UNIVERSIDAD TECNICA DE ORURO
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE ENFERMERIA
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
EXAMEN FÍSICO REGIONAL CÉFALO CAUDAL
Paciente de sexo masculino 69 años de edad, ocupación anterior minero interior mina por
25 años, en mal estado general piel y mucosas húmedas, normocoloreadas, disneico.
SIGNOS VITALES
Presión Frecuencia Frecuencia Temperatura Saturación de
arterial cardiaca respiratoria Oxigeno
163/94 mm Hg 122 lat./min 28 resp. /min 35.7° C 71 % SatO2.
EXAMEN FÍSICO SEGMENTADO
CABEZA: Normo cefálico, cabellos normo implantados, sin presencia de puntos dolorosos
CARA: Simétrica con relación craneofacial conservada
OJO: Medianas simétricas, pupilas isocóricas, agudeza visual conservada.
OÍDO: Pabellón auricular de configuración simétrica conductos auditivos externos
permeables, con función auditiva conservada.
NARIZ: Pirámide nasal simétrica, función olfatoria alterada
BOCA: Mediana, mucosa bucal hidratadas con piezas dentarias en regular estado de
conservación.
CUELLO: Cilíndrico y simétrico, movilidad conservada.
TÓRAX: Simétrico, en tonel, sin presencia de cicatrices ni lesiones.
CORAZÓN: A la auscultación ruidos cardiacos arrítmicos taquicárdicos normo fonéticos.
PULMONES: A la inspección murmullo disminuido en región escapular izquierda, con
sibilancias diseminadas bilateralmente.
ABDOMEN: A la inspección abdomen blando depresible, no dolor a la palpación RHA+
normoactivos.
GENITOURINARIO: Sin presencia de infecciones-
EXTREMIDADES: Tono y trofismo conservados sin presencia de edemas en miembros
inferiores.
NEUROLÓGICO: Paciente consciente, orientado en tiempo, espacio y persona con escala
de Glasgow: 15/15, sin datos de irritación meníngea focalización motora.
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CARRERA DE ENFERMERIA
VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES DE GORDON
PATRON 1: PRECEPCION Y MANEJO DE LA SALUD
Paciente de 69 años de edad, en mal estado general piel y mucosas húmedas,
normocoloreadas, en posición semifowler a 45°, disneico y accesos de tos productiva.
Conoce su diagnóstico, ha sido internado en 5 oportunidades en nuestro nosocomio por
cuadros respiratorios similares. Refiere no consumir bebidas alcohólicas, no fuma y mastica
coca en ocasiones, el paciente no presenta alergias de ningún tipo. Refiere que tiene todas
las vacunas completas, no presenta alergias.
DIANGOSTICO DE ENFERMERIA
Alteración de patrón respiratorio R/C dificultad respiratoria M/P disnea y accesos de tos
Desequilibrio entre el aporte y demanda de oxígeno R/C intolerancia a la actividad
Alteración de la hemodinamia R/C Patología de base
Riesgo de alteración del sistema termorregulador R/C Exposición prolongada al frio 35,7
ºC.
Deterioro del estado neurológico R/C patología de base
PATRON 2: NUTRICIONAL Y METABOLICO
Paciente en un estado nutricional, con dieta blanda blanca a tolerancia asistida, deglución y
tolerancia a los alimentos, con vía periférica permeable para ingreso de Solución Ringer
normal para 24 horas.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Patrón sin alteración
PATRON 3: ELIMINACION
Paciente con eliminación de gases positiva
Diuresis Positiva
Catarsis Negativa
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Alteración de la eliminación intestinal R/C falta de movilidad física.
PATRON 4: ACTIVIDAD Y EJERCICIO
Paciente geriátrico en reposo en posición semisentado 45º, no realiza ningún tipo de
ejercicios, tono y trofismo disminuidos
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Deterioro de la movilidad física R/C Patología actual
Riesgo de formación de ulceras por presión R/C Reposo absoluto
PATRON 5: SUEÑO Y DESCANSO
Paciente refiere no pudo conciliar el sueño de manera continua debido a su cuadro
respiratorio (disnea y accesos de tos).
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Dificultad para conciliar el sueño R/C Dificultad respiratoria
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PATRON 6: CONGITIVO Y PERCEPTUAL
Paciente consciente, orientado en tiempo, espacio y persona con escala de Glasgow: 15/15,
sin datos de irritación meníngea focalización motora. Refiere dolor en región torácica en
episodios de tos productiva.
