Your Texas Benefits: Solicitud Por favor, use tinta oscura. Escriba en letra de molde.

Si necesita más espacio añada más hojas.

Llene los círculos ( ) así

Sección A Marque los beneficios por los que solicita cualquier Beneficios de atención médica:
persona en su caso: ● Niños
Beneficios de comida Ayuda de dinero en Un adulto que cuida a un niño
Sus datos del SNAP
Beneficios de comida
efectivo para
familias de TANF
Un adulto que no cuida a un niño
Si está solicitando Mujeres embarazadas
del TSAP
beneficios de comida
del Programa SNAP,
la cantidad de beneficios Persona 1: persona contacto o jefe del hogar.
del primer mes se basa
en la fecha en que Katherin Banessa Hernandez
recibamos las páginas Nombre Segundo nombre Apellido
1 y 2.
Otros beneficios también - - 0 6 / 0 9 / 2 0 0 1
se basan en la fecha Número de Seguro Social Fecha de nacimiento (mes/día/año)
en que recibamos las
páginas 1 y 2. 600 S Bridge Ave Trlr 151
Dirección postal
Si sólo envía las Weslaco Texas 78596
páginas 1 y 2 ahora,
aún necesitará llenar Ciudad Estado Código postal
el resto de la (956) 405-9359 (956) 405-9359
solicitud para recibir
beneficios. Número de teléfono (casa) Número de teléfono celular o durante el día
600 S Bridge Ave Trlr 151 Hidalgo
Tiene derecho a
entregar esta solicitud Dirección Condado
inmediatamente si Weslaco Texas 78596
tiene su nombre,
dirección y firma. Ciudad Estado Código postal

Podría recibir beneficios de comida del programa SNAP el siguiente día laboral si usted:
• Es un trabajador agrícola migrante o de temporada,
Sección B • Tiene $100 o menos disponibles en efectivo o en cuentas bancarias y espera ganar menos de
$150 este mes, o
Beneficios • Tiene gastos de vivienda o servicios públicos que superan su dinero en efectivo, cuentas
de comida bancarias e ingresos que espera este mes.
Conteste estas preguntas para todas las personas que viven en su hogar.
del SNAP 1. ¿Hay alguien en su hogar que sea trabajador agrícola migrante o de temporada?.... Sí No
Esta sección es
sólo para personas 2. ¿Tiene alguien en la casa dinero en el banco o en efectivo? ... Sí No
que solicitan Cantidad
beneficios de 3. ¿Espera alguien en la casa recibir dinero este mes? (Esto
comida del SNAP. incluye el dinero que le pagan por trabajar, la manutención
de niños, el Seguro Social y el desempleo.) ............................ Sí No Cantidad
4. ¿Paga alguien en el hogar los gastos de vivienda y servicios
públicos? (Esto incluye renta, hipoteca, agua, gas,
electricidad, alcantarillado, basura, teléfono e impuestos
Para información sobre la propiedad.) ................................................................ Sí No Cantidad
sobre cómo entregar
su solicitud, vea la Certifico bajo pena de perjurio que la información que doy en esta solicitud es verdadera y
página 3. completa a mi leal saber y entender. Si no lo es, se me puede enjuiciar penalmente.

Firme aquí (o pídale a una persona que tiene derecho de actuar por usted que firme) Fecha
Más en la página 2.

H1010-S
Solicitud de beneficios 04/2024
Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas Página 1
Sección C ¿Está embarazada alguien en su hogar? ......................................................................... Sí ● No

Mujeres
¿Cuántos
Embarazadas bebés espera?
Si contesta "Sí", ¿quién?
Esta sección es sólo Sí No Fecha de parto
para personas que ¿Es este su primer embarazo? ...... / /
solicitan beneficios ¿Cuál es el nombre y apellido del padre del bebé que está por nacer?
de atención
médica.
Nombre Apellido
¿Cuántos
bebés espera?
Si contesta "Sí", ¿quién?

¿Es este su primer embarazo? ...... Sí No Fecha de parto / /

¿Cuál es el nombre y apellido del padre del bebé que está por nacer?

Nombre Apellido

¿Alguna persona en su hogar estuvo embarazada en los últimos 12 meses? ............. Sí No

/ /
Si contesta "Sí", ¿quién?
¿Cuándo terminó el embarazo?

Sección D ¿Es alguien miembro activo de una de las siguientes fuerzas militares?

Servicio • Fuerzas Armadas de EE. UU.

• Guardia Nacional
militar • Reserva del Ejército
• Fuerzas Militares Estatales .................................................................... Sí ● No
Esta sección es sólo
para personas que
solicitan beneficios
de atención
médica.
Si contesta "Sí", ¿quién?

Agency Use Only

(Sólo para uso de la agencia) Date received: Screened by:
Expedite? Yes No Date screened: Case:

Número de Seguro Social: H1010-S

Solicitud de beneficios 04/2024
- - Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas Página 2
 1. La mayoría de las personas que solicitan beneficios tienen que ser entrevistadas.
Sección E Usualmente entrevistamos a las personas por teléfono.
Nos ayuda saber si por una de las siguientes razones se le hace difícil ir a una
Ayuda para la oficina de beneficios:
entrevista • Vive a más de 30 millas de • Está enfermo. • No puede viajar porque
la oficina de beneficios más tiene 60 años o más o tiene
cercana. • Sus horas de trabajo o de una discapacidad.
entrenamiento no le
• No puede conseguir permiten ir a una oficina • Es víctima de violencia
transporte. de beneficios cuando doméstica.
está abierta.
• El tiempo está malo. • Cuida de alguien
en su hogar.
¿Aplica una de estas razones a su caso? ................................................................. Sí ● No
2. Si va a venir a nuestra oficina, ¿necesitará ayuda o equipo especial?....................... Sí No

Si contesta "Sí", ¿qué necesita?

3. ¿Qué idioma quiere hablar durante la entrevista? Español

4. ¿Necesita un intérprete? Podemos conseguirle uno gratis. ...................................... Sí No

Si contesta "Sí", marque el idioma que habla:
Español Vietnamita
Lenguaje de señas americano Otro

Agency Use Only

(Sólo para uso de la agencia) Date received: Screened by:
Expedite? Yes No Date screened: Case:

Número de Seguro Social: H1010-S

Solicitud de beneficios 04/2024
- - Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas Página 3
Your Texas Benefits: Solicitud de beneficios
Llene los círculos ( ) así
Por favor, use tinta oscura. Escriba en letra de molde. Si necesita más espacio añada más hojas.
Sección F
Persona 1: contacto o jefe del hogar
Cómo Katherin Banessa Hernandez
comunicarnos Nombre Segundo nombre Apellido

- - 0 6 / 0 9 / 2 0 0 1
Número de Seguro Social Fecha de nacimiento (mes/día/año)
hkatherin230@[Link]
Correo electrónico
¿Solicita beneficios para usted o un niño? .................................................................. ● Sí No
Si contesta "Sí", escriba sus datos a continuación.

