Prog Obstet Ginecol.

2013;56(5):278—284

PROGRESOS de
OBSTETRICIA Y
GINECOLOG ÍA
w w w. e l s e v i e r. e s / p o g

DOCUMENTO DE CONSENSO

Protocolo Sociedad Española de Ginecologı́a y Obstetricia de

diagnóstico y tratamiento de las infecciones vulvovaginales.
Protocolo actualizado en 2012
The protocol of the Spanish Society of Obstetrics and Gynecology for the
diagnosis and treatment of vulvovaginal infection. Update 2012

Maria Jesús Cancelo Hidalgo a,*, David Beltrán Vaquero b, Joaquin Calaf Alsina c,
Francisco Campillo Arias-Camisón d, Antonio Cano Sánchez e, José Antonio Guerra Guirao f
y José Luis Neyro Bilbao g

a
Hospital Universitario de Guadalajara, Universidad de Alcalá, Guadalajara, España
b
Departamento de Salud Laboral, Madrid Salud, Madrid, España
c
Servicio de Ginecologı́a y Obstetricia, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, España
d
Hospital Ruber Internacional, Madrid, España
e
Servicio de Ginecologı́a y Obstetricia, Hospital Universitario Doctor Pesset, Universidad de Valencia, Valencia, España
f
Departamento de Farmacologı́a, Universidad de Alcalá, Madrid, España
g
Servicio de Ginecologı́a y Obstetricia, Hospital Universitario de Cruces, Universidad del Paı́s Vasco, Bilbao, España

Recibido el 8 de septiembre de 2012; aceptado el 14 de septiembre de 2012

Disponible en Internet el 16 de marzo de 2013

Introducción Concepto

Las infecciones vulvovaginales son un motivo muy frecuente La vulvovaginitis es la inflamación de la mucosa vaginal y de
de consulta en Atención Primaria, Especializada y Urgencias la piel vulvar. No siempre se afectan ambas áreas anatómicas
Hospitalarias, llegando a representar el 20% de las consultas de forma simultánea. Generalmente, la causa es infecciosa
ginecológicas. (micosis, vaginosis y tricomoniasis) pero puede ser de origen
El 75% de las mujeres experimentan un episodio de vul- no infeccioso.
vovaginitis sintomática a lo largo de su vida y el 40-50%, al
menos, un segundo episodio. Clı́nica
La vulvovaginitis candidiásica (VVC) es la más prevalente
en Europa y la segunda en EE. UU., solo superada por la Signos
vaginosis bacteriana (VB).
Eritema, edema inflamatorio de piel y mucosas, aumento de
secreción vaginal, en ocasiones maloliente.

Sı́ntomas

* Autor para correspondencia. Prurito, escozor o dolor (vulvodinia). Resultan más patentes
Correo electrónico: [email protected] (M.J. Cancelo Hidalgo). en la VVC y tricomoniasis que en la VB.

0304-5013/$ — see front matter ß 2012 SEGO. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.pog.2012.09.006
Protocolo SEGO de diagnóstico y tratamiento de las infecciones vulvovaginales. Protocolo actualizado en 2012 279

Fisiopatologı́a. Microbiota vaginal últimos tiempos un aumento en prevalencia y un incremento

