o 3 meses del comienzo de nuevo esquema.
● Luego cada 3 meses hasta lograr carga viral indetectable.
● Luego se continuará con controles c/ 4 a 6 meses.

Reacción de Mantoux o PPD: se solicitará a todo paciente en la primera consulta. En caso de

que la reacción sea negativa y el paciente tenga CD4 < 200cél/mm 3 , se repetirá cuando
supere este valor. Dado que nuestro país tiene una prevalencia importante de tuberculosis se
sugiere repetir el test anualmente. Se considera positiva ≥ a 5 mm.

Radiografía de tórax: se evaluará según criterio clínico (síntomas respiratorios). Se sugiere

solicitar en todo paciente con PPD positiva, antecedentes de enfermedades pulmonares, de
contacto con TBC o cuando se considere necesario.

Ecografía de abdomen: en pacientes coinfectados con hepatitis B o C y cuando se considere

necesario.

Examen ginecológico, PAP y colposcopia: se realizará al momento del diagnóstico y se

repetirá anualmente. Las mujeres infectadas por el HIV deben hacerse una prueba de PAP
cervical al iniciarse la atención, y a los 6 meses. Si los resultados son normales se controlará
anualmente. La Sociedad Americana del Cáncer recomienda mamografías y auto examen
mamario para las mujeres, independientemente del estado del HIV, a partir de la edad de 40
años. Las guías de Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA) recomiendan una
mamografía anual para mujeres mayores de 50 años y en mujeres entre 40 y 49 años si son de
alto riesgo. No hay datos que sugieran que las mujeres infectadas por el HIV tengan un mayor
riesgo de desarrollar cáncer de mama en comparación con las mujeres HIV-negativas.

PAP anal: Dado el aumento de la frecuencia de displasia y cáncer anal en los pacientes con
antecedentes de HPV genital o anal se debe realizar PAP anal a todos los pacientes con
antecedentes de condilomas. Los hombres que tienen sexo con hombres y mujeres infectados
por el HIV con coinfeccion por HPV tienen un mayor riesgo de displasia anal y cáncer.
Evolución natural de la infección por el VIH.

Infección primaria, diseminación del virus y síndrome retro vírico agudo: la infección aguda
(temprana) se caracteriza por la infección de los LT CD4 memoria (que expresan el CCR5) en los
tejidos linfoide mucosas y la muerte de las celulas infectadas. Como lo tejidos mucosas son el
mayor reservorio de LTm está perdida local da lugar a una pérdida considerable de linfocitos.
Se detectan pocas celulas infectadas en la sangre y en otros tejidos. La infección mucosa se
asocia a menudo al daño del epitelio, defectos en las funciones de barrera de las mucosas y la
translocación de microbios a través el epitelio.

A la infección mucosa le sigue la diseminación del virus y el desarrollo de respuesta inmune del
anfitrión. Las celulas dendríticas de los epitelios en la zona de entrada del virus capturan el
virus y después migran a los ganglios linfáticos. Una vez aquí, las celulas dendríticas pueden
pasar el VIH a los LT CD4 a través del contacto intracelular directo. A los pocos días de la
primera exposición al VIH puede detectarse replicación vírica en algunos ganglios. Esta
replicación lleva a la viremia, durante la cual hay un gran número de partículas del VIH en
sangre del paciente (es decir que durante la primoinfeccion en el pasma se pueden detectar la
presencia del antígeno del HIV (p24) y se pueden alcázar concentraciones muy altas de viriones
circulantes cuya presencia puede demostrarse a través de la cuantificación de copias ARN-HIV-
1 (carga vital). El virus se disemina a través del cuerpo e infecta a los LT colaboradores,
macrofagos y a las celulas dendríticas en los tejidos linfoides periféricos.

A medida que se propaga la infección por el VIH, el sujeto monta respuestas inmunitarias
humorales y celulares antivíricas. Esta respuesta se evidencia por la presencia de anticuerpos
(habitualmente en 3 a 7 semanas de la exposición) y por le desarrollo de LT CD8 citotoxico
específicos frente al virus. Estos últimos LT se detectan en sangre aprox en el momento en que
el los titulo víricos empiezan a disminuir y es responsable probablemente de la contención
inicial de la infección del VIH. Estas respuestas inmunitarias controlar parcialmente la infección
y la producción del virus, y tal control se refleja en una reducción de la viremia hasta cifras
bajas, pero detectables al cabo de 12 sem de la exposición primaria.

� Es síndrome retrovírico agudo es la manifestación clínica de la propagación inicial del

virus y de la respuesta del anfitrión.

- Se estima que presenta el síndrome del 40-90% de los pacientes que adquieren una
infección primaria.

- Típicamente, se produce de 2 a 6 semanas después de la infección, y se resuelve

espontáneamente en 1 – 2 semanas.

- Clínicamente, esta fase se asocia a una enfermedad aguda autolimitada con síntomas
inespecíficos, como faringitis, mialgias, pebre, pérdida de peso y astenia, similar a un
síndrome gripal. También puede haber otros datos, como exantema, adenopatía vírica,
diarrea y vómitos. En ocasiones se acompañan de una meningoencefalitis aguda.
Infección crónica: fase de latencia clinica: en esta fase, los ganglios linfáticos y el bazo son
Como en esta fase inicial no se detectan inmediatamente anticuerpos frente al HIV-1, debe
focos determinarse
de replicaciónsiempre
continualadel VIHviral
carga y deplasmática
destrucción celular.
o en su defecto la antigenemia p24 para
diagnosticar
Hay pocas o ninguna la primoinfección
manifestación delinfección
clinica de la HIV-1. por el VIH.

Aunque la mayoría de los linfocitos T de la sangre periférica no contiene el virus, durante esta
fase continúa la destrucción de linfocitos T CD4+ en los tejidos linfáticos, y el número de
linfocitos T CD4+ circulantes en la sangre periférica disminuye continuamente.

