RAE: Explicar los aspectos éticos del diagnóstico de cáncer de seno
1. Principios éticos en el diagnóstico de cáncer de seno
a. Es necesario siempre tener muy en cuenta las bases bioéticas
i. Autonomía
ii. Beneficencia
iii. No maleficencia
iv. Justicia
2. Es importante recalcar que la historia clínica es clave
a. La historia clínica es una de las herramientas más importantes en los procesos
de diagnóstico y en ocasiones es pasada por alto.
Es necesario preguntarle al paciente
o Los antecedentes familiares relacionados con muerte por cáncer de seno u
ovario y su grado de parentesco con los afectados
o Si ha habido aparición temprana de cáncer en la familia
Así sea en hombres
Preguntar por cualquier tipo de cáncer (no solamente de mama u
ovario)
o En caso de que haya un tumor
Preguntar si existen modificaciones cíclicas de su tamaño
La forma de aparición
Su crecimiento
o Con respecto al dolor
Si es bilateral o unilateral
Si es cíclico o no
o En caso de telorrea (secreción)
Sus características
Si es espontánea o provocada
Si es bilateral o unilateral
o Antecedentes ginecológicos
Edad de menarquia
Edad de menopausia
Edad a la que tuvo su primer hijo
Número de partos
Duración de lactancia
DIU hormonal (Dispositivo intrauterino con progestágeno, utilizado
para el control de la natalidad)
Tratamiento hormonal para la menopausia
3. Medicina traslacional
a. Qué es la medicina traslacional?
i. Disciplina que está avanzando rápidamente en la investigación biomédica
y que pretende acelerar el descubrimiento de nuevas herramientas
diagnósticas y nuevos tratamientos usando un enfoque multidisciplinar
altamente colaborativo.
ii. La medicina traslacional convierte prometedores descubrimientos de
laboratorio en estudios clínicos e intenta responder preguntas clínicas
con el uso de trabajo de laboratorio para facilitar la predicción, el
diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades.
b. Investigación traslacional?
i. Estar en el campo clínico -> Ver los problemas -> Plantearse con
pensamiento crítico preguntas -> Buscar metodologías que resuelvan la
pregunta -> Salvar vidas
4. Acceso a la información genética
a. Los análisis genéticos pueden hacerse en
i. Gametos
ii. Embriones in vitro/in vivo
iii. Embriones implantados
iv. Fetos
v. Individuos
vi. Parejas
vii. Familias
viii. Grupos étnicos
ix. Poblaciones en cualquier momento de su vida
b. A pesar de que son una herramienta muy útil, no es posible hacer predicciones
absolutas desde los resultados de estas (hay contadas excepciones).
i. Una persona puede ser portadora de una mutación y nunca expresarla
fenotípicamente.
ii. También hay quienes pueden ser asintomáticos y trasmitirla a su
descendencia
c. Frente a BRCA1 y BRCA2
i. “Según el instituto Nacional del Cáncer, las mujeres con un gen BRCA1 o
BRCA2 tienen alrededor del 60% de riesgo de recibir un diagnóstico de
cáncer de seno en sus vidas(en comparación con alrededor de un 12%
para las mujeres en general) Su riesgo para cáncer de ovario también
está aumentado”
d. Las ventajas de realizar un análisis genético
i. Da la posibilidad de iniciar medidas de promoción de la salud prevención
de la enfermedad más temprana y eficazmente que permitan la
detección oportuna de la patología
ii. Es posible la toma de decisiones terapéuticas individualizadas
5. Asesoramiento genético
a. En Colombia, la consejería para la prueba diagnóstica de VIH es la única que es
de carácter obligatorio
b. La información que se le da al paciente en el ámbito del diagnóstico genético lo
ayudará para que tome una decisión
i. Para esto, la información debe ser suficientemente clara
c. En cáncer -> asesoramiento oncogenético
i. Proceso por el cual pacientes o familiares con una predisposición
hereditaria a padecer cáncer son informados de la probabilidad de
desarrollar la enfermedad, de transmitir un riesgo, de la utilidad en
ciertos casos de los análisis o cribados genéticos y las posibles
alternativas preventivas en función a los resultados de estas pruebas.
ii. Es un proceso complejo que debe ser realizado por personas
especialmente entrenadas para esto.
