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CAPÍTULO 4: Fisiología materna

CAMBIOS HEMATOLÓGICOS
Volumen sanguíneo

Después de las 32 a 34 semanas, la bien conocida hipervolemia del embarazo normal es del 40 al 45% por arriba del volumen sanguíneo de las mujeres
no embarazadas, en promedio (Pritchard, 1965; Zeemam, 2009). La expansión varía mucho de una mujer a otra. En algunas sólo hay un aumento
modesto, mientras que en otras el volumen sanguíneo casi se duplica. El feto no es indispensable para que esto ocurra, ya que en algunas mujeres con
mola hidatiforme se desarrolla hipervolemia.

La hipervolemia inducida por el embarazo tiene varias funciones importantes. Primero, cubre las demandas metabólicas del útero crecido y su
sistema vascular tan hipertrofiado. Segundo, proporciona abundantes nutrimentos y elementos para mantener el crecimiento rápido de la placenta y
el feto. El aumento del volumen vascular también protege a la madre, y por consiguiente al feto, contra los efectos nocivos del retorno venoso alterado
en posiciones supina y vertical. Por último, salvaguarda a la madre contra los efectos secundarios de la pérdida sanguínea derivada del parto.

El volumen sanguíneo materno empieza a aumentar durante el primer trimestre. Para las 12 semanas después de la última menstruación, el volumen
plasmático es casi 15% mayor que el previo al embarazo (Bernstein, 2001). Como se muestra en la figura 4­6, el volumen sanguíneo materno se
expande con más rapidez durante el segundo trimestre. Luego aumenta a un ritmo mucho menor durante el tercer trimestre para alcanzar una meseta
en las últimas semanas del embarazo.

FIGURA 4­6.

Cambios en el volumen sanguíneo total y sus componentes (plasma y eritrocitos) durante el embarazo y puerperio. (Copiada con autorización de Peck,
1979.)

La expansión del volumen sanguíneo se debe al incremento del plasma y los eritrocitos. Aunque casi siempre se agrega más plasma que eritrocitos a la
circulación materna,
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Your de glóbulos rojos es considerable, unos 450 ml en promedio (Pritchard, 1960). Durante el embarazo
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normal hay hiperplasia eritroide moderada en la médula ósea y el recuento de reticulocitos se eleva un poco. Como se explica en el capítuloPage
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1101), es casi seguro que estos cambios se relacionen con el aumento de las concentraciones plasmáticas maternas de eritropoyetina, que alcanzan su
nivel máximo al principio del tercer trimestre y corresponden a la producción máxima de eritrocitos (Clapp, 2003; Harstad, 1992).
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La expansión del volumen sanguíneo se debe al incremento del plasma y los eritrocitos. Aunque casi siempre se agrega más plasma que eritrocitos a la
circulación materna, el aumento en el volumen de glóbulos rojos es considerable, unos 450 ml en promedio (Pritchard, 1960). Durante el embarazo
normal hay hiperplasia eritroide moderada en la médula ósea y el recuento de reticulocitos se eleva un poco. Como se explica en el capítulo 56 (pág.
1101), es casi seguro que estos cambios se relacionen con el aumento de las concentraciones plasmáticas maternas de eritropoyetina, que alcanzan su
nivel máximo al principio del tercer trimestre y corresponden a la producción máxima de eritrocitos (Clapp, 2003; Harstad, 1992).

Concentración de hemoglobina y hematócrito

Por el gran aumento del plasma, la concentración de hemoglobina y el hematócrito disminuyen un poco durante el embarazo (Apéndice, pág. 1287).
Como resultado, la viscosidad de la sangre entera disminuye (Huisman, 1987). La concentración promedio de hemoglobina al término es 12.5 g/100 ml
y en cerca del 5% de las mujeres es menor de 11.0 g/100 ml (fig. 56­1, pág. 1102). Por lo tanto, una concentración de hemoglobina inferior a 11.0 g/100
ml, sobre todo en el embarazo avanzado, debe considerarse anormal y casi siempre es resultado de deficiencia de hierro, no de la hipervolemia del
embarazo.

