SECRETARIA DE SALUD DE HONDURAS

PROGRAMA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE TUBERCULOSIS

FICHA DE NOTIFICACIÓN DE INGRESO DE CASOS DE TUBERCULOSIS TB-3

I. DATOS GENERALES DEL ESTABLECIMIENTO NOTIFICADOR

1.1 Ficha de Notificación N°:
1.2 Nombre Establecimiento de Salud: 1.3 Código del ES:
1.4 Región Sanitaria: 1.5 Departamento:
1.6 Municipio: 1.7 Red de Salud:

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1.8 Fecha de registro :

II. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

2.1 No. de expediente:_____________________________________

2.2 Nombre Completo

Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido

2.3 Sexo: Hombre Mujer 2.4 Embarazada: SI NO 2.5 Semana de Gestación:

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2.6 Fecha de nacimiento: 2.7 Edad (años): _______ 2.8 Para menor de un año (Meses): _________

2.9 Si es menor de 5 años, recibió la vacuna de BCG?: SI NO 2.10 Estado civil: Casado Soltero

2.11 No.de identidad:

2.12 CUIT

2.13 Nacionalidad:______________________ 2.14 País de residencia: ____________________

2.15 Trabaja: SI NO 2.16 Estudia: SI NO 2.17 Lugar de trabajo/Estudio: _____________________________

2.18 Nivel de escolaridad:

Ninguno
Educación Pre-Básica Incompleta Educación Básica Incompleta Educación Secundaria Incompleta Educación Superior Incompleta
Educación Pre-Básica Completa Educación Básica Completa Educación Secundaria Completa Educación Superior Completa
Número de Años Cursados: ____________________

2.19 Ocupación del paciente: __________________________________

2.20 Grupo Étnico

Mestizo Tolupan Chorti Misquito Pech Negro de habla inglesa
Garífuna Lenca Tawahka Nahua Otro Especifique otro grupo étnico:______________________

2.21 Direccion Completa (actual):

a) Departamento:___________________________ b) Municipio:____________________________ c) Aldea/Caserio:____________________________

d) Colonia/Barrio:___________________________ e) Calle/Avenida:_________________________ f) No. De Casa:______________________________

g) Teléfono Cel:____________________________ h) Teléfono fijo:__________________________

i) Otras referencias:____________________________________________________________________

2.22 Cambió de direccion en los últimos 6 meses: SI NO a) Si la respuesta es SI,donde vivio:_________________________________

b) Departamento:_______________________ c) Municipio:__________________________ d) Aldea/Colonia/Barrio:_____________________________

2.23 Factores de Riesgo y antecedentes

El paciente vive o trabaja en alguna de las siguientes condiciones: SI NO

Centro penitenciario Albergue temporal Fábrica/Maquila Establecimiento de Salud Batallón

Asilo Camionero Pesca/buceo Orfanato Guarderia/Centro educativo
Finca/Ganaderia
2.24 ¿El paciente pertenece a una de las siguiente poblaciones vulnerables? SI NO
2.24.a) Si la respuesta es SI, especifique población vulnerable:
Empleados de salud Migrante 2.24.b. Migrante interno: SI NO ¿De donde?
Alcohólicos Privado de libertad
Drogodependientes Paciente previamente tratados 2.24.c. Migrante retornado: SI NO ¿De donde?
Menores de 15 años Batallones/Cuarteles
Indigentes Adulto Mayor 2.24.d. Migrante legal: SI NO ¿De donde?
Diabéticos Otro: _____________________

III. CONDICIÓN DEL PACIENTE IV: PATOLOGÍAS ASOCIADAS

TB Sensible: TB Drogoresistente (DR):
4.1 Diabetes mellitus 4.6 VIH
3.1 Nuevo: 3.3 TB RR
4.2 Hipertension arterial 4.7 Oncológicas
3.2 Antes Tratado: 3.4 TB RH
4.3 Hepáticas 4.8 Renales
a) Fracaso 3.5 TB MDR
4.4 Inmunológicas 4.9 EPOC
b) Pérdida de
3.6 TB XDR
seguimiento
4.5 Desnutrición 4.10 Otras: ___________________________
c) Recaída 3.7 Otros: __________________
V. MÉTODO DE DIAGNÓSTICO

5.1 Baciloscopia: 5.2 Xpert: 5.3 Cultivo: 5.5 Clínico: 5.6 Biopsia

a) 1 a 9 a) MTB Detectado a) Positivo N° de Colonias: _______

a) Rayos X 5.7 Otro
b) P+ b) MTB No detectado b) Negativo b) PPD
c) P++ c) RIF Detectado c) ADA
d) P+++ d) RIF No Detectado 5.4 PDS:__________________________________________________________

Fecha del diagnóstico:____________________________________________________________________

VI. VIGILANCIA DE CONTACTOS VII. Consejeria / Fecha:

Total de 0 a 4 años 5 a 14 años >= 15 años Fecha Inicial
Tipo de contacto a) Consejeria TB:
contactos H M H M H M
Convivientes Fecha Inicial
b) Consejeria TB-MDR:
Habituales
Casuales Pre-prueba Post-prueba
c) Consejeria VIH:
Laborales
Escolares
6.1 Contacto TB a) SI b) NO 6.1.a. Contacto TB Sensible 6.1.b. Contacto TB-DR

VIII. CLASIFICACIÓN DE TUBERCULOSIS

8.1 Pulmonar: 8.2 Extrapulmonar: Especifique ubicación anatómica:_______________________________________________

IX. COINFECCIÓN TB/VIH X. NOTIFICACIÓN E INICIO DE TRATAMIENTO DEL CASO

9.1 Paciente VIH Conocido? Si No

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9.2 Fecha de Resultado 10.1 Fecha de Diagnóstico de caso:

9.3 ¿Se realizó la prueba de VIH?: Si No 10.2 Fecha de Inicio de Tratamiento:

9.4 Si es NO, ¿Porqué? 10.3 Fecha de Notificación a la Región Sanitaria:

9.5 Resultado de prueba de VIH: Pos Neg 10.4 Fecha de Recepción de ficha en el nivel municipal:

9.6 Fecha de Resultado 10.5 Fecha de Recepción de ficha en el nivel regional:

9.7 Tratamiento con ARV Si No

9.8 Nombre del SAI

Responsable del llenado de la Ficha:
a) Nombre completo: b) Firma
c) Cargo: d) Tel:

Original: Establecimiento de Salud Copia 1: Nivel Municipal Copia 2: Nivel Regional VIGENTE: JUNIO 2022