Sección G
Persona 1
Si recibe beneficios del Seguro
Persona 1 Social o de jubilación de ferrocarril,
díganos el número que tiene. Número de reclamación del Seguro Social Número de jubilación de ferrocarril

Marque los beneficios Casado Soltero Divorciado ¿Vive en Texas?.. Sí ● No

que la Persona 1 solicita: ● Separado Viudo ¿Piensa quedarse en Texas?.. ● Sí No
Beneficios de comida
del SNAP Hombre ● Mujer ¿Hispano o latino?................................... ● Sí No
Preguntas
Beneficios de comida opcionales Marque uno o más de uno: Indio americano o nativo de Alaska Asiático
del TSAP Negro o afroamericano Nativo de Hawai o de las islas del Pacífico Blanco
Ayuda de dinero en efectivo ¿Va a la escuela? .... Sí ● No Si contesta "Sí", ¿va a la escuela a tiempo completo? Sí No
para familias de TANF:
TANF ¿Es ciudadano de EE. UU.? Si contesta "No", escriba sus datos a continuación......... Sí ● No
Pago Único de TANF
¿Es refugiado o un inmigrante admitido legalmente? ................................................. Sí No
Pago Único de TANF
para Familiares
/ /
Beneficios de atención
médica para: Si tiene un patrocinador, escriba el nombre del patrocinador Fecha de entrada a EE. UU. (mes/día/año).
● Niños ¿Está registrado con el Servicio de
Un adulto que cuida a un niño Inmigración y Ciudadanía de EE. UU.? Sí No Número de registro de inmigrante
Un adulto que no cuida
a un niño Las mujeres de 15 a 44 años de edad que no llenan los requisitos para participar en Medicaid o en
Mujeres embarazadas ¿Es veterano? Sí No CHIP automáticamente son evaluadas para determinar si pueden inscribirse en Healthy Texas
Women (HTW). Marque la casilla a continuación si no quiere ser evaluada para participar en HTW.
No quiero ser evaluada para participar en HTW.
Envíe esta solicitud completamente Use las páginas 4 y 5 para otras personas
llena por fax o correo, o entréguela por las que solicita beneficios.
en persona. Si necesita más páginas puede:
Por fax: 1-877-447-2839 • Añadir una página en blanco para escribir
Por correo: HHSC, PO Box 149024 sus datos.
Austin, TX 78714-9968 U
En persona: Llame al 2-1-1 para encontrar • Obtener una página adicional en
una oficina de beneficios de la [Link]. Haga clic en
HHSC cerca de usted. "Cómo encontrar ayuda".
H1010-S
Solicitud de beneficios 04/2024
Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas Página 4
 Sección H Persona 2: adulto o niño que solicita beneficios, esposo(a) de la persona que solicita beneficios o padre o madre que
vive con un niño que solicita beneficios

Personas Roybin Rodríguez

que solicitan Nombre Segundo nombre Apellido

beneficios 7 2 8 - 2 4 - 4 6 1 8 0 9 / 2 6 / 2 0 2 3
Número de Seguro Social Fecha de nacimiento (mes, día, año)
Si la persona recibe dinero del
Marque los el hijo Seguro Social o pensión de
beneficios que la ferrocarril, escriba el número aquí: Número de reclamación de Seguro Social Número de pensión de ferrocarril
Relación de esta persona con usted
Persona solicita:
Beneficios de comida Casado ● Soltero Divorciado ¿Vive en Texas?. ● Sí No
del SNAP Separado Viudo ¿Piensa quedarse en Texas?. ● Sí No
Beneficios de comida ● Sí
del TSAP ● Hombre Mujer ¿Hispano o latino?.................................. No
Preguntas
Ayuda de dinero en efectivo opcionales Marque uno o más de uno: Indio americano o nativo de Alaska Asiático
para familias de TANF: Negro o afroamericano Nativo de Hawai o de las islas del Pacífico Blanco
TANF ¿Va a la escuela esta persona? Sí ● No Si contesta "Sí", ¿va a la escuela a tiempo completo? Sí No
Pago Único de TANF
Pago Único de TANF ¿Es esta persona ciudadana de EE. UU.? Si contesta "No", escriba los datos a continuación. ● Sí No
para Familiares ¿Es refugiado o un inmigrante admitido legalmente? .................................................... Sí No
Beneficios de atención
médica para: / /
● Niños Si esta persona tiene un patrocinador, escriba el nombre del patrocinador. Fecha en que la persona entró a EE. UU. (mes, día, año)
Un adulto que cuida a un niño ¿Está inscrita esta persona en los Servicios
Un adulto que no cuida de Ciudadanía e Inmigración de EE. UU.? Sí No Número de registro de inmigrante
a un niño
Mujeres embarazadas ¿Es veterano? Sí No No quiero ser evaluada para participar en HTW.

Persona 3: adulto o niño que solicita beneficios, esposo(a) de la persona que solicita beneficios o padre o madre que
vive con un niño que solicita beneficios

Nombre Segundo nombre Apellido

- - / /
Número de Seguro Social Fecha de nacimiento (mes, día, año)
Si la persona recibe dinero del
Marque los Seguro Social o pensión de
beneficios que la ferrocarril, escriba el número aquí: Número de reclamación de Seguro Social Número de pensión de ferrocarril
Relación de esta persona con usted
Persona solicita:
Beneficios de comida Casado Soltero Divorciado ¿Vive en Texas?. Sí No
del SNAP Separado Viudo ¿Piensa quedarse en Texas?. Sí No
Beneficios de comida
del TSAP Hombre Mujer ¿Hispano o latino?.................................. Sí No
Preguntas
Ayuda de dinero en efectivo opcionales Marque uno o más de uno: Indio americano o nativo de Alaska Asiático
para familias de TANF: Negro o afroamericano Nativo de Hawai o de las islas del Pacífico Blanco
TANF ¿Va a la escuela esta persona? Sí No Si contesta "Sí", ¿va a la escuela a tiempo completo? Sí No
Pago Único de TANF
¿Es esta persona ciudadana de EE. UU.? Si contesta "No", escriba los datos a continuación. Sí No
Pago Único de TANF
para Familiares ¿Es refugiado o un inmigrante admitido legalmente? .................................................... Sí No
Beneficios de atención
médica para: / /
Niños Si esta persona tiene un patrocinador, escriba el nombre del patrocinador. Fecha en que la persona entró a EE. UU. (mes, día, año)
Un adulto que cuida a un niño ¿Está inscrita esta persona en los Servicios
Un adulto que no cuida de Ciudadanía e Inmigración de EE. UU.? Sí No Número de registro de inmigrante
a un niño
Mujeres embarazadas ¿Es veterano? Sí No No quiero ser evaluada para participar en HTW.
H1010-S
Solicitud de beneficios 04/2024
Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas Página 5
 Sección H Persona 4: adulto o niño que solicita beneficios, esposo(a) de la persona que solicita beneficios o padre o madre que
vive con un niño que solicita beneficios

Personas
que solicitan Nombre Segundo nombre Apellido

beneficios - - / /
Número de Seguro Social Fecha de nacimiento (mes, día, año)
Si la persona recibe dinero del
Marque los Seguro Social o pensión de
beneficios que la ferrocarril, escriba el número aquí: Número de reclamación de Seguro Social Número de pensión de ferrocarril
Relación de esta persona con usted
Persona solicita:
Beneficios de comida Casado Soltero Divorciado ¿Vive en Texas?. Sí No
del SNAP Separado Viudo ¿Piensa quedarse en Texas?. Sí No
Beneficios de comida
del TSAP Hombre Mujer ¿Hispano o latino?.................................. Sí No
Preguntas
Ayuda de dinero en efectivo opcionales Marque uno o más de uno: Indio americano o nativo de Alaska Asiático
para familias de TANF: Negro o afroamericano Nativo de Hawai o de las islas del Pacífico Blanco
TANF ¿Va a la escuela esta persona? Sí No Si contesta "Sí", ¿va a la escuela a tiempo completo? Sí No
Pago Único de TANF
¿Es esta persona ciudadana de EE. UU.? Si contesta "No", escriba los datos a continuación. Sí No
Pago Único de TANF
para Familiares ¿Es refugiado o un inmigrante admitido legalmente? .................................................... Sí No
Beneficios de atención
médica para: / /
Niños Si esta persona tiene un patrocinador, escriba el nombre del patrocinador. Fecha en que la persona entró a EE. UU. (mes, día, año)
Un adulto que cuida a un niño ¿Está inscrita esta persona en los Servicios
Un adulto que no cuida de Ciudadanía e Inmigración de EE. UU.? Sí No Número de registro de inmigrante
a un niño
Mujeres embarazadas ¿Es veterano? Sí No No quiero ser evaluada para participar en HTW.