en la resistencia al tratamiento habitual.
Conjunto de microorganismos que habitan en condiciones El 20% de las mujeres asintomáticas en edad fértil tienen
fisiológicas en la vagina. Se trata de un ecosistema complejo Candida spp. en la microbiota vaginal normal.
y dinámico hormonodependiente, con caracterı́sticas La VVC puede clasificarse como:
propias y bien definidas, que se encuentra en equilibrio
— VVC no complicada.
gracias a los mecanismos de defensa fisiológicos y a la
— VVC recurrente.
microbiota natural existente en la vagina.
— VVC por especies resistentes.
Hasta hace poco tiempo se mantenı́a la idea de que el feto
intraútero no era portador de microorganismos; en el
momento actual, se ha demostrado la presencia de lactoba- Se estima que el 75% de las mujeres presentará al menos
cilos en el lı́quido amniótico, la sangre de cordón umbilical y un episodio en el transcurso de su vida. El 10-20% de VVC son
el meconio de niños sanos en los que las membranas amnió- complicadas (tabla 1).
ticas estaban ı́ntegras. Existen factores desencadenantes como:
El estado endocrino de la mujer condiciona microbiotas
— Diabetes mellitus mal controlada. Por ello se recomienda
vaginales predominantes dependiendo de su edad y estado
estudio del metabolismo carbohidrato a en caso de VVC
hormonal.
recurrente.
— Uso de antibióticos: durante y tras el tratamiento de
Acciones de la microbiota vaginal antibióticos de amplio espectro (tetraciclinas, ampicilina,
cefalosporinas) por desequilibrio de la microbiota normal.
Los lactobacilos son los principales responsables del mante- — Enfermedades inmunodepresoras, como virus de la inmu-
nimiento del ecosistema vaginal. Destacan como mecanismos nodeficiencia humana, lupus sistémico u otras.
de acción:
Estas y alguna otra circunstancia pueden favorecer la
— Compiten con los hongos por los nutrientes disponibles.
multiplicación de este tipo de hongos, que hasta entonces
— Bloquean receptores epiteliales para hongos mediante un
eran asintomáticos, o la colonización de novo de la vulva y la
sistema de coagregación.
vagina.
— Generan sustancias como peróxido de hidrógeno, lactaci-
Cuando se produce algún cambio en la microbiota vaginal
nas y acidolinas, capaces de metabolizar la glucosa a ácido
que favorece la proliferación de Candida dará lugar a unos
láctico, responsable de mantener el pH vaginal en rangos
sı́ntomas muy caracterı́sticos:
de acidez (entre 3,5-4,5), el cual representa el principal
mecanismo de defensa frente a la colonización por pató- — Aumento de la secreción vaginal: blanquecina en grumos,
genos. aspecto de yogur.
— Potencian la respuesta inmunitaria mediante la secreción — Prurito, disuria, dispareunia, sensación de escozor en
de interleucinas como IL-8 e IL-10, las cuales son cruciales genitales externos.
en el aclaramiento de las VVC. — Lesiones cutáneas en vulva y periné.
— Mucosa vaginal eritematosa con secreción blanca fácil de
Basados en estos mecanismos de acción, y debido a desprender.
que los tratamientos convencionales y las pautas estable-
cidas han variado escasamente en las últimas décadas, Diagnóstico
recientemente se han introducido los probióticos, de admi-
nistración vaginal y oral, como preventivos y coadyuvantes La anamnesis tiene un papel destacado en el diagnóstico, ya
al tratamiento. que, tanto la presencia de cualquier factor desencadenante del
posible cambio de la microbiota que favorezca el crecimiento
Micosis vulvovaginales: vulvovaginitis de las cándidas (p. ej., la toma previa de antibióticos de amplio
espectro), como la presencia de factores personales (ante-
candidiásica cedentes de diabetes o embarazo), ası́ como la existencia de
episodios previos de candidiasis, pueden ser muy orientativas.
Concepto El diagnóstico no debe basarse exclusivamente en los
sı́ntomas y deben realizarse una exploración minuciosa y
La VVC es una enfermedad inflamatoria de la vagina y la exploraciones complementarias, ya que una de las causas
vulva, producida por diferentes especies de hongos, funda- más frecuentes del fallo terapéutico es un diagnóstico erró-
mentalmente Candida spp., secundaria generalmente a con- neo (tabla 2).
diciones fisiológicas alteradas que determinan disminución
de la inmunidad local.
Tabla 1 VVC complicada
Aproximadamente el 25% de las vulvovaginitis infecciosas
son candidiasis. Candida albicans (C. albicans) es la respon- VVC recurrente (4 o más episodios en un año)
sable del 90% de los episodios de candidiasis vulvovaginal. Causada por Candida no albicans
Otras especies menos frecuentes, también denominadas no En pacientes con diabetes no controlada
albicans, como C. glabrata, C. tropicalis y C. krusei, repre- En pacientes inmunodeprimidas
sentan el 10% de las candidiasis y han registrado en los
280 M.J. Cancelo Hidalgo et al