En fases tempranas de la evolución de la enfermedad, el cuerpo puede seguir formando

nuevos linfocitos T CD4+, por lo que se pueden reponer los linfocitos T CD4+ casi tan
rápidamente como se destruyen. En esta fase, hasta el 10% de los linfocitos T CD4+ de los
órganos linfáticos pueden estar infectados, pero la frecuencia de linfocitos T CD4+ circulantes
que están infectados en cualquier momento puede ser menor del 0,1% del número total de
linfocitos T CD4+. Finalmente, en un período de años, el ciclo continuo de infección por el
virus, muerte de los linfocitos T y nueva infección da lugar a una disminución continua del
número de linfocitos T CD4+ en los tejidos linfáticos y en la circulación.

Simultáneamente, a esta pérdida de linfocitos T CD4+ las defensas del anfitrión empiezan a
disminuir, y la proporción de linfocitos CD4+ supervivientes infectados con VIH aumenta, al
igual que la cantidad de virus en cada linfocito CD4+. No es un hallazgo inesperado que la
concentración de ARN del VIH pueda comenzar a aumentar a medida que el anfitrión comienza
a perder la batalla contra el virus.

� Clinica: pacientes asintomáticos o tienen infecciones oportunistas leves, como candidiasis

oral (muguet), candidiasis vaginal, herpes zóster y tal vez tuberculosis (en zonas
endémicas). También se puede detectar trombocitopenia autoinmunitaria.
SIDA: la fase final es la progresión hasta el sida (LT CD4 < 200), que se caracteriza por una
abolición de las defensas del anfitrión, aumento importante de la viremia plasmática y
enfermedad clínica grave y potencialmente mortal.

� Típicamente, el paciente consulta con fiebre prolongada (> 1 mes), astenia, pérdida de
peso y diarrea. Después de un período variable, aparecen infecciones oportunistas graves,
neoplasias secundarias o enfermedad neurológica clínica, y se dice que el paciente ya
presenta sida.

Si no se administra tratamiento, la mayoría de los pacientes con infección por el VIH, aunque
no todos, progresan hasta sida después de una fase crónica que dura de 7 a 10 años. Las
excepciones a esta evolución clínica se manifiesta por los pacientes que tienen progresión
rápida y los que no presentan progresión a largo plazo. En los pacientes que tienen progresión
rápida, la fase crónica media se acorta hasta 2 a 3 años después de la infección primaria.

✔ De forma notable, aproximadamente el 1% de los pacientes infectados tiene cantidades

indetectables de virus plasmático (50-75 copias de ARN/mL); a estos pacientes se les ha
denominado controladores de élite.

Infecciones pulmonares: los pacientes infectados con VIH tienen 100 veces mayor
probabilidad que la población general de padecer neumonías bacterianas, fundamentalmente
por bacterias encapsuladas; para cualquier nivel de LT CD4, la causa más frente de neumonía
bacteriana es el S. pneumoniae y a medida que desciende el número de CD4, aumenta la
incidencia relativa de neumonía por S. aureus y P. aeruginosa.

Neumonía por P. Jirovecii: es un hongo; tiende a aparecer con < 200/ul CD4; clínicamente
cursa con un cuadro subagudo de semanas de evolución de febrícula o fiebre, tos no
productiva seca, molestias retroesternales y torácicas mal definidas, astenia y en fases
evolucionadas, más o menos disnea.

Cuadro subagudo (semanas de evolución):

Fiebre + tos seca + molestias torácicas mal definidas + astenia + disnea de esfuerzo

✔ Neumotórax espontaneo en paciente VIH, sospechar P. jiroveci

Las radiografías de tórax suelen mostrar un infiltrado intersticial bilateral en alas de mariposa,
siendo muy infrecuente el derrame pleural las adenopatias o la cavitación.

- Aunque la radiografía de tórax es muy sensible, se han descrito casos de neumonía por
P. jirovecii con radiografía normal (especialmente en estadios tempranos), por lo que
en un paciente infectado por el HIV-1 con muguet, linfopenia o menos de 200
linfocitos CD4/mL y sintomatología respiratoria subaguda (tos irritativa no productiva)
y radiografía de tórax normal deben efectuarse exploraciones complementarias
(gasometría, examen de esputo inducido o broncoscopia con lavado broncoalveolar)
para descartar esta infección.

El diagnostico se establece visualizando el hongo con tinción de metenamina plata o giemsa, o

bien con IFL en muestra de esputo, LBA o biopsia endotraqueal (ambas son más rentables que
ele esputo) o biopsia pulmonar abierto. La PCR tiene alta sensibilidad, pero la capacidad de
distinguir entre colonización de infeccione esta poco clara.
✔ Siempre que se haga un examen de esputo se tendrá que hacer Ziehl-Neelsen y Gram y
cultivos en medios normales, Löwenstein y Sabouraud para descartar otras causas y
posiblemente alguna técnica rápida para M. tuberculosis como el gen-Xpert (Farreras).

▪ La elevación de LDH > 500 Ul/L es común (no especifica).

Factores de mal pronóstico en neumonía por P. jiroveci:

● Bilateralidad.
● Neumopatia estructural asociada.
● Insuficiencia respiratoria.
● Episodio recurrente.
● Menos de 50 CD4/ul.
● Aislamiento simultaneo de CMV en lavado broncoalveolar.
● Elevación de LDH sérica.

Tratamiento:

Cotrimoxazol x 3 semanas.

� Después de completar el tratamiento de 3 semanas con cotrimoxazol, se debe mantener

cotrimoxazol oral dosis baja como profilaxis secundaria, hasta que el paciente reciba TAR y
mantenga un recuento de CD4 > 200 durante al menos 3 meses.

En el caso que haya PaO2 < 70, los esteroides mejoran la función respiratoria y disminuyen
marcadamente la mortalidad administrados dentro de las primeras 72h de inicio del
traamiento antibiótico.

✔ Si el paciente está sin TAR se recomienda iniciar dentro de las 2 semanas del dx.

Indicaciones de profilaxis con cotrimoxazol:

● < 200 CD4.

● Candidiasis oral.
● Enfermedad previa definitoria de SIDA.

