MÓDULO 40

Psicoterapia: métodos de
tratamiento psicodinámico,
conductual y cognitivo
Los terapeutas utilizan unas 400 variedades distintas de psicoterapia, enfoques terapéuti- Conceptos clave
cos que se basan en factores psicológicos. Aunque los enfoques psicológicos son diferentes
en muchos aspectos, en todos se considera que el tratamiento es una forma de resolver
¿Cuáles son los objetivos
problemas psicológicos, y se pretende modificar el comportamiento de las personas y ayu- de los métodos de trata-
darlas a tener una mejor comprensión de sí mismas, así como de su pasado, presente y miento psicológicos y
futuro. biológicos?
A la luz de la diversidad de enfoques psicológicos, no sorprende que los psicoterapeu-
tas tengan antecedentes educativos y de capacitación muy diversos (véase figura 1). ¿Cuáles son los objetivos
Muchos cuentan con doctorados en psicología (lo que significa que cursaron una licencia- de los tratamientos psi-
tura, aprendieron técnicas clínicas y de investigación, y realizaron un internado). Pero hay codinámico, conductual
personas formadas en campos afines a la psicología, como la psiquiatría y el trabajo social, y cognitivo?
que también ofrecen terapia.
Al margen de su capacitación específica, casi todos los psicoterapeutas emplean uno de
los cuatro principales enfoques de tratamiento psicoterapéuticos: psicodinámico, conduc-
tual, cognitivo y humanista. Estos métodos se basan en los modelos de los trastornos de
FIGURA 1 Hay diversos profesio-
personalidad y psicológicos desarrollados por los psicólogos. Aquí consideraremos los nales que ofrecen psicoterapia y
modelos psicodinámico, conductual y cognitivo, lo mismo que la psicoterapia interperso- orientación psicológica. Cabe
nal y la terapia de grupo, y evaluaremos la eficacia de la psicoterapia. esperar que cada uno de ellos
brinde una asesoría y orientación
útiles. Sin embargo, la naturaleza
Cómo obtener ayuda de la persona correcta del problema que experimente la
persona puede hacer que sea más
Psicólogos clínicos apropiada una u otra terapia. Por
Psicólogos con doctorado en psicología clínica que también realizaron un internado como parte de su ejemplo, quien sufre una pertur-
posgrado. Se especializan en la evaluación y el tratamiento de las dificultades psicológicas. bación grave y ha perdido contac-
to con la realidad, por lo general
Orientadores psicológicos necesitará algún tipo de terapia
Psicólogos con un posgrado en psicología o educación, que por lo común tratan problemas de farmacológica biomédica. En este
adaptación cotidianos, con frecuencia en la clínica de salud mental de una universidad. caso, un psiquiatra —que es
médico— sería el profesional ade-
Psiquiatras cuado. Por el contrario, los indivi-
Médicos con un posgrado en psiquiatría. Debido a que pueden recetar medicamentos, suelen tratar los duos con trastornos más leves,
trastornos más graves. como la dificultad para adaptarse
a la muerte de algún miembro de
Psicoanalistas la familia, tienen un abanico más
Médicos o psicólogos que se especializan en el psicoanálisis, la técnica de tratamiento desarrollada amplio para elegir entre cualquie-
inicialmente por Freud. ra de los profesionales que figu-
ran en la lista siguiente. La
Orientadores con licencia profesional u orientadores clínicos en salud mental decisión es más sencilla si se con-
Profesionales con una maestría que brindan terapia a individuos, parejas y familias, y que cuentan con sulta al principio a los profesiona-
un certificado nacional o estatal. les de los centros de salud mental
en las comunidades, universida-
Trabajadores sociales clínicos o psiquiátricos des e instituciones de salud, pues
Profesionales con una maestría y formación especializada que pueden dar terapia, por lo general en éstos están en posibilidades de
relación con problemas familiares y personales comunes. brindar orientación para elegir al
terapeuta apropiado.

