1 Generalidades

FECHA:
EMPRESA EJECUTORA:
ÁREA O LUGAR:
ACTIVIDAD A REALIZAR:

HERRAMIENTAS Y/O EQUIPOS A UTILIZAR:

Los ejecutantes han sido informados de la tarea, de las medidas preventivas asociadas, medidas
equipos de protección individual requeridos durante la ejecución de la tarea.

2 ¿Se requiere utilizar equipos de medida durante la tarea?

CUMPLE (Marque con una "X" en caso de cumplir con el

requisito asociado.
Explosímetro debidamente calibrado

Medidor de gases debidamente calibrado

Cada uno de los Sensores disponibles cuenta con prueba funcional antes de su uso.
Se monitorea constantemente la atmósfera en el sitio de trabajo

(Si las condiciones antes de ingresar no son aceptables se debe ventilar y posteriorm
medida con ventilación)

Se implementó sistema de ventilación forzada adicional en el

espacio confinado?
 3 Verificación de Riesgos Adicionales

Los trabajadores que ingresan al espacio confinado verificaron la presencia de riesgos asociados a:
Trabajo Seguro Alturas
Riesgo Eléctrico
Trabajo en Caliente
Energías Peligrosas
4 Equipos y Elementos de Protección personal requeridos (EPP)

Los trabajadores ingresan al espacio confinado con Casco, Botas, Gafas de seguridad, Guantes y Ro
Equipo de aire respirable certificado
Camilla y botiquín de primeros auxilios
Equipo de rescate y/o Evacuación.
Línea de Vida

5 Verificación de las medidas preventivas (Antes de iniciar labores)

¿Las condiciones y el estado del área de trabajo han sido revisadas antes de iniciar la tarea?
¿Se ha revisado si hay presencia de tuberías y cableado de cualquier tipo?
¿El exposímetro y/o el medidor de gases reporta mediciones dentro de los parámetros establecido
¿El área esta libre de gases, presión, sustancias químicas, toxicas, combustibles e inflamables?
¿Existe una ventilación general adecuada?
¿Se requiere instalar sistemas de ventilación forzada?
¿En el área de trabajo se dispone de extintor?
¿El trabajador entrante al espacio confinado usa adecuadamente todos los elementos de protecció
¿Los equipos y/o herramientas se encuentran inspeccionados y en buen estado?
¿Se ha dispuesto de una cuerda de servicio para la amarre y carga de objetos y otros materiales de
¿Se ha dispuesto de una línea de vida para la ejecución de los trabajos en caso que aplique?
¿El trabajador usa arnés de seguridad y se encuentra conectado a su respectiva línea de vida?
¿Al personal se le ha instruido en relación a los riesgos que puedan presentarse durante la ejecució
¿Se ha dispuesto de un vigía de espacio confinado, quien apoye en caso de emergencia, durante to
¿El área de trabajo se ha señalizado, delimitado y aislado correctamente?
¿Permiten factores externos (condiciones atmosféricas) que el trabajo se haga con seguridad?
¿Se ha verificado la atmósfera y la dirección del viento?
¿Luego de terminar el trabajo, se ha revisado que tanto el equipo utilizado como el área de trabajo
6 Medidas Preventivas específicas
¿Se han verificado la operatividad de los equipos de monitoreo de gases y vapores acorde a la reco
Para el ingreso al lugar de trabajo se requiere e implementa iluminación artificial, verificando carac
Los tomas de corriente, se encuentran fuera del espacio confinado.
Se deben utilizar herramientas que no produzcan chispas o alimentadas a baja tensión.
Se cuenta con un Vigía de Espacios Confinados, fuera del espacio confinado.
Se verifica la comunicación eficaz desde el espacio confinado a la zona exterior y en caso de ser nec
Los elementos de protección personal necesarios son adecuadas y se encuentran en buen estado d
El equipo de rescate se encuentra disponible e implementado en el sitio de trabajo, así como en bu
Para el ingreso al lugar de trabajo se requiere el corte de energía eléctrica/gas
En caso de realizar desconexiones de energías peligrosas (electricidad, agua, gas, etc.), estas se etiq
Equipo de respiración autónomo/semiautónomo fue probado y se encuentra en buen estado y con
Se cuenta con sistema de drenaje de aguas disponible acorde al nivel de agua identificado en la zon
7 Requerimiento de documentos anexos (Revisados por el Vigía o Supervisor de Espac
Se ha verificado la afiliación vigente a la seguridad social de las personas directas y contratistas. (An
Se han revisado los Certificados de aptitud médico ocupacional de cada trabajador.
He verificado el buen estado de las herramientas y equipos a utilizar. (Registros de inspección)
El personal cuenta con certificado de trabajador entrante a espacio confinado Vigente para el desa
Se tiene conocimiento de la existencia del procedimiento asociado a la tarea a desarrollar
El personal se encuentra en condiciones optimas de salud para realizar el trabajo y no presenta nin
8 Requerimiento para construcción de Pilas / CAISSON
Se cuenta con los encamisados de las paredes laterales para evitar derrumbes.
Se cuenta con los sistemas de ingreso como escaleras y/o sistema mecánico según aplique.
Se cuenta con rodapié de 10 cms en la zona superior para evitar caída de material a la zona inferior
Se cuenta con recipiente adecuado para el retiro del material, identificándose la cantidad o el máxi
9 Afectaciones (Determinados por el líder ejecutante)