Se puede suspender cuando el paciente tenga > 200 CD4 por al menos 3 meses.
 Sindrome respiratorio

Neumonia aguda Neumonia subaguda Neumonia cronica

< 7 dias < 2 semanas de evolucion.

2 semanas a 2 meses de
Presentacion similar a < 200 CD4 evolucion.
pacinetes sin VIH. PCP Anemia y SME de
Nuemococo. TBC. impregnacion.
H. influenzae, SAMR, BGN. CMV TBC, hongos, nocardia.
TBC Considerar causas no
infecciosas.

LDH - EAB - hemocultivos

- TAC de troax - Esputo TAC de torax.
Rx de torax para BAAR y tinciones hemocultivo
Hemoculitvo especiales.
Sospecha de PCP esputo.
Esputo.
Inciar TTO empirico y
continuar estudiando ¿no Dx? BAL
Inciar tratameinto
empricio para bacterias
tipicas
Afectación orofaringea y del aparato digestivo.

Patología de la cavidad oral:

- Candidiasis oral: la forma pseudomembranosa (Muguet) es la más frecuente.

● Es la infección oportunista más frecuente en el paciente HIV.
● Etiología: Candida albicans.
● Tratamiento es fluconazol vía oral.
● La presencia de candidiasis oral tiene importancia pronostica, ya que refleja gran
depresión del sistema inmune e indica la necesidad de iniciar profilaxis con
cotrimoxazol frente a P. jirovecii.

- Aftas orales: es frecuente que sean recurrentes, muy dolorosas. En ocasiones las atas
alcanzan grandes dimensiones, pudiendo afectarse también el esófago. El tratamiento de
las formas severas son los esteroides, y si no hay respuesta talidomina.

Esofagitis en el paciente HIV.

- Etiología más frecuente: C. albicans.

Siempre asumimos el dx ante: candidiasis oral + disfagia concomitante (no es necesario

confirmación endoscópica para comenzar el tratamiento)

✔ Se considera criterio de SIDA.

Cuando se decide hacer VEDA, bien por mala respuesta al tratamiento o por dudas en cuanto a
la etológica de la esofagitis (si no existe muguet), se visualizan placas blanquecinas a lo largo
de todo el esófago.

- Tratamiento: fluconazol VO/EV x 10 – 14 días.

En un paciente con disfagia otra posibilidad es la presencia de ulceras esofágicas cuya etiología
puede ser:

- CMV (45%): ulcera grande y única.

- VHS (5%): ulceras múltiples y pequeñas.

Estomago: la infección más frecuente es la gastritis por CMV o herpes. A menudo hay afección
por sarcoma de Kaposi o linfoma.

Diarrea en el paciente HIV.

Debido a la depleción de linfocitos del tejido MALT intestinal los pacientes VIH tienen especial
susceptibilidad a las infecciones intestinales y a las bacteriemias de foco intestinal
(especialmente salmonella).

Ante paciente infectado por VIH con diarrea:

● Cultivo bacteriano en heces.

● Tres muestras para estudio de parásitos.
● Toxina de C. difficile.
Infecciones intestinales por parásitos:

● Cryptosporidium: aparece con CD4 < 100/ul, puede complicarse con colecistitis y
colangitis. No hay tratamiento efectivo específico. Mejorado el número de CD4 con
TAR la clinica remite.

● Isospora belli: responde al cotrimoxazol.

● Microsporidiaisis: aparecer con < 100 CD4/ul. El tratamiento es con albendazol y se

debe mantener 6 meses hasta presentar > 200 CD4/ul.

● Cyclospora spp: produce cuadro de diarrea acuosa tanto en inmunocompetentes

como en inmunodeprimidos. La transmisión ocurre a través de aguda o vegetales
contaminados con quistes esporulados. El dx se realiza visualizando los ooquistes en
heces, que son muy característicos con tinción acido-alcohol resistente, se ven
ovalados, de 8 – 10un de diámetro y color rojo. El tratamiento de elecciones
cotrimoxazol.

Infecciones víricas intestinales:

Colitis por CMV es poco frecuente hoy en dia por el tratamiento antirretroviral. El dx de basa
en la colonoscopia y biopsia.

Enteropatía asociada a VIH: se llega a este dx cuando se han descartado razonablemente todas
las causas tratables en un paciente VIH y diarrea crónica.

Enfermedad hepatica: los pacientes infectados por VHB/VIH muestran menor grado d
inflamación hepatica, el IFN-alfa es menos eficaz y el tratamiento de elección es tenofovir +
emtricitabina o lamivudina. Los coinfectado VHC/HIV progresan más rápidamente cirrosis.

La enfermedad hepatobiliar (estenosis papilar, colangitis esclerosante) aparecer en el contexto

de criptosporidiasis, infección por CMV y sarcoma de Kaposi.
Complicaciones neurológicas.

Las manifestaciones neurológicas pueden estar relacionadas directamente con el propio HIV o
bien estar causadas por INFECCIÓN oportunistas.

� Complicaciones relacionadas con el propio HIV : en coincidencia con la primoinfección, los

pacientes pueden presentar dos síndromes neurológicos, en algunos casos de forma
simultánea:

a) Meningoencefalitis indistinguible de la causada por otros tipos de virus, que suele

autolimitarse o, con menor frecuencia, evolucionar a una forma crónica o recidivante.

b) Síndrome neuropatico, bien en forma de polirradiculoneuritis aguda, indistinguible de

un síndrome de Guillain-Barré, o bien en forma de polineuritis y afección de pares
craneales asociados a pleocitosis del líquido cefalorraquídeo (LCR).

En pacientes con sida, especialmente en fases terminales, la causa más frecuente de afección
del sistema nervioso es un síndrome definido como complejo demencia del sida (CDS), que se
considera causado directamente por el HIV-1

Demencia progresiva + cambios conductuales + trastornos motores.

Inicialmente, el paciente refiere pérdida de memoria y desinterés por su entorno y lentitud en

el pensamiento, junto con signos de afección motora, como imposibilidad para la marcha en
tándem o incoordinación al efectuar movimientos delicados con las manos. Al progresar la
enfermedad, el paciente desarrolla un cuadro claro de demencia de tipo subcortical.