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488 Capítulo 13 Tratamiento de los trastornos psicológicos

Modelos de terapia
psicodinámica
© The New Yorker Collection, 2000. R. Mankoff de
[Link]. Reservados todos los derechos.

La terapia psicodinámica busca llevar del incons-

ciente a la conciencia conflictos pasados no resuel-
tos e impulsos inaceptables para que los pacientes
puedan abordar los problemas en forma más efi-
caz. Los métodos psicodinámicos se basan en el
enfoque psicoanalítico de Freud y sostienen que
los individuos emplean mecanismos de defensa,
estrategias psicológicas para protegerse de impul-
sos inconscientes inaceptables.
El mecanismo de defensa más común es la
represión, la cual lleva los conflictos e impulsos
amenazadores al inconsciente. Sin embargo, debi-
Terapia psicodinámica: do a que los conflictos y los impulsos inaceptables nunca quedan ocultos por completo,
terapia que busca llevar del parte de la ansiedad asociada con ellos produce un comportamiento anormal que se mani-
inconsciente a la conciencia fiesta con lo que Freud llamaba síntomas neuróticos.
conflictos pasados no resuel- ¿Cómo sobrellevamos la ansiedad que producen impulsos y pulsiones inconscientes
tos e impulsos inaceptables. indeseables? Para Freud, la respuesta era enfrentar los conflictos e impulsos, sacándolos de
la parte inconsciente de la mente y llevándolos a la parte consciente. Freud suponía que
esta técnica reduciría la ansiedad derivada de los conflictos pasados y que el paciente
entonces estaría en posibilidades de participar con más eficacia en su vida diaria.
! ALERTA DE
Así, un terapeuta psicodinámico enfrenta el reto de hallar la forma de ayudar a los
pacientes a explorar y entender su inconsciente. La técnica que ha evolucionado de esto
estudio cuenta con muchos componentes, pero básicamente consiste en orientar a los pacientes para
que consideren y analicen sus experiencias pasadas, con detalles explícitos, desde sus prime-
Para entender mejor el fun-
cionamiento de la terapia ros recuerdos. Este proceso supone que los pacientes descubrirán a la larga las crisis ocultas
psicodinámica, revise la teo- desde hace mucho, los traumas y los conflictos que les producen ansiedad en su vida adulta.
ría psicoanalítica de Freud Luego estarán en posibilidades de “trabajar” —entender y rectificar— tales dificultades.
que se aborda en el capítulo
sobre la personalidad.
PSICOANÁLISIS: EL TRATAMIENTO FREUDIANO
La terapia psicodinámica clásica de Freud, llamada psicoanálisis, suele ser prolongada y
Psicoanálisis: método freu- costosa. El psicoanálisis es el tratamiento freudiano cuya meta consiste en liberar pensa-
diano cuya meta consiste en mientos y sentimientos inconscientes ocultos para reducir su poder en el control del com-
liberar pensamientos y sen- portamiento.
timientos inconscientes ocul- En el psicoanálisis, los pacientes por lo común se reúnen con el terapeuta muy frecuen-
tos para reducir su poder en temente, en ocasiones unos 50 minutos al día, entre cuatro y seis días a la semana, durante
el control del comporta- varios años. En sus sesiones, suelen emplear una técnica que desarrolló Freud llamada
miento. asociación libre. Los psicoanalistas que se valen de esta técnica piden a los pacientes que
digan en voz alta todo lo que les venga a la mente, al margen de su aparente irrelevancia
o sinsentido, y tratan de reconocer y clasificar las conexiones entre lo que el paciente dice
y su inconsciente. Los terapeutas también recurren a la interpretación de los sueños, median-
te la cual buscan indicios de conflictos y problemas inconscientes. Al llegar más allá de la
descripción superficial de un sueño (lo que se denomina contenido manifiesto), los terapeu-
tas buscan su sentido subyacente (o contenido latente), a fin de revelar con ello el verdadero
sentido inconsciente del sueño (Galatzer-Levy y Cohler, 1997; Auld, Hyman y Rudzinski,
2005; Bodin, 2006).
Los procesos de asociación libre e interpretación de los sueños no siempre progresan con
facilidad. Las mismas fuerzas inconscientes que al inicio produjeron la represión pueden
mantener fuera de la mente consciente las dificultades del pasado, produciendo resistencia.
La resistencia es una incapacidad o falta de disposición a comentar o revelar recuerdos,
pensamientos o motivaciones particulares. Los pacientes manifiestan resistencia en muchas
formas. Por ejemplo, pueden estar expresando un recuerdo infantil y, de pronto, olvidar lo
 Módulo 40 Psicoterapia: métodos de tratamiento psicodinámico, conductual y cognitivo 489

