SÍNDROME
ANTIFOSFOLÍPIDO
Dra. Mayra Avila A.
Contenido
01 EPIDEMIOLOGÍA 04 DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
02 ETIOPATOGENIA 05 DIFERENCIAL
PROFILAXIS Y
MANIFESTACIONES TRATAMIENTO
03 06
CLÍNICAS Pronóstico
Introducción
Síndrome antifosfolípido (SAF) es un forma de trombofilia inducida de carácter
autoinmune y caracterizada clínicamente por:
Trombosis venosa
y/o arterial
1. Anticuerpos anticardiolipina (ACL) Anticuerpos Anti
2. Anticuerpos antiβ2-glucoproteína I Perdidas fetales
(antiβ2-GPI) fosfolípidos (AAF)
recurrentes
3. Anticoagulante lúpico (AL) circulantes
Manual SER-6ta edición
Fue descrito por primera vez
Situaciones en las que se puede presentar el SAF Primario: asilado
Secundario se asocia a:
Enfermedades
Infecciones Medicamentos Neoplasias
autoinmunes
LES
• Artritis Reumatoide
• Síndrome de Sjögren • Cancer de
• Mycobacterium leprae mama
• Esclerodermia • Hidralazina
• Sífilis • Leucemia
• Vasculitis Sistémica • Procainamida
• VIH mieloide
• Enfermedad de Crohn Fenitoina
• Hepatitis C crónica
• Miositis • Quinina/quinidina
• Citomegalovirus
• Diabetes Mellitus tipo 1 • Interferón
• Parvovirus B19
• PTI
Se puede presentar en pacientes con ateromatosis, sarcoidosis,
síndrome hemolítico urémico e incluso en niños y adultos sanos.
SAF: Síndrome Antifosfolipídico
01
EPIDEMIOLOGÍA
Se desconoce la prevalencia del SAF primario.
Pacientes con LES 30 a 40% tiene AAF.
Abortos recurrentes, 1% de la población que desea tener
descendencia y 10-15% de estas mujeres son diagnosticadas de
SAF.
Muertes fetales en el segundo y tercer trimestres ocurren hasta
en un 5% de los embarazos de mujeres con SAF. Relación mujer: varón de 7:1 en LES
Complicaciones obstétricas:
• Preeclampsia o la insuficiencia placentaria aparecen en el 5-10%
de las gestaciones de mujeres con SAF.
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02
ETIOPATOGENIA
Reconocen fosfolípidos
Anticuerpos implicados libres, unidos a
en la patogenia AAF
proteínas de membrana
Capacidad de acción
sobre la cascada de la
coagulación, el
complemento y el
endotelio vascular
1. Test de anticuerpos
anticardiolipina (ACL)
Varios tipos de AAF y se detectan 2. Test de anticuerpos antiβ2-
por 3 pruebas analíticas: glucoproteína I (antiβ2-GPI)
3. Anticoagulante lúpico (AL).
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Tipo de Anticuerpo Técnica de detección Reaccionan
Anticuerpos anticardiolipina ELISA Reacciona frente a la cardiolipina
(ACL) (fosfolípido aniónico) protrombina y la
anexina V, etc.
Isotipo IgG confiere un mayor riesgo
de trombosis.
Anticuerpos antiβ2- ELISA Dirigidos a la β2-GPI, denominado:
glucoproteína I (antiβ2-GPI) apolipoproteína H, actúa como
anticoagulante natural inhibiendo la
coagulación y la agregación
plaquetaria.
Anticoagulante lúpico (AL) Técnicas de coagulación Constituido por una serie de
Más utilizado es el tiempo de veneno de inmunoglobulinas (IgG, IgA o una
víbora de Russell (RVVT) y el tiempo de mezcla) que interfieren en las pruebas
tromboplastina parcial activado (TTPa) de coagulación, no inhiben ninguno
La determinación del AL se ve afectada en pacientes de los factores de coagulación
que reciben tratamiento con anticoagulantes orales o
heparina.
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Formación de autoanticuerpos
Mecanismo de formación
Autoanticuerpos en el SAF se forman en individuos genéticamente
predispuestos debido a la exposición a un agente, posiblemente
infeccioso.