▪ Es un cuadro progresivo.

✔ La incidencia del CDS en los períodos finales de la enfermedad es alta y puede encontrarse
en formas más o menos graves hasta en el 20%-70% de los pacientes con sida.

El diagnóstico es básicamente clínico. Las técnicas de imagen pueden dar resultados normales
o demostrar signos inespecíficos de atrofia cerebral. El estudio del LCR suele ser normal o
mostrar una discreta elevación de las proteínas y/o de las células mononucleadas.

En ausencia de infecciones oportunistas, la detección en LCR de valores elevados de b2-

microglobulina o de proteínas relacionadas con el daño neurológico es muy sugestiva de CDS.

Finalmente, los pacientes con sida pueden presentar una neuropatía distal sensitiva,
caracterizada por intensas disestesias que limitan la deambulación. Se comprueba arreflexia
aquílea y debilidad mínima o moderada de la musculatura distal de las piernas. El patrón
electrofisiológico del examen neuromuscular es sugestivo de una axonopatía distal.

✔ Nota: en pacientes asintomáticos sin criterios de sida las complicaciones más frecuentes
son las neuromusculares (polirradiculoneuropatía aguda o crónica, multineuritis o
polimiositis), debidas a un mecanismo autoinmunitario probablemente iniciado por el
propio HIV-1 y dirigido contra antígenos aún no conocidos del nervio o el músculo.
Meningitis aséptica por HIV: fundamentalmente en el contexto de la primoinfección (5-10%),
pudiendo ser por tanto negativa la serología para VIH, debiendo realizarse ante la sospecha
otras técnicas diagnósticas como PCR o antígeno p24. La afectación de pares craneales (V, VII y
VIII) es más frecuente que en otras meningitis virales.

� Complicaciones relacionadas con infección oportunistas.

Meningitis criptococica: Cryptococcus es una levadura encapsulada, siendo la causa más

frecuente de meningitis en el paciente infectado por VIH. El cuadro se presenta habitualmente
cuando la cifra de CD4 es < 100. La primoinfección suele suceder por inhalación, y se produce
una diseminación hematógena sembrándose por todos los órganos, especialmente SNC.

Clínica: habitualmente NO se presente con un síndrome meníngeo florido (cefalea, rigidez de

nuca..) siendo más frecuentes cuadros incompletos y sutiles, por lo que hay que sospecharlo
en presencia de fiebre y mínima cefalea, o simplemente en presencia de alteración del nivel de
conciencia con o sin otros síntomas asociados.

Diagnóstico: en cuanto a las técnicas de imagen cerebrales, no suelen mostrar alteraciones

patológicas reseñables. Las MOE intracraneales son infrecuentes.

Clave diagnostica: examen del LCR.

- Discreta pleiocitosis linfocitaria.

- Hipoglucorraquia (en el 50%).
- Directo: tinción con tinta china muestra estructuras “en huevo frito” (debido a que la
gruesa cápsula no se tiñe).

- Antígeno criptocócico (látex o ELISA) es detectable en el LCR casi en el 100%.

✔ El diagnóstico definitivo se establece por el cultivo.

Factores de mal pronóstico:

- Disminución del nivel de conciencia.

- Ausencia de pleocitosis en LCR.
- HipoNa
- Antígeno a títulos >1/1024 en LCR.
- Criptococemia.

Tratamiento:

Anfotericina B + fluocitosina EV x 2 semanas.

¿Cultivo (-)?

Tratamiento de mantenimiento con fluconazol por vía oral al menos x 10 semanas.

✔ A menudo se asocia aumento de la presión intracraneal por lo que se precisa a veces

punciones repetidas o colocación de derivación del LCR.

● No se indicar colocar corticoides (no disminuye mortalidad; aumenta EA).

● No hay indicación para profilaxis primaria frente a Cryptococcus neoformans.
Toxoplasmosis cerebral: Toxoplasma gondii es un protozoo.

✔ La toxoplasmosis cerebral en pacientes con SIDA ocurre de manera casi exclusiva en

pacientes con CD4 por <100, a partir de la reactivación de focos latentes de toxoplasma
intracraneal.

Fiebre + focalidad neurológica.

� Causa más frecuente de focalidad neurológica en pacientes VIH.

- En un paciente infectado por VIH, la presencia de lesiones ocupantes de espacio

intracraneales hipodensas y con captación en anillo tras la administración de contraste
en el TC y la RM cerebral, debe hacernos pensar como primera posibilidad en una
toxoplasmosis cerebral, que es la infección oportunista más frecuente del SNC en estos
pacientes.

El diagnóstico definitivo nos lo daría una biopsia cerebral. En la práctica clínica sin embargo, el
planteamiento habitual ante una MOE con las características imagenológicas antes señaladas
es establecer tratamiento empírico, asumiendo el diagnóstico si se resuelve el cuadro clínico.

¿Qué circunstancias disminuyen la probabilidad de que sea una toxoplasmosis cerebral?

Lesión única y serología (-) para toxoplasmosis.

En casos de dudas se pueden realizar una PL y PCR del LCR, especialmente en casos de fallo del
tratamiento empírico. La detección de toxoplasma por PCR tiene alta especificidad (96%) pero
baja sensibilidad (50%).

Tratamiento:

Sulfadiacina + pirimetamina (más ácido fólico de rescate).

Tras 6 semanas de tratamiento…

Sulfadiacina + pirimetamina de mantenimiento a dosis bajas.

¿Cuándo se puede retirar el tto?

Pte en tratamiento con TAR que tenga > 200 CD4 al menos x 6 meses.

✔ Si el paciente no está en tratamiento con TAR, se debe iniciar 2 a 3 semanas tras inicio del
tto para toxoplasma.

� La profilaxis primaria se realiza con cotrimoxazol y se indica para cualquier paciente con <
100 CD4 (ya deberían estar recibiéndola para el Pneumocystis) o existe seroconversión,
pudiéndose suspender si mantiene > 200 CD4 x 3 meses.
Linfoma no Hodgkin primario del SNC (LNHPSNC):

El diagnóstico diferencial de la toxoplasmosis se plantea fundamentalmente con el LNHPSNC,

asociado en prácticamente el 100% de los casos al virus del Epstein Barr.

