EXAMEN NEUROLÓGICO

Dadas las características del sistema nervioso, los métodos para su examen difieren
de los procedimientos semiológicos utilizados en otros aparatos y sistemas. La
exploración depende, en términos generales, de la inspección y de la evaluación
de las respuestas a estímulos específicos provocados por el examinador.
El estudio semiológico del sistema nervioso se ha dividido aquí en:
1. Inspección de la facies, la actitud y la marcha.
2. Evaluación de pares craneanos.
3. Examen de la motilidad
4. Examen de sensibilidad.
5. 5. Praxia, palabra (habla) y lenguaje

Inspección

Conciencia y Orientación
Si bien vuelven a ser incorporados dentro del examen mental / psiquíatrico, es de
las primeras valoraciones que debemos hacer.

Escala de Glasgow
La escala de coma de Glasgow es una valoración del nivel de conciencia
consistente en la evaluación de tres criterios de observación clínica: la respuesta
ocular, la respuesta verbal y la respuesta motora. Cada uno de estos criterios se
evalúa mediante una subescala. Cada respuesta se puntúa con un número, siendo
cada una de las subescalas evaluadas independientemente. En esta escala el
estado de conciencia se determina sumando los números que corresponden a las
respuestas del paciente en cada subescala.

Respuesta ocular
Espontánea 3
A estímulos verbales 2
Al dolor 1
Ausencia de respuesta 0

Respuesta verbal
Orientado 4
Desorientado/confuso 3
Incoherente 2
Sonidos incomprensibles 1
Ausencia de respuesta 0

Respuesta motora
Obedece órdenes 5
Localiza el dolor 4
Retirada al dolor 3
Flexión anormal 2
Extensión anormal 1
Ausencia de respuesta 0

El nivel óptimo es un Glasgow 15/15.

Si un paciente tiene Glasgow de 7 o menor es criterio de intubación endotraqueal.
Si llegase a tener entre 7 y 14, y se trata de un paciente con antecedentes de
traumatismo craneoencefálico (por accidente de auto, moto, caída de altura, etc)
se le debe pedir una TC cerebral para evaluar posibles fracturas, hemorragias, etc

Facies
Su examen se realiza a través de la inspección. He aquí las facies más
características:
● Facies asimétrica: por parálisis del nervio facial de tipo central o periférico.
Su descripción se expone al 1 estudiar el VII par.
● Facies parkinsoniana: inexpresiva, amímica, con mirada fija y escaso
parpadeo; piel lustrosa; boca entreabierta, por cuyas comisuras mana saliva.

● Facies miasténica: caracterizada por la caída de uno o ambos párpados,

con inclinación constante de la cabeza hacia atrás.
● Facies de Claude Bernard-Horner: disminución de la hendidura palpebral,
enoftalmÍa y miosis.

● Facies del ictus: con la cabeza desviada hacia un lado, la mejilla del lado
paralizado transmite los movimientos respiratorios ("fumador de pipa").
Actitud
La actitud es una expresión corporal característica de ciertas enfermedades del
sistema nervioso, y puede observarse tanto en decúbito como en Ortostatismo.
Daremos ejemplo de algunas actitudes de frecuente aparición: a
● Actitud en gatillo de fusil: el enfermo se encuentra en decúbito lateral, en
posición de tipo fetal. Patognomónica de sindrome meningeo

● Opistótonos: extensión forzada de la cabeza y del tronco, formando un

arco de concavidad posterior, por contractura de los músculos extensores de
la columna. La condición inversa se denomina emprostótonos. Cuando la
contractura es lateral, recibe el nombre de pleurotótonos. Cuando la rigidez
es tanto anterior como posterior se denomina ortotonos

● Actitud parkinsoniana: el paciente presenta mirada fija; flexión de cabeza

y tronco y, a menudo, temblores gruesos
● Actitud atáxica: el enfermo se sostiene con las piernas ampliamente
abiertas y el cuerpo oscilante

● Actitud miopática: se observa al paciente con las piernas separadas, la

lordosis lumbar acentuada y el abdomen prominente
 ● Actitud coreica: el enfermo se mueve continuamente en forma
desordenada, sin repetir los movimientos.

Marcha
Se observan sus características en la marcha espontánea y en la ordenada por el
examinador, estando el paciente con los miembros inferiores descubiertos y
descalzo.
Sobre la marcha espontánea evaluaremos:
● Inicio de la marcha.
● Separación entre los pies (aumento de la base de sustentación).
● Ritmo.
 ● Simetrías.
● Amplitud de los pasos.
● Movimiento de brazos asociados.

A continuación se describen los tipos de marcha más importantes

● Marcha espástica (llamada también helicoidal o "en guadaña"): El enfermo
se moviliza con el miembro superior flexionado y la pierna extendida,
apoyando el pie por su borde externo y la punta. La marcha es lenta, y el
miembro parético describe un semicírculo a cada paso. Este marcha es
patognomónica de los síndromes piramidales y de las personas que han
sufrido un ACV isquémico

● Marcha parkinsoniana: se caracteriza por disminución del braceo, flexión

postural, bradicinesia, congelamiento (dificultad al inicio de la marcha),
pasos cortos, festinación (o aceleración del paso), giros en bloque, sin
aumento de base de sustentación.

