Cirugía II Parcial

Clase N°8

CÁNCER DE PRÓSTATA

 Representa el 32% de los tumores en el hombre por encima del cáncer de pulmón y del CA de colon.
 Aun cuando es el cáncer más frecuente en el hombre, es decir 1ª causa de muerte en el hombre, son pocos los
que se diagnostican en etapas tempranas y el número de pacientes que se diagnostican por presentar
manifestaciones clínicas es de tan solo el 3%.
 A un grupo importante de pacientes se le diagnostica por la consulta de control anual rutinaria y los programas
de pesquisa.
 Rara vez da manifestaciones en hombres por debajo de los 50 años, y es más frecuente en la raza negra.

Para el hombre es un tabú, las mujeres han tenido más promoción con respecto a las prevenciones del cáncer de mama,
por lo que acude al ginecólogo con más frecuencia, el hombre todavía no, por lo general acude cuando se siente mal.

Generalmente a partir de los 40 años debe empezar el chequeo en los hombres, primero con antígenos y luego
antígenos y tacto rectal.

Hay un grupo importante de pacientes a los que se le diagnostica mediante las pesquisas, en Venezuela se tenía un
programa de pesquisas importante el cual no se está haciendo debido a que los antígenos son muy costosos, se
conseguían recursos a través de las casas comerciales de los laboratorios que suministraban los antígenos prostáticos
(Mérida, Valera, valencia, caracas) y se lograba cubrir de 200 a 300 personas era una red de pesquisas bastante
importante que cubrían no en su totalidad, porque para incidir sobre la morbi-mortalidad se debería cubrir el 80% de los
hombre mayores de 40 años. Las pesquisas se realizan por la ineficiencia del sistema de sanidad en Venezuela.

Factores de riesgo

 Edad: El riesgo de cáncer de próstata aumenta considerablemente con la edad. La mayoría de los pacientes son
diagnosticados con la enfermedad después de los 50 años de edad. A mayor edad, mayor posibilidad de cáncer,
si a los mayores de 90 años se les hiciera una biopsia, a todos les saldría cáncer de próstata; pero mientras la
aparición es a mayor edad la peligrosidad del cáncer es mucho menor porque no se llega a desarrollar, hay
cáncer de próstata que no se desarrolla, empiezan en etapas muy tempranas, no dan manifestaciones, el
paciente no se determinó, no se hizo antígenos y murió de viejo, mientras que en otros se desarrolla y mueren
jóvenes; pero ya que no se podría saber cuál es el que desarrolla y cual no la actuación clínica debe ser la misma.
 Antecedentes familiares de cáncer de próstata: El riesgo es mayor si un familiar cercano ha sido diagnosticado
con cáncer de próstata. Un 9 % de los pacientes con Tu prostáticos tienen antecedentes de cáncer prostáticos.
Un hombre con 2 o más familiares en primer grado (directo) con Ca tiene 10 veces más posibilidades de sufrir la
enfermedad (hombres con familiares directos con cáncer de próstata deben estudiar más tempranamente su
pesquisa individual. El riesgo aumenta con el número de familiares afectados.
 Dependencia hormonal, es hormono dependiente, depende de la testosterona para crecer.
 Raza: los hombres afroamericanos tienen la mayor incidencia de cáncer de próstata. En comparación con los
hombre europeos-americanos e hispanos de los Estados Unidos, los hombres afroamericanos son más
propensos a ser diagnosticados en una etapa más avanzada. Las razones de estas diferencias entre los grupos
étnicos aún no están claros.
 Factores de la Dieta: Se ha sugerido que una dieta rica en productos lácteos y carnes rojas pueden estar
asociadas con un riesgo más alto, mientras que una dieta rica en pescado y productos a base de tomate pueden
 estar asociadas con un menor riesgo de cáncer de próstata, es decir que puede reducir el riesgo de cáncer de
próstata.
En países asiáticos hay una incidencia menor de cáncer de próstata, sin embargo cuando estas personas viajan al
occidente tienen las mismas estadísticas que los hombres occidentales. Entonces las dietas ricas en carne y
grasas son más propensos al cáncer, mientras que las dietas mediterráneas ricas en vegetales, sobre todo
tomates, aguacates; Existe una sustancia llamada Licopeno, que parece tener un efecto quimioprotector, que
benefician, retardan o mejoran las condiciones para que no aparezca cáncer de próstata.
 Factores Infecciosos: Pacientes promiscuos sexualmente, con infecciones (enfermedades de transmisión sexual)
a repetición, prostatitis crónica, tiene mayores probabilidades de sufrir cáncer de próstata.