Debemos pensar en este diagnóstico cuando:

- En presencia de MOE intracraneal hipodensa con captación de contraste en anillo y

tratado empíricamente como toxoplasmosis, no hay mejoría.

- En pacientes con < 50 LTCD4 (igualmente probable toxoplasma pero casi todos los
LNHPSNC suceden por debajo < 50.

- Serología negativa frente a toxoplasma.

Si tras iniciar tratamiento con toxoplasma no hay respuesta en 7 – 14 días se debe realizar una
biopsia cerebral. También se puede asumir el diagnóstico en el contexto adecuado con la
positividad de la PCR frente a VEB en el LCR (sensibilidad aproximada del 90%, especificidad
del 80%) en aquellos casos en que no se pueda biopsiar.

El tratamiento puede realizarse con metotrexate + AraC, o bien de forma clásica con
radioterapia + esteroides, con tasas similares de éxito. En caso de recidiva, se da radioterapia.

Leucoencefalopatía multifocal progresiva: causada por el Papilomavirus humano JC, es una

manifestación tardia de SIDA poco frecuente, no tiene tratamiento específico y su pronóstico
es muy pobre.

Su curso es crónico, con aparición progresiva de déficits focales con o sin cambios en el estado
mental. Puede ocurrir ataxia, hemiparesia, defectos de los campos visuales, afasia o
alteraciones sensitivas.

▪ La RM muestra lesiones en la sustancia blanca (localización subcortical y

periventricular), localizadas preferentemente en lóbulo occipital y parietal,
hipointensas en secuencias T1 e hiperintensa en secuencias T2, que no captan
gadolinio ni tienen efecto de masa.

▪ El dx definitivo lo da PCR del virus JC en LCR; la biopsia es el dx de certeza.

▪ Es posible el empeoramiento paradójico de la LEMP con el inicio de tratamiento

antirretroviral.
Afectación hematológica:

La anomalía hematológica más frecuente en la infección VIH es la anemia. Posibles causas son
zidovudina (macrocítica) e infección por parvovirus B19 (responde a tratamiento con
inmunoglobulina EV), pero la ferropenia es la causa más frecuente en pacientes con recuentos
estables de CD4.

Durante el curso de la infección VIH puede verse neutropenia en aproximadamente la mitad

de los pacientes, muchas veces en relación con la administración de fármacos, p. ej.,
ganciclovir.

La trombocitopenia es un hallazgo temprano en la infección VIH. El 4 - 45% de los pacientes

tienen recuento plaquetario < 150.000/ul en algún momento de su evolución. Responde bien
el tto antirretroviral.

Afectación dermatológica:

Más del 90% de los pacientes con infección VIH padecen algún problema dermatológico.

- Es frecuente una erupción maculopapular en el síndrome VIH agudo (primoinfección).

- El 50% de los pacientes padecen dermatitis seborreica, que puede ser grave y
refractaria al tratamiento habitual.

- La foliculitis pustular eosinofílica es una dermatosis rara que afecta con mayor
frecuencia a pacientes con infección VIH.

- Pueden aparecer erupciones cutáneas medicamentosas, incluyendo eritrodermia y

síndrome de Stevens-Johnson. Los fármacos más frecuentemente implicados son
cotrimoxazol y algunos antirretrovirales.

Respecto a las infecciones cutáneas, cabe reseñar:

- El herpes zóster aparece en el 10-20% de los pacientes con infección VIH, indica un
déficit modesto en la función inmune. Puede afectar varios dermatomas o causar
franca diseminación cutánea, pero nunca hay afectación visceral. Recurrencias ronda
el 20%.

- Es frecuente la reactivación de la infección por VHS, manifestada como úlceras

orolabiales, genitales o, especialmente, perianales. Las reactivaciones de VHS se
asocian a incrementos significativos de la carga viral, pudiendo ser un factor acelerante
de la progresión de la enfermedad VIH.

- Pueden verse lesiones diseminadas de Molluscum contagiosum en pacientes con

infección VIH avanzada.

- Otras infecciones cutáneas son: Condilomas acuminados, leucoplasia vellosa oral

(VEB), micobacteriosis atípicas, micosis, Bartonella (angiomatosis bacilar),
Acanthamoeba y sarcoma de Kaposi.
Afectación oftalmológica:

Retinitis por CMV (la mayor de los casos es dan ante un recuento < 50 de LTCD4).

✔ Los pacientes con alto riesgo de retinitis por CMV (LTC0D4 < 100) deben realizase un
examen oftalmológico cada 3 – 6 meses.

Pérdida de visión progresiva, indolora, irreversible, bilateral afectando más un ojo que el otro.

● Oftalmoscópicamente se observan hemorragias y exudados perivasculares.

Tratamiento de elección de las formas graves: ganciclovir EV. + implante de ganciclovir

intraocular.

VHS y VVZ pueden causar una retinitis necrotizante bilateral rápidamente progresiva,
denominada “síndrome de necrosis retiniana aguda”. Este síndrome, a diferencia de la retinitis
por CMV, cursa con dolor, queratitis e iritis. Se asocia con frecuencia con herpes labial o zóster
trigeminal.

Enfermedades reumatológicas: aunque es frecuente la detección de autoanticuerpos

(antifosfolípido, antinucleares) la única enfermedad autoinmune que parece ocurrir con mayor
frecuencia en pacientes VIH es una variante de síndrome de Sjögren para el que se ha
propuesto la denominación “síndrome de linfocitosis difusa infiltrativa”.

Enfermedades reumatológicas: artropatía: aproximadamente 1/3 de pacientes VIH aquejan

artralgias. El 5-10% son diagnosticados de alguna forma de artritis reactiva (síndrome de
Reiter, artritis psoriásica). La artritis séptica es sorprendentemente rara en los pacientes VIH,
teniendo en cuenta la frecuencia aumentada de bacteriemias estafilocócicas.