● Marcha parética: llamada también steppage, se caracteriza por

levantamiento exagerado de la pierna a cada paso, mientras el pie cuelga,
apoyándose en su punta

● Marcha atáxica: llamada también "marcha de ebrio", se caracteriza por ser

vacilante, con base de sustentación amplia e inestabilidad del cuerpo. Un
hallazgo patognomónico de ataxia vestibular es la marcha en estrella, que
consiste en pedirle al paciente que camine marcha atrás y su trayectoria
tendrá la figura de una estrella

● Marcha de pato: el enfermo, en la actitud miopática ya descrita, camina

inclinando el cuerpo hacia derecha e izquierda.
Exploración de los pares craneales

I Par
Origen real: Células bipolares ubicadas en la porción superior de las fosas
nasales.
Origen aparente: Cara inferior del bulbo olfatorio

La exploración del olfato –alternadamente una y otra fosa nasal– se realiza a través
de sustancias conocidas que no deben ser irritantes como los ácidos o el amoniaco,
ya que excitarían los nociceptores trigeminales que no intervienen en la olfacción.
Rutinariamente no se explora, pero dado el contexto de pandemia por la CoVid19
cuyo uno de los síntomas es la anosmia se ha vuelto a implementar.
La causa más común de hiposmia o anosmia es el resfrío o como secuela de un
traumatismo de cráneo (TCE). En el trauma de cráneo el nervio olfatorio es el
nervio craneal más comúnmente dañado.
La hiperosmia se observa en la migraña y en la hiperémesis gravídica.
II Par
Origen real: Capa de células ganglionares de la retina (Capa V retiniana).
Origen aparente: Ángulo anterior del quiasma óptico.

Comprende el examen de la agudeza visual (lectura a distancia), la visión de los

colores, la exploración del campo visual por confrontación (se lo compara con
el campo del explorador, ambos ojos simultáneamente, y luego cada ojo por
separado donde se exploran los cuatro cuadrantes). Finalmente, se puede explorar
el fondo de ojo.

Agudeza visual
La agudeza visual es expresión de la visión macular (Visión central), se explora por
medio de optotipos (de Snellen, de Wecker y Jaeger) constituidos generalmente
por letras de imprenta de tamaño decreciente de arriba hacia abajo acompañadas
por una escala.

Visión de los colores

Se examina empleando las láminas de Ishihara, que consisten en números
formados por pequeños círculos de distintos colores
Campimetría
La prueba del campo visual evalúa la integridad de las vías ópticas que viene
desde la retina, nervios ópticos, quiasma óptico, cintillas ópticas y las radiaciones
ópticas a la corteza visual primaria.
El paciente se enfrenta al examinador mientras se cubre un ojo y fija el otro en el
opuesto del examinador, directamente en frente de él. El médico es el control, lleva
un dedo evaluando los 4 cuadrantes de visión, el nasal y temporal superior e
inferior, mientras el paciente dice en que cuadrante percibe el movimiento. Paciente
y médico deben percibir movimientos en los mismos puntos.
La pérdida de visión en cuadrantes puede también ser detectada y corresponder a
diferentes tipos de defectos campimétricos. Los déficits en el campo visual
monoocular son a menudo debido a lesiones anteriores al quiasma óptico.

Si el déficit es bitemporal, corresponde a una lesión quiasmática.

Si es una cuadrantopsia, es indicativo de lesión del lóbulo temporal.
Si la hemianopsia es congruente (por ejemplo, nasal derecha y temporal izquierda),
la lesión es posterior al cuerpo geniculado externo.
Evaluar el tamaño de la mancha ciega en el paciente es un método rápido para
observar daño en el nervio óptico.
El paciente debe enfrentarse al examinador por confrontación, con un ojo cerrado y
el otro fijado en el contralateral del examinador.
El examinador es el control para valorar el agrandamiento de la mancha ciega.

Fondo de Ojo
El fondo de ojo se realiza con oftalmoscopio. El paciente debe fijar la mirada en un
objeto a la distancia mientras el examinador usa su ojo derecho para examinar el ojo
derecho del paciente y el ojo izquierdo para examinar el izquierdo el paciente.
Una vez que el fondo es visualizado, se examina el disco óptico prestando atención
al color y a la definición de los márgenes, aporte sanguíneo, pulso venoso,
estado de la retina.
El borramiento del disco óptico puede deberse a inflamación del nervio óptico,
neuritis óptica o papiledema. Típicamente, la neuritis óptica está asociada con
disminución de la agudeza visual y de agrandamiento de la mancha ciega.
El papiledema implica aumento de la presión intracraneal. Con papiledema el pulso
venoso puede perderse.
La agudeza visual no se afecta a menos que sea una atrofia secundaria a presión
crónica sobre el nervio óptico.
Palidez óptica implica atrofia óptica por neuritis retrobulbar, como se ve en
esclerosis múltiple o neuropatía óptica isquémica por infarto de pequeños vasos del
nervio óptico secundario a hipertensión de larga data. La palidez del segmento del
fondo, con pérdida de visión monocular, sugiere oclusión de rama de la arteria
central de la retina secundaria a embolia o trombosis o arterias ciliares u
oftálmicas, las cuales irrigan al nervio óptico.

Oculomotores
III Par
Origen real: Núcleo somatomotor situado en mesencéfalo a nivel de los tubérculos
cuadrigéminos superiores y el Núcleo parasimpático (N. Edinger-Westphal) al
mismo nivel que el precedente por delante del acueducto de Silvio.
Origen aparente: Cara anterointerna del pedúnculo cerebral correspondiente.

IV Par
Origen real: A nivel mesencefálico por debajo del núcleo somatomotor del III par.
Origen aparente: Cara posterior de los pedúnculos cerebrales, a cada lado del
frenillo de la válvula de Vieussens.

VI Par
Origen real: A nivel protuberancial ubicado por delante del piso del cuarto
ventrículo, en el cual deja una impronta denominada eminencia teres.
Origen aparente: Surco bulboprotuberancial, a ambos lados del agujero ciego.