Patogenia

 Inicia su crecimiento en edades tempranas de la vida, originándose en las células acinares de la próstata, no
obstante pasa inadvertido porque no da ningún tipo de manifestación clínica.
 Entre los cambios displásicos de la próstata observamos una lesión histológica que se denomina (displasia
intraductal o neoplasia prostática intraductal que es un precursor de lo que va a ser a futuro el cáncer
prostático).

Anatomía Patológica:

Los Tu prostáticos son multifocales (70% se originan en la zona periférica (de allí lo importante del tacto rectal, ya que
nos brinda información de una zona específica), 20% en la zona central y 10% de la zona de transición).

Síntomas

Con frecuencia no hay síntomas asociados con el cáncer de próstata en edades tempranas (pasa inadvertida en etapas
iniciales).

En etapas avanzadas son sintomatología que se pueden comparar con la de crecimiento prostático benigno, problema
de tipo obstructivo, problemas de tipo irritativo, interrupción del flujo, dificultad para realizar la micción, disuria, ETC.
Cuando esto se acrecienta, por lo general ya no hay nada que hacer con el paciente. Son tumores que ya han dado
metástasis, ya tu avanzados.

 Incapacidad para orinar.

 Micción débil y flujo discontinuo.
 Dificultad para iniciar o detener el flujo de la orina.
 Orina frecuente espesamiento por la noche.
 Sangre en la orina.
 Dolor o ardor al orinar.
 Dolor continuo en la pelvis o en el muslo.

Avanzado: amplia gamma de síntomas que pueden incluir cambios en la coloración de las orina, dolor al orinar, flujo
débil e orina, y otros.

Detección y diagnóstico

 Los exámenes rectales digitales o digito-rectales: en este examen se busca aumento de la consistencia, ya la
próstata no es fibroelastica, son próstatas que aumentan su consistencia, son más dura, o podríamos encontrar
nódulos irregulares, duros en una zona determinada, la movilidad anteriormente hablada no está presente, esta
fijo (inmovilidad relacionada con adenopatías producto del cáncer).
  Antígeno prostático específico (PSA): Se puede utilizar para ayudar a detectar el cáncer de próstata, pero no
proporciona un diagnóstico definitivo. A pesar de los falsos positivos y de los falsos negativos es lo que se está
usando desde el punto de vista del laboratorio para apoyarse.
El PCA3 ayuda a tomar la decisión sobre hacer o no hacer una biopsia.
 Biopsia: Da el diagnóstico definitivo. Se realizan ecos dirigidos, los ecosonografistas o los urólogos hacen ecos
transrectales con una guía especial que traen los transductores, a través de la cual se coloca una aguja y se
puede tomar muestras de la zona periférica que específicamente es un sitio predilecto, de la zona central,
periuretral, etc., se hace un mapeo de la próstata.
La biopsia junto con el examen anátomo patológico hace el diagnóstico certero. El diagnóstico definitivo lo hace
el patólogo.
 Exploración física: tacto rectal (forma, tamaño)

Signos del tacto rectal:

 Nódulo duro, firme e irregular.

 Tacto no doloroso.
 Surco medio borrado.
 Próstata de mayor consistencia o francamente pétrea.

Marcadores Bioquímicos

 PSA, es el marcador tumoral Prostático más sensible.

 Valores normales de 2,5 ng/ml (antígenos menores de 2.5)
 Relación Antígeno Libre/Antígeno Total = Antígeno Libre x 100 / Antígeno total. Debe dar un porcentaje por
encima del 18%.
 Velocidad de aumento anual (no debe sobre pasar el 0,75)
 Es una glicoproteína secretada en la próstata que contribuye a la licuefacción del semen.

PCA3 (Único estudio genético para la próstata)

 Se realiza a través de técnicas de Biología molecular.

 Es el primer marcador genético para complementar el Dx del Ca de próstata.

Era un estudio que a diferencia del antígeno prostático no se alteraba con cambios en la próstata como crecimiento,
infecciones, etc., era un estudio muy seguro, se hacía con orina, pero en la práctica con el paso del tiempo (no soporto la
prueba del tiempo) es un estudio que ya no se hace aquí, en otros países todavía se usa, y ayuda al que tiene antígeno a
decidir si hace o no la biopsia. La importancia que tuvo en su momento era que el que decía que salía negativo aquí, no
tenía necesidad de biopsia, y el que salía positivo si, pero ya sabemos que no es así, es decir no es tan exacto como se
creía.