que estaban diciendo, o cambiar por completo el tema. Es labor del terapeuta captar los
casos de resistencia e interpretar su significado, así como asegurarse de que los pacientes
retomen el tema, lo que tal vez suponga recuerdos difíciles o dolorosos para ellos.
En virtud de la estrecha y casi íntima interacción entre paciente y psicoanalista, la
relación entre ambos suele cargarse emocionalmente y adoptar una complejidad diferente
de otras relaciones. Los pacientes pueden llegar a pensar que el psicoanalista es simbóli-
camente una persona significativa de su pasado, acaso alguno de los padres o un amante,
y aplicar algunos de sus sentimientos hacia aquella persona en el psicoanalista, fenómeno
conocido como transferencia. La transferencia es el hecho de que el paciente experimente
por el psicoanalista sentimientos de amor o ira que originalmente estaban dirigidos a los
padres u otras figuras de autoridad del paciente (Van Beekum, 2005; Evans, 2007).
El terapeuta puede servirse de la transferencia para ayudar a un paciente a recrear
relaciones pasadas que causaron dificultades psicológicas. Por ejemplo, si un paciente que
tiene una transferencia percibe a su terapeuta como la figura de su padre, con quien tuvo
una relación difícil, paciente y psicoterapeuta pueden “rehacer” una interacción anterior,
incluyendo esta vez aspectos más positivos. Mediante este proceso, el paciente puede
resolver conflictos respecto de su padre real, algo que empieza a suceder en la siguiente La estrecha e intensa relación
sesión terapéutica: entre terapeuta y paciente puede
volverse sumamente compleja.
Sandy: A mi padre […] nunca le interesó ninguno de nosotros […] Era mi madre, que en paz
descanse, la que nos quería, no nuestro padre. Vivió toda la vida trabajando. Dios, la extraño
[…] Debo sonar molesta con mi padre. ¿No cree que tengo razón de estar molesta?

Terapeuta: ¿Piensas que tienes razón de estar molesta?

Sandy: Por supuesto que sí. ¿Por qué me lo pregunta? ¿No me cree?

Terapeuta: Quieres que te crea. Transferencia: experimen-

tar sentimientos de amor o
Sandy: No me importa si me cree o no […] Sé lo que está pensando: que estoy loca; debe estar- ira por el psicoanalista, que
se riendo de mí; quizá yo sea un caso de su próximo libro. Usted nada más se sienta ahí, son- originalmente estaban diri-
riendo, haciéndome sentir como si fuera una mala persona; pensando que estoy mal por estar gidos a los padres u otras
enojada, que no tengo derecho a estarlo. figuras de autoridad del
Terapeuta: Como si fuera yo tu padre. paciente.

Sandy: Sí, usted es como mi padre. ¡Oh, Dios mío! Siento como si… como si le estuviera
hablando a él (Sue, Sue y Sue, 1990, pp. 514-515).

