Tema 4. Evaluación y diagnós4co de los trastornos mentales. Trastornos psicó4cos.

4.1 Introducción y obje4vos

- Entender el concepto de trastorno mental.
- Conocer las principales ventajas y limitaciones de los sistemas de clasificación de los trastornos
mentales.
- Estar al tanto de los cambios producidos respecto a este grupo de trastornos en el DSM-5.
- Estudiar las manifestaciones clínicas propias de los trastornos psicóAcos.
- Conocer áreas fundamentales de evaluación.
- Conocer algunos instrumentos de evaluación úAles en estos casos.

4.2 Clasificación y diagnós4co de los trastornos mentales

- Trastornos mentales: síndromes compuestos por una serie de alteraciones de Apo emocional,
cogniAvo y/o comportamental, que dificultan el funcionamiento psicosocial adecuado y saAsfactoria
de la persona o de su entorno social.
- Más adecuado el uso de trastorno mental que de enfermedad, ya que en la mayoría de los casos, no
se han objeAvado las causas biológicas responsables de estas alteraciones.
- Evaluación de trastornos mentales se basa en la psicopatología descrip3va.
- La entrevista clínica es una herramienta fundamental y junto a ella se pueden uAlizar instrumentos
de evaluación psicométricos, conductuales y, en menor medida, biológicos.
- DiagnósAco de los trastornos mentales requiere conocimiento de los sistemas clasificatorios
categoriales actuales.

Ventajas de los sistemas de clasificación categoriales

- Favorecen entendimiento entre los profesionales a nivel internacional.
- Permiten ordenar la compleja realidad clínica de una manera que resulte más sencilla y úAl al clínico.
- Proporcionan descripciones de categorías diagnósAcas, que facilitan diagnósAco y la invesAgación.
- Ofrecen información acerca del curso y desarrollo de los trastornos, pronósAco, factores de riesgo,
prevalencia, comorbilidad, etc.

Limitaciones de los sistemas de clasificación categoriales

- Clasificaciones rígidas y arAficiales.
- Trastornos mentales no son enAdades reales sino conglomerados de síntomas que se dan
juntos con cierta frecuencia y que se ha decidido denominar de una determinada manera.
 - Resulta diOcil encajar los casos reales, mucho más variables y menos protoPpicos y dejan fuera
consideraciones importantes de cara a la planificación del tratamiento.
- Necesario recoger información sintomatológica de carácter dimensional, más individualizada
y más úAl clínicamente.
- Efectos perjudiciales del eAquetaje, que genera expectaAvas sobre la conducta de una persona y que
puede conducir a la auto confirmación.
- Estudios han mostrado que entre disAntos psiquiatras solo hay un 30-50% de acuerdo en los
diagnósAcos.

Sistemas de clasificación de los trastornos mentales más uAlizados son el DSM y la CIE que incluye en su sección
V las enfermedades mentales. Siguiendo sus directrices se han creado una serie de instrumentos de
evaluación, en su mayoría entrevistas estructuradas o semiestructuradas, que principalmente Aenen el
objeAvo de facilitar el diagnósAco.