Ventajas:

 Prueba específica y no invasiva.

 Los resultados no se alteran por condiciones como HPB, infecciones o prostatitis agudas o crónicas.
 El valor del PCA3 junto al tacto rectal y el APE ayuda a decidir, se debe hacer un biopsia o si puede retrasarse.

Resonancia Multiparamétrica
Hoy en día se está utilizando la Resonancia Multiparamétrica, en caracas existe una clínica que lo está haciendo, parece
ser el futuro, porque es una técnica de imagen que permite establecer una zona sospechosa de la próstata, que me dice
haga biopsia, o si no hay ninguna zona sospechosa, no la hagan. Hasta ahora es la que está (hay que esperar la prueba
del tiempo que es fundamental, lo cual sería una maravilla, ya que tenemos una alta tasa de biopsias negativas, es decir
pacientes sospechosos a los cuales se les hace biopsia y nosotros con biopsia negativas y antígenos elevados debemos
hacer biopsias cada 6 meses.

Estos estudios aunque son minimamente invasivos no están exentos de peligros, de complicaciones, como infecciones
en el caso de la prostatitis, sangramiento, etc.

Si en la resonancia multiparamétrica la imagen está presente, se debe apuntar esa imagen que me da el resonador. En
estados unidos se están haciendo operaciones dirigidas por resonancias multiparamétricas para tratar de conservar
próstata. Actualmente, la cirugía estándar en el cáncer de próstata es la cirugía radical de próstata, a diferencia de las
hiperplasias donde se retiran los adenomas que crecieron y dejamos próstata, en la radical se retira la próstata con su
cápsula, se corta a nivel del cuello de la vejiga, se corta en el diafragma urogenital separamos vesículas seminales y
extraemos toda la próstata, esto es en el caso de pacientes que tienen el tumor confinado en la glándula prostática.

Con la resonancia multiparametrica se realiza el estudio para ver si se reseca el tumor y conservar glándula en pacientes
donde está bien localizado.

Ultrasonografia Transrectal

Es un examen minimamente invasivo y útil para el diagnóstico de Ca de próstata. Permite la colocación precisa de la
aguja para biopsia, incluyendo la biopsia de vesículas seminales.

*Es posible encontrarse con ecosonogramas donde los ecosonografistas digan, nódulos sospechosos, pero el eco no
sirve sino para diagnosticar el tamaño de la próstata y para dirigir la colocación de la aguja, pero no hay ninguna imagen
sospechosa en un ultrasonograma.

*La única imagen que me da sospecha es la resonancia multiparamétrica.

Tomografía Axial Computarizada:

En aquellos pacientes con un diagnostico reconocido por biopsia de cáncer, en los que se debe hacer estudios en
extensión para saber a qué tratamientos se debe someter. Uno de esos estudios es la tomografía para saber si están los
ganglios abdominales tomados.

Se usa para diagnosticas MT a ganglios linfáticos o en aquellos pacientes con PSA elevado después de cirugía o radiación
para evaluar adenopatías.

Linfadenectomía Pélvica

Se puede hacer de forma extemporánea durante la cirugía o simplemente se extraen los ganglios durante una cirugía
radical de próstata, se llevan a biopsiar, y si están tomados el paciente va a recibir terapia hormonal o terapia
dependiendo del gusto del médico tratante.

Consiste en la toma de muestras de los ganglios donde drena la próstata para determinar la presencia de metástasis.

Gammagrama Óseo
Es lo más confiable para detectar metástasis óseas en el Ca prostático, permite detectar cambio es, sobre todo en los
pequeños hueso (clavícula, costillas…) que son los sitios predilectos de metástasis del cáncer. Ya que es otro sitio donde
se pueden dar las metástasis.

Biopsia

El patólogo examina las muestras, tanto en lo macroscópico (visible a simple vista) y Microscópico (que requiere
magnificación) y luego envía un informe que contiene datos al respecto a: la apariencia del tejido, la composición
celular, y el estado de enfermedad o normalidad (establecen con exactitud la presencia o no de cáncer)

Una biopsia negativa con resultados de antígenos un tanto sospechosos, no permite decirle al paciente que está libre de
peligro, se debe seguir haciendo la biopsia cada determinado tiempo.

Si se tiene una biopsia positiva se tiene el diagnóstico del paciente, paso a establecer el grado de diferenciación de ese
tumor para saber a qué tratamiento debe someterse.

Grados

Existen varios sistemas para establecer el grado de Ca prostático. Todos se basan en el nivel de diferenciación glandular,
variación en el tamaño de las células, forma del núcleo nucléolo, atipias nucleares y recuento de mitosis.