1. Equipo de trabajo cuenta con genetistas, oncólogos y psicólogos
iii. Principal característica del asesoramiento genético: NO DIRECTIVO
1. Es decir, se expone toda la información pero no le dice al paciente
qué hacer.
iv. El acceso a esta información le permite tomar decisiones en diferentes
ámbitos como:
1. Reproductivo
a. Puede tomar la decisión de recurrir a técnicas de
reproducción humana asistida con diagnóstico genético
pre-implantatorio, adoptar o no tener hijos
2. Cambios en el estilo de vida
a. Evitar ambientes o prácticas riesgosas
3. Inicio más temprano de pruebas de tamizaje
6. ¿Quiénes requieren asesoramiento genético?
a. Familias donde se ha encontrado una enfermedad genética conocida en un
miembro de la familia
b. Familias donde varios miembros padecen el mismo tipo de cáncer
c. Familias donde se encuentran niños con problemas de salud sin diagnóstico
(problemas cognitivos, osteomusculares o dismorfologías)
d. Parejas con abortos a repetición o infertilidad
e. Gestantes con riesgo, por edad materna avanzada, por cribados o porque hay
anomalías ecográficas
7. Pruebas
a. Médico debe informar a sus pacientes a cerca del autoexamen de mama
i. Importancia
ii. Periodicidad
iii. Qué hacer en caso de que encuentre algo anormal
b. Valoración de mamas debe ser parte del examen clínico desde los 40 años y
debe realizarse 1 vez al año por especialistas
c. Pruebas de tamizaje
i. Mamografía bilateral con 2 proyecciones cada 2 años en mayores de 50
años
ii. Individualización de las pruebas de tamizaje en casos de alto riesgo o
riesgo medio
iii. En general, las pruebas de tamizaje logran acortar tiempos entre el
diagnóstico y el inicio del tratamiento mediante una adecuada
coordinación entre los diferentes servicios y niveles de complejidad
d. Contemplar medidas para disminuir la probabilidad de cáncer de seno en
mujeres con alto riesgo
i. Mastectomía bilateral profiláctica
ii. Ooforectomía bilateral
iii. Uso de tamoxifeno o raloxifeno
1. Tamoxifeno: Pertenece los antiestrógenos. Bloquea la actividad
del estrógeno en los senos. Puede detener el crecimiento de
algunos tumores de seno que necesitan estrógeno para crecer
2. Raloxifeno: Se usa para prevenir y tratar la osteoporosis. Además,
se usa para disminuir el riesgo de tener un cáncer de seno
invasivo en las mujeres con alto riesgo de tener este tipo de
cáncer o que tienen osteoporosis
8. Justicia en diagnóstico de cáncer de seno
a. Existe inequidad en el acceso a los servicios de salud y a las pruebas diagnósticas
b. Existen barreras en el diagnóstico y tratamiento, las cuales se relacionan con la
falta de conocimiento de los médicos, nivel educativo de las pacientes, el tipo de
afiliación al sistema de salud y el estrato socioeconómico.
9. Comunicación de la información
a. La forma en que se comunica la información determina el entendimiento de
esta y la posibilidad de no hacer un daño mayor
b. Para dar el diagnóstico a un paciente en estudio por cáncer es necesario
i. Decirle al paciente que vaya acompañado a la consulta
1. Al hacer esto hay que informarle al paciente que hay dos
posibilidades con respecto a su diagnóstico; que puede ser
benigno o maligno.