Instrumentos de diagnós6co de carácter general

Entrevista diagnós3ca
- Entrevista estructurada que sigue los criterios diagnósAcos del DSM-IV, permiAendo el
diagnosAco de disAntos trastornos mentales.
Entrevista diagnós3ca internacional (CIDI)
- Entrevista estructurada que permite realizar el diagnósAco categorial de disAntos trastornos
mentales en base a los criterios del DSM y la CIE.
Entrevista clínica estructurada para los trastornos del eje I (SCID-I)
- Construida en base al DSM-IV.
- Pueden resultarnos úAles para asegurarnos una evaluación que cubra todas las áreas.
- Existe una versión para evaluar los trastornos del eje II (trastornos de la personalidad).
Minientrevista neuropsiquiátrica internacional (MINI)
- Entrevista estructurada pero breve que explora los principales diagnósAcos del eje I del DSM-
IV y de la CIE-10.
Medida de los síntomas transversales de nivel 1 del DSM-5.
- El DSM-5 proporciona dos herramientas para evaluar disAntas áreas de la salud mental
relevantes para los diagnósAco psiquiátricos.
- ObjeAvo: ayudar a clínicos a idenAficar otras áreas que pueden ser importantes de cara al
tratamiento y/o pronósAco.
 § Versión adultos: autoaplicada. Incluye ítems: depresión, ira, manía, ansiedad,
síntomas somáAcos, ideas suicidas, psicosis, problemas de sueño, memoria,
pensamientos y comportamientos repeAAvos, disociación, funcionamiento
personalidad, consumo de sustancias.
§ Versión para niños de 6 a 17 años: contestada por padres/tutor. Evalúa: depresión,
ira, irritabilidad, manía, ansiedad, síntomas somáAcos, falta atención, ideas/tentaAvas
suicidas, psicosis, problemas sueño, pensamientos y comportamientos repeAAvos y
consumo de sustancias.

4.3 Trastornos psicó4cos: cambios en el DSM

Estos trastornos comparten la presencia de sintomatología psicóAca como elemento nuclear.
Dentro del apartado de Esquizofrenia y otros trastornos psicóAcos del DSM-IV se ubicaban: esquizofrenia,
trastorno esquizofreniforme, trastorno esquizoafecAvo, trastorno delirante,
trastorno psicóAco breve, trastorno psicóAco comparAdo, trastorno
psicóAco debido a enfermedad médica, el inducido por sustancias y el no
especificado.

En el DSM-5, trastornos psicóAcos se incluyen dentro de un capítulo

“Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóAcos”, que se organiza
según el gradiente en el nivel de psicopatología.
- Trastorno de la personalidad esquizoPpica.
§ Se considera parte del espectro de la esquizofrenia,
aunque su descripción detallada aparece en el
capítulo de trastornos de la personalidad.
§ Patrón generalizado de déficits interpersonales,
distorsiones cogniAvas o percepAvas (por debajo
umbral para un Tno psicóAco) y comportamientos
excéntricos, que habitualmente comienzan en la
adultez temprana.
A conAnuación se sitúan los diagnósAcos que no cumplen todos los criterios de ningún trastorno en concreto
o aquellos en los que solo se ve afectada un área
- Trastorno delirante
§ Delirios sin otros síntomas psicóAcos que duran al menos 1 mes.
 - Catatonía
§ Alteración de la reacAvidad al entorno.
Después se Aenen en cuenta los trastornos con una duración limitada
- Trastorno psicóAco breve
§ Sintomatología igual de que esquizofrenia salvo la no presencia de sintomatología
negaAva.
§ Que dura más de 1 día pero menos de 1 mes.
- Trastorno esquizofreniforme
§ Sintomatología muy similar a la de la esquizofrenia, pero
• No afectación al funcionamiento
• Su duración es menor a 6 meses.
Finalmente se encuentra la esquizofrenia.
- Esquizofrenia
§ Dura al menos 6 meses en total y 1 mes con síntomas acAvos.
- Trastorno esquizoafecAvo
§ Se dan al mismo Aempo un episodio del estado de ánimo y síntomas de la fase acAva
de la esquizofrenia, seguidos de un periodo de al menos 2 semanas en el que aparece
sintomatología psicóAca en ausencia de síntomas afecAvos.

En úlAma instancia se recogen las habituales categorías de Trastorno psicóAco inducido por
sustancias/medicamentos, Trastorno psicóAco debido a otra afección médica, Otro trastorno del espectro de
la esquizofrenia especificado y otro trastorno del espectro de la esquizofrenia no especificado.
Cambios DSM-IV al DSM-5
- Ha desaparecido el Trastorno psicóAco comparAdo.
- En los criterios diagnósAcos esquizofrenia se ha añadido requisito de que al menos uno de los
síntomas sea delirios, alucinaciones o lenguaje desorganizado y se han omiAdo los subApos de
esquizofrenia.
- Trastorno esquizoafecAvo se requiere que el EA alterado se manifieste durante la mayor parte
de la duración del trastorno.
- Trastorno delirante, se ha eliminado el requisito de que los delirios deban ser extraños.