Persona 5: adulto o niño que solicita beneficios, esposo(a) de la persona que solicita beneficios o padre o madre que
vive con un niño que solicita beneficios

Nombre Segundo nombre Apellido

- - / /
Número de Seguro Social Fecha de nacimiento (mes, día, año)
Si la persona recibe dinero del
Marque los Seguro Social o pensión de
beneficios que la ferrocarril, escriba el número aquí: Número de reclamación de Seguro Social Número de pensión de ferrocarril
Relación de esta persona con usted
Persona solicita:
Beneficios de comida Casado Soltero Divorciado ¿Vive en Texas?. Sí No
del SNAP Separado Viudo ¿Piensa quedarse en Texas?. Sí No
Beneficios de comida
del TSAP Hombre Mujer ¿Hispano o latino?.................................. Sí No
Preguntas
Ayuda de dinero en efectivo opcionales Marque uno o más de uno: Indio americano o nativo de Alaska Asiático
para familias de TANF: Negro o afroamericano Nativo de Hawai o de las islas del Pacífico Blanco
TANF ¿Va a la escuela esta persona? Sí No Si contesta "Sí", ¿va a la escuela a tiempo completo? Sí No
Pago Único de TANF
¿Es esta persona ciudadana de EE. UU.? Si contesta "No", escriba los datos a continuación. Sí No
Pago Único de TANF
para Familiares ¿Es refugiado o un inmigrante admitido legalmente? .................................................... Sí No
Beneficios de atención
médica para: / /
Niños Si esta persona tiene un patrocinador, escriba el nombre del patrocinador. Fecha en que la persona entró a EE. UU. (mes, día, año)
Un adulto que cuida a un niño ¿Está inscrita esta persona en los Servicios
Un adulto que no cuida de Ciudadanía e Inmigración de EE. UU.? Sí No Número de registro de inmigrante
a un niño
Mujeres embarazadas ¿Es veterano? Sí No No quiero ser evaluada para participar en HTW.
H1010-S
Solicitud de beneficios 04/2024
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 Sección I Nombre del niño 1: Roybin Rodríguez
Más datos
sobre los niños / /
Nombre y apellido del padre Fecha de nacimiento del padre
de 18 años - -
o menores
PADRE
Número de Seguro Social del padre Número de teléfono del padre

Esta sección es sólo

para niños que Dirección postal del padre Ciudad Estado Código postal
solicitan beneficios Empleador
El padre: Vive en la casa No vive en la casa Murió
de dinero en
efectivo de TANF para
familias.
Nombre y apellido de la madre Apellido de soltera de la madre

- - / /
Número de Seguro Social de la madre Fecha de nacimiento de la madre
Consejo para
MADRE

ahorrar tiempo
Sólo tiene que dar los Dirección postal de la madre Ciudad Estado Código postal
datos de cada padre o Número de teléfono
madre una vez. Empleador
de la madre
Si un niño tiene los La madre: Vive en la casa No vive en la casa Murió
mismos padres que otro
niño, puede escribir ¿Estaban casados los padres del niño? .................................................................. Sí No
algo como "igual que el
niño 1" donde pide el
nombre del padre. Nombre del niño 2:

¿Teme que dar datos

/ /
Nombre y apellido del padre Fecha de nacimiento del padre
acerca del padre o
madre del niño pueda - -
ponerlos a usted y sus
PADRE

niños en peligro? Número de Seguro Social del padre Número de teléfono del padre

Si tiene miedo,
probablemente no
tenga que ayudar a la Dirección postal del padre Ciudad Estado Código postal
Procuraduría General Empleador
El padre: Vive en la casa No vive en la casa Murió
para que cobren la
manutención de niños o
la manutención médica.
Para no tener que dar Nombre y apellido de la madre Apellido de soltera de la madre
estos datos:
• Dígale a su asesor de - - / /
beneficios (o Número de Seguro Social de la madre Fecha de nacimiento de la madre
MADRE

representante
designado) las razones
por las cuales esto
podría ponerlo a usted Dirección postal de la madre Ciudad Estado Código postal
o a sus niños en peligro. Número de teléfono
Empleador
de la madre
• Firme la Solicitud de
motivo justificado. (Su La madre: Vive en la casa No vive en la casa Murió
asesor de beneficios
tiene esta forma). ¿Estaban casados los padres del niño? .................................................................. Sí No

H1010-S
Solicitud de beneficios 04/2024
Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas Página 7
Sección I Nombre del niño 3:
Más datos / /
sobre los niños Nombre y apellido del padre Fecha de nacimiento del padre
de 18 años - -
o menores
PADRE
Número de Seguro Social del padre Número de teléfono del padre
(continuación)
Dirección postal del padre Ciudad Estado Código postal

El padre: Vive en la casa No vive en la casa Murió Empleador

¿Tiene miedo de
darnos datos sobre
una persona
porque piensa que Nombre y apellido de la madre Apellido de soltera de la madre
podría causarles
daño (físico o - - / /
emocional) a usted Número de Seguro Social de la madre Fecha de nacimiento de la madre
MADRE

o a su niño?
Si contesta sí, podría
no tener que darnos
los datos sobre esta Dirección postal de la madre Ciudad Estado Código postal
persona. Número de teléfono
Empleador
Posiblemente pueda de la madre
obtener una La madre: Vive en la casa No vive en la casa Murió
"Exención de
Violencia ¿Estaban casados los padres del niño? .................................................................. Sí No
Doméstica".
Nombre del niño 4:
/ /
Nombre y apellido del padre Fecha de nacimiento del padre
- -
PADRE

Número de Seguro Social del padre Número de teléfono del padre

Dirección postal del padre Ciudad Estado Código postal

El padre: Vive en la casa No vive en la casa Murió Empleador

Nombre y apellido de la madre Apellido de soltera de la madre

- - / /
Número de Seguro Social de la madre Fecha de nacimiento de la madre
MADRE

Dirección postal de la madre Ciudad Estado Código postal

Número de teléfono
Empleador
de la madre
La madre: Vive en la casa No vive en la casa Murió

¿Estaban casados los padres del niño? .................................................................. Sí No

H1010-S
Solicitud de beneficios 04/2024
Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas Página 8
 Sección J Otras personas en la casa
Estas personas viven en mi casa, pero no quieren solicitar beneficios. (Los padres que viven con
Otras un niño de 18 años o menos que está solicitando beneficios o el/la esposo(a) de una persona que está
solicitando beneficios no deben mencionarse aquí; deben llenar la Sección H).
personas en Escriba la fecha de nacimiento sólo si la persona es pariente suyo.
la casa
/ /
Nombre Relación con usted Fecha de nacimiento (si es un pariente)

Sección K
Información sobre las personas que solicitan beneficios.
Ayúdenos a 1. ¿Viaja un niño que solicita beneficios de atención médica con un familiar
● Sí No
servirle mejor que es trabajador de campo migrante?.............................................................

2. ¿Participa un niño en el programa de Niños con Necesidades

Esta sección es Médicas Especiales? .......................................................................................... Sí ● No
sólo para personas
que solicitan
beneficios de
atención médica. Si contesta "Sí", ¿quién?

3. ¿Es alguien Indio Americano o Nativo de Alaska? ............................................ Sí No

Estas preguntas no se
usarán para decidir si
su familia puede Si contesta "Sí", ¿quién? ¿Qué tribu?
recibir beneficios.

Sección L
Otros datos
Otros datos 1. ¿Tiene alguien una discapacidad? ....................................................................... Sí ● No

Si contesta "Sí", ¿quién?

2. ¿Recibe alguien ayuda de dinero en efectivo de TANF para familias , beneficios

de comida del SNAP o beneficios de atención médica de otro estado?................. Sí ● No

Si contesta "Sí", ¿quién? ¿De cuál estado? ¿Cuándo fue la última vez que la
persona recibió beneficios?

Número de Seguro Social: H1010-S

Solicitud de beneficios 04/2024
- - Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas Página 9
Sección L 3. ¿Ha sido alguien declarado culpable de un delito mayor que: (1) sucedió después
del 22 de agosto de 1996, y (2) estaba relacionado con drogas ilegales? ....... Sí No
Otros datos
(continuación)
Si contesta "Sí", ¿quién?
4. ¿Vive alguien en un lugar de atención como…?
Conteste las • Un refugio para personas sin vivienda
preguntas 3, 4 y 5 • Un centro de tratamiento del abuso de drogas
sólo si alguien • Un refugio para víctimas de violencia familiar
solicita ayuda de • Un hogar en grupo...................................................................................... No
dinero en efectivo Sí
de TANF para
familias o ¿Sin hogar o vivienda temporal
beneficios de 90 dias o menos? ..................... Sí No
comida del SNAP. Si contesta "Sí", ¿quién?