MODELOS PSICODINÁMICOS CONTEMPORÁNEOS

Pocas personas tienen el tiempo, el dinero o la paciencia para participar en años de psicoa-
nálisis tradicional. Además, no hay evidencias definitivas que demuestren que el psicoaná-
lisis, como lo concibiera originalmente Freud en el siglo xix, funcione mejor que otras ver-
siones más recientes de la terapia psicodinámica.
En la actualidad, por ejemplo, dicha psicoterapia suele ser
mucho más breve, con una duración normal que no supera los tres
© The New Yorker Collection, 2007. Michael Maslin de

meses o 20 sesiones. El terapeuta adopta un papel más activo del

[Link]. Reservados todos los derechos.

que le hubiese gustado a Freud, al controlar el curso de la terapia

y exhortar y asesorar al paciente con muchas indicaciones. Por
último, el terapeuta hace menos énfasis en el historial y la niñez
del paciente, y se concentra en cambio en las relaciones actuales
del individuo y sus motivos de queja específicos (Goode, 2003b;
Charman, 2004; Wolitzky, 2006).

EVALUACIÓN DE LA TERAPIA PSICODINÁMICA

Aun con sus actuales modificaciones, la terapia psicodinámica
tiene sus críticos. En sus versiones más largas, se lleva tiempo y es
costosa, sobre todo en comparación con otras formas de psicotera-
pia, como los modelos conductual y cognitivo. Además, es posible

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 490 Capítulo 13 Tratamiento de los trastornos psicológicos

que los pacientes menos articulados no se desempeñen tan bien como los que se expresan
mejor verbalmente.
En última instancia, lo más importante sobre el tratamiento psicodinámico es saber si
de verdad funciona y, para esto, no hay una respuesta simple. Las técnicas de tratamiento
psicodinámico han provocado polémica desde que Freud las presentó. Parte del problema
es la dificultad de establecer si los pacientes mejoran o no después de la terapia psicodiná-
mica. Determinar su eficacia depende de los informes del psicoterapeuta o de los pacientes
mismos, informes que obviamente se prestan a sesgo e interpretación subjetiva.
Además, los críticos cuestionan todo el fundamento teórico de la teoría psicodinámica,
y sostienen que no se han confirmado científicamente constructos como el inconsciente.
Con todo, pese a las críticas, el modelo de tratamiento psicodinámico sigue siendo viable.
Para algunas personas, ofrece solución a problemas psicológicos difíciles, proporciona un
tratamiento eficaz en muchos casos de perturbación psicológica y también permite el desa-
rrollo potencial de un grado inusual de dilucidación en la propia vida (Clay, 2000; Ablon
y Jones, 2005; Bond, 2006).

Modelos de terapia conductual

Tal vez, cuando usted era niño, sus padres lo recompensaban con un helado cuando se
Modelos de tratamiento portaba especialmente bien… o lo enviaban a su habitación si se portaba mal. Hay princi-
conductual: enfoques de pios sólidos que respaldan esta estrategia de crianza infantil: el buen comportamiento se
tratamiento que se basan en mantiene por reforzamiento y la conducta indeseable se elimina por medio del castigo.
los procesos básicos del Estos principios representan los fundamentos de los modelos de tratamiento conduc-
aprendizaje, como el refor- tual. Con base en los procesos básicos del aprendizaje, los métodos de tratamiento con-
zamiento y la extinción, y ductual plantean esta premisa esencial: tanto el comportamiento anormal como el normal
suponen que el comporta- son aprendidos. Quienes se comportan de manera anormal no han logrado aprender las ha-
miento normal y anormal se
bilidades necesarias para afrontar los problemas de la vida cotidiana o han adquirido
aprenden.
habilidades y patrones deficientes que se mantienen por medio de alguna forma de refor-
zamiento. De este modo, para modificar la conducta anormal, los partidarios de los
Condicionamiento por
modelos conductuales proponen que las personas deben aprender nuevos comporta-
aversión: forma de terapia
mientos para reemplazar las habilidades deficientes que han desarrollado y desaprender
que reduce la frecuencia del
comportamiento indeseable
sus patrones de conducta inadaptada (Bergin y Garfield, 1994; Agras y Berkowitz, 1996;
pareando para ello un es- Krijn, Emmelkamp, Olafsson y Biemond, 2004; Norton y Price, 2007).
tímulo aversivo y desagra- Los psicólogos conductuales no necesitan hurgar en el pasado o la psique de las per-
dable con el sonas. En lugar de considerar que el comportamiento anormal es el síntoma de un proble-
comportamiento indeseable. ma subyacente, consideran que es el problema en sí que necesita modificarse. La meta de
la terapia consiste en modificar el comportamiento de las personas
para permitirles tener un funcionamiento más eficaz. Según este
planteamiento, entonces, no hay otro problema más que el comporta-
miento inadaptado mismo, y si usted puede cambiar ese compor-
tamiento, el tratamiento es exitoso.