Destacar la propuesta de un instrumento de evaluación para el clínico:

Escala de gravedad de los síntomas de las dimensiones de psicosis.
- Escala de 8 ítems que permite evaluar dimensionalmente los síntomas primarios de la psicosis:
- Alucinaciones.
- Delirios.
- Discurso desorganizado.
- Comportamiento psicomotor anormal.
- Síntomas negaAvos.
- Además de
- Deterioro cogniAvo.
- Depresión.
- Manía.

4.4 Trastornos psicó6cos: caracterís6cas clínicas principales, evaluación y diagnós6co

La clínica de los trastornos psicóAcos incluye:
- Delirios
- Creencias fijas que no cambian a pesar de que se obtengan pruebas en su contra.
Según su contenido pueden ser:
- Persecutorios: creencia de que alguien quiere perjudicarnos.
- Referenciales: creencia de que ciertos gestos, comentarios, señales se dirigen
a uno mismo.
- De grandeza (megalomaníacos): creer que se Aenen habilidades, riqueza o
fama excepcionales.
- Erotomaníacos: creer erróneamente que otra persona está enamorada de
uno.
- Nihilistas: creencia de que ocurrirá algo catastrófico.
 - Somá3cos: preocupaciones referentes a la salud y al funcionamiento de los
órganos.
- También se pueden clasificar en
- Extravagantes: inverosímiles, no relacionados con las experiencias de la vida
coAdiana.
- No extravagantes.
- Alucinaciones
- Percepciones en ausencia de un esPmulo externo, vívidas y claras como si se tratase
de percepciones normales y que no se pueden controlar voluntariamente.
- Pueden darse en cualquier modalidad sensorial, pero las audiAvas en 3ra personas
son las más comunes.
- AudiAvas, visuales, olfaAvas, gustaAvas, tácAles, cenestésicas (propiocepAvas),
cinestésicas.
- Pensamiento desorganizado
- Discurso resulta tan desorganizado que dificulta la comunicación.
- Descarrilamiento/asociaciones laxas: cambios de tema sin aparente senAdo.
- Tangencialidad: respuestas que no Aenen relación con las preguntas
formuladas.
- Ensalada de palabras/esquizoafasia: discurso tan incomprensible que parece
una afasia.
- Vivencias del yo: lectura, irradiación, robo, inserción, control del
pensamiento…
- Comportamiento motor muy desorganizado o anómalo
- Conductas muy infanAles.
- Agitación.
- Catatonía (importante disminución reacAvidad al entorno que puede suponer
negaAvismo, posturas rígidas o extravagantes, muAsmo e incluso estupor o, todo lo
contrario, un excesivo movimiento sin causa aparente).
- Síntomas nega3vos
- Se definen por el déficit de funcionamiento (cogniAvo o comportamental) normal.
- Expresión emoAva disminuida.
- ApaPa: falta de interés.
- Abulia: falta moAvación se manifiesta por una disminución acAvidades
realizadas por iniciaAva propia.
 - Alogia (reducción del habla)
- Anhedonia: disminución capacidad experimentar placer.
- Asocialidad: aparente falta de interés por la relaciones sociales.

La esquizofrenia es una alteración persistente y heterogénea en cuanto a sus manifestaciones, que puede
incluir sintomatología acAva como: ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado, comportamiento
gravemente desorganizado o catatónico así como síntomas negaAvos, sin ser ninguno de estos síntomas
patognomónico del trastorno.