5. Cuando las personas no cumplen las reglas del programa, a veces se les "descalifica" de recibir
beneficios. A las personas descalificadas se les avisa por carta que no pueden recibir ayuda de
dinero en efectivo de TANF para familias o beneficios de comida del SNAP.
¿Está alguien que vive con usted descalificado para recibir ayuda de dinero en
efectivo de TANF para familias o beneficios de comida del SNAP en algún
lugar de EE. UU.? ................................................................................................. Sí No

6. ¿Estuvo alguien bajo crianza temporal cuando tenía 18 años o más? .................. Sí ● No

Si contesta "Sí", ¿quién? ¿En qué estado?

Si contesta "Sí", ¿quién? ¿En qué estado?

Sección M Otro seguro médico

Datos médicos ¿Alguien de la casa tiene seguro médico aparte de Medicare, Medicaid o CHIP? .... Sí ● No
Si contesta "Sí", escriba los datos a continuación.
Esta sección es sólo
para personas que
solicitan beneficios
de dinero en Nombre de la persona asegurada (nombre, segundo nombre, apellido) Nombre de la compañía de seguros
efectivo de TANF
para familias o
beneficios de Número de póliza Fecha de comienzo de cobertura Fecha de terminación de cobertura
atención médica.

Tipo de cobertura ¿Cuánto es la prima? ¿Quién paga por la prima?

Cantidad que paga cada mes para

Razón por la cual terminó la cobertura cubrir a sus niños en este seguro

Número de Seguro Social: H1010-S

Solicitud de beneficios 04/2024
- - Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas Página 10
 Nombre de la persona asegurada (nombre, segundo nombre, apellido) Nombre de la compañía de seguros

Número de póliza Fecha de comienzo de cobertura Fecha de terminación de cobertura

Tipo de cobertura ¿Cuánto es la prima? ¿Quién paga por la prima?

Cantidad que paga cada mes para

Razón por la cual terminó la cobertura cubrir a sus niños en este seguro

Número de Seguro Social: H1010-S

Solicitud de beneficios 04/2024
- - Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas Página 11
Sección M Cuentas médicas de los últimos 3 meses.
Datos médicos Si alguna de las personas de su caso no puede pagar las cuentas médicas, Medicaid podría pagarlas.
(continuación)
Esta sección es sólo • Las cuentas tienen que ser por servicios que recibió en los últimos 3 meses.
para personas que • Usted tiene que presentar pruebas de cuánto dinero (ingresos)recibieron en
solicitan beneficios el mes/los meses que la persona recibió servicios.
de dinero en
efectivo de TANF ¿Tiene alguien que solicita beneficios cuentas médicas por servicios
para familias o recibidos durante los últimos 3 meses? .............................................................. Sí ● No
beneficios de
atención médica.
Si contesta "Sí", ¿quién? (nombre, segundo nombre, apellido)

Sección N Vehículos
Cosas por las ¿Está pagando alguien o es dueño de…?
• un auto • una camioneta • un lancha • una motocicleta • otro ................ Sí No
que alguien Si contesta "Sí", escriba los datos a continuación.
●

paga o de las
que es dueño
Nombre del dueño (nombre, segundo nombre, apellido) Marca / Modelo Año
AUTO 1

Salte esta sección si

sólo está solicitando Nombre del codueño si también es propiedad de alguien fuera de la casa.
beneficios de
atención médica.
Una persona con una discapacidad usa el vehículo. Dinero que todavía debe por el vehículo.

Nombre del dueño (nombre, segundo nombre, apellido) Marca / Modelo Año
Si necesita más
espacio, añada
AUTO 2

más hojas con los Nombre del codueño si también es propiedad de alguien fuera de la casa.
mismos datos.
Una persona con una discapacidad usa el vehículo. Dinero que todavía debe por el vehículo.

Nombre del dueño (nombre, segundo nombre, apellido) Marca / Modelo Año
AUTO 3

Nombre del codueño si también es propiedad de alguien fuera de la casa.

Una persona con una discapacidad usa el vehículo. Dinero que todavía debe por el vehículo.

Número de Seguro Social: H1010-S

Solicitud de beneficios 04/2024
- - Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas Página 12
Sección N Cosas por las que alguien paga o que le pertenecen.
Cosas por las Necesitamos saber las cosas por las que alguien está pagando o que le pertenecen, como:
• dinero en efectivo • cuentas de banco • casas y otras propiedades
que alguien • pólizas de seguro de vida • acciones
paga o que le ¿Está pagando alguien o le pertenecen este tipo de cosas? ................................. Sí No
pertenecen. Si contesta "Sí", escriba los datos a continuación.
(continuación)
Artículo Número de cuenta Valor del artículo
ARTÍCULO 1

Salte esta sección si

sólo está solicitando Nombres en las cuentas o escrituras (incluya a cualquier codueño)
beneficios de
atención médica.
Nombre y dirección del banco o negocio (para comunicarnos con ellos acerca de la propiedad)

Artículo Número de cuenta Valor del artículo

ARTÍCULO 2

Nombres en las cuentas o escrituras (incluya a cualquier codueño)

Nombre y dirección del banco o negocio (para comunicarnos con ellos acerca de la propiedad)

Artículo Número de cuenta Valor del artículo

ARTÍCULO 3

Nombres en las cuentas o escrituras (incluya a cualquier codueño)

Nombre y dirección del banco o negocio (para comunicarnos con ellos acerca de la propiedad)

Sección O Dinero que alguien podría recibir de otros programas

Ingresos ¿Espera alguien la decisión sobre una solicitud de uno de los siguientes
programas? .................................................................................................... Sí ● No
de la casa
Si contesta "Sí", marque el programa del cual esperan respuesta.

Seguro Social (RSDI) Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI)

Otra compensación por discapacidad Beneficios de compensación por desempleo

Nombre de la persona que espera la decisión Nombre del programa

Número de Seguro Social: H1010-S

Solicitud de beneficios 04/2024
- - Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas Página 13
Sección O Ingresos del trabajo o entrenamiento
En los últimos 3 meses, ¿recibió alguien dinero…?
Ingresos (a) por trabajar para otra persona
de la casa (b) por entrenamiento o (c) por trabajar por su cuenta ..................................... ● Sí No
(continuación) Si contesta "Sí", escriba los datos a continuación.
antes de quitar impuestos
Katherin Banessa Hernandez 5 875.00 y deducciones.
Nombre de la persona que recibió el dinero Horas trabajadas Cantidad pagada
¿Cada cuánto le pagan?
11/08/2024 12/2024 por día dos veces al mes
Fecha en que comenzó Fecha del último pago (mes, año) ● cada semana una vez al mes
TRABAJO 1

cada 2 semanas otro:

¿Todavía tiene esta persona el trabajo o está en entrenamiento ? ............. ● Sí No

¿Trabajaba esta persona por su cuenta? ...................................................... ● Sí No
Si contesta "No", escriba el nombre de la persona o empresa que pagó el dinero .

Su empleador puede retirar dinero de su cheque antes de los impuestos. Este dinero es para las
contribuciones realizadas antes de impuestos. Las contribuciones pueden ser para ahorros de
jubilación, primas de seguro médico, una cuenta de ahorros para la salud, gastos de cuidado de
dependientes, gastos de viaje o primas de seguro de vida.