DIANGOSTICO DE ENFERMERIA
Dolor torácico R/C Accesos de tos productiva
PATRON 7: AUTOPERCEPCION Y AUTOCONCEPCION
Paciente consciente, en reposo absoluto por patología actual, incapaz de realizar proceso de
autocuidado
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Déficit de autocuidado R/C patología de base
PATRON 8: ROL Y RELACIONES
Paciente poco comunicativo, en compañía de sus familiares, agobiados ante la situación que
observan.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Alteración del entorno familiar R/C Proceso critico de la enfermedad
PATRON 9: SEXUALIDAD Y REPRODUCCION
Paciente con órganos masculinos externos íntegros
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Patrón sin alteración
PATRON 10: ADAPTACION Y TOLERANCIA AL ESTRÉS
Paciente en camilla, con dificultad en el manejo de la situación, presenta episodios de
irritabilidad, refiere preocupación por su salud, durante su estancia hospitalaria.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Estrés R/C Patología actual
PATRON 11: VALORES Y CREENCIAS
Paciente refiere que es de religión católica
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Patrón sin alteración
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PLAN DE CUIDADOS
Dx. De Enfermería Objetivos Intervención de Enf. Principio Científico Evaluación
-Alteración del -Mejorar el -Monitorización continua de signos - La prevención de las vías -Se evidencia en
patrón respiratorio estado vitales en especial la frecuencia aéreas es de mucha la paciente
R/C dificultad respiratorio respiratoria y saturación de oxigeno importancia, permiten una mejoría en la
respiratoria M/P del paciente -Oxigenoterapia por cánula nasal 3L/min, ventilación adecuada y segura actividad
Disnea y accesos de para mantener saturación parcial de para pacientes que lo necesitan respiratoria
tos oxígeno mayor a 86%
-Colocar al paciente en posición
semisentado a 45º
-Valorar los esfuerzos respiratorios
-Observar la coloración y llenado capilar
-Manejo de las vías aéreas, (aspirar vías
aéreas)
-Valorar los esfuerzos respiratorios
-Fisioterapia respiratoria, si está indicado
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PLAN DE CUIDADOS
Dx. De Enfermería Objetivos Intervención de Enf. Principio Científico Evaluación
-Desequilibrio entre el -Mejore, la -Monitorización de signos vitales -El corazón no puede -Paciente con
aporte y demanda de frecuencia -Mantener al paciente en posición bombear la cantidad de mejoría de
oxígeno R/C respiratoria semisentado, para reducir el trabajo de sangre que requería para actividad
Intolerancia a la la respiración satisfacer las necesidades respiratoria
actividad -Proporcionar oxigeno suplementario de oxígeno y nutrientes
continuo mediante puntas nasales, para que tiene el organismo, y
mejorar el intercambio gaseoso y la que son suministrados para
oxigenación de los tejidos la sangre
-Evitar que realice esfuerzo -Como consecuencia, los
-Proporcionar ayuda durante su músculos de los brazos y
movilizacion de las piernas se cansan
-Administrar medicación según con mayor rapidez y los
prescripción medica riñones no pueden
funcionar con normalidad
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PLAN DE CUIDADOS
Dx. De Enfermería Objetivos Intervención de Enf. Principio Científico Evaluación
-Alteración de la -Mejore -Controlar y registrar signos vitales, -La monitorización de la -Paciente
hemodinamia R/C hemodinamia vigilar cambios hemodinámicos hemodinamia nos permite durante su
Patología de base -Mantener en posición semisentado obtener información sobre el estancia
-Proporcionar oxigeno suplementario funcionalismo cardiovascular hospitalaria con
mediante mascarilla y/o puntas nasales del paciente crítico, por lo que hemodinamia
-Controlar la ingesta y excreción de nos constituye una pieza estable
líquidos realizar balance por turno fundamental en la
-Instalar y mantener una vía aproximación diagnostica y en
intravenosa para administración de la la guía terapéutica del paciente
terapéutica establecida con hipoperfusión tisular
-Valorar cambios en el estado
neurológico del paciente
-Vigilar el estado de saturación
continuamente mediante el oxímetro
de pulso
-Administrar medicación según
indicación medica
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PLAN DE CUIDADOS
Dx. De Enfermería Objetivos Intervención de Enf. Principio Científico Evaluación
-Riesgo de -Prevenir la -Monitorización de Signos Vitales en - El centro regulador de la -Paciente logra
alteración del hipotermia especial la temperatura temperatura se encuentra en el mejorar la
sistema -Valorar características de la piel hipotálamo, consta de dos temperatura
termorregulador -Mantener un ambiente caliente centros y actúa como dentro los
R/C Exposición (verificar que las ventanas y puerta estén termostato, representa un parámetros
prolongada al frio cerradas) equilibrio entre el calor normales
35,7 ºC. -Aplicar calor en región torácica del producido y el calor perdido.
paciente Por ello que es de suma
-Mantener al paciente con ropa abrigada importancia la toma de
-Envolver el cuerpo con frazadas temperatura para detectar una
-Fomentar la ingesta de líquidos tibios enfermedad y corregirla. La
-Volver a controlar la temperatura dentro hipotermia puede ser mortal si
de 15 a 30 minutos para verificar no se trata a tiempo puede
posibles complicaciones ocasionar un paro cardiaco o la
muerte.
