SECRETARIA DE SALUD HONDURAS
PROGRAMA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE TUBERCULOSIS
FICHA DE INVESTIGACIÓN DE CONTACTO DE CASO DE TUBERCULOSIS TB-5
I. DATOS GENERALES DEL ESTABLECIMIENTO NOTIFICADOR
1.1 Ficha de Notificación No.:
1.2 Nombre Establecimiento de Salud: 1.3 Código del ES:
1.4 Región Sanitaria: 1.5 Departamento:
1.6 Municipio: 1.7 Red de Salud:
II. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE O CASO INDICE
2.1 No. de expediente:
2.2 Nombre Completo :
Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido
2.3 Sexo : Hombre Mujer 2.4 Embarazada : SI NO 2.5 Semanas de Gestación : 2.6 Estado Civil : Casado Soltero
dd mm aaaa
2.7 Fecha de nacimiento: 2.8 Edad (años) : 2.9 Para menor de un año (meses) :
2.10 Sí es menor de 5 años, ¿Recibió la vacuna de BCG? SI NO
2.11 No. de DNI:
2.12 CUIT :
2.13 Nacionalidad : 2.14 País de residencia :
2.15 Dirección completa: Departamento : Municipio : Ciudad :
Bo / Colonia : Aldea :
III. IDENTIFICACIÓN DEL CONTACTO
3.1 Nombre Completo :
Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido
3.2 Edad (años) : 3.3 Para menor de un año (meses) : 3.4 Vacunado BCG : SI NO 3.5 Sexo : Hombre Mujer
3.6 Estado Civil : Casado Soltero 3.7 Ocupación :
3.8 Dirección completa: Departamento : Municipio : Aldea/Caserio :
Bo / Colonia : Calle/Avenida : No. de casa
Teléfono fijo : Teléfono móvil / Celular :
3.9 Sabe leer: SI NO
3.10 Nivel de escolaridad:
Ninguno
Educación Pre-Básica Incompleta Educación Básica Incompleta Educación Secundaria Incompleta Educación Superior Incompleta
Educación Pre-Básica Completa Educación Básica Completa Educación Secundaria Completa Educación Superior Completa
Numero de años cursados
3.11 Grupo Étnico :
Mestizo Tolupán Chortís Garífuna Lenca Tawahka
Misquito Pech Negro de habla inglesa Otro:
IV. CARACTERISTICAS DEL CONTACTO
4.1 Tipo de Contacto: Contacto TB Sensible Contacto TB-DR 4.2 Relación con el caso índice :
4.3 Si es personal de salud, ¿Establecimiento de Salud donde labora? 4.4 Cargo: 4.5 Area de Servicio:
V. TIEMPO DE EXPOSICIÓN DEL CONTACTO
Más de un año: __________________________________ Meses: __________________________________ Semanas: __________________________________ Dias: __________________________________
VI. PATOLOGIAS ASOCIADAS
VIH Tabaquismo Uso de drogas ilícitas Alcoholismo
Diabetes Mellitus Renales Desnutrición Otros: ________________________________________
Oncológicas Trastorno Mental
VII. ANTECEDENTES DE TUBERCULOSIS
7.1 ¿Ha padecido de TB? : SI NO 7.3 ¿Actualmente presenta Síntomas compatibles con TB?:
7.2 Si su respuesta es SI ¿Cúal es el resultado del Tratamiento Anterior? Tos por mas de 15 dias Fiebre Escalofrío Sudoración Nocturna
Curado Traslado sin Información de Egreso (No Evaluados) Pérdida de peso Fatiga Dolor Toráxico Pérdida de apetito
Tratamiento Completo Excluido de la Cohorte Malestar General Hemoptisis
Fracaso al Tratamiento No sabe / No recuerda
7.4 ¿Fue evaluado para tuberculosis?:
Pérdida en el Seguimiento
SI NO
VIII. MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
Prueba Fecha de toma de muestra (dd/mm/aaaa) Resultado Fecha de resultado (dd/mm/aaaa)
Baciloscopia / / / /
Xpert / / / /
Cultivo / / / /
Prueba de sensibilidad a Drogas/Medicamento de Primera y Segunda Linea / / / /
Biopsia / / / /
Rx de Tórax / / / /
PPD / / / /
IX. CONOCIMIENTO DE TUBERCULOSIS
8.1 ¿Conoce usted que es la Tuberculosis?: SI NO
8.2 Enuncie los signos y síntomas:
8.3 ¿Cómo se Transmite? :
8.4 ¿Qué es la Tuberculosis Multi-drogo Resistente? :
Responsable del Llenado de la Ficha:
a) Nombre completo : b) Firma :
c) Cargo : d) Tel :
Nota: Enviar ficha al coordinador responsable de tuberculosis del Nivel Regional
Original: Establecimiento de Salud Copia 1: Nivel Municipal Copia 2: Nivel Regional VIGENTE: JUNIO 2022
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