TRATAMIENTOS DE CONDICIONAMIENTO CLÁSICO

Suponga que muerde su dulce favorito y descubre que no sólo está
infestado de hormigas, sino que ya se comió un puñado de éstas. De
inmediato se enferma del estómago y vomita. ¿Cuál sería su reacción
a la larga? Nunca más ingerirá este tipo de dulce y es posible que
pasen meses antes de que consuma cualquier otra golosina. Aprendió,
por medio del proceso básico del condicionamiento clásico, a evitar
los dulces para no enfermarse y vomitar.

Condicionamiento por aversión. Este simple ejemplo demuestra

cómo puede condicionarse en forma clásica a una persona para modi-
Los modelos de tratamiento conductuales buscarían modifi-
car el comportamiento de esta pareja, en lugar de enfocarse ficar el comportamiento. Los terapeutas conductuales utilizan este
en las causas subyacentes de la conducta. principio al emplear el condicionamiento por aversión, una forma de

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 Módulo 40 Psicoterapia: métodos de tratamiento psicodinámico, conductual y cognitivo 491

terapia que reduce la frecuencia del comportamiento indeseable pareando para ello un estí-
mulo aversivo y desagradable con el comportamiento indeseable. Por ejemplo, los terapeu-
tas conductuales podrían recurrir al condicionamiento por aversión al asociar el alcohol con
un fármaco que ocasione fuertes náuseas y vómito. Tras parear ambos estímulos algunas
veces, la persona asocia el alcohol con el vómito y así el alcohol le resulta menos atractivo.
Aunque la terapia por aversión inhibe razonablemente bien los problemas de abuso de
sustancias como el alcoholismo y cierto tipo de trastornos sexuales, los críticos cuestionan
su eficacia en el largo plazo. Además, hay inquietudes éticas importantes en torno a las
técnicas aversivas que emplean estímulos tan fuertes como descargas eléctricas, las cuales
utilizan los terapeutas sólo en los casos más extremos, como en pacientes que se automu-
tilan. No obstante, la psicoterapia por aversión constituye sin duda alguna un procedi-
miento importante para eliminar respuestas inadaptadas durante cierto periodo; respiro
que ofrece, aunque sólo sea en forma temporal, una oportunidad para fomentar patrones
de comportamiento más adaptativos (Bordnick, Elkins, Orr, Walters y Thyer, 2004;
Delgado, Labouliere y Phelps, 2006).