¿Este trabajo produce riesgos para otros trabajos en áreas adyacentes? Si No

¿Los trabajos en áreas adyacentes producen riesgos sobre este trabajo? Si No
¿Cuáles son las acciones para controlar estos riesgos? (Explique) ____________________________

10 Firmas Emisión y Revalidaciones

SUPERVISOR ESPACIOS CONFINADOS (EMISOR): He verificado en campo con el trabajador entrant
NOMBRE
FIRMA
SUPERVISOR ESPACIOS CONFINADOS: He verificado con el emisor la aplicación de Permiso y los d

CEDULA

OBSERVACIONES:
 MINA DE CARB
SISTEMA DE GESTION DE SEG
PERMISO DE TRABAJO SEGU

DÍA (dd)

medidas preventivas asociadas, medidas de emergencia, equipos de medida necesarios para realizar el t
jecución de la tarea.

rante la tarea?

on el

a con prueba funcional antes de su uso.

itio de trabajo

n aceptables se debe ventilar y posteriormente registrar la

SI NO
ficaron la presencia de riesgos asociados a:

·
al requeridos (EPP)

o, Botas, Gafas de seguridad, Guantes y Ropa de Dotación):

iniciar labores)
revisadas antes de iniciar la tarea?
de cualquier tipo?
ones dentro de los parámetros establecidos?
, toxicas, combustibles e inflamables?

damente todos los elementos de protección personal requeridos?

nados y en buen estado?
re y carga de objetos y otros materiales de trabajo?
de los trabajos en caso que aplique?
nectado a su respectiva línea de vida?
ue puedan presentarse durante la ejecución de la tarea?
n apoye en caso de emergencia, durante toda la actividad?
o correctamente?
que el trabajo se haga con seguridad?

el equipo utilizado como el área de trabajo quedan en buenas condiciones de orden y aseo?
nitoreo de gases y vapores acorde a la recomendación del fabricante?
nta iluminación artificial, verificando características de antichispa en caso de ser necesario.
confinado.
s o alimentadas a baja tensión.
espacio confinado.
nado a la zona exterior y en caso de ser necesario se implementan radios adicionales.
ecuadas y se encuentran en buen estado de mantenimiento y conservación
ntado en el sitio de trabajo, así como en buen estado de mantenimiento y conservación.
energía eléctrica/gas
(electricidad, agua, gas, etc.), estas se etiquetan y condenan adecuadamente
obado y se encuentra en buen estado y con registros de mantenimiento.
orde al nivel de agua identificado en la zona inferior de la excavación.
evisados por el Vigía o Supervisor de Espacios Confinados)
de las personas directas y contratistas. (Anexar Evidencias)
acional de cada trabajador.
pos a utilizar. (Registros de inspección)
e a espacio confinado Vigente para el desarrollo de la actividad
o asociado a la tarea a desarrollar
d para realizar el trabajo y no presenta ninguna restricción
/ CAISSON
para evitar derrumbes.
o sistema mecánico según aplique.
a evitar caída de material a la zona inferior de la pila.
terial, identificándose la cantidad o el máximo lleno permitido.
ecutante)