En próstata el sistema más aceptado es el sistema de Gleasson, asigna un número al cáncer en función de su
agresividad, se basa en la microscopía de bajo aumento y la valoración de patrones histológicos del crecimiento y la
infiltración celular.

Grado Histopatológico (Escala de Gleason) G

- GX: El grado no puede evaluarse.

- G1: Tumores muy bien diferenciado. Es los más parecido posible al tejido de la glándula prostática.
- G2: Bien diferenciado.
- G3: Moderadamente diferenciado.
- G4: Mal diferenciado.
- G5: Muy mal diferenciado. Son los más peligrosos.

Score de Gleason: Se usa normalmente en clínica.

- Anaplasia Leve (2-4): Bien diferenciado.

- Anaplasia Moderada (5-7): Moderadamente diferenciado.
- Anaplasia Marcada (8-10): poco diferenciado.

Estos resultados aunado al de la tomografía abdominal y al de la gammagrama, nos permite establecer si el paciente es
susceptible al tratamiento quirúrgico con radioterapia que son los únicos dos tratamientos iniciales.

Clasificación

Otro método común de clasificación se llama el sistema T / N / M, se basa en el tamaño del tumor, si tiene o no ganglios
tomados y si tiene metástasis a distancia, es decir, se le asigna un grado de severidad basado en el tamaño, la ubicación
y extensión del cáncer en el cuerpo. El sistema de clasificación más ampliamente utilizado para en cáncer de próstata, se
utiliza prácticamente para todos los tumores en el organismo.

Biología del Tumor

Como los cambios se acumulan, las células se vuelven anormales y más progresa el cáncer. Entre los genes que han
demostrado tener importancia en el desarrollo del cáncer de próstata podemos mencionar:

 Los receptores de los andrógenos.

 Gen PTEN.
 Gen TP53.

Se están estudiando en terapia génica como factores para que se produzca el cáncer de próstata. En los últimos estudios
apartando los otros factores que se hablaban como la dieta, la raza, la edad, nos hablan de que tiene que ver con la
parte genética los tumores prostáticos.

Muchos de los cambios genéticos se producen en el cáncer.

PTEN y TP53 son dos de los genes implicados en el desarrollo del cáncer de próstata (todavía en estudio).

La proteína del receptor de los andrógenos, une a los andrógenos en la célula. Este complejo promueve el crecimiento y
división celular. La presencia o ausencia de esta proteína ayuda a determinar la opción de tratamiento para el cáncer.

El Receptor de los Andrógenos (RA)

- Las hormonas masculinas son conocidas como andrógenos.

- Los RA son proteínas intracelulares que controlan el crecimiento y ayudan a la división celular.
- Andrógeno + RA= promoción del crecimiento celular.
- Varias mutaciones pueden causar la sobreexpresión del gen RA, resultando un crecimiento no regulado de
células en la próstata.

*Los receptores para andrógenos al igual que en el caso de la hiperplasia prostática, parece haber un aumento de los
receptores androgénicos en la próstata, lo cual produce una mayor dependencia a la testosterona y un mayor
crecimiento del tumor.

*Cuando existe mayor cantidad de receptores, mayor cantidad de proteína ligadora, parece que ayudan a la división
celular y a la promoción del crecimiento y mutaciones en las células normales de la próstata.

Diseminación

- Vía local, continua o infiltrativa: a la uretra, la vesícula seminal, recto y vejiga (los órganos que están más
cerca). Cuando toman el recto, los pacientes se complican bastante, tienen que hacerles colonostomía
- Vía hemática: Metástasis ósea y viscerales.
- Vía Linfática: (ganglios abdominales) Ganglios hipogástrico, obturador, iliaco, sacro, aórtico, inguinal,
supraclavicular, cervical, escaleno y retroperitoneales.

Tratamiento: Se puede dividir en dos: Etapas iniciales y etapas avanzadas

Etapas Iniciales: van desde la conducta expectante, depende de la edad del paciente, paciente después de los 70 años
para ser sometido a una intervención quirúrgica de la próstata, debe ser un paciente muy bien seleccionados, pacientes
con expectativas de vida alta, historia familiar de longevidad, y muy buen estado civil, porque a medida que los años
avanzan el tumor es menos agresivo y la cirugía radical de próstata es una cirugía que suele tener dos complicaciones
muy importantes: la incontinencia urinaria y la disfunción eréctil. De manera que al principio no le hacen mucho caso a
esto pero después se vuelve un problema. Si la expectativa de vida es de unos 12 años, se le coloca una terapia
hormonal sin tener afectarle su calidad de vida. Entonces después de los 70 años hay que escoger muy bien a los
pacientes
Existe una amplia gamma de tratamientos para le cáncer de próstata que incluye, la quimioterapia, cirugía, terapia
hormonal y radioterapia.