Tabla 2 Pruebas complementarias en el diagnóstico de VVC prescindir del empleo del aplicador, introduciendo el compri-
mido directamente con el dedo, previo lavado cuidadoso de las
pH No suele variar con respecto
manos.
al pH normal (4-4,5)
Frotis en fresco Vaginosis bacteriana
Con suero fisiológico Se visualizan esporas o
al 0,9% hifas (sensibilidad 50%) Concepto
Tinción de Gram Se visualizan esporas e
hifas (sensibilidad 65%)
Frente a las vaginitis floridas, la VB presenta escasa sinto-
Con unas gotas de KOH Se ven levaduras en fase
matologı́a, con un incremento de la secreción vaginal, que se
de esporas e hifas
hace más acuosa y maloliente.
(sensibilidad 70%)
La prevalencia es alta, aunque las cifras varı́an según las
Cultivo vaginal Prueba confirmatoria fuentes debido a la discreción sintomática y a la falta de
especificidad de los criterios diagnósticos.
Se calcula que afecta al 8-30% de las mujeres sexualmente
Tratamiento activas de los paı́ses industrializados.
La concepción de la vaginosis ha cambiado, pasando de
El objetivo del tratamiento es aliviar los sı́ntomas, por lo que considerarse una entidad monomicrobiana constituida por
se debe tratar a todas las mujeres sintomáticas. La VVC no Gardnerella vaginalis (G. vaginalis), a polibacteriana sin
complicada tiene buenos resultados terapéuticos con trata- componente inflamatorio, donde además los responsables
mientos tópicos con derivados imidazólicos, poliénicos o son comensales habituales de la vagina, como gérmenes
piridinona de corta duración (tabla 3). No parecen existir anaerobios gramnegativos, Mobilincus y bacilos grampositi-
diferencias relevantes entre ellos ni entre las distintas pautas vos como el Atopium vaginae, considerado comensal habitual
de tratamiento. También se puede aplicar un tratamiento de la vagina. La Gardnerella se identifica en el 10% de
imidazólico por vı́a oral de corta duración, aunque se mujeres sin patologı́a. Hay, no obstante, patrones generales
recomienda reservar el tratamiento por vı́a oral para infec- de microbiota vaginal, que tienden a diferenciarse entre
ciones recurrentes o persistentes. La administración de mujeres con y sin vaginosis.
probióticos como adyuvantes del tratamiento ha demostrado
en algunos estudios reducción de las recidivas. Fisiopatologı́a
Durante el embarazo deben evitarse tratamientos por
vı́a oral. En el tratamiento con los comprimidos vaginales La vaginosis se entiende actualmente como una variante de la
durante las últimas 4-6 semanas del embarazo, se recomienda microbiota vaginal. En el nivel del ecosistema vaginal, el
aumento de los estrógenos supone un incremento en la
Tabla 3 Tratamiento de la VVC no complicada producción de glucosa por el epitelio, lo que constituye el
sustrato para que los bacilos de Döderlein, denominados por
Antimicóticos tópicos
eso lactobacilos, generen ácido láctico y reduzcan el pH. Este
Imidazólicos
condiciona la población de la microbiota, de suerte que
Clotrimazol 2% crema vaginal 5 g/24 h 7 dı́as
cuando está ácido, favorece la llegada de especies de lacto-
Clotrimazol comprimido vaginal 100 mg/12-24 h, 3-7 dı́as
bacilos intestinales que, además de ácido láctico, pueden
Clotrimazol comprimido vaginal 500 mg/24 h, 1 dı́a
producir péptidos antibacterianos denominados bacterioci-
Miconazol 2% crema vaginal 5 g/24 h, 14 dı́as
nas y otras sustancias. El aumento de la secreción y del hedor
Ketoconazol 400 mg óvulo vaginal/24 h, 3-5 dı́as
se explica como producto de la actividad enzimática de la
Econazol 150 mg óvulo vaginal/24 h, 3 dı́as
superpoblación bacteriana.
Fenticonazol 200 mg óvulo vaginal/24 h, 3 dı́as
En la vaginosis hay un desvı́o de este patrón, con predo-
Fenticonazol 600 mg óvulo vaginal/24 h, 1 dı́a
minio de especies comensales, que aumentan de forma
Sertaconazol 2% crema vaginal 5 g/24 h, 7 dı́as
extraordinaria. No se sabe con exactitud qué lleva a desa-
Sertaconazol 500 mg óvulo vaginal/24 h, 1 dı́a
rrollar este desvı́o del equilibrio normal de la microbiota. Una
Poliénicos
hipótesis reciente la considera una forma natural de res-
Nistatina 100.000 U comprimido vaginal/24 h, 14 dı́as
puesta a la relación sexual, donde la mezcla del eyaculado y
Piridona
el trasudado vaginal generado en el coito elevan el pH en un
Antimicóticos sistémicos intento de proteger a los espermatozoides de los efectos del
Triazólicos ácido láctico. Este nuevo microambiente favorecerı́a la pro-
Fluconazol 150 mg/24 h, 1 dı́a vı́a oral. liferación de la G. vaginalis, que podrı́a ser la puerta para la
Itraconazol 200 mg/12 h, 1 dı́a, o 200 mg/24 h, 3 dı́as, del resto de elementos polimicrobianos.
vı́a oral
Imidazólicos Aspectos de interés clı́nico y diagnóstico
Ketoconazol 200 mg 2 comprimidos/24 h, 5 dı́as, vı́a oral
Embarazo Se admite que aumenta con la promiscuidad o con la adqui-
Clotrimazol 100 mg óvulo vaginal/24 h durante 7 dı́as sición de un compañero sexual nuevo en el mes previo.
o miconazol También con las duchas vaginales, o con la concurrencia o
presentación previa de infecciones bacterianas o virales de
Protocolo SEGO de diagnóstico y tratamiento de las infecciones vulvovaginales. Protocolo actualizado en 2012 281