Metabolismo del hierro

Hierro almacenado

El contenido total de hierro de las mujeres adultas normales varía de 2.0 a 2.5 g, cerca de la mitad de la cifra normal de los varones. La mayor parte se
incorpora en la hemoglobina y la mioglobina, por lo que las reservas de hierro de las mujeres jóvenes sanas sólo se aproximan a 300 mg (Pritchard,
1964).

Requerimientos de hierro

De los cerca de 1 000 mg de hierro necesarios para el embarazo normal, alrededor de 300 mg se transfieren de manera activa al feto y la placenta, y 200
mg más se pierden por varias vías de excreción normal, sobre todo el tubo digestivo. Son pérdidas obligadas y ocurren incluso si la madre tiene
deficiencia de hierro. El aumento promedio del volumen total de eritrocitos circulantes, unos 450 ml, requiere otros 500 mg porque 1 ml de eritrocitos
contiene 1.1 mg de hierro. Como la mayor parte del hierro se usa durante la segunda mitad del embarazo, el requerimiento de este mineral aumenta
después de la mitad del embarazo y promedia 6 a 7 mg al día (Pritchard, 1970). Por lo general, esta cantidad no está disponible en la reserva de hierro
de la mayoría de las mujeres, y el aumento óptimo del volumen eritrocítico materno no se alcanza sin hierro complementario. Sin complementación, la
concentración de hemoglobina y el hematócrito caen en forma considerable conforme aumenta el volumen sanguíneo. Al mismo tiempo, la
producción fetal de eritrocitos no se afecta porque la placenta transfiere hierro aunque la madre tenga anemia ferropénica intensa. En casos graves se
han documentado valores de hemoglobina materna de 3 g/100 ml, pero la concentración de la fetal al mismo tiempo era de 16 g/100 ml. Gambling
(2011) y Lipin´ski et al. (2013) hicieron una revisión reciente de los complejos mecanismos de transporte y regulación placentarios del hierro.

Por consiguiente, la cantidad de hierro alimenticio, junto con el que se moviliza de las reservas, resultará insuficiente para cubrir las demandas
promedio impuestas por el embarazo. Si la embarazada sin anemia no recibe hierro complementario, las concentraciones séricas de hierro y ferritina
disminuyen en la segunda mitad del embarazo. Es probable que los aumentos del hierro y la ferritina séricos del principio del embarazo se deban a las
demandas mínimas de hierro combinadas con el balance positivo de este mineral por la amenorrea (Kaneshige, 1981).

El puerperio

Por lo general, no todo el hierro materno agregado en forma de hemoglobina se pierde en el parto normal. Durante el parto vaginal y los primeros días
del puerperio, la mayoría de las mujeres sólo pierde cerca de la mitad de los eritrocitos adicionales. Estas pérdidas normales provienen del sitio de
implantación placentaria, la episiotomía o laceraciones y loquios. En promedio, se pierden eritrocitos maternos correspondientes a 500 a 600 ml de la
sangre entera durante el parto vaginal de un feto único (Pritchard, 1965; Ueland, 1976). La pérdida sanguínea promedio relacionada con la cesárea o
con el parto vaginal de gemelos es cercana a 1 000 ml (fig. 41­1, pág. 781).

