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Ecografi

El documento es un formato de prestación de servicios de salud de la Policía Nacional de Colombia, donde se autoriza una ecografía de mama para la paciente María Fernanda Roldán Londoño. La autorización está respaldada por un contrato específico y es válida por 90 días. El servicio fue autorizado por Jeimmy Johanna Morales Vega.

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El documento es un formato de prestación de servicios de salud de la Policía Nacional de Colombia, donde se autoriza una ecografía de mama para la paciente María Fernanda Roldán Londoño. La autorización está respaldada por un contrato específico y es válida por 90 días. El servicio fue autorizado por Jeimmy Johanna Morales Vega.

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POLICIA NACIONAL DE COLOMBIA

DIRECCION DE SANIDAD
FORMATO ÚNICO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS
Código de Atención: 9111684 Fecha y hora de elaboración: 13/1/2025 16:13:35

Información del prestador:


Nombre: 900691301 - DIAXME S.A.S
Departamento: META Municipio: VILLAVICENCIO

Dirección: CARRERA 34 NO. 15-33 Teléfono: 6784407 - 6836182

Información del paciente:

Nombre: MARIA FERNANDA ROLDAN LONDOÑO


Departamento: META Identificación: 1122529866
Municipio: VILLAVICENCIO Municipio: VILLAVICENCIO
Fecha de Nacimiento: 24/8/2014 Teléfono: 3102993121

Servicios autorizados:
Código CUPS Nombre CUPS Cantidad
881201B 881201 ECOGRAFIA DE MAMA, CON TRANSDUCTOR DE 7 MHZ O MAS 1
Incluye: MARCACION ECOGRAFICA PREQUIRURGICA DE MAMA, CON
ALAMBRE O AGUJA

Observaciones:

. Esta Autorización tiene respaldo presupuestal mediante el Contrato 084-7-200029-24

Datos funcionario que autorizó el servicio:

Nombre: JEIMMY JOHANNA MORALES VEGA

IMPORTANTE: Autorización válida por 90 días. Sujeta a auditoria de Cuentas Médicas


AUTORIZACIÓN ORIGINAL

Formato generado el día miércoles, 15 enero 2025 18:20:03 JEIMMJMV

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