Cantidad total de contribuciones antes ¿Con qué frecuencia se hacen Fecha de las
de impuestos por periodo de pago estas contribuciones? contribuciones
antes de quitar impuestos
y deducciones.
Nombre de la persona que recibió el dinero Horas trabajadas Cantidad pagada
¿Cada cuánto le pagan?
por día dos veces al mes
Fecha en que comenzó Fecha del último pago (mes, año) cada semana una vez al mes
TRABAJO 2

cada 2 semanas otro:

¿Todavía tiene esta persona el trabajo o está en entrenamiento ? ............. Sí No

¿Trabajaba esta persona por su cuenta? ...................................................... Sí No
Si contesta "No", escriba el nombre de la persona o empresa que pagó el dinero .

Cantidad total de contribuciones antes ¿Con qué frecuencia se hacen Fecha de las
de impuestos por periodo de pago estas contribuciones? contribuciones

Número de Seguro Social: H1010-S

Solicitud de beneficios 04/2024
- - Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas Página 14
Sección O antes de quitar impuestos
y deducciones.
Nombre de la persona que recibió el dinero Horas trabajadas Cantidad pagada
Ingresos ¿Cada cuánto le pagan?
por día dos veces al mes
de la casa Fecha en que comenzó Fecha del último pago (mes, año) cada semana una vez al mes

TRABAJO 3
(continuación) cada 2 semanas otro:

¿Todavía tiene esta persona el trabajo o está en entrenamiento ? ............. Sí No

¿Trabajaba esta persona por su cuenta? ...................................................... Sí No
Si contesta "No", escriba el nombre de la persona o empresa que pagó el dinero .

Cantidad total de contribuciones antes ¿Con qué frecuencia se hacen Fecha de las
de impuestos por periodo de pago estas contribuciones? contribuciones

Número de Seguro Social: H1010-S

Solicitud de beneficios 04/2024
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Sección O Otro dinero
¿Recibe alguien, o espera recibir, uno de los siguientes tipos de dinero
Ingresos que se mencionan abajo? ...................................................................... ● Sí No
de la casa Si contesta "Sí", marque los otros tipos de ingresos que alguien recibe o podría recibir pronto.
(continuación)
Seguridad de Ingreso Pagos por sufrir una lesión en Préstamos pagados a
Suplementario (SSI) el trabajo (compensación para alguien de su caso.
trabajadores).
Seguro Social. Pagos de seguros privados.
Beneficios de jubilación. Pagos por perder un trabajo
(compensación por desempleo). Pagos para ayudar con los
Beneficios de veteranos. servicios públicos.
Pensión alimenticia/
Manutención de niños. manutención conyugal Renta que le pagan a usted.
Dinero en efectivo o
regalos. Intereses o dividendos. Otros
Si alguien recibe, o espera recibir, uno de estos tipos de dinero, escriba los datos a continuación.

Manutención de menores 0.00 12/2024

Cantidad que recibe Fecha del último pago (mes, año)
Tipo de dinero (el que marcó antes) ¿Cada cuánto le pagan?
TIPO DE DINERO 1

Katherin Banessa Hernandez por día

cada semana
Nombre de la persona que recibe el dinero (si es para manutención de niños, escriba el cada 2 semanas
nombre del niño)
● do veces al mes
Roybin Rodriguez una vez al mes

Persona, empresa o agencia que paga el dinero otro:

Cantidad que recibe Fecha del último pago (mes, año)

Tipo de dinero (el que marcó antes) ¿Cada cuánto le pagan?
TIPO DE DINERO 2

por día
cada semana
Nombre de la persona que recibe el dinero (si es para manutención de niños, escriba el cada 2 semanas
nombre del niño)
do veces al mes
una vez al mes

Persona, empresa o agencia que paga el dinero otro:

Cantidad que recibe Fecha del último pago (mes, año)

Tipo de dinero (el que marcó antes) ¿Cada cuánto le pagan?
TIPO DE DINERO 3

por día
cada semana
Nombre de la persona que recibe el dinero (si es para manutención de niños, escriba el cada 2 semanas
nombre del niño)
do veces al mes
una vez al mes

Persona, empresa o agencia que paga el dinero otro:

Número de Seguro Social: H1010-S

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Sección P Gastos de vivienda
Gastos de 1. ¿Paga alguien uno de los gastos a continuación por la casa en la que viven?
vivienda ¿O por una casa adonde piensan regresar?..................................................... Sí No
Esta sección es sólo
para personas que Si contesta "Sí", Renta o pago de la casa Gas natural o propano
solicitan beneficios marque los gastos Impuestos de la casa Teléfono
de comida que tienen y escriba
del SNAP. la cantidad: Agua y drenaje Seguro de la casa
Electricidad Otro

2. ¿Alguien que no está en su caso y no vive en su casa ayuda a pagar

sus gastos de vivienda? .......................................................................................... ● Sí No

Sección Q Gastos por el cuidado Ejemplos:

de otros • Gastos de cuidado de niños para que alguien pueda trabajar,
Gastos por ¿Tiene alguien gastos por
buscar trabajo, recibir entrenamiento o ir a la escuela.

el ciudado el cuidado de otros?........ Sí ● No • Pagos de manutención de niños, cuentas médicas y seguro

médico para un niño que no vive en su casa.
de otros Si contesta "Sí", • Pagos de pensión alimenticia.
escriba los datos • Gastos para personas con discapacidades o adultos que
a continuación. necesitan ayuda con su propio cuidado.

¿Cada cuánto le pagan?

por día
Nombre de la persona que recibe el cuidado o apoyo cada semana
Tipo de gasto cada 2 semanas
dos veces al mes
GASTO 1

una vez al mes

¿Quién paga el gasto? Cantidad pagada Fecha del último pago
otro:

Manutención de niños ordenada

por la corte: nombre del niño que la
Persona o compañía que recibe el dinero (nombre, dirección y teléfono) recibe (dé una copia de la orden)

¿Cada cuánto le pagan?

por día
Nombre de la persona que recibe el cuidado o apoyo cada semana
Tipo de gasto cada 2 semanas
dos veces al mes
GASTO 2

una vez al mes

¿Quién paga el gasto? Cantidad pagada Fecha del último pago
otro:

Manutención de niños ordenada

por la corte: nombre del niño que la
Persona o compañía que recibe el dinero (nombre, dirección y teléfono) recibe (dé una copia de la orden)

Número de Seguro Social: H1010-S

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Sección R Gastos médicos
Gastos médicos ¿Paga gastos médicos alguien de 60 años o más, o alguien con una
discapacidad? ........................................................................................................ Sí No
Esta sección es sólo
para personas que
solicitan beneficios Si contesta "Sí", marque el tipo de gastos que paga:
de comida del SNAP
o de atención Doctor Hospital Medicamentos Seguro médico
médica.

Método de contacto preferido de los proveedores del plan médico o las

organizaciones de atención médica administrada
Si recibe beneficios de salud de nosotros, el proveedor de su plan médico o su organización médica
administrada (MCO) podrían contactarlo para lo siguiente.
• Recordatorios de citas
• Asuntos de requisitos de participación e inscripción
• Información de asuntos relacionados con su atención médica
• Otros avisos importantes
Usted puede elegir que lo contacten por teléfono, mensaje de texto o correo electrónico.
Los mensajes de texto y correos electrónicos no están cifrados y puede que no sean seguros. Los
riesgos incluyen que un tercero no autorizado intercepte información confidencial o privada. Si uno
de estos es su método preferido de comunicación con su proveedor de atención médica, tenga en
cuenta los riesgos cuando envíe su información personal por mensaje de texto o por correo
electrónico.
Su MCO o el proveedor de su plan médico debe tomar las medidas razonables para asegurarse de que
su información de atención médica permanezca privada.
Al completar los datos a continuación, usted reconoce que entiende los riesgos asociados con recibir
comunicaciones electrónicas y da su consentimiento a la Comisión de Salud y Servicios Humanos
para compartir su método de contacto preferido con su MCO o con el proveedor de su plan médico.
De la lista a continuación, seleccione su método de contacto preferido.