Desensibilización sistemática. Otro tratamiento derivado del condicionamiento clásico

es la desensibilización sistemática. En la desensibilización sistemática se parea la exposi- Desensibilización sistemá-
ción gradual a un estímulo que produce ansiedad con la relajación para extinguir la res- tica: técnica conductual en
puesta de ansiedad (McGlynn, Smitherman y Gothard, 2004; Pagoto et al., 2006; Choy, Fyer la que se parea la exposición
y Lipsitz, 2007). gradual a un estímulo que
Supongo, por ejemplo, que a usted le aterra volar. La mera idea de estar en un avión produce ansiedad con la
hace que empiece a sudar y estremecerse, y ni siquiera puede acercarse a un aeropuerto relajación para extinguir la
para saber cómo reaccionaría si en realidad tuviera que volar a alguna parte. Para tratar su respuesta de ansiedad.
problema, un terapeuta conductual, con base en la desensibilización sistemática, le ense-
ñaría a usted primero técnicas de relajación para que aprenda a relajar por completo su
cuerpo; un estado muy placentero, como podrá imaginarse (véase figura 2).
El siguiente paso consistiría en elaborar una jerarquía de temores, una lista, en orden de
gravedad creciente, de las cosas que usted asocia con sus temores. Por ejemplo, su jerar-
quía podría parecerse a ésta:
1. Ver volar un avión sobre su cabeza.
2. Ir a un aeropuerto.
3. Comprar un boleto de avión.
4. Entrar caminando al avión.
5. Ver cómo se cierra la puerta del avión.
6. Sentir cómo acelera el avión por la pista.
7. Despegar.
8. Estar en el aire.

Paso 1. Concéntrese en una palabra o frase corta que esté arraigada firmemente en su sistema de creencias
personal. Por ejemplo, quien no sea religioso puede elegir una palabra neutra, como uno o paz o amor. Un
cristiano que desee utilizar una plegaria podría elegir las palabras iniciales del Salmo 23, El Señor es mi
pastor; un judío podría elegir Shalom.
Paso 2. Siéntese tranquilo en una postura cómoda.
Paso 3. Cierre los ojos.
Paso 4. Relaje los músculos.
Paso 5. Respire con lentitud y naturalidad, y al exhalar repita en silencio la palabra o frase corta que eligió.
Paso 6. Asuma una actitud pasiva durante el ejercicio. No se preocupe si lo hace bien o no. Cuando le vengan
otros pensamientos a la mente, dígase sólo: “bien, bien”, y retome suavemente la repetición.
Paso 7. Continúe así entre 10 y 20 minutos. Puede abrir los ojos para revisar el tiempo transcurrido, pero no
utilice una alarma. Al terminar, permanezca sentado tranquilamente durante un minuto más o menos,
primero con los ojos cerrados y luego con los ojos abiertos. Después, siga sentado durante uno o dos
minutos más.
Paso 8. Practique la técnica una o dos veces al día.

FIGURA 2 Con estos pasos básicos logrará una sensación de tranquilidad gracias a la respuesta de relajación.

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 492 Capítulo 13 Tratamiento de los trastornos psicológicos

Una vez que haya elaborado esta jerarquía y aprendido técnicas de relajación, apren-
! ALERTA DE
dería a asociar los dos conjuntos de respuestas. Para ello, su terapeuta le pediría a usted
entrar en un estado de relajación y, luego, imaginarse en la primera situación identificada
estudio en su jerarquía. Después de considerar ese primer paso mientras está relajado, pasaría a la
Para ayudarse a recordar el
siguiente situación, para ascender por último en jerarquía de etapas graduales hasta ima-
concepto de la jerarquía de ginarse en el aire sin experimentar ansiedad. Al final se le pediría que visitase un aeropuer-
temores, piense en algo a lo to y luego tomara un vuelo.
que le tenga miedo y elabore
su propia jerarquía de temo- Tratamientos basados en la exposición. Aunque la desensibilización sistemática ha
res. demostrado ser un tratamiento eficaz, en la actualidad suele sustituirse por una forma
menos complicada de terapia llamada exposición. La exposición es un tratamiento con-
ductual para la ansiedad en el cual se confronta a las personas repentina o gradualmente
Exposición: tratamiento
a un estímulo que temen. Sin embargo, a diferencia de la desensibilización sistemática, se
conductual para la ansiedad
omite la técnica de la relajación. La exposición permite que se extinga la respuesta inadap-
en el cual se confronta a las
personas repentina o gra-
tada de la ansiedad o la evitación, y las investigaciones demuestran que este método es
dualmente a un estímulo generalmente tan eficaz como la desensibilización sistemática (Tyron, 2005; Havermans et
que temen. al., 2007; Hoffmann, 2007).
En la mayor parte de los casos, los terapeutas recurren a la exposición gradual, técnica
en la cual a los pacientes se les expone progresivamente a un estímulo temido. Por ejemplo,
un paciente que teme a los perros podría ver primero un video de perros; luego, la expo-
sición aumentaría gradualmente para que la persona pueda ver a un perro vivo sujeto con
una correa al que pasean por el recinto; finalmente, la persona terminaría acariciando y
tocando realmente al perro (Berle, 2007; Means y Edinger, 2007).
La exposición ha demostrado ser un tratamiento eficaz para muchos problemas, entre
los que se hallan fobias, trastornos de ansiedad y hasta impotencia y temor al contacto
sexual. Mediante esta técnica, la gente aprende a disfrutar cosas que otrora temía (Tryon,
2005; Choy, Fyer y Lipsitz, 2007; Franklin, March y García, 2007).