Neoplasias:

Sarcoma de Kaposi: es la neoplasia más frecuente en los pacientes infectados con HIV.

✔ Neoplasia originada en el endotelio vascular y linfático

Clinica: lesiones cutáneas en forma de máculas, placas o nódulos asintomáticos, en general

palpables, de distinto tamaño (unos milímetros a varios centímetros), fusiformes, con
tendencia a la confluencia

- Se localizan en la mitad superior del cuerpo: cabeza, cuello y mitad superior del tórax.

● En un 10%-15% de los casos la forma de presentación es ganglionar, sin lesiones cutáneas.

● Un 5% se presenta con lesiones localizadas en la mucosa oral (es característica la afección
del paladar) o del tubo digestivo.

En más del 50% de los pacientes con manifestaciones cutáneas se detecta afección visceral, en
general ganglionar o digestiva (estómago, intestino delgado y colon). También pueden estar
implicados el hígado, el pulmón, el corazón y excepcionalmente el cerebro. En la mayoría de
los casos es asintomática, aunque en ocasiones puede producir complicaciones locales
(obstrucción intestinal, hemorragia digestiva).
Factores de buen pronóstico:

- Tumoración confinada a la piel, con o sin afección ganglionar o de la mucosa oral

(afección no nodular limitada al paladar).
- LT CD4 > 200/mL
- Ausencia de antecedentes de infecciones oportunistas o muguet.
- Ausencia de síntomas B (fiebre, sudoración, diarrea o pérdida de peso)
- Buena calidad de vida (índice de Karnofsky > 70%).

❖ Los pacientes que carecen de estos tienen mal pronóstico, con un curso clínico agresivo.

Tratamiento:

▪ Formas localizadas: radioterapia, crioterapia.

▪ SK diseminado: el tratamiento antirretroviral es fundamental. Además se utiliza

quimioterapia con antraciclinas.

Linfoma no hodgkiniano: segunda neoplasia más frecuente en la infección por el HIV-1, con
una incidencia 40 veces superior a la de la población general.

✔ El HIV-1 no parece tener un papel etiológico directo en la génesis de los LNH.

La estimulación y proliferación continuadas de linfocitos B, paso necesario en la génesis de los

LNH, en los pacientes infectados por el HIV-1, puede ser debida a:

a) Inmunodeficiencia.

b) Infecciones persistentes, especialmente por el virus de Epstein-Barr (EBV) y otros virus

del grupo herpes (HVH-8).

c) Producción continuada de citocinas responsables de la activación y proliferación de

linfocitos B (IL-6, IL-10 e IL-14).

Casi todos los linfomas son de estirpe B y, por lo general, agresivos, con predominio del
linfoma inmunoblástico (linfoma de célula B grande) y el difuso de células pequeñas no
hendidas (linfoma de Burkitt).

Desde el punto de vista clínico, los linfomas suelen ser de inicio extraganglionar; las
localizaciones más frecuentes son el SNC, la médula ósea, el tubo digestivo y el hígado.

Linfoma de Hodgkin: es 7-10 veces menos frecuente que los LNH. No predomina en ningún
grupo de riesgo. Puede presentarse en cualquier fase evolutiva de la infección por el HIV.

- No es criterio diagnóstico de SIDA.

- Se presenta a menudo con afección extraganglionar (50%-60%), en especial en hígado y

MO.
- La variedad histológica que predomina es la de celularidad mixta, seguida de la depleción
linfocítica y esclerosis nodular.

Otras neoplasias: las neoplasias epiteliales en relación con la infección por VPH, especialmente
el carcinoma de cérvix uterino, son al menos veces más frecuente en pacientes VIH.

Fármacos antirretrovirales.

Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleosido y de nucleótido:

Este grupo presentan como toxicidad característica de grupo la “toxicidad mitocondrial”, que
puede llevar a dar cuadros de acidosis láctica y rabdomiolisis que puede ser letal.

- Zidovudina: único con estudios realizados que demuestre disminuir transmisión perinatal.
Asociado a toxicidad sobre MO con citopenias, cardiomiopatía y esteatosis hepatica.

- Didanosina: efectos adversos fundamentales: neuropatia sensitiva dolorosa en el 30% de

los pacientes y típicamente pancreatitis, por lo que se contraindica en ac0inetes con
antecedentes de pancratitis de cualquier etiología.

- Estavudina: NUNCA debe asociarse a AZT. EA: neuropatia periferica y esteatosis hepatica.

- Lamivudina: muy utilizado asociada a otros inhibidores de la transcriptasa inversa. Es el

mejor tolerado y meno toxico del grupo. Usado también en el tratamiento de hepatitis
crónica por VHB.

- Abacavir: se producen reacciones hipersensibilidad graves (DRESS) en el 4% de los

pacientes, lo que obliga a retirar definitivamente el fármaco.

- Emtricitabina.

Solo existe un inhibidor de la transcriptasa inversa análogo de nucleótido, el tenofovir; activo

también frente al VHB, es nefrotoxicos (toxicidad tubular) y acelera la perdida de densidad
mineral ósea. En los pacientes que lo reciben es importante monitorizar los niveles de fosforo
sérico, ya que la hipofosfatemia es el primer aviso de toxicidad renal.

Inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleosidos:

Este grupo presenta como toxicidad genera de grupo, toxicidad hepatica y cutánea
(exantemas). No son activos frente a VIH-2.

- Nevirapina: contraindicada en mujeres con >250 CD4 y en varones >400 CD4 por presentar
mayor riesgo de reacción de hipersensibilidad.

- Efavirenz: produce característicamente EA psiquiátricos (mareo, insomnio, pesadillas);

contraindicado durante el primer trimestre de la gestación.

- Etravirina: no aprobada como droga de inicio.

- Rilpivirina.
Inhibidores de la proteasa.

✔ En el TAR de inicio solo se pueden usar IP cuando van potenciados con dosis bajas de
ritonavir o cobicistat.

En la actualidad los IP potenciado disponibles son 6:

- Atazanavir (se prefiere como pauta de inicio).