Implican la exploración de la motilidad ocular extrínseca, la cual debe evaluarse en

dos situaciones. La mirada estática y la mirada dinámica. El examen incluye
● inspección de los párpados: para determinar ptosis palpebral
● mirada sostenida: Con el paciente sentado, el examinador. colocado delante
de éste, inmoviliza la cabeza con su mano izquierda, mientras desplaza con
la derecha un objeto con movimientos en forma de cruz y de círculo por
delante del campo visual. Se observa si ambos globos oculares se desplazan
simétricamente en todas las direcciones y se indica al paciente que refiera la
eventual presencia de diplopía
 ● movimientos voluntarios rápidos/sacádicos (mirar dos objetos separados
alternadamente)
● movimientos de seguimiento lento (seguir el movimiento del dedo)
● convergencia (mirarse la punta de la nariz): primero se enfoca la mirada en
un objeto distante. Debemos decirle al paciente que siga el dedo o lápiz a
medida que se mueve hacia la punta de la nariz. Observaremos el grado de
convergencia y la contracción pupilar simultánea

Reflejo fotomotor o pupilar

La aferencia de este reflejo viaja por el nervio óptico y la eferencia por el III nervio
craneano u oculomotor, a través de las fibras parasimpáticas que producen
contracción pupilar.
Normalmente ambas pupilas son del mismo tamaño lo que se denomina isocoria;
cuando difieren de tamaño se denomina anisocoria.
Un tamaño menor a 3 mm se considera miosis y el tamaño mayor a 6 mm se
considera midriasis.
Al iluminar una pupila se produce una contracción (reflejo pupilar directo) pero
también se contrae la pupila contralateral (reflejo pupilar consensual).
Una pupila midriática y que no se contrae ante el estímulo luminoso, indica lesión
del III nervio craneano, probablemente compresiva ya que las fibras
parasimpáticas se localizan en la porción más periférica de este nervio.

Alteraciones de los pares craneales:

V Par
Origen real: Las fibras sensitivas se originan en el ganglio de Gasser, ubicado en
la cara anterosuperior del vértice del peñasco del hueso temporal. Las fibras
motoras se originan del núcleo principal o masticador ubicado en la calota
protuberancial y del núcleo accesorio de ubicación mesencefálica.
Origen aparente: Cara anteroinferior de la protuberancia en forma de dos raíces,
una externa gruesa (Sensitiva) y una interna delgada (Motora).

Implica el análisis de la función motora, los reflejos y la función sensitiva:

● Función motora: Los músculos temporales y maseteros son examinados
luego de pedir al paciente que apriete sus dientes. Los músculos son
palpados y se intenta abrir la boca aplicando fuerza en el mentón. El
pterigoides se examina haciendo que el paciente abra su boca y luego
intentando cerrársela. Una debilidad del pterigoides con la boca abierta
muestra una desviación de la mandíbula hacia el lado de la debilidad,
mientras el pterigoides empuja la mandíbula hacia la dirección contralateral
● Función sensitiva: El dolor, la función sensitiva y térmica pueden ser
testeadas pero la función propioceptiva de los masticadores no. La
sensibilidad superficial se prueba con algodón y un suave toque de las áreas
inervadas por las tres divisiones del nervio trigémino mientras los ojos del
paciente están cerrados. El paciente debe decir “toca” cada vez que siente el
algodón. Para probar sensación dolorosa, se debe repetir la maniobra con un
 objeto punzante y otro romo o no filoso, haciendo que discrimine entre
“pinchar” y tocar”.

VII Par
Origen real: El núcleo somatomotor se ubica inferiormente en la calota
protuberancial. Las fibras sensitivas se originan del ganglio geniculado ubicado en el
interior del peñasco del hueso temporal. Los núcleos vegetativos, lacrimomuconasal
y salival superior, se ubican a nivel protuberancial por detrás del núcleo motor.
Origen aparente: A nivel del surco bulbo-protuberancial en la fosita supraolivar,
por fuera del VI par. El Nervio Facial es también un nervio mixto; tiene fibras
motoras que inervan la musculatura de la cara, autonómicas parasimpáticas
(glándulas lacrimales, nasales y salivales) sensitivas especiales (gusto de los dos
tercios anteriores de la lengua) y motoras viscerales (músculo del estribo).
El examen implica el análisis de la función motora, los reflejos y la función sensitiva
● Función motora:
- Inspección de la cara: frecuentemente, durante el reposo, podemos
advertir la asimetría de la expresión facial. En ocasiones, se requiere
la conversación o las reacciones emocionales del paciente para
detectar la parálisis facial. Posteriormente, examinamos pidiendo al
paciente que realice los siguientes movimientos: elevar las cejas,
fruncir la frente, cerrar los ojos, sonreír, hablar, mostrar los
dientes, inflar las mejillas y silbar.

● Función sensitiva: evaluamos el gusto de los dos tercios anteriores de la

lengua con soluciones acuosas débiles (azúcar, sal, limón). Le pedimos al
paciente que responda: dulce, salado, ácido o amargo.

Existen dos patrones característicos de parálisis o paresia facial.

Uno es el compromiso de motoneurona inferior, que involucra todos los
músculos faciales. Lo más frecuente es la parálisis facial periférica o de Bell.
Si la afectación es bilateral, debemos considerar Guillain Barré o sarcoidosis.
El otro patrón característico es el compromiso de motoneurona superior o
parálisis central, que involucra la mitad inferior de la cara, como en
- la paresia facial más paresia del hemicuerpo ipsilateral: lesión
supratentorial (ej; ACV)
- la paresia facial más paresia del hemicuerpo contralateral en una: lesión de
tronco cerebral

En resumen, una debilidad de motoneurona superior del facial respeta al músculo

frontal, así el paciente puede arrugar su frente.
Una debilidad de la motoneurona inferior facial involucra al músculo frontal,
evitando que arruga su frente, se suma hipoacusia unilateral y pérdida del
gusto (VII par).