Funciones inmunitarias

Se cree que el embarazo se relaciona con la supresión de diversas funciones inmunitarias humorales y mediadas por células para alojar el injerto fetal
“extraño” semialogénico (Redman, 2014; Thellin, 2003). Esto se describe con más detalle en el capítulo 5 (pág. 97). En realidad, el embarazo es un
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endotelio y el músculo liso vascular de los vasos sanguíneos maternos para asegurar un suministro sanguíneo adecuado para la placenta (cap. 5, pág.
90). Todas estas actividades crean un verdadero “campo de batalla” con células invasoras, células moribundas y células reparadoras. Se requiere un
con el parto vaginal de gemelos es cercana a 1 000 ml (fig. 41­1, pág. 781).
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Funciones inmunitarias

Se cree que el embarazo se relaciona con la supresión de diversas funciones inmunitarias humorales y mediadas por células para alojar el injerto fetal
“extraño” semialogénico (Redman, 2014; Thellin, 2003). Esto se describe con más detalle en el capítulo 5 (pág. 97). En realidad, el embarazo es un
estado proinflamatorio y antiinflamatorio, depende de la edad gestacional. De hecho, Mor et al. (2010, 2011), propusieron que el embarazo puede
dividirse en tres fases inmunitarias distintivas. Primero, el embarazo inicial es proinflamatorio. Durante la implantación y la placentación, el
blastocisto debe romper el recubrimiento epitelial de la cavidad uterina e invadir el tejido endometrial. A continuación, el trofoblasto debe reponer el
endotelio y el músculo liso vascular de los vasos sanguíneos maternos para asegurar un suministro sanguíneo adecuado para la placenta (cap. 5, pág.
90). Todas estas actividades crean un verdadero “campo de batalla” con células invasoras, células moribundas y células reparadoras. Se requiere un
ambiente inflamatorio para asegurar la eliminación de residuos celulares y la reparación adecuada del epitelio uterino. En contraste, la etapa
intermedia del embarazo es antiinflamatoria. Durante este periodo de crecimiento y desarrollo fetales rápidos, la característica inmunitaria
predominante es la inducción de un estado antiinflamatorio. Por último, el parto se caracteriza por la entrada de células inmunitarias al miometrio
para favorecer el recrudecimiento de un proceso inflamatorio.

Un componente antiinflamatorio del embarazo que parece importante es la supresión de los linfocitos T colaboradores (Th) 1 y los linfocitos T
citotóxicos (Tc) 1, que reducen la secreción de interleucina­2 (IL­2), interferón­γ y factor de necrosis tumoral β (TNF­β). También hay evidencia de que
una respuesta suprimida de Th1 es requisito para la continuidad del embarazo. Esto también podría explicar la remisión durante el embarazo de
algunos trastornos autoinmunitarios, como la artritis reumatoide, esclerosis múltiple y tiroiditis de Hashimoto, todas enfermedades mediadas por
Th1 (Kumru, 2005). Como se explica en el capítulo 40 (pág. 733), es probable que la falla de la supresión inmunitaria Th1 se relacione con el desarrollo
de preeclampsia (Jonsson, 2006).

En contraste con la supresión de las células Th1, existe un incremento de las células Th2 para aumentar la secreción de IL­4, IL­6 e IL­13 (Michimata,
2003). En el moco cervicouterino, las concentraciones máximas de las inmunoglobulinas A y G (IgA e IgG) son mucho más altas durante el embarazo. De
igual manera, la cantidad de interleucina­1β que existe en el moco cervicouterino y vaginal durante el primer trimestre es casi 10 veces mayor que en
las mujeres no embarazadas (Anderson, 2013).

Leucocitos

A partir del segundo trimestre y durante el resto del embarazo, se deprimen algunas funciones quimiotácticas y de adherencia de los leucocitos
polimorfonucleares (Krause, 1987). Aunque no se comprende del todo, es factible que esta supresión de la actividad se relacione en parte con los
datos de que la relaxina afecta la activación de los neutrófilos (Masini, 2004). Es posible que estas funciones leucocíticas deprimidas también
expliquen en parte la mejoría de algunos trastornos autoinmunitarios.

Como se muestra en el Apéndice (pág. 1287), el intervalo de la cuenta leucocítica durante el embarazo es más alto que los valores en ausencia de
embarazo, y los valores superiores se aproximan a 15 000/μl. Durante el trabajo de parto y el inicio del puerperio, esta cifra puede elevarse mucho
hasta alcanzar niveles de 25 000/μl o más. Sin embargo, los valores promedio están entre 14 000/μl y 16 000/μl (Taylor, 1981). Se desconoce la causa
del incremento notable, pero existe la misma respuesta durante y después del ejercicio extenuante. Es probable que represente la reaparición de los
leucocitos que antes se desviaron de la circulación activa.

