Código MJP-SO-FR-009

Fecha de Aprob. 7/04/2022

DECLARACIÓN JURADA DE ESTADO DE SALUD
Versión 1

DOMICILIO TIPO DE ACT.

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC N° TRAB.
(Dirección, distrito, provincia, departamento) ECON.

MAJOREL SP SOLUTIONS SA SUCURSAL Av. Mariscal Oscar R. Benavides Nro. 3866, Int. C-P2, Urb. El Águila (Mall Plaza
DEL PERÚ 20547334532 Bellavista Edificio C Piso 2), Bellavista, Prov. Const. del Callao. Call Center 2000

DECLARACIÓN JURADA DE SALUD

Yo Jennifer Godoy checasaca
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………....

DNI, N 47264074°……………………………………………………………………………………………….………………..,declaro bajo juramento lo que he llenado en el presente cuadro.

PATOLOGIAS RECORDATORIO NO SI

NO
OCULARES Glaucoma, Re�nopla�as, Ametropia, Pterigion, desprendimiento de re�na,miopia maligba, entre otros.

NO
AUDITIVOS O��s, Trauma acús�co, Hipoacusia, Perforación del Timpano, entre otros.

TUBERCULOSIS PULMONAR, EPOC, Asma, Bronqui�s, Sinusi�s, Rini�s, Faringi�s, Neumotorax, Patrón espiro NO
RESPIRATORIOS métricos obstruc�vos y restric�vos crónicos, entre otros.

Trombosis, angin IMA, ACV, valvulopa�a, ICC, marcapasos, cardiopa�a hipertróficas y obstruc�vas, aneurismas, NO
CARDIOLOGICOS VASCULARES hipertensión arterial, entre otros.

NO
DIGESTIVOS Ulcera, gastri�s, ERGE, Hemorroides, Estreñimiento, Cirrosis, Hernias del hiato, esplenomegalia, entre otros.

NO
HEMATOLOGICAS Anemia, coagulopa�as,policitemia, poliglobulia, entre otros.

NO
URINARIOS Insuficiencia renal crónica, ITU, Cis��s, anomalias antómicas,incon�nencia urinaria, entre otros.

NO
GENITALES ITS (Infecciones de transmisión sexual),Contactos de riesgo, entre otros.

Epilepsia, Ver�go, apnea, accidente cerebro vascular ( derrame cerebral), migraña, neurocis�cercosis, TEC NO
SISTEMA NERVIOSO (Trauma�smo encéfalo craneano), aneurismas, enfermedades degenera�vas cerebelosas, entre otros.

NO
PSIQUIATRICOS Psicosis, trastorno esquizoide, depresión, ansiedad, fobias, entre otros.

Lumbalgia,fractura,artralgia,miopa�as, enfermedades degenera�vas neuromusculares, escoliosis, fracturas NO

OSTEOMUSCULARES vertebrales, entre otros.

NO
QUIRURGICOS [Link], Hemirrafia,apendicetomia,colecistectomia,laparatomias, entre otros.

NO
ENDOCRINOLOGICO-METABOLICOS Obesidad. Diabetes mellitus, gota. Hiper�roidismo, entre otros.

NO
COLAGENO Artri�s reumatoide,LES(lupus),polimiosi�s, espondili�s anquilosante, entre otros.

NO
GENERALES Cancer, adenopa�as, hernias abdominales, umbilicales, inguinales, crurarles, entre otros.

NO
INFECCIONES Hepa��s, �foidea,brucelosis, HIV,parasitosis, entre otros.

NO
GINECOLOGICAS Embarazo,menorragia,cesarea,dismenorrea, prolapso, entre otros.

ALERGIAS A medicamentos Si ( ) No ( NO) Alergias Alimentos: Si ( ) No NO( )

NO
ACCIDENTES DE TRABAJO (Con �empo perdido, con secuela)

NO
ACCIDENTES PARTICULARES

NO
MEDICAMENTOS

SI
DEPORTES

ESPECIFIQUE Peso 56:…………………………...…………… Estautra o Talla: 1.62………………………………

DETALLAR ANTECEDENTES MÉDICOS POSITIVOS

FECHA DIAGNOSTICO TRATAMIENTO COMENTARIOS

Sintomas a la fecha SI( ) NO (x )

DETALLES EN CASO QUE ALGUNO SEA POSITIVO

Jennifer Godoy ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….por medio de este documento médico legal declaro que es verdad toda la información

proporcionada al médico o funcionario responsable, en fecha …13……………..del mes de febrero ……………………. del 2025
 Firma del trabajador

Basado en: Resolución Ministerial N° 312-2011/ MINSA DNI 47264074 Huella digital