PARÁLISIS CENTRAL PARÁLISIS PERIFÉRICA

En la parálisis facial central (facial En la parálisis facial periférica o parálisis de
inferior) se observa: Bell, por afección de los faciales superior e
● borramiento del surco inferior, se observa, además de lo ya
nasogeniano del lado descrito, el borramiento de los surcos
afectado frontales, una mayor abertura palpebral, y
● desviación de la comisura falta de lagrimeo en el lado enfermo.
labial hacia el lado sano
● asimetría del orificio bucal Al ordenar al paciente que cierre los ojos, se
al mostrar los dientes observa, en el lado paralizado, que no
● imposibilidad de silbar o puede ocluir los párpados elevando el globo
soplar ocular hacia arriba y adentro (signo de
Bell).

Al ordenar al paciente que mire hacía arriba,

el ojo enfermo excursiona más que el sano
(signo de Negro).
VIII Par

Evaluación del nistagmo

Se exploran los movimientos oculares en las nueve posiciones de la mirada con una
maniobra de seguimiento visual que contemple una distancia de 30° entre un punto
y otro. Se debe evaluar el movimiento conjugado.
Además examinar la fijación visual (mirada primaria hacia adelante) y la estabilidad
de la mirada que puede ser alterada por nistagmo.
El nistagmo se define como la alternancia de los movimientos oculares en forma
rítmica, con una fase lenta y otra rápida en direcciones opuestas. Por convención la
fase rápida define el sentido del nistagmo. El nistagmo puede ser patológico o
fisiológico, congénito o adquirido.

El nistagmo fisiológico ocurre como consecuencia de la compensación de los

movimientos oculares a través del sistema vestibular ante los movimientos de
rotación de la cabeza. Evaluaremos su presencia de forma espontánea o ante las
maniobras de estimulación vestibular (test de mirada, maniobras de sacudida
cefálica, test posturales y posicionales).

Luego tenemos el nistagmo patológico, que según la topografía de la lesión se

observan diferentes características clínicas:

Nistagmo de causa periférica Nistagmo de causa central

Tiene latencia, es horizontorrotatorio y Es continuo sin latencia, vertical u

no cambia de dirección con el cambio horizontal puro, no se inhibe con la
de dirección de la mirada, disminuye fijación visual, no se fatiga, no se
con fijación visual, el seguimiento del adapta y el reflejo vestíbulo-ocular está
dedo es normal, es fatigable y el reflejo conservado.
vestíbulo-ocular está alterado.

Evaluación de la marcha
Observamos al paciente mientras deambula normalmente. Se le solicita que camine
en tándem (al menos 10 pasos) con los brazos pegados al torso. Esta maniobra es
útil para la exploración cerebelosa ya que la visión compensa la función vestibular y
propioceptiva.
Orienta a disfunción vestibular cuando se le solicita al paciente que cierre los
ojos y se lateraliza o tiende a caerse hacia un lado
Otra maniobra de uso frecuente es la prueba de Romberg que consiste en solicitar
al paciente que se coloque en posición de pie con pies juntos y palmas de las
manos adosadas al cuerpo (actitud de firme) se realiza con ojos abiertos y cerrados,
se interpreta como positivo cuando al cerrar los ojos el paciente tiende a caerse
hacia un lado. Esto puede ocurrir en lesiones vestibulares o propioceptivas.

La alteración de la marcha y el desequilibrio pueden acompañar al mareo por

cualquier causa. Sin embargo, como regla general, el daño severo de la marcha
sugiere un trastorno neurológico.

Evaluación de la audición
La transmisión aérea se explora colocando delante del conducto auditivo externo del
paciente un reloj o diapasón vibrando, se alejan los mismos determinando la
distancia máxima a la que el sujeto lo deja de oír. Se hace sucesivamente en ambos
oídos y se establecen diferencias entre uno y otro.
La transmisión ósea se explora con las pruebas de Weber y Rinne. El objeto de
estas pruebas es determinar si la eventual hipoacusia es por alteración de la
transmisión aérea (afecciones del oído medio o externo) o si se debe a una
perturbación de la transmisión ósea (afecciones del laberinto o el nervio auditivo)
● Prueba de Weber: se coloca el diapasón vibrando en la región frontal, línea
media, y se consulta al paciente si lo siente en el medio en cuyo caso es
normal o si se lateraliza. La lateralización muestra mejor transmisión ósea
que área en ese lado e implica hipoacusia de conducción.
● Prueba de Rinne: consiste en colocar el tallo del diapasón vibrante en la
apófisis mastoides hasta que el paciente deja de percibir la vibración, luego
se lleva el diapasón, que aún vibra, delante del conducto auditivo externo del
mismo lado y se comprueba si el paciente continua escuchando la vibración,
en este caso la prueba se considera normal (Rinne positivo). Cuando esto
 no sucede es señal que hay mejor transmisión ósea que área considerando
la prueba negativa lo que sugiere hipoacusia de conducción del lado
explorado.

IX y X Par

IX Par
Contiene fibras motoras y sensitivas, así como provee inervación autonómica de la
glándula parótida.
Interviene en el gusto del tercio posterior de la lengua y la sensación de la faringe y
del oído medio. Estas fibras sensitivas terminan en el núcleo solitario de la medula y
conectan con el núcleo salivar superior para permitir el reflejo de la salivación.