- Darunavir (se prefiere como pauta de inicio).
- Lopinavir.
- Fosamprenavir.
- Saquinavir.
- Tipranavir.

▪ Los IP son inductores e inhibidores del citocromo P450por lo que pueden originar
interacciones farmacológicas.

▪ Empeoran el perfil metabolico: producen hiperlipemia y resistencia a insulina.

▪ A corto plazo, los efectos adversos más frecuentes son los GI, fundamentalmente diarrea.

En este grupo destacan:

- Atazanavir (se prefiere como pauta de inicio): produce hiperbilirrubinemia sin

repercusión clinica por inhibición de la UDP-glucuronil-transferasa.

- Darunavir (se prefiere como pauta de inicio): es el más potente y el que más rápido
baja la carga viral.

Inhibidores de la integrasa: inhiben la integración del genoma viral en el genoma de la célula

huésped, fase clave en el ciclo vital del virus.

Son fármacos muy bien tolerados y muy eficaces, por lo que ya se consideran de elección en
las pautas de TAR de inicio.

- Raltegravir: es el más antiguo del grupo.

- Elvitegravir.
- Dolutegravir: se está convirtiendo hoy en dia en el fármaco de referencia para el tto del
VIH.

Inhibidores del correceptor CCR5: actúan bloqueando la entrada de VIH 1 en la célula diana.
Estos fármacos son activos solamente si el virus tiene tropismo CCR5. El único comercializado,
eficaz y bien tolerado es el maraviroc.

Inhibidores de la fusión: tiene como único representante al enfivurtide, que consigue interferir
la interacción entre recetores y correceptores con las proteínas de la envoltura viral,
uniéndose a gp41.
 ✔ Su principal inconveniente es la administración subcutánea dos veces al dia con
importantes EA a nivel local.

¿Cuándo comenzar el TARV?

Toda persona con diagnóstico de VIH tiene indicación e iniciar tratamiento antirretroviral lo
más pronto posible independientemente del recuento de CD4.

Está demostrado que, de instaurarse precozmente, tiene el beneficio de:

- Disminuir la posibilidad de transmisión.

- Riesgo de complicaciones de la infección por VIH.
- Aumentar las probabilidades de elevar el recuento de CD4.

En la mayoría de las personas que sostienen el TARV de manera prolongada es posible lograr la
supresión viral.

✔ El retraso en el inicio del tratamiento como la a interrupción del mismo favorece la

progresión de la enfermedad y se asocia a una mayor morbi-mortalidad.

Cuando se recibe a una persona con diagnóstico de infección por VIH, debemos definir el
momento adecuado para iniciar el tratamiento antirretroviral (lo antes posible cuando la
persona se encuentre preparada para iniciar) priorizando a las personas que tienen síntomas
relacionados a infección por VIH, infecciones oportunistas (excepto ante casos de criptococosis
o tuberculosis, donde debe postergarse, ver más adelante), o si está embarazada.

Si bien el inicio del TARV está indicado en todas las personas con VIH, es importante tener en
cuenta que aquellas:

- CD4 < 350/mm3

- > 50 años.
- Infección aguda por VIH. Requieren del inicio inmediato del mismo
- Síntomas severos o prolongado
- Enfermedad neurológica asociada al VIH

Si bien se considera que el inicio del TARV debe ser rápido en todas las personas, en aquellas
con recuentos de CD4 >500/ mm3, es posible diferir el inicio (únicamente si es estrictamente
necesario) para preparar a la persona para el que comience el TARV.

Recordar que si bien son claros los beneficios del inicio precoz (idealmente inmediato) del
TARV, excepto en los casos de mujeres embarazadas o en caso de inmunodepresión severa o
presencia de enfermedades marcadoras, el inicio del TARV NO es una urgencia. En todo caso,
el inicio del TARV debe ser consensuado con la PcVIH, debiendo esta estar informado de los
riesgos y beneficios del mismo, de la necesidad de adherencia a las tomas y a los controles,
como de la conducta ante olvido de tomas entre otros temas.
¿Con que comenzar?

� Si la pcVIH tiene daño renal real o potencial u osteopenia/ osteoporosis se recomienda en

lugar de tenofovir/FTC-3TC:

Abacavir (ABC) 600mg asociado a lamivudina (3TC) 300mg

✔ Antes deberá descartarse la presencia del alelo HLA B5701 (se debe evitar esquemas
con ABC asociados a EFV con una CV > 100.000 copias/mm3).
SRIS: en algunos casos, puede ocurrir que pocas semanas después de comenzado el TARV,
generalmente (aunque no exclusivamente) en personas con CD4 muy bajos (< 100 mm3),
aparezcan síntomas compatibles con alguna enfermedad oportunista, o que empeoren
síntomas presentan antes del comienzo del mismo al tiempo que se observa generalmente
reducción de la carga viral y un aumento del recuento de CD43, lo que demuestra la eficacia de
tratamiento. A este proceso se lo conoce como síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
(SRIS) y es consecuencia de la restauración de la respuesta inmune ante la exposición a un
antígeno.

El diagnóstico del SRIS es clínico y debe ser considerado cuando los signos o síntomas
inflamatorios se producen entre 2 a 8 semanas después del inicio de la TARV, o de la
reintroducción de un esquema interrumpido, o de la modificación de esquema luego de falla
terapéutica.
¿Qué hacer ante la sospecha
de SRIS?
Derivar al infectólogo.
Casos leves o moderados
pueden recibir tratamiento
sintomático con AINE y
reservar los corticoides para
aquellos casos más graves o
que no resuelven luego de las
primeras semanas.
En muy pocas ocasiones será
necesario suspender el TARV.
Adherencia al tratamiento con prevención: supresión viral y trasmisión de VIH en relaciones
sexuales:

Las posibilidades de transmisión sexual del VIH son nulas cuando la persona está bajo
tratamiento antirretroviral (TARV) y ha logrado una carga viral suprimida en sangre durante al
menos seis meses y continúa en esta situación. Se considera que “indetectable es igual a
intransmisible”.

✔ La carga viral puede tardar hasta 6 meses en ser indetectable desde el inicio del TARV.