Además de las variaciones normales en el recuento de leucocitos, la distribución de los tipos celulares se altera mucho durante el embarazo. En
particular, durante el último trimestre los porcentajes de granulocitos y linfocitos T CD8 aumentan mucho, al mismo tiempo que se reduce el
porcentaje de linfocitos T CD4 y monocitos. Además, los leucocitos circulantes experimentan, por ejemplo, cambios fenotípicos significativos que
incluyen aumento regulado de ciertas moléculas de adhesión (Luppi, 2002).

Marcadores inflamatorios

Muchas pruebas diseñadas para diagnosticar la inflamación no pueden usarse de manera confiable durante el embarazo. Por ejemplo, las
concentraciones de fosfatasa alcalina leucocítica se usan para valorar trastornos mieloproliferativos y se incrementan desde el comienzo del
embarazo. La concentración de proteína C reactiva, un reactante sérico de fase aguda, se eleva con rapidez como respuesta al traumatismo o
inflamación del tejido. Anderson (2013), Watts (1991) et al., midieron la concentración de proteína C reactiva durante el embarazo y encontraron que la
mediana de valores era mayor que para las mujeres no embarazadas. En el segundo estudio mencionado, también se encontró que las cifras se elevan
más durante el trabajo de parto. De las mujeres sin trabajo de parto, 95% tenía niveles de 1.5 mg/100 ml o menos y la edad gestacional no influyó en la
concentración sérica. Otro marcador de la inflamación, la velocidad de eritrosedimentación (ESR, erythrocyte sedimentation rate), aumenta en el
embarazo normal por el incremento de las globulinas y el fibrinógeno plasmáticos (Hytten, 1971). Los factores C3 y C4 del complemento también se
elevan de manera significativa durante el segundo y tercer trimestres (Gallery, 1981; Richani, 2005). Por último, la concentración de procalcitonina, un
precursor normal de la calcitonina, aumenta al final del tercer trimestre y durante los primeros días del puerperio (pág. 70). La concentración de
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y el puerperio para descartar la infección.
mediana de valores era mayor que para las mujeres no embarazadas. En el segundo estudio mencionado, también se encontró que las cifras se elevan
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más durante el trabajo de parto. De las mujeres sin trabajo de parto, 95% tenía niveles de 1.5 mg/100 ml o menos y la edad gestacional no influyó en la
concentración sérica. Otro marcador de la inflamación, la velocidad de eritrosedimentación (ESR, erythrocyte sedimentation rate), aumenta en el
embarazo normal por el incremento de las globulinas y el fibrinógeno plasmáticos (Hytten, 1971). Los factores C3 y C4 del complemento también se
elevan de manera significativa durante el segundo y tercer trimestres (Gallery, 1981; Richani, 2005). Por último, la concentración de procalcitonina, un
precursor normal de la calcitonina, aumenta al final del tercer trimestre y durante los primeros días del puerperio (pág. 70). La concentración de
procalcitonina aumenta en las infecciones bacterianas graves, pero se mantiene baja en las infecciones virales y la enfermedad inflamatoria
inespecífica. Con base en su estudio longitudinal, Paccolat et al. (2011) concluyeron que puede usarse un límite de 0.25 μg/L durante el tercer trimestre
y el puerperio para descartar la infección.