Nombre : Katherin Banessa Hernandez

Idioma en que prefiere ser contactado : Español

1 Por teléfono Teléfono: (956) 405-9359

(Si el contacto es por teléfono, la llamada puede marcarse automáticamente o
3 Por mensaje grabarse por adelantado, y es posible que su compañía telefónica cobre tarifas de uso)
de texto
Número de celular: (956) 405-9359
2 Por correo
(Es posible que su compañía telefónica cobre tarifas de datos y mensajes)
electrónico
Correo electrónico: hkatherin230@[Link]
Si decide proporcionar esta información, será responsable de notificar sobre cualquier cambio en su
información de contacto a su MCO o proveedor de su plan médico. Avise a su MCO o proveedor de su
plan médico si prefiere no ser contactado por teléfono, mensaje de texto ni correo electrónico.

Número de Seguro Social: H1010-S

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Sección S Personas que le ayudan
Personas que ¿Le ayudó alguien a llenar esta solicitud? ................................................................ Sí ● No
le ayudan
Si contesta "Sí", díganos sobre esta persona:

Nombre

Relación u organización Número de teléfono

Dirección

Sección T Registro para votar

Registro Llenar la solicitud del registro para votar o negarse a registrarse no afectará
la cantidad de ayuda que esta agencia le dará.
para votar Si no está inscrito para votar donde vive ahora,
(opcional) ¿le interesa llenar hoy mismo la solicitud del registro para votar?....... Sí ● No
SI NO MARCA NINGUNA CASILLA, SIGNIFICA QUE HA DECIDIDO NO
REGISTRARSE PARA VOTAR EN ESTE MOMENTO. Si quiere ayuda para llenar la solicitud
del registro para votar, podemos ayudarle. Usted decide si necesita o quiere aceptar la ayuda.
Puede llenar la solicitud en privado. Si cree que alguien ha interferido con su derecho de
registrarse o negarse a registrarse para votar, o con su derecho de escoger un partido político u
otra preferencia política, puede presentar una queja en Elections Division, Secretary of State,
PO Box 12060, Austin, TX 78711. Teléfono: 1-800-252-8683

Agency Use Only: Voter Registration Status

(Sólo para uso de la agencia)
Already registered Client declined Agency transmitted
Client to mail Mailed to client Other Agency staff signature

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Sección U Persona que tiene el derecho de actuar por usted.
Si quiere, puede darle a alguien el derecho de actuar por usted (un representante autorizado).
Persona que Esta persona puede:
puede actuar • Dar y recibir datos para esta solicitud.
• Tomar cualquier acción necesaria para completar el proceso de solicitud. Esto incluye apelar una
por usted decisión de la HHSC.
• Tomar cualquier acción necesaria para inscribirse en beneficios de atención médica. Esto incluye
escoger un plan médico.
• Tomar cualquier acción necesaria para obtener beneficios. Esto incluye avisar sobre cambios y renovar
beneficios.
No olvide Si usted le concede a alguien el derecho de actuar en su nombre, esa persona se compromete a:
firmar la • cumplir con todas sus responsabilidades relacionadas con Medicaid;
última • proteger la confidencialidad de su información;
• obedecer las leyes estatales y federales sobre conflictos de intereses y la protección de la
página. confidencialidad, entre ellas:
• las leyes que protegen la información de las personas que solicitan o reciben Medicaid (42 CFR,
parte 431, subparte F);
• las leyes sobre la confidencialidad y seguridad de la información de identificación personal (45
CFR, Sección 155.260(f)); y
• las leyes que prohíben al estado pagar los servicios de Medicaid a alguien que no sea su
proveedor o usted, excepto en ciertas circunstancias (42 CFR, Sección 447.10).
¿Quiere que alguien tenga el derecho de actuar por usted, es decir, de ser su
representante autorizado? ................................................................................................ Sí ● No
Si contesta "Sí", díganos sobre esta persona (el representante autorizado):

Nombre de la persona a la que quiere darle el derecho de actuar por usted.

Dirección

Número de teléfono

Número de Seguro Social: H1010-S

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Sección V Información legal
Su derecho de recibir un trato justo
Información Esta institución es un proveedor que ofrece igualdad de oportunidades.
legal Se prohíbe a esta institución discriminar sobre la base de raza, color,
nacionalidad, discapacidad, edad, sexo y, en algunos casos, creencias religiosas También puede presentar una queja ante la Oficina de Derechos Civiles de la
o políticas. Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas. Para ello, deberá enviar un
correo electrónico a HHSCivilRightsOffice@[Link] o llamar al
El Departamento de Agricultura de los EE. UU. también prohíbe la 1-888-388-6332, enviar un fax al (512) 438-5885 o mandar una carta a: Texas
discriminación por motivos de raza, color, nacionalidad, sexo, credo religioso, Health and Human Services Commission, Civil Rights Office, 701 W. 51st St., MC
discapacidad, edad, creencias políticas, o en represalia o venganza por W206, Austin, Texas 78751.
actividades previas de derechos civiles en algún programa o actividad
realizados o financiados por el USDA.
Ciudadanía y estado migratorio
Las personas con discapacidades que necesiten medios alternativos para la Puede recibir beneficios para los niños que son ciudadanos de EE. UU. o
comunicación de la información del programa (por ejemplo, sistema Braille, inmigrantes legales aunque usted no sea ciudadano ni inmigrante legal. Usted
letras grandes, cintas de audio, lenguaje de señas americano, etc.), deben no tiene que dar información sobre su ciudadanía o estado migratorio para
ponerse en contacto con la agencia (estatal o local) en la que solicitaron los recibir beneficios para sus niños. Sólo necesita dar la información sobre la
beneficios. Las personas sordas, con dificultades de audición o discapacidades ciudadanía o estado migratorio de las personas que solicitan beneficios. Si
del habla pueden comunicarse con el USDA por medio del Federal Relay Service usted no es ciudadano de EE. UU. ni inmigrante legal, los únicos beneficios que
[Servicio Federal de Retransmisión] al (800) 877-8339. Además, la información podría recibir son los servicios de Medicaid de emergencia. Recibir atención a
del programa se puede proporcionar en otros idiomas. largo plazo (Medicaid para Adultos Mayores y Personas con Discapacidades) o
ayuda de dinero en efectivo (TANF) puede afectar su estado migratorio y la
Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria habilidad de obtener una tarjeta de residente permanente (tarjeta verde).
Recibir otros beneficios no afectará su estado migratorio ni la habilidad de
Para presentar una denuncia de discriminación, complete el Formulario de obtener una tarjeta de residente permanente. Antes de solicitar beneficios, le
Denuncia de Discriminación del Programa del USDA, (AD-3027) que está conviene hablar con alguna agencia que contesta las preguntas legales de
disponible en línea en: [Link] inmigrantes. Los refugiados y las personas a quienes se les da asilo pueden
docs/2012/Spanish_Form_508_Compliant_6_8_12_0.pdf y en cualquier recibir beneficios sin afectar su habilidad de obtener la tarjeta de residente
oficina del USDA, o bien escriba una carta dirigida al USDA e incluya en la carta permanente o la ciudadanía estadounidense.
toda la información solicitada en el formulario. Para solicitar una copia del
formulario de denuncia, llame al (866) 632-9992. Haga llegar su formulario
Números de Seguro Social
lleno o carta al USDA por:
Sólo necesita dar el número de Seguro Social (SSN) de las personas que
(1) correo: U.S. Department of Agriculture solicitan beneficios. Dar información sobre el SSN o solicitar uno es voluntario;
Office of the Assistant Secretary for Civil Rights sin embargo, las personas que no dan un SSN o no solicitan uno, no podrán
1400 Independence Avenue, SW recibir beneficios. Si no tiene un SSN, podemos ayudarle a solicitar uno si usted
Washington, D.C. 20250-9410 es ciudadano de EE. UU. o inmigrante legal. Tiene que ser ciudadano de EE. UU.
o inmigrante legal para recibir un SSN. Si los niños tienen un SSN, puede recibir
(2) fax: (202) 690-7442; o beneficios para ellos aunque usted no tenga uno. No damos los SSN al Servicio
de Inmigración y Control de Aduanas. Usaremos los SSN para verificar cuánto
(3) correo electrónico: [Link]@[Link]. dinero recibe (ingresos), si puede recibir beneficios y la cantidad de beneficios
que puede recibir. (7 C.F.R 273.6 para beneficios de comida; 45 C.F.R 205.52
Para obtener información adicional relacionada con problemas con el para TANF y 42 C.F.R 435.910 para atención médica.)
Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria (SNAP, por sus siglas en
inglés), las personas deben comunicarse con el número de línea directa USDA
Información importante para antiguos miembros de
SNAP Hotline al (800) 221-5689, que también está disponible en español, o
las Fuerzas Armadas
llame a los números de información/líneas directas de los estados (haga clic en
el vínculo para ver una lista de los números de las líneas directas de cada Las mujeres y los hombres que hayan pertenecido a cualquier cuerpo de las
estado) que se encuentran en línea en: [Link] Fuerzas Armadas de los Estados Unidos (incluidos el Ejército, la Armada, la
contact_info/[Link]. Infantería de Marina, la Fuerza Aérea, la Guardia Costera, el cuerpo de
reservistas o la Guardia Nacional) podrían recibir beneficios y servicios
Medicaid y Asistencia Temporal a Familias Necesitadas adicionales. Para más información, visite el Portal de Texas para Veteranos en
[Link]
Para presentar una denuncia de discriminación relacionada con un programa
que recibe asistencia financiera federal a través del Departamento de Salud y
Servicios Humanos de los EE. UU. (HHS, por sus siglas en inglés), escriba a: HHS
Director, Office for Civil Rights, Room 509F, 200 Independence Avenue, S.W.,
Washington, D.C. 20201, o llame al (800) 368-1019 (voz) o al (800) 537-7697
(sistema TTY).