X Par
Contiene fibras sensitivas, motoras y autonómicas. Le da sensibilidad a la
membrana del tímpano, canal auditivo externo y al oído externo (como el V, VII y IX
par) a través del ganglio yugular y viaja centralmente dentro del tracto espinal del
quinto nervio. La sensación visceral de la faringe, laringe, bronquios, esófago y
abdomen es llevada por el nervio vago al tracto solitario de la medula. La inervación
motora de los músculos del paladar blando, faringe, laringe se originan en el núcleo
ambiguo de la medula. Las fibras autonómicas llegan desde los núcleos dorsales
motores del vago y hacen sinapsis con el ganglio periférico para proveer inervación
parasimpática a la tráquea, esófago, corazón, estómago e intestino delgado.

El IX y X par se examinan juntos porque ambos inervan estructuras relacionadas

anátomo funcionalmente. Esta instancia de evaluación está conformada por:
● Evaluación de la voz
● La deglución y se le hace tomar un trago de agua
● Fuerza de la tos
Posición en reposo y movimientos de paladar blando y úvula.
El compromiso de estos nervios se manifiesta por voz bitonal o nasal, disfagia y
regurgitación de líquidos por la nariz.
Para examinar la función del glosofaríngeo y del vago debemos valorar la posición
de la úvula y los movimientos al pronunciar “Ah”. El paladar blando debe elevarse
simétricamente y la úvula debería permanecer en la línea media.
El reflejo nauseoso puede ser probado al tocar las paredes faríngeas de cada lado
con un baja lenguas. La presencia de reflejo nauseoso no necesariamente implica
que el paciente puede tragar sin aspirarse luego de un accidente cerebrovascular.
Un empeoramiento al tragar es usualmente debido a lesión bilateral del nervio vago.
Por otra parte, la ausencia de reflejo nauseoso, no implica imposibilidad para
tragar.
Disartria y disfagia, cuando se asocian con labilidad emocional es sugestiva de
parálisis pseudobulbar, una condición caracterizada por debilidad de los músculos
inervados por la medula (paladar, faringe y laringe) debido a una interrupción de las
fibras corticobulbares, también puede ser visto en accidentes cerebrovasculares
múltiples bilaterales.

Inspección de los movimientos del paladar blando y la úvula

Primero observamos la posición de estas estructuras en reposo. Luego, le pedimos
al paciente que diga ‘A’ con la boca abierta, para observar el movimiento hacia
arriba del paladar blando y la úvula y el movimiento hacia adentro de la faringe
posterior. Este reflejo informa un arco sensorial reflejo intacto, mediado por fibras
sensoriales del nervio glosofaríngeo al paladar blando, y la respuesta motora, que
es mediada por fibras motoras del nervio vago al paladar blando y faringe.
La desviación de la úvula hacia un lado implica una lesión motora baja del vago
contralateral.
Una lesión de la MNS del nervio vago puede presentarse con desviación de la úvula
que desvía hacia el lado de la lesión.
Por influencia del X par, el velo del paladar se mueve hacia arriba y atrás hasta
tomar contacto con la pared posterior de la faringe, separando de esta manera la
orofaringe de la nasofaringe. Si esto no ocurre adecuadamente, los líquidos irán
hacia la nariz al beber y el aire irá hacia la nariz cuando hable (voz nasal). El
paladar se eleva cada vez que uno deglute, silba, sopla, habla. Podemos
solicitarle al paciente que haga cualquiera de las 4 acciones nombradas”, lo cual
prueba el velo del paladar.

La úvula se mueve a un lado Lesión del X par

Reflejo faríngeo exagerado Lesión en motoneurona superior

Ausencia de reflejo faríngeo Lesión de motoneurona inferior.

Disfagia seguida de tos Compromiso X par, miastenia gravis

Disfagia asociada a disartria, Horner, Lesión de tronco (Síndrome de

ataxia, hipoestesia contralateral Wallenberg)

XI Par
Origen real: Las fibras se originan del núcleo bulbar (Porción inferior del núcleo
ambiguo) y del núcleo medular (Asta anterior de la porción superior de la medula
cervical).
Origen aparente: Emerge del surco colateral posterior bulbar por debajo del
neumogástrico y del surco colateral posterior medular.

El nervio espinal accesorio, inerva al músculo esternocleidomastoideo (ECM) y

trapecio.
Para examinar la fuerza del esternocleidomastoideo se le pide al paciente que gire
la cabeza contra sus manos, las cuales son colocadas sobre la mandíbula. Se
repite esta maniobra en la mandíbula contralateral. La debilidad detectada cuando el
paciente gira la cabeza a la izquierda, implica que el ECM derecho es débil.
Para examinar el trapecio, haga que el paciente eleve sus hombros y presione
hacia abajo. Una debilidad del trapecio se manifiesta como una dificultad para elevar
hombros.

Como el hemisferio cerebral inerva el trapecio contralateral y el ECM ipsilateral, un

ACV extenso en hemisferio derecho puede resultar en debilidad del trapecio
izquierdo y el ECM derecho.
Una debilidad bilateral del ECM puede ser vista en condiciones miopáticas, tales
como Distrofia miotónica y polimiositis o enfermedad de motoneurona, esta
última asociada a fasciculaciones.

XII Par
Origen real: El núcleo somatomotor se ubica a nivel bulbar y corresponda al ala
blanca interna del piso del cuarto ventrículo.
Origen aparente: Emerge en forma de 10-11 filetes del surco preolivar bulbar. El
nervio hipogloso inerva la musculatura intrínseca y extrínseca de la lengua (genio y
estilogloso).
La evaluación incluye:
● Inspección de la lengua, tropismo, postura en reposo
● Movimientos de la lengua: hacia fuera, dentro de la boca.
● Fuerza de la lengua.