Tabla 4 Criterios de Amsell dificulta la llegada del antibiótico. Los biofilm están presen-
tes en una buena parte de la mucosa vaginal de las mujeres
Rasgo clı́nico
con vaginosis y se generan como resultado de la acumulación
Secreción vaginal homogénea, cuyo color y cantidad
de masas de bacilos empaquetados, con muy escaso espacio
pueden variar
entre sus membranas y la propia del epitelio. Las células
Hedor de aminas (caracterı́stico a pescado) al añadir gotas
«clue» serı́an fragmentos epiteliales descamados, cubiertos
de solución de hidróxido potásico a un porta con secreción
de biofilm. La estructura del biofilm proporciona una cober-
vaginal. También denominado «whiff test»
tura frente a la acción antibiótica, lo que favorece la trans-
«Clue cells» al mirar por microscopio. Se estima que deben formación de la vaginosis en una entidad crónica. También
ser positivas más de un 20% de las células
opera como elemento de transmisión entre individuos. Se ha
pH vaginal superior a 4,5
encontrado, por ejemplo, en semen de varones, en muestras
criopreservadas, o en centrifugados de orina.
Nuevas formas terapéuticas que, como los probióticos,
transmisión sexual. Se ha encontrado transmisión sexual
intentan reconstituir el patrón estándar de la microbiota, a
tanto en relaciones hetero como homosexuales.
partir del aporte de lactobacilos, están cobrando interés. En
La vaginosis aumenta el riesgo de amnionitis, parto pre-
forma de producto liofilizado (cápsulas vaginales o tampones),
término, rotura prematura de membranas o infecciones
o en otros sustratos, han demostrado eficacia tanto en la
postaborto. También de infecciones de transmisión sexual,
prevención como en el tratamiento. Lo avalan algunos estudios
bacterianas o virales.
clı́nicos (Senok et al., 2009) y, en la actualidad, se considera su
papel en la prevención, como adjuntos al tratamiento anti-
Diagnóstico biótico, o incluso como sustitutos del mismo (McPhee et al.,
2010). En cualquier caso, la solución de la vaginosis a largo
Además de la anamnesis orientada a la identificación de plazo continúa siendo una cuestión mal resuelta, que precisa
sı́ntomas, como aumento de secreción, olor desagradable o todavı́a de estudios clı́nicos de buena calidad.
sensación de irritación, el diagnóstico se basa en los criterios
de Amsell, que requieren la presencia de 3 de los 4 rasgos
clı́nicos expuestos en la tabla 4. Se estima que aporta un
Vulvovaginitis por Trichomonas
diagnóstico correcto en el 90% de los casos de vaginosis.
Posteriormente, Nugent estableció una puntuación de 1- Concepto
10 sobre una tinción de Gram, donde el grado ascendı́a en
función de la proporción de Gardnerella, anaerobios y pobla- Causada por Trichomonas vaginalis (TV), un protozoo unice-
ción microbiana global identificada en la extensión. lular parásito de la vagina, que no forma parte de la micro-
biota vaginal normal.
Hasta hace unos años se afirmaba que era una infección de
Tratamiento
transmisión sexual (ITS), con un elevado número de nuevos
casos cada año. Sin embargo, los hallazgos clı́nicos de la
En la vaginosis hay un desvı́o del patrón normal de la micro-
última década demuestran que es una infección que está en
biota vaginal, con predominio de especies comensales, que
franca disminución tanto en prevalencia como en incidencia,
aumentan de forma extraordinaria.
al menos en los paı́ses occidentales, manteniéndose estable
El potencial de recidiva es alto tras tratamiento anti-
en los paı́ses en desarrollo.
biótico, a pesar de que este se lleve a efecto con agentes
La infección se asocia a conductas de riesgo, como nuevos
anaerobicidas, como el metronidazol o la clindamicina (tab-
o múltiples compañeros sexuales, con antecedentes de ITS,
las 5 y 6).
que intercambien sexo por dinero o adictas a drogas por vı́a
Parte de esta resistencia se explica por la propia de
parenteral.
Atopobium al metronidazol, y parte por la constitución
de estructuras denominadas biopelı́culas, o biofilm que
Diagnóstico
Tabla 5 Tratamiento de la vaginosis bacteriana
Las manifestaciones clı́nicas son variables, caracterizadas
Fármaco Dosis Vı́a por mal olor, secreción vaginal más o menos abundante de
Metronidazol 500 mg/12 h/7dı́as Oral color amarillo-verdosa e irritación vulvar con prurito intenso
Metronidazol gel (0,75%) 5 g/dı́a/5 dı́as Vaginal vulvovaginal. Puede ser también asintomática.
Clindamicina (2%) 5 g/dı́a/7 Vaginal El diagnóstico de sospecha es clı́nico y se confirma con el
frotis en fresco, mediante observación al microscopio de la
secreción vaginal, diluida en una gota de suero. Ello permite
Tabla 6 Regı́menes alternativos la visualización del parásito y su caracterı́stico movimiento;
este método tiene una sensibilidad (S) del 60-70% con una
Fármaco Dosis Vı́a
especificidad (E) del 99-100%.
Tinidazol 2 g/dı́a/2 dı́as Oral Otros métodos más precisos, como el cultivo en medio de
Tinidazol 1 g/dı́a/5 dı́as Oral Diamond o Roiron, mejoran la S hasta un 80-90%, con una
Clindamicina 300 mg/12 h/7 dı́as Oral E > 99%, aunque adolecen de su falta de inmediatez.
Clindamicina Óvulos 100 mg/dı́a/3 dı́as Vaginal Métodos aún más precisos y sofisticados. como la reacción
en cadena de la polimerasa, se realizan en 6 h y aumentan la
282 M.J. Cancelo Hidalgo et al