Coagulación y fibrinólisis

Durante el embarazo normal, tanto la coagulación como la fibrinólisis aumentan, pero permanecen balanceadas para mantener la hemostasia
(Apéndice, pág. 1288). Se incrementan aún más en el embarazo múltiple (Morikawa, 2006). Los datos de activación incluyen aumento de las
concentraciones de todos los factores de coagulación, excepto XI y XIII (cuadro 4­3). Sin embargo, el tiempo de coagulación de la sangre entera no
difiere mucho en las embarazadas sanas. Si se considera el incremento fisiológico sustancial del volumen plasmático durante el embarazo normal,
estas concentraciones altas representan una producción muy aumentada de estos procoagulantes (Kenny, 2014). En un estudio longitudinal de 20
mujeres sanas nulíparas, McLean et al. (2012) demostraron aumentos progresivos en la concentración y el ritmo de síntesis de trombina durante todo
el embarazo. Estas concentraciones regresaron a sus niveles previos a la concepción un año después del embarazo.

CUADRO 4­3.

Cambios en los parámetros hemostáticos durante el embarazo normal

Parámetro No embarazada Embarazada a término

PTT activado (s) 31.6 ± 4.9 31.9 ± 2.9

Fibrinógeno (mg/100 ml) 256 ± 58 473 ± 72a

Factor VII (%) 99.3 ± 19.4 181.4 ± 48.0a

Factor X (%) 97.7 ± 15.4 144.5 ± 20.1a

Plasminógeno (%) 105.5 ± 14.1 136.2 ± 19.5a

tPA (ng/ml) 5.7 ± 3.6 5.0 ± 1.5

Antitrombina III (%) 98.9 ± 13.2 97.5 ± 33.3

Proteína C (%) 77.2 ± 12.0 62.9 ± 20.5a

Proteína S total (%) 75.6 ± 14.0 49.9 ± 10.2a

a p <0.05.

Los datos se presentan como media ± desviación estándar.

PTT, tiempo parcial de tromboplastina; tPA, activador tisular del plasminógeno.

Datos tomados de Uchikova, 2005.

En mujeres sanas no embarazadas, el fibrinógeno plasmático (factor I) promedia 300 mg/100 ml, con intervalo de 200 a 400 mg/100 ml. Durante la
gestación normal, la concentración de fibrinógeno aumenta cerca del 50%; hacia el final del embarazo promedia 450 mg/100 ml, con límites de 300 a
600 mg/100 ml. El porcentaje de fibrinógeno de alto peso molecular permanece sin cambios (Manten, 2004). Esto contribuye mucho al impresionante
aumento de la velocidad de eritrosedimentación, como se explicó antes. Algunos de los cambios en los niveles de factores de coagulación durante el
embarazo pueden duplicarse con la administración de anticonceptivos de estrógeno y progesterona a mujeres no embarazadas.
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El producto final de la cascada de coagulación es la fibrina y la principal función del sistema fibrinolítico es eliminar el exceso de fibrina. El activador de
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plasminógeno tisular (tPA, tissue plasminogen activator) convierte el plasminógeno en plasmina, lo que induce fibrinólisis y la creación de productos
de degradación de la fibrina, como dímeros D. Los estudios del sistema fibrinolítico en el embarazo han arrojado resultados contradictorios, aunque
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En mujeres sanas no embarazadas, el fibrinógeno plasmático (factor I) promedia 300 mg/100 ml, con intervalo de 200 a 400 mg/100 ml. Durante la
gestación normal, la concentración de fibrinógeno aumenta cerca del 50%; hacia el final del embarazo promedia 450 mg/100 ml, con límites de 300 a
600 mg/100 ml. El porcentaje de fibrinógeno de alto peso molecular permanece sin cambios (Manten, 2004). Esto contribuye mucho al impresionante
aumento de la velocidad de eritrosedimentación, como se explicó antes. Algunos de los cambios en los niveles de factores de coagulación durante el
embarazo pueden duplicarse con la administración de anticonceptivos de estrógeno y progesterona a mujeres no embarazadas.