Se puede evidenciar además atrofia y fasciculaciones de la hemilengua

comprometida en lesiones de motoneurona inferior.
La lesión unilateral del XII par hace que al sacar la lengua se desvía al lado de la
lesión. Si es bilateral, la dificultad puede deberse a enfermedad de motoneurona
o parálisis pseudobulbar (enfermedad multiinfarto cerebral).

Un pequeño resumen:
 Extraído de Manual de Conceptos Básicos en Neurología, del Dr. Federico
Buonanotte

Examen motor
El examen completo incluye:
● Inspección y volumen
● Tono muscular
● Fuerza muscular (brazos extendidos, maniobras de oposición)
● Marcha y postura
● Presencia de movimientos involuntarios: temblor, tics, mioclonías,
distonías, fasciculaciones
● Coordinación de movimientos (pruebas índice-nariz y talón–rodilla, de las
marionetas).
Inspección de los músculos
Nos posibilita detectar fasciculaciones, atrofias, hipertrofias,
pseudohipertrofias, contracturas, fibrosis y retracciones.
La atrofia puede implicar una lesión localizada o ser parte de un proceso general
neurológico (Enfermedad de motoneurona) o sistémico (desnutrición).

Valoración de la fuerza muscular

Se evalúa mediante maniobras de oposición y resistencia muscular. Podemos
comparar un lado con otro, proximal o distal y región superior e inferior.
Maniobras específicas para su valoración son las maniobras de Mingazzini, Barré y
la pinza dígito-pulgar.

Maniobra de Mingazzini. Al paciente en decúbito dorsal se le indica elevar

ambos miembros inferiores con flexión de la rodilla a 90°, manteniendo rodillas y
pies separados. La maniobra es positiva si uno de los miembros cae antes que el
otro (paresia).

Maniobra de Barré: Al paciente en decúbito ventral se le indica que flexione las

piernas en ángulo meto con los pies separados. La maniobra es positiva cuando una
de las piernas cae antes que la otra (paresia).
Maniobra de Barré para miembros superiores. Se indica al paciente que coloque
ambos miembros superiores en extensión con las palmas de las manos hacia arriba.
La maniobra es positiva cuando uno de los miembros comienza a pronarse,
comienza a caer o se flexiona.
Tono muscular
El tono muscular consiste en la resistencia que se percibe cuando se moviliza
pasivamente una articulación de un paciente en reposo. Se realiza en los miembros
superiores e inferiores.
Las siguientes características del tono muscular podemos considerar:
● Normal
● Disminuido → hipotonía o flacidez: En general en lesión de nervio
periférico, cerebelosos y algunas miopatías. También en el shock medular
agudo.
● Aumentado o hipertonía: podemos diferenciar dos situaciones:
- Hipertonía piramidal o espasticidad: Predomina en los músculos
antigravitatorios (flexores en miembros superiores y extensores en
miembros inferiores) podemos ver por ejemplo en la secuela de un
ACV.
En la inspección vemos la extremidad superior semiflexionada, con
aproximación al tronco y flexión de la muñeca y la pierna en
extensión y rotación interna con pie en equino y varo.
En la exploración física, veremos signos piramidales como la
hiperreflexia y clonus que, junto la aparición de reflejos patológicos
(signo de Babinski)
Un signo muy característico es el signo de la navaja. El examinador
toma el antebrazo del paciente con la región palmar de sus dedos y el
pulgar en oposición; partiendo de la máxima flexión extiende el codo.
El examinador percibe una gran resistencia al iniciar el movimiento,
que va decreciendo a medida que éste transcurre

- Hipertonía extrapiramidal o rigidez: Consiste en el aumento de

resistencia a los movimientos pasivos por contracción de los
músculos extensores y flexores simultáneamente. Puede darse con
la resistencia presente durante todo el recorrido del movimiento o
cuando se detectan pausas (Signo de la rueda dentada de Negro).
Algunos elementos en la interpretación clínica del examen
motor
1. Debemos constatar debilidad o parálisis:
a) Consideremos el inicio, curso y distribución de la debilidad o parálisis.
b) Determinemos si la paresia es de motoneurona superior o inferior:
● Síndrome de Motoneurona inferior: disminución del tono, hipo o
arreflexia, atrofia, fasciculaciones y si se acompaña o no de
alteraciones sensitivas asociadas
● Síndrome de Motoneurona superior: predominio extensor en
miembros superiores y flexor en miembros inferiores, hipertonía,
hiperreflexia y reflejos patológicos como Babinski o clonus.
Siempre que evaluemos la fuerza consideremos que el paciente no tenga dolor,
porque puede modificar la respuesta.

El examen de coordinación
En la prueba índice-nariz podemos encontrar temblor al acercarse al objetivo
(compromiso cerebeloso) o imprecisión del objetivo (dismetría) Esto vale
también para la evaluación de la coordinación en miembro inferior con la prueba
talón–rodilla.

Prueba índice-nariz:
Se le indica al paciente que extienda su brazo en sentido lateral y que a
continuación lleve la punta de su dedo índice a la nariz. La maniobra debe
realizarse con los ojos primero abiertos y luego cerrados. Se explora con ambos
brazos sucesivamente. El examinador observa si la punta del dedo índice llega
exactamente a la nariz o si, en cambio, el movimiento es dismétrico,
descompuesto o se realiza mediante planeos.

Prueba talón-rodilla:
Al paciente colocado en decúbito dorsal con las piernas extendidas, se le indica
llevar el talón a la rodilla opuesta. Y repetir el movimiento con el miembro opuesto.
Las maniobras se realizan con los ojos primero abiertos y luego cerrados. Se
observa si el talón toca la rodilla sin vacilaciones o si, por lo contrario, toca en otro
sitio, descompone el movimiento o realiza planeos

Considerar que el miembro explorado no presente paresia (seria en ese caso una
pseudo ataxia).
Debemos hacer una evaluación de movimientos alternantes como, por ejemplo,
golpear la palma y el dorso de la mano sucesivamente. Si esto está asincrónico,
denominamos adiadococinesia.