Tabla 7 Tratamiento de la tricomoniasis vaginal de las infecciones vaginales, debemos distinguir esta situa-
ción de las persistencias de la infección con periodos de
Fármaco-situación Posologı́a-circunstancias
mejorı́a, atribuibles a tratamientos no eficaces.
Metronidazol 2 g vı́a oral, en toma En este aspecto, la VVC, la VB y la tricomoniasis se
única, o 500 mg cada comportan de forma distinta.
12 h durante 7 dı́as Se considera que una VVC es recidivante cuando la
Tinidazol 2 g vı́a oral, en toma única paciente presenta 4 o más episodios en un año y esto ocurre
Compañeros sexuales Posologı́a-circunstancias en aproximadamente el 40-45% de las mujeres que presentan
Ídem pautas Ídem abstinencia alcohol un primer episodio de vaginitis micótica en algún momento
durante tratamiento de su vida.
Alergia a nitroimidazoles Posologı́a-circunstancias Entre los determinantes de la recidiva, se han mencionado
Otros antibióticos Vı́a tópica (curaciones < 50%) la contaminación a partir del reservorio digestivo o las
Embarazo Posologı́a - circunstancias contaminaciones cruzadas con la pareja, pero ninguna ha
Metronidazol 2 g vı́a oral, en toma única, resistido a la experimentación cientı́fica bien reglada.
o 500 mg cada 12 h Por otra parte, un número no despreciable de mujeres se
durante 7 dı́as autodiagnostican y tratan a partir de sus experiencias ante-
Lactancia materna Posologı́a - circunstancias riores, sin que se haya probado la infección.
Ídem pautas que Ídem dosis
en no embarazo (interrumpir tomas 12-24 h) Vulvovaginitis candidiásica recidivante