as adyacentes? Si No
re este trabajo? Si No
xplique) _____________________________________________________________

ficado en campo con el trabajador entrante y vigía de espacio confinado la aplicación de permiso, los demás
n el emisor la aplicación de Permiso y los demás controles para minimizar los riesgos asociados a este traba

NOMBRE Y APELLIDOS
 MINA DE CARBON SABANETA N°9
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
PERMISO DE TRABAJO SEGURO EN ESPACIOS CONFINADOS

MES (mm) AÑO (aa)

ergencia, equipos de medida necesarios para realizar el trabajo (gases tóxicos, explosivos y nivel de oxíge

Alarama Alarma
Pruebas Requeridas
Baja Alta

Oxigeno (O2) 19,50% 23,50%

Hidrocarburos Condensados N/A 5 mm / m3
Monóxido de Carbono (CO) N/A 10 ppm
Acido Sulfúrico (H2S) N/A 0 ppm
Amoniaco (NH3) N/A 0 ppm
Dióxido de Carbono (CO2) N/A 1000 ppm
Infl amabilidad y/o gases
N/A 10,0%
combustibles.
 Otros. / Especificar Cuales:

Se cuenta con el/los permiso de trabajo diligenciado para los riesgos adicionales:
CUMPLE

Dotación):
Visera o careta
Equipo de protección contra caídas
Gafas especiales:
Guantes:

onal requeridos?

o?

tarea?
ctividad?

n en buenas condiciones de orden y aseo?

ción del fabricante?
as de antichispa en caso de ser necesario.

se implementan radios adicionales.

enimiento y conservación
ado de mantenimiento y conservación.

y condenan adecuadamente
os de mantenimiento.
ior de la excavación.

videncias)

e la actividad

estricción

pila.
no permitido.

____________________________

a de espacio confinado la aplicación de permiso, los demás controles para minimizar los riesgos asociados a e
ontroles para minimizar los riesgos asociados a este trabajo y los comunicaré al grupo ejecutor. He verifica

NOMBRE Y APELLIDOS
EL TRABAJO
NFINADOS

HORA
N° CONTRATO:
N° PERSONAS EJECUTORAS:

icos, explosivos y nivel de oxígeno), equipos de rescate y/o evacuación, equipos de respiración y

rama Alarma Lectura zona Lectura zon

Baja Alta Superior Intermedi

,50% 23,50%
N/A 5 mm / m3
N/A 10 ppm
N/A 0 ppm
N/A 0 ppm
N/A 1000 ppm

N/A 10,0%
os adicionales:

SI NO
Equipo especial:
Vestido especial:
Otros:
inimizar los riesgos asociados a este trabajo y considero seguro proceder con la ejecución del mismo.
CC
aré al grupo ejecutor. He verificado el buen estado de las herramientas y equipos a utilizar.
 CODIGO
VERSION
FECHA

DESDE (00:00) HASTA (00:00)

uación, equipos de respiración y SI NO

SI NO

a Lectura zona Lectura zona

Intermedia Inferior
 Marque con "X" según aplique

Marque con "X" según aplique

SI

SI
 SI

Marque con "X" según aplique

ceder con la ejecución del mismo.

ntas y equipos a utilizar.

FIRMA
 CODIGO SGSST-FRM-014
VERSION 1
FECHA 2/18/2025

Lectura zona
Inferior
Marque con "X" según aplique

Marque con "X" según aplique

NO N/A

NO N/A
SI NO

NO N/A
FIRMA
SGSST-FRM-014
1
2/18/2025