El examen de reflejos
El reflejo se define como la respuesta motriz o secretoria, independiente de la
voluntad, provocada inmediatamente por la aplicación de un estímulo adecuado,
pudiendo ser o no consciente.
Neurofisiologicamente un reflejo es la respuesta automática ante un estímulo
específico. Esto está constituido por un receptor, una vía aferente, un centro que
integra, una respuesta eferente y un efector. La importancia de la evaluación de
los reflejos está dada por la posibilidad de evaluar la indemnidad de estas vías que
nos brinda información clínica específica.
Para obtener los reflejos podemos utilizar maniobras de facilitación (distracción).
Por ejemplo, solicitar una actividad mental (contar desde 100 hacia atrás).

Tipos de reflejos

Reflejos miotáticos Maseterino, bicipital, tricipital, rotuliano, aquíleo.

Reflejos Reflejo corneano, faríngeo, cutáneo-abdominales,

cutaneomucosos. plantar, cremasteriano.

Las respuestas anormales son:

a) Híperreflexia: es una respuesta exagerada al estímulo, no generalizada, que
suele acompañarse de difusión del reflejo; esto último consiste en obtener la
respues- ta estimulando por fuera del sitio habitual; por ejemplo, obtener el reflejo
patelar percutiendo sobre el músculo cuadríceps. Podemos diferenciar entre la
hiperreflexia y el reflejo vivo (respuesta exagerada pero no patológica), por ser este
último generalizado y simétrico.
b) Hiporreflexia: es una respuesta de intensidad menor que lo normal, por lo que
se requieren maniobras facilitantes para su obtención.
c) Arreflexia: es la ausencia de reflejo.
d) Inversión del reflejo: la respuesta al estímulo es inversa a la normal, por
ausencia del reflejo, reemplazado por un reflejo de automatismo medular.

Reflejos miotáticos:
● Reflejo superciliar: Se pide al paciente que entorna los párpados; se
percute sobre la arcada superciliar. Respuesta normal: contracción del
orbicular. Vía: trigémino-facial.

● Reflejo nasopalpebral: Se percute entre ambas arcadas superciliares.

Respuesta normal: contracción de ambos orbiculares de los párpados.
Vía: trigémino-facial.

● Reflejo maseterino: Se indica al paciente que mantenga entreabierta la

boca; el examinador apoya un dedo transversalmente por debajo del labio
inferior, y percute sobre el mismo. Respuesta normal: cierre de la boca. Vía:
trigémino-trigeminal.

● Reflejo tricipital

Paciente sentado Paciente acostado

Con el paciente sentado, el El examinador sostiene el antebrazo

examinador sostiene con su mano por su borde cubital sobre el tórax
izquierda el antebrazo de aquél en en un ángulo de 90° respecto del
abducción, con el brazo colgando. brazo.
Se percute el tendón del tríceps por Se percute mientras la mano
encima del olécranon. izquierda del examinador percibe la
extensión del antebrazo.

Respuesta normal: extensión del antebrazo.

Centro nervioso: VI y VII segmentos cervicales
 ● Reflejo bicipital. Se coloca al paciente en decúbito dorsal, con el brazo
apoyado en la cama, y el antebrazo descansando en ligera flexión sobre la
mano y el antebrazo del examinador. Se percute en la flexura del codo, sobre
el tendón del bíceps. Respuesta normal: flexión del antebrazo.

● Reflejo estilorradial. Se coloca al paciente con el antebrazo en ligera

flexión, descansando el borde cubital de su mano sobre la palma de la mano
izquierda del examinador. Se percute la apófisis estiloides del radio.
Respuesta normal: flexión del antebrazo, dorsiflexión de los dedos y
supinación.

● Reflejo cubitopronador. Se coloca al paciente con el antebrazo en ligera

supinación y apoyado en la palma del examinador; se percute la apófisis
estiloides del cúbito. Respuesta normal: pronación del antebrazo.

● Reflejo patelar

Acostado Sentado

Colocado el paciente en decúbito Se explora con el paciente sentado

dorsal, se flexiona la pierna, en el borde de la cama y con las
apoyada sobre el antebrazo del piernas colgando.
examinador, que mantiene su mano
sobre la rótula opuesta; el miembro
inferior se coloca en ligera
abducción, cuidando de que el talón
apoye sobre la cama.
Se percute el tendón rotuliano.

Respuesta normal: extensión de la pierna.

.
● Reflejo aquílano:

Acostado Arrodillado

El paciente, en decúbito dorsal; el El paciente se coloca de rodillas sobre

miembro por explorar se coloca en la cama con los pies colgando fuera del
flexión, cruzándose para que apoye borde. El examinador. con la palma de
sobre el otro miembro. El examinador, su mano izquierda, provoca una ligera
con su mano izquierda, sostiene la dorsiflexión del pie percutiendo el
región plantar del pie, de manera que tendón aquiliano con la mano derecha.
éste mantenga un ángulo de 90° con la
pierna (ligera dorsiflexión); se percute el
tendón de Aquiles.

Respuesta normal: extensión del pie.