Actualmente, se considera que en un porcentaje considera-

S a > 95%, con una E del 99-100%, pero es extremadamente ble de casos el tratamiento farmacológico con azoles no
más cara. elimina la presencia del hongo en la vagina y este se desa-
rrolla de nuevo cuando se dan condiciones ambientales
Tratamiento
favorables. Estas serı́an consecuencia tanto de factores exó-
genos como del estado de la propia microbiota vaginal y de
El tratamiento recomendado (tabla 7) es con metronidazol a sus condiciones fı́sicas.
la dosis de 2 g en una sola dosis por vı́a oral (vo) o bien Entre las primeras, incluirı́amos las situaciones hiperglu-
tinidazol a la misma dosis y vı́a. Como régimen alternativo, cémicas (diabetes I y II), el embarazo, el uso de anticoncep-
puede emplearse metronidazol 500 mg cada 12 h durante tivos hormonales combinados, los geles espermicidas, las
7 dı́as. situaciones de inmunodeficiencia y los tratamientos previos
En ambos casos, los pacientes deben ser advertidos de la
prohibición de consumir alcohol durante el tratamiento y
hasta 24 h tras su finalización, en el caso de metronidazol, Tabla 8 Tratamiento de la VVC recidivante
y 72 h para el tinidazol. Tratamiento inicial (doble tratamiento)
Los tratamientos tópicos con metronidazol en forma de gel Tópico vaginal
intravaginal son considerablemente menos eficaces (< 50%) Clotrimazol 100 mg/dı́a 12 dı́as
que los tratamientos vo; no se consiguen niveles terapéuticos 500 mg/semana 2 semanas
suficientes ni en la uretra ni en las glándulas perivaginales. Sertaconazol 500 mg/semana 2 semanas
Los compañeros sexuales deben ser tratados con similares Fenticonazol 600 mg/dı́a 3 dı́as
regı́menes, proponiéndose abstinencia sexual hasta com- Oral
pletar el tratamiento. Fluconazol 150 mg/3 dı́as 3 dosis
Los pacientes con alergia a nitroimidazoles (metronidazol Itraconazol 200 mg/dı́a 10 dı́as
y tinidazol) pueden ser tratados con tratamientos tópicos de
diferente grupo terapéutico, pero con tasas de curación más Tratamiento inicial (triple tratamiento)
bajas (< 50%). Oral
TV se ha asociado durante el embarazo a situaciones como Itraconazol 200 mg/dı́a 10 dı́as
rotura prematura de membranas, parto pretérmino o bajo Tópico vaginal
peso al nacer. El tratamiento de la mujer gestante es similar a Clotrimazol 500 mg/semana 2 semanas
la no gestante con preferencia por metronidazol, ya que no Tópico cutáneo
ha sido establecida la seguridad de tinidazol en el embarazo. Clotrimazol Una aplicación/dı́a 2 semanas
Durante la lactancia materna, TV puede ser tratada igual- Tratamiento de mantenimiento
mente interrumpiendo las tomas hasta 12-24 h desde la Tópico vaginal
última dosis administrada. En caso de tinidazol, el tiempo Clotrimazol 500 mg/semana 6-12 meses
de interrupción de la lactancia materna debe ser de 3 dı́as Sertaconazol 500 mg/semana 6-12 meses
tras la última dosis. Fenticonazol 600 mg/semana 5-12 meses
Oral
Prevención de la recidiva de las infecciones Fluconazol 150 mg/semana 6-12 meses
vaginales Itraconazol 100 mg/dı́a 6-12 meses
200 mg/posmenstrual 6-12 meses
Se considera recidiva la reaparición de una enfermedad Ketaconazol 100 mg/dı́a 6-12 meses
después de un periodo considerado de curación. En el caso
Protocolo SEGO de diagnóstico y tratamiento de las infecciones vulvovaginales. Protocolo actualizado en 2012 283