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PLAN DE CUIDADOS
Dx. De Enfermería Objetivos Intervención de Enf. Principio Científico Evaluación
-Alteración de la -Mejorar la -Fomentar la ingesta de líquidos - Los patrones de defecación -Paciente en
eliminación eliminación por vía oral varían de una persona a otra. El reposo se
intestinal R/C Falta intestinal -Verificar que la dieta del paciente rango típico es de tres veces por evidencia
de movilidad física incluya alimentos con alto día a tres veces por semana. Por deposiciones
contenido en fibra y favorecer el eso es importante saber qué es
peristaltismo lo típico en tu caso.
-Vigilar signos y síntomas de En general, el estreñimiento
estreñimiento ocurre cuando las heces se
-Mantener vía permeable para desplazan muy lentamente por
favorecer la hidratación del el intestino grueso, también
paciente llamado colon. Si las heces se
-Valorar los ingresos y egresos desplazan lentamente, el cuerpo
-Registrar balance hídrico absorbe una cantidad excesiva
-Realizar cambios posturales de agua de estas. Las heces
adecuados a la condición de salud pueden volverse duras, secas
del paciente que ralentizan el proceso
digestivo y el tránsito intestinal.
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PLAN DE CUIDADOS
Dx. De Enfermería Objetivos Intervención de Enf. Principio Científico Evaluación
-Dolor torácico R/C -Disminuye el -Monitorización de signos vitales - El dolor es un mecanismo de -Se evidencia
Accesos de tos dolor mediante -Valorar la intensidad del dolor alerta que indica al individuo la paciente, más
productiva las según la escala de Eva posibilidad de daño inminente o relajado
intervenciones -Valorar características frecuencia manifiesto de mal
oportunas de y duración. funcionamiento del propio
enfermería -Mantener al paciente en posición organismo, causados por varios
semisentado a 45º factores entre ellos los cuadros
-Administración de oxígeno respiratorios
suplementario para reducir los -Los cambios posturales
accesos de tos, bajo indicación permite menos estiramiento del
medica área adolorida
-Permitir descanso del paciente
-Administración de analgésicos
según indicación medica
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PLAN DE CUIDADOS
Dx. De Enfermería Objetivos Intervención de Enfermería. Principio Científico Evaluación
-Deterioro de la -Mejore -Apoyar al paciente en la ejecución -Los movimientos corporales -Paciente con
movilidad física R/C movilidad de actos de movimiento en son una actividad realizada movimientos
Inmovilidad M/P física articulaciones, avanzando de pasivos por el organismo mediante la pasivos
Patología actual a activos de acuerdo a la tolerancia y mecánica del paciente
posibilidades. -La falta de movimiento
-Estimular la actividad puede alterar algunos de los
independiente de acuerdo a su neurotransmisores que se
posibilidad producen en el SNC, por lo
-Vendar los miembros inferiores tanto, disminuiría el tono
para facilitar la circulación muscular, facilita el
-Apoyar la movilización vigilando la estreñimiento acumulación de
correcta alienación anatómica y tejido adiposo
proteger protuberancias óseas
-Valorar y proteger la integridad de
la piel cada vez que se movilice al
paciente
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PLAN DE CUIDADOS
Dx. De Enfermería Objetivos Intervención de Enf. Principio Científico Evaluación
-Dificulta para conciliar -Ayudar a -Valorar cantidad de horas de -El descanso y le sueño son -Paciente con más
el sueño R/C Dificultad conciliar el descanso situaciones biológicamente horas de descanso
respiratoria sueño -Establecer una rutina de concilio esenciales y necesarias para
para su descanso la salud ayudan a recuperar la
-Brindar confort y comodidad energía consumida durante el
-Animar al paciente a expresar sus día. Y básicos para la calidad
preocupaciones y emociones de vida. La falta de conciliar
-Evitar los ruidos que incomoden al el sueño puede tener
paciente cuando este descansando consecuencias a largo y corto
-Apagar las luces para que la plazo.
paciente tenga un mejor descanso
-Administrar oxigeno bajo
indicación medica
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