Los métodos de evaluación serán:

- Entrevista al paciente
- Entrevista a familiares
- Escalas e instrumentos de autoinforme. Se deben usar con precaución y solo tras valorarse que
el paciente está en condiciones de ofrecer una información valida y fiable.
- La autoevaluación en esquizofrenia se ha dirigido a la evaluación de aspectos como la
conciencia de enfermedad, percepción del deterioro y las experiencias subjeAvas.
- Importante dispones de más de una fuente de información, puesto que los pacientes pueden
no estar en condiciones de ofrecer determinados Apos de información.

Herramientas de evaluación ú6les en el abordaje de diferentes áreas afectadas en la esquizofrenia

DiagnósAco
- Entrevista para los trastornos afecAvos y la esquizofrenia (SADS) basada en los criterios
diagnósAcos de invesAgación (RDC).
- Para niños: Kiddie-SADS, que es una versión para niños de la SADS.
- SCID-I: módulos de episodios psicóAcos y el de trastornos psicóAcos apropiados para evaluar
esquizofrenia.
Evaluación de síntomas psicóAcos
Disponemos de escalas heteroaplicadas
- Escala breve de evaluación psiquiátrica: mide amplio rango de síntomas psicóAcos y afecAvos
graves. No úAl para pacientes que presentan sintomatología leve.
- Escala para la evaluación de síntomas posi3vos (SAPS) y evaluación de síntomas nega3vos
(SANS).
- SAPS: evalúa alucinaciones, delirios, conducta extravagante y trastorno formal del
pensamiento.
 - SANS: pobreza afecAva, alogia, abulia, apaPa, anhedonia, falta de sociabilidad y
problemas de la atención.
- Escala para la evaluación del pensamiento, el lenguaje y la comunicación (TLC): escala que
más se ha uAlizado para evaluación de los trastornos formales del pensamiento.
- Escala de los síndromes posi3vo y nega3vo (PANSS): cubre la mayor variedad de síntomas
posiAvos y negaAvos, permite obtener una amplia evaluación mulAdimensional en la
esquizofrenia.
- Heteroaplicada.
- 30 ítems.
- Escala posiAva + escala negaAva + escala compuesta (P-N) + psicopatología general.
Evaluación neuropsicológica
Existe un perfil de déficit que afecta a la atención, la memoria y las funciones ejecuAvas.
- Escala de memoria de Weschler IV (WMS-IV): desAnada a evaluar memoria inmediata,
memoria demorada y memoria de trabajo, incluyendo tareas visuales y audiAvas, además de
ofrecer una puntuación global. Dos baterías:
- Evaluación adultos (16-69 años)
- Evaluación de los más mayores (65-89 años)
- Subtest dígitos del WAIS: mide memoria de trabajo y atención.
- Trail Making Test o Test del trazo A y B (TMT-A y B):
- Impulsivdad.
- Atención alternante.
- Atención selecAva.
- Test de colores y palabras/Test de Stroop: incluye 3 subpruebas de 45 segundos cada una:
- Lectura de nombres de colores
- Denominación de colores
- Denominación del color en el que están impresos los nombres de colores.
- Mide capacidad de imbibición de una respuesta automáAca à impulsividad.
- Test de clasificación de cartas de Wisconsin
- Test consiste en ir aprendiendo reglas de un juego de cartas que van cambiando cada
cierto número de respuestas correctas.
- Evaluación de funciones ejecuAvas como pensamiento abstracto y perseveración de
la respuesta.
Otros síntomas y áreas relevantes
Sintomatología afecAva
Muy habitual en cualquiera de las fases de la enfermedad y asociada a conducta suicida.
- Escala de depresión de Calgary.
- Evalúa depresión, desesperanza, baja autoesAma, ideas autorreferenciales de culpa,
culpa patológica, depresión matuAna, despertar precoz y suicidio.
Violencia y agresividad.
No suele ser frecuente y se asocia al consumo de sustancias, incumplimiento del tratamiento e historia
previa de violencia.
- Escala de agresión manifiesta
- Recoge información acerca de incidentes agresivos que se hayan producido
recientemente incluyendo amenazas, agresiones verbales, agresiones Osicas hacia
objetos, autoagresiones y agresiones Osicas a otros.
Consumo de sustancias
Suele relacionarse con abandono del tratamiento, mayor recurrencia de los episodios psicóAcos y
aumento de la conducta suicida.
- Instrumento de cribado rápido de abuso de sustancias psicoac3vas
- Permite idenAficar a personas con un elevado riesgo de padecer trastornos por
consumo de sustancias. Cuenta con versiones para adultos y adolescentes.
Conciencia de enfermedad
Asociada a un pobre cumplimiento terapéuAco, por lo que resulta importante evaluarla para la toma
de decisiones como la necesidad de mayor supervisión, uso medicación intramuscular de larga
duración o ampliar la red de apoyo social.
- Escala para evaluar la falta de introspección de los trastornos mentales
- Entrevista semiestructurada desarrollada específicamente para pacientes
esquizofrénicos.
Calidad de vida
Evaluar cómo les afectan a los pacientes los síntomas, los efectos secundarios de la medicación, las
relaciones sociales, el acceso al trabajo o a acAvidades ocupacionales, etc.
- Entrevista de calidad de vida de Lehman
- Permite una evaluación subjeAva y objeAva de la calidad de vida de los pacientes con
trastorno mental crónico en situación ambulatoria.
 - Cues3onario Sevilla de Calidad de Vida
- Persona manifiesta su grado de acuerdo con disAntos ítems referentes a aspectos
favorables (saAsfacción vital, autoesAma, armonía) como desfavorables (falta
aprehensión y expresión cogniAva, perdida energía, falta control interno, dificultad de
expresión emocional, extrañamiento, miedo perdida control, hosAlidad y
automaAsmo).
Funcionamiento sociolaboral
Se ha planteado como indicador de recuperación en esquizofrenia.
- Escala de calidad de vida
- Evalúa la funcionalidad del paciente, su parAcipación en una vida normalizada, la
producAvidad de sus roles ocupaciones y la calidad de sus relaciones interpersonales.
- Entrevista semiestructurada.