Relación con el LES
Estrecha relación entre la formación de autoanticuerpos en el SAF y
enfermedades autoinmunes como el LES. Los pacientes con LES tienen una
susceptibilidad aumentada para desarrollar autoanticuerpos asociados al
SAF.
Impacto en la enfermedad
La presencia de autoanticuerpos en el SAF tiene implicaciones en la coagulación,
la función endotelial y la activación del complemento, lo que contribuye a las
manifestaciones clínicas asociadas con esta enfermedad.
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Factores para la trombosis
• Presencia de los AAF, que tienen efectos trombóticos al actuar sobre las células
Primer factor endoteliales, monocitos y plaquetas.
• Efecto proinflamatorio por medio de la activación de la vía del complemento.
• Un desencadenante que activa el proceso de la coagulación:
Segundo factor ✓ Infección.
✓ Una cirugía o una inmovilización prolongada.
. Hipótesis: no solo activan la coagulación y la inflamación, sino que, además interactúan
con proteínas como la protrombina, el factor X, la proteína C o la plasmina inactivando
Anticuerpo antiβ2-GPI se une a la enzima óxido nítrico sintetasa inhibiendo la producción de óxido
los factores anticoagulantes e impidiendo así la fibrinolisis
nítrico, lo que favorece la trombosis.
Óxido nítrico actúa inhibiendo la agregación plaquetaria y disminuyendo la adhesión de moléculas
implicadas en la formación de coágulos.
Patogenia del SAF Catastrófico
Daño Inflamatorio y Proceso Acelerado de Afectación de la
Estrés Oxidativo Trombosis Microvasculatura
• Liberación de citocinas que ocasiona
Se inicia debido a un
una disfunción en el endotelio.
La infección, cirugía u factor genético de riesgo
• Afectando además al sistema renina-
otros factores protrombótico, que se
angiotensina, a la liberación de
desconocidos ejercen un activa ante un
endotelina 1, al péptido natriurético, a
daño inflamatorio sobre el desencadenante, lo que
las prostaglandinas, a los
endotelio y se produce un provoca un aumento en
leucotrienos y al sistema
aumento del estrés la formación de coágulos
dopaminérgico
oxidativo. sanguíneos.
• Da lugar a una grave disfunción
multiorgánica.
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Complicaciones Obstétricas y
Factores Asociados
✓ Se han atribuido a trombosis e infartos placentarios.
✓ En algunos casos se han hallado signos histopatológicos de
inflamación debidos a la presencia de productos de degradación del
complemento, del factor tisular, a un aumento de células natural killer
en el endometrio y a factores angiogénicos
✓ Teorías más recientes implican a factores como los anticuerpos
antiβ2-GPI en la alteración del proceso de placentación.
✓ Autoanticuerpos interrumpen la acción de la anexina V impidiendo
su acción anticoagulante en el sincitiotrofoblasto placentario.
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03
MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
Manifestaciones clásicas del SAF
Formas más frecuentes de presentación
✓ Episodios trombóticos son:
✓ Complicaciones obstétricas. • Trombosis venosas y los
• Abortos.
✓ Livedo reticularis
Otras manifestaciones clínicas típicas ✓ Trombocitopenia
✓ Valvulopatía cardíaca
✓ Nefropatía
No forman parte de los criterios
diagnósticos pero son frecuentes en
esta entidad.
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Trombosis venosas y arteriales
Trombosis venosas frecuentemente afectan el sistema venoso
profundo de las extremidades inferiores, pudiendo provocar
tromboembolia pulmonar (TEP) secundaria.
La predilección por el lugar de trombosis parece estar relacionada
con el tipo de AAF. Pacientes con trombosis venosa profunda y
TEP presentan AL con mayor frecuencia.
Las arterias principalmente afectadas son las intracraneales,
manifestándose como ACV. La asociación de ACV isquémico y
livedo reticularis recibe el nombre de Síndrome de Sneddon
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Complicaciones obstétricas
Complicaciones Adicionales
Preeclampsia/eclampsia, crecimiento
intrauterino retardado y prematuridad
Riesgo Elevado
Las mujeres con SAF tienen un riesgo más
elevado de abortos recurrentes, muerte
fetal.
Preeclampsia y HELLP
En mujeres con preeclampsia o síndrome HELLP, se debe
considerar la posibilidad de desarrollar un SAF catastrófico,
especialmente si tienen antecedentes de trombosis o
abortos previos.