El producto final de la cascada de coagulación es la fibrina y la principal función del sistema fibrinolítico es eliminar el exceso de fibrina. El activador de
plasminógeno tisular (tPA, tissue plasminogen activator) convierte el plasminógeno en plasmina, lo que induce fibrinólisis y la creación de productos
de degradación de la fibrina, como dímeros D. Los estudios del sistema fibrinolítico en el embarazo han arrojado resultados contradictorios, aunque
la mayor parte de los datos sugiere que la actividad fibrinolítica en realidad se reduce en el embarazo normal (Kenny, 2014). Por ejemplo, la actividad
del tPA disminuye de manera gradual durante el embarazo normal. Además, el inhibidor del activador del plasminógeno 1 (PAI­1, plasminogen
activator inhibitor 1) y 2 (PAI­2, plasminogen activator inhibitor 2), que inhiben al tPA y regulan la degradación de la fibrina por efecto de la plasmina,
aumentan durante el embarazo normal (Hui, 2012; Robb, 2009). Como revisaron Holmes y Wallace (2005), estos cambios, que podrían indicar una
anomalía en el sistema fibrinolítico, se contrarrestan con los niveles altos de plasminógeno y los bajos de otro inhibidor de la plasmina, la
antiplasmina α2. Dichos cambios sirven para asegurar el balance hemostático durante el embarazo normal.

Plaquetas

El embarazo normal también implica cambios en las plaquetas. En un estudio con casi 7 000 embarazadas sanas al término, Boehlen et al. (2000)
observaron que el recuento promedio de plaquetas disminuye un poco durante la gestación a 213 000/µl, en comparación con 250 000/µl en las
mujeres de control no embarazadas. Estos autores definieron la trombocitopenia como un nivel inferior al percentil 2.5, que correspondía a 116 000
plaquetas/µl. El descenso en las concentraciones plaquetarias se debe en parte a los efectos de la hemodilución. Sin embargo, también es probable
que representen un incremento del consumo de plaquetas, lo que causa un mayor porcentaje de plaquetas más jóvenes y, por lo tanto, más grandes
(Valera, 2010). En apoyo a este concepto, Hayashi et al. (2002) observaron que a partir de la mitad del embarazo aumenta en forma progresiva la
producción de tromboxano A2, que induce agregación plaquetaria. Debido al crecimiento esplénico, también puede haber un elemento de
“hiperesplenismo” (Kenny, 2014).

Proteínas reguladoras

Existen varios inhibidores naturales de la coagulación, como las proteínas C y S, y la antitrombina. Las deficiencias hereditarias o adquiridas de éstas y
otras proteínas reguladoras naturales, conocidas en conjunto como trombofilias, causan muchos de los episodios tromboembólicos durante el
embarazo. Se describen con detalle en el capítulo 52 (pág. 1029).

La proteína C activada, junto con los cofactores proteína S y factor V, funciona como anticoagulante porque neutraliza los procoagulantes factor Va y
factor VIIIa (fig. 52­1, pág. 1030). Durante el embarazo, la resistencia a la proteína C activada aumenta progresivamente, y se acompaña de un descenso
concurrente en la proteína S libre y aumento en el factor VIII. Entre el primer y el tercer trimestres, la concentración de proteína C activada disminuye
de 2.4 a 1.9 U/ml y la de proteína S desciende de 0.4 a 0.16 U/ml (Walker, 1997). Los anticonceptivos orales también disminuyen la concentración de
proteína S libre. Las cifras de antitrombina se mantienen bastante constantes durante el embarazo y el puerperio temprano (Delorme, 1992).

Bazo

Para el final del embarazo normal, el bazo crece en 50% con respecto al primer trimestre (Maymon, 2007). Además, en un estudio en 77 mujeres con
parto reciente, Gayer et al. (2012) encontraron que el tamaño del bazo era 68% mayor que el de las mujeres de control no embarazadas. Se desconoce
la razón de la esplenomegalia, pero podría deberse al aumento del volumen sanguíneo y los cambios hemodinámicos del embarazo, que se describen
más adelante. En la ecografía, se conserva la apariencia ecógena homogénea del bazo durante todo el embarazo.

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