RC - 1013282947 - OWEN STIVEN GAVILAN LOZANO Fecha impresión: 11/02/2025 08:18

VS CLÍNICA SUBA
NIT - 470010157601
Virrey Solis IPS
CL 146 95B - - Bogotá - Colombia

Consulta De Urgencias VS

8907011400 - ATENCION MEDICA URGENCIAS TRIAGE 3.

DATOS HISTORIA CLINICA DE URGENCIAS

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Fecha registro: 09/05/2024 13:06 Fecha nacimiento: 23/10/2019 Tipo identificación: RC Número de
identificación: 1013282947 Edad: 4 Años/6 Meses/17 Dias Nombre paciente: OWEN STIVEN GAVILAN
LOZANO Género: Masculino Estado civil: Soltero Ocupación: No aplica Dirección: CR 95A 129D 13.
Teléfono domicilio: 0 Nombre cliente - EAPB: SALUD TOTAL EPS-S S.A. Nombre convenio: CAPITA
BOGOTA VS CONTRIBUTIVO Acompañante Adicional VS: na

RIPS CONSULTA

Fecha atención: 09/05/2024 13:06 Ambito de atención: Urgencias Número de autorización: 34175-
2421596783 Causa externa: Enfermedad General Finalidad de la consulta: No Aplica

LLEGADA DEL PACIENTE

El paciente llega por sus propios Medios? .: Si Notificación Policía.: No Reingreso: No

TRIAGE

Registro de Triage:
Diagnósticos: Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso
Sede:
Especialidad:
Destino: Urgencias
Nivel de triage sugerido: TRIAGE III
Reingreso: No

ANAMNESIS

CONSULTA

Motivo de consulta de triage: PACIENTE EN COMPÑAIA D E LA MAMA REFIERE " DIARREA HACE 4 DI
S" RFEIERE HOY 2 DEPOSCIONE SIN MOOC NIS NAGRE
ANTECEDENTES PATOLOGICOS NIEGA
ANTECDENTES FARMACOLOGICO NIEGA
NOXA PARA COVID NIEGA Motivo de la consulta VS: " DIARREA HACE 4 DI S" Enfermedad
Actual VS: PACIENTE CONC AUDRO CLINICO DE 4 DIAS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN 2
DEPOSISIONES DIARREICAS SIN SANGRE SIN MOCO , NO OTRA SINTOMATOLOGIA

REVISION POR SISTEMAS

Organos de los Sentidos VS:: NO REFIERE Cardiorespiratorio VS: NO REFIERE Gastrointestinal VS::
NO REFIERE Genitourinario VS:: NO REFIERE Piel y Anexos VS: NO REFIERE Osteomuscular VS::
NO REFIERE Neurológico VS:: NO REFIERE

ANTECEDENTES

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ANTECEDENTES FAMILIARES

Familiares VS: NO REFIERE

ANTECEDENTES PERSONALES

Patológicos VS:: NO REFIERE Quirurgicos VS: NO REFIERE Farmacológicos VS:: NO REFIERE

RECONCILIACIÓN MEDICAMENTOSA

Toma medicamentos previo al ingreso? casa/servicio: No El paciente o su familia conoce los

GESTIÓN DE RIESGOS

Riesgos Transversales: No aplica Víctima de Violencia: No Violencia Consentimiento Valoración

INFORME PERICIAL INTEGRAL VS

VALORA EMBRIAGUEZ V?

Examen Clínico para Embriaguez V:: No

VALORACIÓN EMBRIAGUEZ OJOS V

Congestión Conjuntival V:: No

ACTIVACIÓN RUTAS V

Activa ruta salud (SIVIGILA) V:: No Activa ruta Protección V:: No Fecha próximo seguimiento VS::
09/05/2024

ENTREVISTA MEDICO FORENSE V

Recuerda Fecha V: Si Fecha de los Hechos VS: 09/05/2024 Recuerda Hora V: Si Hora de los Hechos
V:: 13:06:09 Cumple Criterios para Toma de Muestra V: Si Cumple Criterios Profilaxis PEP V:: Si
Recibió Atención en Salud V:: Si

ANTECEDENTES SEXUALES V

Antecedente de violencia sexual V:: No Relaciones Sexuales Consentidas V:: No Fecha Última Relación
Sexual VS:: 09/05/2024 Hubo Eyaculación V:: No Uso de Preservativo V:: Si

DESCRIPCIÓN PRENDAS V

Viste las prendas V:: Si Trae las prendas al examen V:: No Se dejan prendas para estudio V:: No

ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS V

Antecedente de violencia sexual V:: No

EXAM MEDICOLEGAL SUBUNGUEAL V

Presenta Lesiones Subungueal V:: No

EXAM MEDICOLEGAL CABEZA CARA V

Presenta Lesiones Cabeza Cara V:: No Evidencia Física Cabeza Cara VS:: No

EXAM MEDICOLEGAL CAVIDAD ORAL V

Presenta Lesiones Cavidad Oral V:: No Evidencia Física Cavidad Oral VS: No

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EXAM MEDICOLEGAL TÓRAX V

Presenta Lesiones Tórax V:: No Evidencia Física Tórax V:: No

EXAM MEDICOLEGAL SENOS V

Presenta Lesiones Senos V:: No Evidencia Física Senos V:: No

EXAM MEDICOLEGAL ABDOMEN V

Presenta Lesiones Abdomen V: No Evidencia Física Abdomen V:: No

EXAM MEDICOLEGAL ESPALDA V

Presenta Lesiones Espalda V:: No Evidencia Física Espalda V:: No

EXAM MEDICOLEGAL REGIÓN GLÚTEA V

Presenta Lesiones Región Glútea V:: No Evidencia Física Región Glútea V:: No

EXAM MEDICOLEGAL AXILAS V

Presenta Lesiones Axilas V:: No Evidencia Física Axilas V:: No

EXAM MEDICOLEGAL MIEMBROS SUP V

Presenta Lesiones Miembros Sup V:: No Evidencia Física Miembros Sup V:: No

EXAM MEDICOLEGAL MIEMBROS INF V

Presenta Lesiones Miembros Inf V:: No Evidencia Física Miembros Inf V:: No

EXAM MEDICOLEGAL GENITAL MASC VS

Se toman muestras 2 VS:: No Signos de Contaminación Venérea 2 VS:: No

EXAM MEDICOLEGAL ANAL Y PERINEAL VS

Se toman muestras 3 V:: No Signos de Contaminación Venérea 3 V:: No Se realiza examen 2 V:: No

EXAMEN FISICO

SIGNOS VITALES Y DATOS CORPORALES

Tensión arterial sistólica: 100 Tensión arterial diastólica: 65 Frecuencia respiratoria: 20 Tensión
Media: 76,67 Frecuencia cardiaca: 100 SAT O2: 90 Temperatura: 37,00 Peso: 12,00
Kilogramos Talla: 1,00 Metros Índice de masa corporal: 12,00

ESCALA DE GLASGOW

Verbal: 5 Motriz: 6 Ocular: 4 Glasgow: 15 Escala De Dolor VS: 00 Sin dolor Estado
General:: ALERTA, ORIENTADO HIDRATADO

EXAMEN FÍSICO

Cabeza y Cuello VS: CABEZA Y CUELLO: NORMOCEFALO, PUPILAS ISCÓRICAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS,
CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA, OTOSCOPIA BILATERAL NORMAL, FARINGE
NO CONGESTIVA, CUELLO MÓVIL SIN ADENOPATÍAS. Cardiopulmonar VS:: NORMOEXPANSIBLE,
RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS, MURMULLO VESICULAR PRESENTE, SIN AGREGADOS, SIN
TIRAJES Abdomen VS: ABDOMEN:RSIS PRESENTES NORMALES EN CANTIDAD E INTENSIDAD, BLANDO,
DEPRESIBLE, NO DOLOR A LA PALPACIÓN PROFUNDA NI SUPERFICIAL, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN
PERITONEAL, NO SE PALPAN MASAS, NI VISCEROMEGALIAS. Genitales VS: NOE XPLROADO Piel y
Faneras VS:: NO LEISONES Neurológico VS:: SIN ALTERACIONES Extremidades VS: SIN
ALTERAICONES

PLAN DE ESTUDIO Y MANEJO

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Análisis VS: PACIENTE CONC AUDRO CLNICO DE GASTROENTERITIS ADE PRESUNTO ORIGEN VIRAL EN
EL MOMOENTO ESTABLE SIN DETERIORO CLINICO AFEBRIL, NO LUCE TOXICO, SIN SINGDOS DE
DESHIDRATACIONA GUDA, TOLERANDO VIA ORAL , TRIAGULO DE APROXIMACION EPDIATRICO SIN
ALTERACIONES, AL EXAMEN FISICO NEUROLOGICAMENTE ESTABLE, ABDOMEN NO DISTENDIDO, NO
DOLOROSO A LA PALPAICON, SE INDICA MANEJO AMBULAOTRIO EN EL MOOMEONTO SE DAN SINGOS DE
ALARMA Y RECOEDNAIC OENS GENEWRALES A MADRE QUIEN REFIERE ETNENDER Y ACEPTAR Plan
De Manejo VS: EGRESO Signos de Alarma y Recomendaciones VS: EGRESO Voluntad anticipada para
donación de organos: No Proceso de donación:

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

Principal Ingreso: A09X - Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso Tipo principal: Impresión
Diagnóstica,

DESTINO DEL PACIENTE

Destino del Paciente:: Salida Conducta Definitiva: EGRESO

ORDEN DE CERTIFICADO:
09/05/2024 13:14 - ORDEN DE CERTIFICADOS - MEDICINA GENERAL - DAVID FELIPE CALDERON MUÑOZ
ORDEN DE MEDICAMENTO: Cantida Días Vía
d Tratamien administraci
to ón
09/05/2024 13:13 - Orden de Medicamentos - MEDICINA GENERAL - DAVID
FELIPE CALDERON MUÑOZ
A12CB016381 SULFATO DE ZINC SOLUCION ORAL 2MG/ML/120ML 1 10 Oral
09/05/2024 13:13 - Orden de Medicamentos - MEDICINA GENERAL - DAVID
FELIPE CALDERON MUÑOZ
N02BE01005 ACETAMINOFEN JARABE 150MG/5ML/60ML 2 5 Oral

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DAVID FELIPE CALDERON MUÑOZ CC 1014287417
N° de registro: 1014287417

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