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Manifestaciones Neurológicas y Oculares
Neurológicas
Más frecuentes incluyen el deterioro cognitivo y lesiones en la
sustancia blanca del SNC. Se usa el término “esclerosis
lupoide” para describir la asociación de síntomas similares a los de
la esclerosis múltiple con hallazgos clínicos o de laboratorio
sugestivos de LES o SAF.
Oculares
Manifestaciones oculares pueden producir visión borrosa,
amaurosis fugax o defectos en la campimetría visual debido a la
oclusión de la vena o arteria central de la retina.
Otros Síntomas
Se han descrito casos de mielopatía, corea, migraña, epilepsia y
sordera neurosensorial, que se han relacionado con la presencia de
AAF.
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Manifestaciones cardíacas y Renales
Cardíacas Renales Complicaciones Adicionales
El SAF puede producir Las manifestaciones renales son Se pueden observar lesiones
valvulopatías, enfermedad consecuencia de la oclusión de renales agudas o crónicas, lo
coronaria, hipertrofia y vasos sanguíneos y pueden que puede manifestarse como
disfunción ventricular, afectar desde los capilares hipertensión arterial con
formación de trombos glomerulares hasta las arterias y proteinuria, insuficiencia
intracardíacos o hipertensión venas renales. renal, entre otros síntomas.
pulmonar. La valvulopatía
cardíaca es la manifestación
más frecuente. Endocarditis no
bacteriana o de Libman-Sacks,
que provoca insuficiencia
valvular.
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Manifestaciones Cutáneas, Hematológicas
y Pulmonares
Cutáneas
Las manifestaciones cutáneas más frecuentes incluyen livedo reticularis,
úlceras, nódulos cutáneos, fenómeno de Raynaud, necrosis digital, entre
otros.
Hematológicas
Destaca la trombocitopenia, una de las manifestaciones más frecuentes
en el SAF. Las cifras de plaquetas oscilan en torno a 50.000-140.000/µl.
Pulmonares
La tromboembolia pulmonar está presente en un tercio de los pacientes con
SAF que desarrollan una trombosis venosa profunda. Otras manifestaciones
pulmonares asociadas a esta entidad son la trombosis de la arteria
pulmonar o la hemorragia alveolar.
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Manifestaciones Digestivas y SAF
catastrófico
Digestivas Manifestaciones Catastróficas
Los fenómenos trombóticos pueden dar lugar a Menos del 1% de los pacientes con SAF
perforación esofágica, úlcera gástrica o presenta una forma clínica catastrófica, que se
duodenal, infartos esplénicos o pancreáticos, caracteriza por una afectación multiorgánica
Síndrome de Budd-Chiari (obstrucción del flujo rápidamente progresiva secundaria a múltiples
venoso suprahepático), hipertensión portal o trombosis
cirrosis.
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04
DIAGNÓSTICO
Los criterios de clasificación del SAF, usas
Criterios de Clasificación son los de Sydney, requieren la presencia
de al menos 1 criterio clínico y 1 de
laboratorio para su diagnóstico.
No se debe retrasar el tratamiento ante la
sospecha de un SAF, incluso si no se cumplen
Episodios Trombóticos y
todos los criterios de clasificación, ya que el
Patología Obstétrica
diagnóstico temprano es crucial para prevenir
complicaciones.
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05
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
TROMBOSIS VENOSA TROMBOSIS ARTERIAL TROMBOSIS ARTERIAL Y
VENOSA
Trombofilias congénitas Aterosclerosis Trombocitopenia inducida por
(déficit de proteínas C y S, Émbolos como fibrilación heparina
factor V Leiden) auricular
Neoplasias Mixoma atrial Déficit del factor del
plasminógeno
Síndromes mieloproliferativos Endocarditis Trastornos mieloproliferativos
Síndrome nefrótico Púrpura trombótica Vasculitis asociadas a ANCA
trombocitopénica
Poliarteritis nodosa u otras
formas de vasculitis.