con antibióticos de amplio espectro. En este último caso, por En un ensayo clı́nico aleatorizado y controlado con placebo
eliminación o merma de la microbiota autóctona de la de buena calidad se evaluó la eficacia de los probióticos vı́a
vagina. vaginal en la profilaxis de la vaginosis bacteriana en mujeres
En aproximadamente un tercio de las VVC de repetición el con VB recurrentes, encontrando un efecto beneficioso de los
germen causante no es una candida del género C. albicans, probióticos en términos de reducción de recurrencias tanto a
como la C. glabrata o la C. tropicalis, que, sin embargo, son corto (2 meses) como a largo plazo (11 meses). Las pautas
también sensibles a la mayorı́a de azoles usados en el trata- recomendadas de administración son 5-10 dı́as y repetir el
miento de esta entidad. La alternativa serı́a el terconazol, no tratamiento 3 meses (intra o posmenstrual).
disponible en España.
En el caso de las VVC recidivantes se aconseja prolongar el Tricomoniasis recidivante
tratamiento vo durante 14 dı́as. En casos rebeldes, se podrı́a
mantener un tratamiento de mantenimiento con la adminis- Los casos de recidiva de tricomoniasis suelen estar relacio-
tración periódica durante 6-12 meses (tabla 8). nados con el mal cumplimiento de la paciente o, más fre-
Vistos los elementos involucrados en la fisiopatologı́a, cuentemente, de la pareja, al tratarse en este caso de una
parece adecuado, como primera medida, optimizar las infección de transmisión sexual.
situaciones de riesgo (buen control glucémico en diabéti-
cas, prevención ante los tratamientos de antibióticos de Vulvovaginitis no infecciosas
amplio espectro, etc.). La otra alternative es favorecer la
recuperación de la biota vaginal con la administración de
La causa más frecuente de vulvovaginitis no infecciosa es la
lactobacillus atrófica, asociada a la disminución de estrógenos, propio de
Revisada la literatura disponible de forma rigurosa se la peri y posmenopausia o de algunas situaciones presentes
identificaron 4 ensayos clı́nicos aleatorizados que evaluaron en la época fértil (puerperio y lactancia, quimioterapia,
la eficacia de los probióticos administrados por vı́a vaginal fármacos antiestrogénicos). Esta situación es tratada con
en la prevención de la VVC. Los resultados sugieren un detalle en otro protocolo SEGO.
discreto efecto que deberı́a ser confirmado mediante nuevos
estudios bien diseñados. La evidencia indirecta sugiere que
lactobacillus podrı́a ser una alternativa, prometedora, coste- Vulvitis alérgicas e irritativas
efectiva y segura en comparación con antibióticos en la
prevención de recurrencias en población seleccionada. Por Su diagnóstico requiere anamnesis, preguntando por la his-
este motivo, es razonable recomendar la prescripción de toria personal o familiar de eccema, psoriasis o diabetes, ası́
lactobacillus por vı́a vaginal en pacientes con alto riesgo como por los tratamientos utilizados previamente.
de recurrencias, sugiriéndose la administración durante 5- Debe consignarse la duración de los sı́ntomas y las posibles
10 dı́as y repetir el tratamiento 3 meses (intra o posmenstrual). circunstancias desencadenantes, ası́ como la localización de
las molestias (internas o externas) y su posible relación con el
ciclo.
Vaginosis bacteriana recidivante Los sı́ntomas son similares para diversas etiologı́as, siendo
los más frecuentes el escozor, el dolor perineal, la disuria por
La VB presenta también una alta tendencia a la recidiva. Se contacto y, raramente, el aumento de la secreción vaginal.
ha observado que hasta un 50% de las mujeres diagnosticadas Suele existir mayor componente vulvar que vaginal
presentan una segunda infección durante el primer año. cuando es producida por el lavado perineal deficiente (por
No se han podido establecer los factores de riesgo para defecto o por exceso), el uso de productos higiénicos inade-
estas recidivas, no habiéndose observado relación con el cuados o protectores sanitarios utilizados de manera conti-
estilo de higiene ı́ntima, los hábitos sexuales, el tipo de nuada, siendo necesario investigar el posible irritante.
anticonceptivo, la frecuencia del sangrado o los lavados En la exploración debe realizarse un examen general de
vaginales. Tan solo se ha demostrado relación con el número la piel, especialmente en zona de pliegues, y perineal,
de compañeros sexuales durante un periodo determinado. valorando la coloración, el aspecto y la extensión de la lesión.
Ante la recidiva, se recomienda repetir el tratamiento. En Los hallazgos clı́nicos varı́an en función de la causa. En
los casos de posible resistencia al metronidazol, una opción algunas mujeres, a pesar de los sı́ntomas, la vulva y la vagina
alternativa es la administración intravaginal de clindamicina. tienen un aspecto normal, mientras que en otras se identifica
También en este caso, y con la misma racionalidad, se ha un grado variable de inflamación o irritación, acompañado de
estudiado el uso concomitante o en el intervalo de lactobaci- signos de excoriación por rascado.
llus: 5 estudios valoraron la suplementación con lactobacillus Es inusual la secreción vaginal aumentada y los cultivos
del tratamiento antibiótico en mujeres con diagnóstico de VB. muestran una flora normal o inespecı́fica.
Los resultados tienden a mostrar que la adición de lactobaci- En caso de duda, o de falta de respuesta terapéutica, la
llus reduce la tasa de recaı́das a largo plazo, especialmente en biopsia de la piel vulvar mediante un punch 3-4 mm ayudará a
las mujeres que responden inicialmente al tratamiento anti- precisar el diagnóstico.
biótico. No obstante, aunque el tratamiento con lactobacillus
parece prometedor, especialmente en las pacientes con mayor Tratamiento
riesgo de recurrencia, los resultados no son concluyentes.
El efecto favorable observado con lactobacillus sobre la El tratamiento consiste en evitar los agentes irritantes
flora y el pH vaginal parecerı́a indicar un menor riesgo (tabla 9), junto con la adopción de medidas para el alivio
asociado de recurrencias. de los sı́ntomas.
284 M.J. Cancelo Hidalgo et al