Número de Seguro Social: H1010-S

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- - Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas Página 21
Sección W Declaración de entendimiento
Lea la Sección W antes de firmar la última página.
Todos los programas de beneficios Beneficios de comida del SNAP
Datos que la HHSC tiene sobre mí Decir la verdad
La HHSC usa los datos de las personas que solicitan beneficios Cualquier persona que solicita o recibe
para decidir: (1) quién puede recibir beneficios, y (2) la cantidad beneficios del Programa SNAP tiene que:
de los beneficios. La HHSC compara los datos con el Sistema • Decir la verdad.
federal de Verificación de Ingresos y Elegibilidad. Si los datos • No cambiar ni vender los beneficios de SNAP, las tarjetas Lone Star ni otros
no corresponden, la HHSC revisará otras fuentes (bancos, artículos que no le pertenecen.
empleadores, etc.). Si la persona que solicita beneficios tiene
un número de registro de inmigrante, la HHSC tiene que Una persona que decide no
verificar con el sistema del Servicio de Ciudadanía e decir la verdad podría:
Inmigración de EE. UU. (USCIS). La HHSC no dará al • No recibir beneficios del Programa SNAP por un año o más.
USCIS los datos de nadie. • Recibir una multa de hasta $250,000 o una sentencia de hasta 20 años de
cárcel, o las dos.
En la mayoría de los casos, puedo ver y obtener los datos que la • Perder el reembolso de impuestos.
HHSC tiene sobre mí. Esto incluye los datos que doy a la HHSC • Ser acusado de otros delitos.
y los datos que la HHSC obtiene de otras fuentes (historial • Tener que pagar los beneficios que recibió.
• Jamás volver a recibir beneficios del Programa SNAP.
médico, antecedentes laborales, etc.). Es posible que tenga que
pagar para obtener una copia de estos datos. Puedo pedir a la
Si un tribunal lo declara culpable de usar o recibir beneficios en una transacción
HHSC que corrija cualquier información incorrecta. No tengo que implique la venta de una sustancia controlada, perderá su derecho a recibir
que pagar para corregir un error. Para pedir una copia o corregir beneficios durante dos años por la primera infracción, y de forma permanente
un error, puedo llamar al 2-1-1 o a la oficina local de beneficios por la segunda.
de la HHSC.
Si un tribunal lo declara culpable de haber usado o recibido beneficios en una
Confidencialidad de mis datos transacción que implicara la venta de armas de fuego, municiones o explosivos,
La HHSC mantendrá privados mis datos si fueron recopilados: perderá de forma permanente su derecho a participar en el programa desde la
• Por el personal de la HHSC o por un proveedor contratado primera vez que se cometa dicha infracción.
por la HHSC.
• Para saber si puedo recibir beneficios estatales. Si un tribunal lo declara culpable de haber traficado beneficios por un importe
La HHSC puede dar información sobre mis datos: igual o mayor a 500 dólares, perderá de forma permanente su derecho a
• Cuando sea necesario para que reciba beneficios estatales de participar en el programa desde la primera vez que se cometa dicha infracción.
atención médica.
Si proporciono información falsa Cualquier persona a la que se descubra que ha
• Con compañías de teléfono y de servicios públicos. Pueden
hecho una declaración o representación fraudulenta con respecto a su identidad
averiguar si la cantidad de mi cuenta puede ser reducida. o lugar de residencia con el fin de recibir múltiples beneficios de SNAP al
La HHSC les dará mi nombre, dirección y teléfono. mismo tiempo, perderá el derecho de participar en el programa por un periodo
de 10 años.
Ayuda de dinero en efectivo
de TANF para familias Lo mismo le podría pasar a alguien que permite que otra persona use su tarjeta
Lone Star.

Manutención de niños o pensión alimenticia Datos que alguien dice o da a la HHSC

Acepto: La HHSC usa los datos que recibe, incluso los
•Dejar que el estado se quede con la manutención de números de Seguro Social, para:
niños o pensión alimenticia que se debe a cualquier • Verificar que alguien puede recibir beneficios.
persona mientras reciba beneficios de TANF. • Comparar los datos de esa persona con programas de comparaciones por
• Dejar que el estado se quede con este dinero después computadora y compañías de informes de crédito.
• Asegurar que esa persona está cumpliendo con las normas del programa de
de que terminen los beneficios de TANF, si la
beneficios.
cantidad que alguien recibió todavía no se ha pagado.
• Ayudar a otros departamentos a verificar si la persona puede recibir otros
• Informar a la HHSC sobre cualquier dinero que
beneficios.
alguien reciba.
• Recuperar los beneficios que la persona no debería haber recibido.
• Cooperar con la HHSC para que obtenga este dinero; • Dar los datos de esa persona (1) a otros departamentos estatales y federales
de no hacerlo, sería una violación de la ley. (por ejemplo, la Comisión de la Fuerza Laboral de Texas, la Administración
del Seguro Social y el Servicio de Impuestos Internos). (2) a las autoridades
El estado sólo se quedará con la cantidad permitida por la ley. policiales y judiciales para que puedan encontrar a personas que forman
parte del caso de beneficios (el hogar) de esa persona y que se buscan por
Si doy información falsa haber huido de la ley; y (3) a agencias de cobros federales, estatales y privadas
Si decido no decir la verdad, podría: que trabajan en cobrar el sobrepago de beneficios de comida.
• Ser acusado y castigado por cometer un delito.
(Esto podría incluir ir a la cárcel hasta por 10 (Ley de Alimentos y Nutrición de 2008, enmendada, 7 U.S.C. 2011-2036).
años o estar bajo supervisión comunitaria).
•Tener que pagar los beneficios que recibí.
•Jamás volver a recibir beneficios de TANF. Más en la página siguiente