a. Por tal razón, hay que hacerle saber al paciente que es
importante que esté cómodo con la persona a la que lleve
a la consulta, pues esta se enterará también de los
resultados
ii. Ser claro. Utilizar lenguaje sencillo y estar seguros de que el paciente está
entendiendo lo que se le está diciendo
iii. Dar pausas para que el paciente pueda expresar sus sentimientos
iv. Responder a la emoción del paciente
1. El médico puede consolar al paciente
c. ¿Qué es una mala noticia?
i. Se define como “cualquier información que afecta negativamente y
gravemente a la visión de un individuo sobre su futuro”
ii. Aquella información que genera un sentimiento de desesperanza o de
amenaza para el bienestar físico o mental, es decir, una información que
altera el estilo de vida o que reduce las opciones de vivir.
d. Tipos de malas noticias
i. Eventos inesperados – traumas
ii. Complicaciones en enfermedades benignas
iii. Enfermedades de curso crónico o invalidantes
iv. Enfermedades terminales
e. Espectro de malas noticias
i. Enfermedades crónicas que implican cambios en el estilo de vida del
paciente. Ej: Diabetes
ii. Enfermedades asociadas a pérdidas funcionales. Ej: Impotencia
iii. Enfermedades con tratamientos que implican sufrimiento o dolor. Ej:
Amputación
iv. Enfermedades con mal pronóstico o que aceleran la muerte. Ej: Cáncer
v. Enfermedades inoportunas (Que se dan en un momento vital de la vida
personal)
vi. Fracasos o falta de alternativas terapéuticas. Ej: Rechazo a transplante
vii. Consecuencias graves asociadas a estas. Ej: Compromiso del estado
inmune o hematológico
f. ¿Por qué es importante saber comunicar malas noticias?
i. Es una manera de evitar causar sufrimientos adicionales e innecesarios a
los pacientes
ii. Con respecto a la parte legal, es necesario para reducir el riesgo de
demandas
g. Modelo SPIKES (EPICEE)
i.
Inglés Español Característica
S Setting E Entorno - Conocer muy bien
la historia clínica
- Escoger un lugar
privado
- Tener preparada
respuestas a
posibles
preguntas que
pueda hacer el
paciente
- Preguntar si desea
estar acompañado
P Perception P Percepción - ¿Qué sabe el
paciente?
- Hacerle preguntas
como
- ¿ Cómo se
encuentra hoy?
- ¿Qué se le ha
dicho de su
problema hasta el
momento?
- ¿Qué quiere saber
de su
enfermedad?
- ¿Le gustaría que le
dijese todos los
detalles de su
proceso? En caso
contrario, ¿Hay
alguien a quien
preferiría que yo
se lo contase?
I Invitation I Invitación - ¿Cuánto quiere
saber el paciente?
- ¿Qué quiere saber
de su
enfermedad?
- ¿Le gustaría que le
dijese todos los
detalles de su
proceso? En caso
contrario, ¿Hay
alguien a quien
preferiría que yo
se lo contase?
K Knowledge C Comunicar - Informar y apoyar
- Ser claro y sencillo
- Hacer pausas
- Frases cortas y
fáciles de
entender
- Hablar
calmadamente
- Estar atento a la
reacción del
paciente
- Acercarse al
paciente
- Mirar a los ojos
- Dar esperanza
- Respetar su
autonomía
- Aclarar dudas
E Empathy E Empatía - Respetar las
reacciones de
paciente
- Darle tiempo para
asimilar las cosas
- Reaccionar frente
a las emociones
del paciente
S Summary E Estrategia - Plan de cuidados
- Puntos
fundamentales
h. Modelo de Buckman
i. 6 etapas
1. Preparar la mala noticia
2. Saber qué sabe o sospecha
3. Saber qué quiere saber
4. Aportar información
5. Asumir reacciones
6. Preparar un plan de cuidados y seguimiento
i. Modelo ABCDE
i. Advanced preparation
ii. Build a therapeutic environment/relationship
iii. Communicate well
iv. Deal with the patient and family reactions
v. Encourage and validate emotions
j. Modelo BREAKS
i. Background
ii. Rapport
iii. Explore
iv. Announce
v. Kindling
vi. Summarize
k. Además
i. Si no quiere contar, no se cuenta.
ii. Si no quiere saber, no se le cuenta.
iii. Si no quiere tomar la decisión el mismo día que le dan el diagnóstico,
puede ser en otra consulta.
iv. Toma de decisiones en menores de edad es a través del consentimiento
sustituto.