Tabla 9 Irritantes vulvares Vaginosis bacteriana

Jabones, detergentes (para lavado perineal o de la ropa
interior) Leppäluoto PA. Bacterial vaginosis: what is physiological in vaginal
bacteriology? An update and opinion. Acta Obstet Gynecol Scand.
Rasurado, depilación
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Incontinencia urinaria o fecal MacPhee RA, Hummelen R, Bisanz JE, Miller WL, Reid G. Probiotic
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Cosméticos, papel higiénico, compresas perfumadas sis. Expert Opin Pharmacother. 2010;11:2985—95.
Ropa ajustada. Tejidos sintéticos
Maceración debida a pobre aireación
Fricción perineal (ejercicio, ciclismo, equitación)
Humedad mantenida (sauna, piscina) Vaginitis por Trichomonas
Higiene defectuosa (por defecto o exceso)
Centre for Diseases Control CDC. Diseases characterized for vaginal
discharge. 2010. STD Treatment Guidelines. Disponible en:
http://www.cdc.gov/std/treatment/2010/vaginal-dischar-
Tabla 10 Corticoides para uso vulvar (potencia por orden ge.htm [consultado 7 Sep 2012].
descendente, de menos a más) Vázquez F, Garcı́a MJ, Pérez F, Palacio V. Trichomonas vaginalis:
tratamiento y resistencia a imidazoles. Enfer Infecc Microbiol
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Aceponato de metilprednisolona 0,1% Vázquez F, Otero L, Ordás J, Junquera ML, Varela JA. Actualización en
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Son el tratamiento de elección inicial, recomendándose
utilizar un corticoide tópico potente par a aliviar los sı́ntomas
más rápidamente, pudiendo después pasar al uso de un Vulvovaginitis recidivantes
corticoide más débil (tabla 10).
La atrofia es rara con el uso durante un tiempo limitado de Carriero C, Lezzi V, Mancini T, Selvaggi L. Vaginal capsules of Lacto-
un corticoide potente. En cuanto a la galénica, los ungüentos bacillus Plantarum P17630 for prevention of relapse of candida
son mejor tolerados que las cremas (produciendo menos vulvovaginitis: an Italian multicentre observational study. Int J
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