Diagnós6co diferencial
- Trastorno depresivo mayor o trastorno bipolar con caracterís3cas psicó3cas o catatónicas.
- Evaluar si los síntomas aparecen únicamente durante el episodio (depresivo o maníaco).
- DiagnósAco:
§ Trastorno depresivo o bipolar con caracterísAcas psicóAcas, si los síntomas están
limitados al episodio.
- Trastorno esquizoafec3vo
- Los síntomas afecAvos deben:
§ Aparecer concurrentemente con la fase acAva de la esquizofrenia.
§ Estar presentes durante la mayor parte del período acAvo.
- Trastorno esquizofreniforme y trastorno psicó3co breve
- Diferencias con la esquizofrenia:
§ Duración menor.
- Trastorno delirante
- Presencia:
§ Delirios.
- Ausencia:
§ Otros síntomas caracterísAcos de la esquizofrenia (alucinaciones prominentes,
discurso desorganizado, comportamiento muy desorganizado, síntomas negaAvos).
- Trastorno de la personalidad esquizo\pica
- Síntomas:
 § Por debajo del umbral para la esquizofrenia.
- Asociados a:
§ Rasgos de personalidad persistentes.
- TOC y trastorno dismórfico corporal
- Similitudes con la esquizofrenia:
§ Introspección mínima.
§ Preocupaciones que pueden alcanzar proporciones delirantes.
- Diferencias:
§ Obsesiones y compulsiones.
§ Preocupación por el aspecto corporal.
§ Acaparamiento.
§ Comportamientos repeAAvos centrados en el cuerpo.
- Trastorno de estrés postraumá3co (TEPT)
- CaracterísAcas:
§ Flashbacks con cualidad alucinatoria.
§ Requiere un suceso traumáAco y otros síntomas caracterísAcos del TEPT.
- Trastorno del espectro au3sta
- Diferencias con la esquizofrenia:
§ Déficits en:
§ Interacción social.
§ Comportamientos repeAAvos y restringidos.
§ Otros déficits cogniAvos.