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Abortos recurrentes AAF pueden ser positivos
Anomalías anatómicas Infecciones bacterianas
(leptospirosis, sífilis, enfermedad de Lyme o tuberculosis)
infecciones del Infecciones virales
aparato genitourinario (hepatitis A, B y C, virus de la inmunodeficiencia
humana, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr)
Desequilibrios hormonales Fármacos
(clorpromazina, fenitoína, hidralazina, procainamida)
Anomalías genéticas. Neoplasias
(tumores sólidos, linfomas, leucemia mieloide y linfoide)
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06
PROFILAXIS Y
TRATAMIENTO
● El manejo terapéutico de los pacientes con SAF debe ser individualizado
● Considerando los AAF
● Presencia de enfermedad autoinmune subyacente y factores de riesgo
cardiovascular
● SAF primario administrar dosis bajas de aspirina,
● Caso de un episodio de trombosis se realiza profilaxis
secundaria y el tratamiento está basado en el uso de los
anticoagulantes orales y heparina
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Profilaxis Primaria del SAF
Profilaxis primaria
Portadores de AAF sin manifestaciones clínicas deberían
recibir y tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular
(HBPM) en situaciones de riesgo: cirugía, inmovilización
prolongada o puerperio
Pacientes con LES
Los pacientes portadores de AAF con LES deberían recibir
control analítico regular de los AAF y tromboprofilaxis con
dosis bajas de aspirina e hidroxicloroquina
Enfermedad Autoinmune Sistémica
Pacientes con AL positivo, triple positividad para los AAF o
positividad persistente de anticuerpos ACL a títulos medios-
altos, con otros factores de riesgo cardiovascular o
embarazadas recibir profilaxis a largo plazo con aspirina a dosis
bajas y realizar un control estricto de dichos factores
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Profilaxis Secundaria y Recurrencia
Los pacientes con SAF y un primer
episodio trombótico venoso deberían
recibir tratamiento anticoagulante En caso de
oral para conseguir un cociente recurrencia, se
internacional normalizado (INR) entre recomienda aumentar
2y3 el INR a 3-4, añadir
bajas dosis de aspirina
o hidroxicloroquina. La
negativización de los
AAF no elimina el
Los pacientes con SAF y trombosis riesgo trombótico.
arterial deberían ser tratados con
anticoagulación oral, con el objetivo
de conseguir un INR > 3.
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SAF Catastrófico
Abordaje Terapéutico Agresivo
01
Incluye altas dosis de heparina intravenosa, corticoides intravenosos y, si
hay microangiopatía, plasmaféresis con o sin inmunoglobulinas.
Opciones de Tratamiento
02 Publicados casos con buena respuesta a Rituximab, Eculizumab y trasplante
autólogo de médula ósea. Aproximadamente el 75% de los pacientes presenta
un título estable de AAF.
Prevención de Episodios Tromboembólicos
03 La mayoría de los pacientes que sobreviven al primer episodio permanecen sin
nuevos episodios tromboembólicos mientras reciben anticoagulación de forma
indefinida.
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Manejo Terapéutico en Embarazadas
Tratamiento de Base
La antiagregación con aspirina es el tratamiento de base en el manejo
terapéutico del SAF en embarazadas. La asociación o no de
anticoagulantes dependerá de la historia obstétrica y los episodios
trombóticos previos.
HBPM en el Embarazo
La heparina de bajo peso molecular es el tratamiento anticoagulante de
elección durante el embarazo debido a su eficacia y seguridad, ya que no
atraviesa la barrera maternoplacentaria
Prevención del Riesgo Tromboembólico
El manejo terapéutico debe evitar el riesgo tromboembólico de la mujer
y proteger al feto-neonato con un tratamiento adecuado.
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El American College of Obstetricians and Gynecologists
publicó en 2012
✓ Mujeres con SAF y un episodio trombótico previo, la
anticoagulación con HBPM (preferiblemente
tinzaparina o fondaparinux) durante el embarazo y 6
semanas después del parto, pudiendo posteriormente
continuar el tratamiento con anticoagulación oral.
✓ SAF obstétrico refractario se podría valorar añadir un
fármaco anti-TNF a la aspirina, la heparina y la
hidroxicloroquina y/o prednisolona
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PRONÓSTICO
✓ El pronóstico de pacientes con SAF depende del tipo de
manifestación clínica
✓ El peor pronóstico en casos de SAF catastrófico.
✓ El manejo multidisciplinar y la vigilancia estrecha han
mejorado el pronóstico.
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