Reflejos patológicos:
Signo de Hoffman: se sostiene con la mano izquierda la mano del enfermo con la
palma orientada hacia abajo y los dedos relajados; se toma el dedo medio del
enfermo entre los dedos índice y medio y se aplica un rápido pellizco a la
extremidad de este dedo produciendo una flexión brusca sobre la falange distal. El
signo se halla presente si se produce una flexión de la falange distal de los dedos
índice y pulgar. Implica compromiso piramidal por lesión ubicada por encima de C5.
Clonus: El clonus, o clono, es una respuesta patológica ante un estímulo
continuado de distensión tendinosa, compuesta por una serie de movimientos
involuntarios ocasionados por contracciones rítmicas, de naturaleza inagotable
mientras se mantenga el estímulo. El clonus, de gran significado semiológico, se
explora a nivel del pie, la rótula y la mano

Reflejos cutaneomucosos:
Reflejo corneoconjuntival: Este se estimula poniendo en contacto un trozo de
algodón o la punta de una tela con la córnea y la conjuntiva bulbar. Respuesta
normal: contracción del orbicular de los párpados. Vía: trigémino·facial.

Reflejos cutaneoabdominales. El examinador desliza rápidamente la punta de

un alfiler sobre la superficie abdominal en sentido horizontal, de afuera hacia
adentro, a nivel:
● supraumbilical (reflejo cutaneoabdominal superior)
● umbilical (reflejo cutaneoabdominal medio)
● e infraumbilical (reflejo cutaneoabdominal inferior) hasta la línea media
se explora de ambos lados. Respuesta normal: contracción de los músculos
abdominales, que origina desviación del ombligo hacia el lado estimulado.

Reflejo cutaneoplantar: El examinador desliza la punta de un alfiler con una

presión variable por la superficie plantar, desde el talón hacia los dedos, siguiendo
preferentemente el borde externo. Respuesta normal: flexión plantar de todos los
dedos. Respuesta patológica: dorsiflexión del dedo gordo y flexión o apertura en
abanico de los dedos restantes (signo de Babinski).

Sucedáneos de Babinski
 Maniobra de Gordon Puede obtenerse por compresión de los músculos
gemelos

Maniobra de Puede obtenerse deslizando los dedos índice y pulgar

Oppenheim sobre la piel que recubre el borde anterior de la tibia,
desde el tendón rotuliano hasta el pie.

Maniobra de Schaffer El signo de Babinski puede obtenerse pinzando con

fuerza el tendón de Aquiles.

Examen sensitivo
El examen comprende la exploración de la sensibilidad superficial y de la
profunda.
La sensibilidad superficial incluye la táctil, la térmica y la dolorosa. La sensibilidad
profunda comprende la sensibilidad a la presión (barestesia), a los pesos
(barognosia), la vibratoria (palestesia), el sentido de los movimientos y actitudes
(batiestesia), el reconocimiento de objetos por palpación (estereognosia) y la
sensibilidad dolorosa profunda.
Las alteraciones de la sensibilidad superficial son:
A. Anestesia: ausencia de sensibilidad
B. Hipoestesia: disminución de la sensibilidad
C. Hiperestesia: aumento de la sensibilidad
D. Parestesia: sensaciones sin estímulo (p. ej., pinchazos, hormigueos).
Las alteraciones de la sensibilidad profunda se caracterizan por su disminución (p.
ej., hipopalestesia) o su ausencia (p. ej., abatiestesia).

En resumen, al explorar la sensibilidad consideramos:

● Sensibilidad táctil (algodón) y dolorosa (pinchazo).
● Sensibilidad térmica: frío, calor o ambas
● Sensación de vibración con un diapasón (palestesia) de frecuencias de 128 o
256 Hz
● Sensación de posición de las estructuras articulares (batiestesia)
● Sensación de mayor presión o peso sobre una parte del cuerpo al presionar
dos partes del cuerpo simétricas y simultáneamente(barestesia).

La exploración de la palabra o del habla se realiza escuchando la conversación del

enfermo, indicando que lea y haciéndole repetir ciertos vocablos.
Las alteraciones del habla se denominan:
A. Bradilalia: lentitud en la articulación de la palabra
B. Idioglosia: lenguaje similar al de los niños
C. Disartria: dificultad en la pronunciación de los vocablos
 D. Ecolalia: repetición de las palabras que el enfermo escucha.
El lenguaje, oral o escrito, es el resultado de un proceso gnósico (aferente,
sensorial y conceptual) y práxico (eferente, con proyección periférica del concepto
en forma de movimientos coordinados).
El trastorno en este proceso gnósico-práxico se denomina agnosia-apraxia, sí se
refiere al lenguaje oral o escrito, afasia.
El examen del lenguaje se realiza por medio de las pruebas de Head:
1. Reconocer y designar seis objetos de uso corriente.
2. Reconocerlos según indicaciones verbales y escritas.
3. Poner un reloj a determinada hora, conforme a órdenes verbales y escritas.
4. Leer en voz alta.
5. Escribir un dictado.
6. Copiar un escrito.
Estas simples pruebas permiten distinguir tres tipos principales de alteraciones:

Afasia sensorial Afasia motora

Falta de comprensión de lo oído; por Se caracteriza por la pérdida del

tanto, el paciente no puede repetir lo componente motor de la palabra; por
que oye o lo hace en forma defectuosa tanto, el paciente tiene imposibilidad de
(parafasia). La lectura está alterada hablar espontáneamente, de repetir 10
(alexia o dislexia). oído y de leer en voz alta. Consérvese,
Hay lesión en el área de Wernicke en cambio, la comprensión de lo oído.
Hay lesión en el área de Broca

Afasia mixta

Es la combinación de los dos tipos de afasia.

Bibliografía:
- Manual de Conceptos Básicos en Neurología. Federico Buonanotte. Editorial
La Reforma. 2020. Córdoba.
- Mediación de signos neurológicos: Escala de Glasgow. Hospital General
Universitario Gregorio Marañón. Disponible en
http://www.agapap.org/druagapap/system/files/EscalaGlasgow.pdf
- Semiotecnia y Maniobras de Exploración. Baré Califano