La observación y vigilancia cuidadosa de la próstata es una opción de tratamiento en algunos casos.

 La conducta expectante
 La prostactectomia radical: es la cirugía por excelencia y se necesita que el tumor esté confinado a la glándula
prostática, se requiere un estudio de extensión limpio, gammagrama que no presenten muestra de metástasis
ósea y tomografía que no presente ganglios tomados.
 Resección transuretral de la próstata (RTU), no para tratar tumor, sino para tratar a aquellos pacientes con
crecimiento paralelo al cáncer de próstata que no van a ser sometidos a terapia radical, que se les va a coloca
monoterapia pero que se les va a desobstruir.

En los pacientes con cáncer no se debe hacer cirugía abierta, porque un tumor que tal vez no va a matar al paciente,
al abrir probablemente, disemine el tumor y valla el paciente a complicarse sin necesidad. Con la cirugía transuretral
me permite hacer un mejor manejo de la hemostasia y es una cirugía que me permite confinar el tumor y no tocarlo,
En este caso solo estoy desobstruyendo, no estoy tratando el tumor.

 La radioterapia extrema: tienen las mismas indicaciones y las mismas complicaciones que la cirugía radical. A
veces las personas creen que al no tocarlo, al no intervenirlo le va a ir mejor, pero tiene lo mismo: la disfunción
eréctil y la incontinencia urinaria, además a se debe ver qué tipo de radioterapia se utiliza; hay equipos que son
con imán que dan el rayo exactamente en un punto y hay equipos que no están tan bien mantenidos y que van
a irradiar la próstata y terminan irradiando vejiga, recto, con las complicaciones que esto trae.
 La radiación interna: braquiterapia. Es un sistema donde se coloca semillas radioactivas dentro del parénquima
prostático mediante un ecosonograma especial.
 La terapia hormonal: se utiliza en pacientes que no van a ser sometidos a cirugía porque ya este tumor dio
metástasis y consiste básicamente en medicamentos que bloquean la acción de la testosterona, esto equivale a
hacer una orquitrectonía, es decir una castración farmacológica, eliminamos la acción de la testosterona y así en
los tumores hormono-dependientes, disminuimos su crecimiento y retrasamos su progreso, se tienen pacientes
con 15 - 17 años con terapia hormonal que han sobrevivido con una calidad de vida.
 La eliminación de los testículos (orquitrectomia)
 Los antiandrógenos: es parte de la terapia hormonal.
 Quimioterapia: que en caso de la próstata esta reducida a un pequeño número de pacientes,
fundamentalmente son terapias de salvataje, pacientes con resistencia bioquímica a la terapia hormonal, que ha
recaído, etc., son las que se remiten a oncología para ser tratados con quimioterapia.

Resumen

 El cáncer de próstata ocupa la primera causa de muerte por cáncer en los hombres, porque se le tiene miedo al
tacto rectal, por el tabú, por el machismo.
 Casi todos los canceres de próstata se desarrollan en las células glandulares. A diferencia de la hiperplasia que
comenzaba en la parte estromal, en la parte muscular, aquí, casi todos se desarrollan en las células glandulares.
 En etapas iniciales es asintomático totalmente hasta pasar a compartir síntomas de patología obstructiva
benigna.
 La detección del diagnóstico, obligatorio el antígeno prostático y tacto. Si hay un tacto rectal sospechoso la
obligación es remitirlo a la consulta especializada de urología y ese paciente puede salvar su vida.
 La biopsia es el examen que va determinar si existe o no cáncer y se hace guiado por un ecosonograma
transrectal para poder tomar muestra específica y hacer un mapeo de la glándula prostática.
 La cirugía y la radioterapia como primera elección, terapia hormonal en pacientes que por alguna razón no van a
ser sometidos a cirugía, y la quimioterapia prácticamente como salvataje.
 Observar y vigilas es una terapia válida.
 Después de 2 años de tratamiento se puede pasar a monoterapia intermitente que es para la medicación y
observar y vigilar al paciente con antígenos prostáticos, cada 3 meses al principio, cada 6 meses después. Si
estas cifras se elevan por encima de 2 unidades, entonces el paciente vuelve a la terapia hormonal.