Número de Seguro Social: H1010-S

Solicitud de beneficios 04/2024
- - Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas Página 22
 Sección W
Medicaid
Declaración de Si doy información falsa
entendimiento Si decido no decir la verdad:
• Me pueden acusar de un delito. Si no ayudo al estado, el niño puede recibir
• Quizás tenga que pagar los beneficios que beneficios de Medicaid, pero es posible que yo no.
recibí. Identificar al padre o a la madre del niño.
Lo mismo podría pasar si dejo que otra persona Dejar que el estado se quede con cualquier pago
use mi tarjeta de seguro médico o mi de manutención médica.
identificación de Medicaid.
• Reconozco que se me pedirá que coopere con la
Uso de mis datos personales agencia que cobra la manutención médica al padre
Acepto que los proveedores de atención médica ausente. Si creo que esta cooperación puede
de Medicaid (doctores, farmacias, hospitales, perjudicarme a mí o a mis hijos, puedo avisar a la
etc.) divulguen mis datos personales a la HHSC. HHSC y tal vez no tenga que cooperar.
Esto permitirá que Medicaid pague a los
proveedores. Si recibo beneficios de Medicaid, la HHSC se
Pagos de manutención médica y de niños quedará con los pagos de servicios médicos que
Asegúrese Dependiendo de mi caso de beneficios, el puedo obtener de otras fuentes, como:
que... Procurador General (es decir, el estado) puede • Mi seguro médico.
• El dinero que reciba debido a una lesión.
verificar que estoy recibiendo la cantidad
1. Firmó y escribió correcta de cobertura médica o de pagos de • Dinero que la Procuraduría General cobre para
mí o para los niños.
la fecha en la manutención médica o de niños.
página 1 (si no la • Si sólo el niño recibe beneficios de Medicaid,
puedo decidir si quiero que el estado ayude a Tengo que avisarle a la HHSC sobre estas fuentes.
envió antes). obtener cualquier pago o cobertura que De no hacerlo, sería una violación de la ley.
2. Incluyó los debemos recibir pero que no recibimos ahora.
• Si el niño y yo recibimos beneficios de La HHSC sólo se quedará con la cantidad de los
"Documentos que Medicaid, tengo que: pagos de servicios médicos y de manutención médica
necesitamos" que Ayudar al estado a obtener cualquier pago y que permite la ley. Cooperaré con la HHSC para
aparecen en la cobertura que debemos recibir pero que no que reciba estos fondos.
primera sección. recibimos ahora.
3. Firmó y escribió Al firmar a continuación, acepto:
la fecha en esta • Que la HHSC y otras agencias estatales, federales y locales revisen, compartan y obtengan los
página. datos personales de cualquier persona que forma parte de mi caso de beneficios (hogar).
• Que otra persona, compañía u organización comparta con la HHSC los datos personales que
tienen de cualquier persona que forma parte de mi caso de beneficios (hogar).
• Que los datos que se verificarán y divulgarán incluyan cualquier información que les ayude a
decidir: (1) quién puede recibir beneficios y (2) la cantidad de los beneficios.
Mis respuestas son verdaderas: Certifico bajo pena de perjurio que la información que doy en esta
solicitud es verdadera y completa a mi leal saber y entender. Si no lo es, se
Firme aquí para mostrar que acepta: me puede enjuiciar penalmente.

Persona que solicita beneficios o su representante autorizado:

Firme aquí Fecha (mes/día/año)

Padre, tutor legal o apoderado de la persona que solicita beneficios:

Firme aquí (tiene que dar una prueba de que tiene este derecho) Teléfono Fecha (mes/día/año)
Testigo (sólo se necesita si alguna de las personas anteriores firma con una "X" u otra marca):

Firme aquí Fecha (mes/día/año)

Nombre de testigo en letra de molde

Número de Seguro Social: H1010-S

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- - Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas Página 23
Addendum
Información de contacto

Katherin Banessa Hernandez

Dirección de la casa

Dirección 1: .................................................................................. 600 S Bridge Ave Trlr 151

Ciudad: .......................................................................................... Weslaco

Estado: .......................................................................................... Texas

Código postal: ............................................................................... 78596

Condado: ....................................................................................... Hidalgo

Dirección postal

Dirección postal 1: ........................................................................ 600 S Bridge Ave Trlr 151

Ciudad: .......................................................................................... Weslaco

Estado: .......................................................................................... Texas

Código postal: ............................................................................... 78596

Condado: ....................................................................................... Hidalgo

Idioma para las cartas y formularios

Idioma para las cartas y formularios que le enviemos: .................... Español

Beneficios para esta persona

Roybin Rodríguez Jr.

Beneficio: ...................................................................................... Medicaid para Niños

Katherin Banessa Hernandez

Beneficio: ...................................................................................... Medicaid para Niños

Page 1
Addendum
Escuela

Roybin Rodríguez Jr
Fecha en que esta persona planifica graduarse: .............................

Katherin Banessa Hernandez

Fecha en que esta persona planifica graduarse: .............................

Relaciones

Roybin Rodríguez Jr.

Katherin Banessa Hernandez ................................................ Hijo

¿Viven estas dos personas en la misma casa? ................... Sí

Katherin Banessa Hernandez

Roybin Rodríguez Jr. ................................................ Madre

¿Viven estas dos personas en la misma casa? ................... Sí

Estado de su declaración de impuestos del IRS

Katherin Banessa Hernandez

¿Tiene planeado presentar una declaración federal de impuestos
el año próximo? ............................................................................. Sí

¿Presentará su declaración de impuestos junto con su cónyuge? No

Datos sobre personas a las que reclamará

¿Reclamará usted algún dependiente en su declaración de
impuestos? ..................................................................................... Sí
Marque los nombres de las personas a la que reclamará como
dependientes: ................................................................................. Roybin Rodríguez Jr.

¿Qué relación tiene esta persona con usted? .................................

Page 2
Addendum
Datos sobre personas que lo reclamarán a usted
¿Hay alguien que lo reclamará a usted como su dependiente en
su declaración de impuestos? ........................................................ No

¿Qué relación tiene esta persona con usted? ..................................

Dinero que espera recibir

Roybin Rodríguez Jr
Cantidad total de dinero que esta persona espera recibir este año: $0.00

Cantidad total de dinero que esta persona espera recibir el próximo

$0.00
año: .................................................................................
¿Ha recibido esta persona servicios de atención médica o
recomendaciones de: (1) Servicio de Salud Indígena, (2) un
programa de salud de una tribu, o (3) un programa de salud
indígena urbano? ........................................................................... No
¿Puede recibir esta persona servicios de atención médica o
recomendaciones de: (1) el Servicio de Salud Indígena, (2) un
programa de salud de una tribu, o (3) un programa de salud
indígena urbano? ........................................................................... No

Katherin Banessa Hernandez

Cantidad total de dinero que esta persona espera recibir este año: $1,375.00

Cantidad total de dinero que esta persona espera recibir el próximo

$1,375.00
año: .................................................................................
¿Ha recibido esta persona servicios de atención médica o
recomendaciones de: (1) Servicio de Salud Indígena, (2) un
programa de salud de una tribu, o (3) un programa de salud
indígena urbano? ........................................................................... No
¿Puede recibir esta persona servicios de atención médica o
recomendaciones de: (1) el Servicio de Salud Indígena, (2) un
programa de salud de una tribu, o (3) un programa de salud
indígena urbano? ........................................................................... No

Other questions (Agency use only / Solo para uso de la agencia)

Have you been helped by an assister organization? ..................... No

Page 3
Addendum
Do you agree to allow the agency to renew your health coverage
in future years? ............................................................................. Yes - for 5 years

Individual Information (Agency use only / Solo para uso de la agencia)

Roybin Rodríguez Jr.

Social security number: ................................................................. 728-24-4618

Did this person ask to apply for health-care benefits for an adult
who isn’t taking care of a child? ................................................... No

Did this person ask to apply for health-care benefits for people
who were in foster care ? ............................................................... No
Foster care

Was client in Foster care? ............................................................. No

Katherin Banessa Hernandez

Does this person have any costs for things such as: educator
expenses, health savings accounts, or moving? ............................ No

Does this person have any costs for education or school? ........... No

Did this person ask to apply for health-care benefits for an adult
who isn’t taking care of a child? ................................................... No

Did this person ask to apply for health-care benefits for people
who were in foster care ? ............................................................... No
Foster care

Was client in Foster care? ............................................................. No

Income and Deductions

Undefined income and expense: ................................................... UnEarned Income

Immigration (Agency use only / Solo para uso de la agencia)

Katherin Banessa Hernandez

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