10. Tratamiento de los datos personales
a. Dato personal
i. “Cualquier información vinculada o que pueda asociarse a una o varias
personas naturales determinadas o determinables”
ii. ¿Quién es el titular del dato?
1. Persona natural cuyos datos personales sean objeto de
tratamiento
iii. Datos sensibles
1. Origen racial
2. Opiniones políticas, filosóficas, religiosas
3. Afiliación sindical
4. Vida sexual
5. Condenas en procedimientos penales
6. Sospechas de actividades ilícitas
7. Estado de salud
8. Situación patrimonial
9. Situación financiera
b. Derecho a la protección de datos personales
i. Le permite a la persona tener el control sobre el tratamiento de sus datos
privados.
c. Secreto profesional
i. ¿Qué es? (Ley 23 de 1981)
1. Aquello que no es ético o lícito revelar sin justa causa.
2. El médico está obligado a guardar el secreto profesional en todo
aquello que por razón del ejercicio de su profesión haya visto,
oído o comprendido, salvo en los casos contemplados por
disposiciones legales.
ii. ¿Quién tiene acceso a él? (Resolución 1995 de 1999)
1. El usuario
2. El equipo de salud
3. Las autoridades judiciales y de salud en los casos previstos por la
ley
iii. ¿A quién se puede revelar? (Ley 23 de ética médica)
1. Al enfermo, en aquello que estrictamente le concierne y convenga
2. A los familiares del enfermo, se la revelación es útil al tratamiento
3. A los responsables del paciente, cuando se trate de menores de
edad o de personas mentalmente incapaces
4. A las autoridades judiciales o de higiene y salud, en los casos
previstos por la ley
5. A los interesados, cuando por defectos físicos irremediables
enfermedades graves infectocontagiosas o hereditarias, se ponga
en peligro la vida del cónyuge o de su descendencia
d. Régimen jurídico aplicable
i. Constitución política de Colombia
ii. Jurisprudencia Habeas data
iii. Ley estatutaria 1581 de 2012 de protección de datos personales
iv. Decreto reglamentario 1377 de 1013
v. Jurisprudencia y regulación de datos sector salud
11. Referencias
1. Gómez A. Aspectos éticos del diagnóstico de cáncer de seno. Presentation presented at;
2019; Universidad del Rosario sede Quinta de Mutis.
2. Medicina traslacional [Internet]. EUPATI. 2015 [cited 10 May 2019]. Available from:
[Link]
3. Tamoxifeno: MedlinePlus medicinas [Internet]. [Link]. 2018 [cited 12 May 2019].
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4. Raloxifeno: MedlinePlus medicinas [Internet]. [Link]. 2018 [cited 12 May 2019].
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5. Asesoramiento genético en cáncer de mama: un nuevo estándar de cuidado. Revista
argentina de mastología [Internet]. 2018 [cited 12 May 2019];36(133):7-10. Available from:
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6. Ley 23 de 1981 [Internet]. [Link]. 2019 [cited 12 May 2019]. Available from:
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7. Narayanan V, Bista B, Koshy C. ′BREAKS′ protocol for breaking bad news. Indian Journal of
Palliative Care. 2010;16(2):61.
8. Trujillo R, Apesteguía L. Historia clínica en cáncer de mama. Anamnesis y exploración Dr.
Ramón Trujillo Ascanio. Cirujano de la Unidad de Patología Mamaria. Complejo Hospitalario
de Navarra. [Internet]. [Link]. 2011 [cited 12 May 2019]. Available from:
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exploracion/
9. Gómez Córdoba A, Estrada H. El cine y la comunicación de malas noticias [Internet]. 2015
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