Por lo tanto, se debe considerar que una persona que con VIH y tiene una carga viral suprimida
puede no transmitir el virus durante relaciones sexuales si se cumplen tres condiciones:

1. Adherencia al TARV y seguimiento c/6meses.

2. Carga viral indetectable durante al menos 6 meses.
3. No se presentan ITS en curso.

Persona con VIH con carga viral detectable: toda PcVIH que luego de 24 semanas de
tratamiento antirretroviral no tenga CV indetectable menor al nivel de detección del método
disponible (o que a las 4 semanas no haya descendido 1 logaritmo en el caso de haber
solicitado la CV en ese momento) debe evaluarse la posibilidad de fallo terapéutico o los
distintos escenarios posibles para intervenir en forma inmediata dada la posibilidad de
desarrollar resistencia a las drogas antirretrovirales con carga viral detectable (el tiempo hasta
el desarrollo de resistencia varía según la droga antirretroviral utilizada).

Controles a realizar en el seguimiento:

� Carga viral plasmática:

- Al iniciar un nuevo tratamiento antirretroviral (primer tratamiento o cambio por fallo).
- A los 2 o 3 meses del comienzo del nuevo esquema.
- Luego cada 3 meses hasta lograr la indetectabilidad de la carga viral.
- Una vez lograda la indetectabilidad se continuará cada 6 meses.

� Recuento de CD4, según la situación de cada paciente se controla cada 3 a 6 meses; ya no

se considera tan importante en el monitoreo del tratamiento. En la actualidad se
recomienda su uso para:
- Decidir inicio y suspensión de profilaxis.
- Decidir pedido de antigenemia para Criptococcus (uso de LAM, lipoarabinomanano en
orina para diagnóstico de TBC, aunque no hay en Argentina hasta la fecha)

⮚ En pacientes bajo TARV, estables, con CV indetectable y un recuento de CD4 previo entre
300 y 500 cel/mm3 puede realizarse cada 12 meses.

⮚ Recientemente se ha propuesto que la realización del recuento de CD4 no es necesaria en

aquellos pacientes estables que realicen CV regularmente.

� Evaluar adherencia al tratamiento antirretroviral.

� Evaluar la continuidad de las profilaxis.

� Completar vacunación:

Doble adultos: igual esquema al de población general. 0-1 y 12 meses en pacientes no

vacunados previamente, y/o refuerzo cada 10 años. Podría indicarse Triple bacteriana acelular
en un refuerzo.

Hepatitis B: tres dosis (administrada a los 0, 1 y 6 meses) utilizando una dosis estándar (10 o
20 µg según el laboratorio productor).

✔ Es recomendable controlar la respuesta inmune entre uno y dos meses después de

completado el esquema. Se considera que el paciente es “respondedor” si el nivel de
HBSAc es mayor a 10 mUI/ml. En caso de no responder a un esquema con dosis
convencionales, se puede considerar un segundo esquema utilizando doble dosis (20 o
40 µg según la vacuna utilizada).

A diferencia de los inmunocompetentes, en la población con infección por HIV la respuesta

inmune a la vacuna contra hepatitis B es menor y disminuye más rápidamente con el tiempo.
Se aconseja por lo tanto el control anual de la misma. Si esta es menor de 10 mUI/ml, debe
aplicarse una dosis de refuerzo.

Antineumocócica: esquema secuencial consistente en una dosis de VCN13 seguida con un

intervalo mínimo de 8 semanas por una dosis de VPN23 con un refuerzo posterior de la misma
vacuna a los 5 años y un nuevo refuerzo a la edad de 65 años. En caso de pacientes con un
recuento de linfocitos CD4 < 200cél/mm 3 puede administrarse la dosis de VCN13 y postergar
la de VPN23 hasta la recuperación de la respuesta inmune.

Antigripal: anual, en otoño.

Hepatitis A: el esquema recomendado es de dos dosis (0 y 6 meses) con la vacuna que

contenga una dosis de antígeno de 1440 UI. Primero, debe descartarse infección previa
mediante la determinación de HAVac IgG y no se debe vacunar en caso de ser positiva.

Vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH): cuadrivalente, 3 dosis 0-2 y 6 meses. Está
indicada en hombres y mujeres a partir de los 11 años y hasta los 26.

Meningococo: la infección por HIV no es indicación, puede aplicarse si tiene otra indicación.
� Examen físico, medición de tensión arterial, peso y medidas antropométricas (hacerlo más
frecuentemente según antecedentes).

� Reevaluar tabaquismo y dieta habitual, riesgo cardiovascular, índice de masa corporal.

- Valorar utilización de estatinas para disminuir el riesgo cardiovascular.
- Valorar tratamiento de obesidad, diabetes e hipertensión arterial.

Las estatinas deben ser prescriptas a todas las personas con enfermedad vascular establecida y
con DBT o con alto RCV, independientemente de los niveles de lípidos.

� Repetir serologías:
- VDRL cada 6 meses
- VHC según criterio médico.
- HBsAc anual.

� Solicitar enzimas hepáticas, glucemia, creatinina, colesterol total, HDL, LDL, triglicéridos
(pueden solicitarse más seguido según los antecedentes y si reciben o no hipolipemiantes).

� Por otra parte, algunas determinaciones pueden solicitarse más frecuentemente según el
tratamiento recibido (ej. Solicitar creatinina y orina completa cada 6 meses en pacientes
que reciben tenofovir, y con mayor frecuencia, según criterio médico, en aquellos que
reciben tenofovir más un inhibidor de proteasa (incluyendo fósforo en sangre, cociente
proteína/creatinina en orina, proteinuria); clearence de creatinina anualmente (calculado
por método de Cockroft-Gault o MDRD) en pacientes mayores de 50 años que reciben
tenofovir; lípidos cada 6 meses en los que reciben efavirenz o inhibidores de proteasa
potenciados, etc.).

� Solicitar PAP cervical.

� Solicitar ecografía abdominal en pacientes con hepatitis crónica (cada 6 meses en

pacientes con cirrosis), e interconsulta con hepatología.