TÉCNICAS DE CONDICIONAMIENTO OPERANTE

En algunos métodos conductuales se emplean los principios del condicionamiento operan-
te que ya analizamos en el libro al considerar el aprendizaje. Estos métodos se basan en la
noción de que debemos recompensar a las personas por manifestar una conducta deseable
y extinguir la conducta indeseable ignorándola o castigándola.
Un ejemplo de la aplicación sistemática de los principios del condicionamiento operan-
te es el sistema de fichas, en el cual se recompensa a la persona por manifestar un compor-
tamiento deseable con una ficha, como las de póquer, o con dinero o algún juguete.
Aunque es más frecuente en ambientes institucionales con individuos que tienen proble-
mas relativamente graves y, en ocasiones, con niños como técnica de manejo del aula, el
sistema se parece al de los padres que les dan dinero a sus hijos por portarse bien, dinero
que los niños después intercambian por algo que quieren. El comportamiento deseado va
desde cosas simples, como mantener limpia la habitación, hasta el arreglo personal y la
interacción con los demás. En las instituciones, los pacientes intercambian las fichas por
algún objeto o actividad, como refrigerios, ropa nueva o, en casos extremos, dormir en su
propia cama y no en una bolsa para dormir en el piso.
Los contratos de contingencias, variante del sistema de fichas, han demostrado ser
muy eficaces para generar una modificación conductual. En los contratos de contingencias,
el terapeuta y el cliente (o el maestro y el alumno, o el padre y el hijo) redactan un acuerdo
por escrito. El contrato establece una serie de metas conductuales que el cliente espera
lograr. También especifica las consecuencias positivas para el cliente si éste alcanza las
metas, por lo general, una recompensa explícita, como dinero o privilegios adicionales. Los
contratos suelen establecer también las consecuencias negativas si el cliente no cumple con
las metas. Por ejemplo, los clientes que quieren dejar de fumar podrían girar un cheque a
nombre de alguna causa que no les interese apoyar (por ejemplo, la National Rifle
Association si son partidarios del control de armas). Si el cliente fuma en un determinado
día, el terapeuta envía por correo el cheque al destinatario.
Los terapeutas conductuales también utilizan el aprendizaje por observación, proceso en el
cual se modela el comportamiento de otras personas, para enseñar sistemáticamente a la

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 Módulo 40 Psicoterapia: métodos de tratamiento psicodinámico, conductual y cognitivo 493

gente nuevas habilidades y formas de manejar sus temo-

res y ansiedades. Por ejemplo, el modelamiento ayuda
cuando los terapeutas enseñan habilidades sociales bási-
cas, como mantener el contacto visual durante una con-
versación y actuar en forma asertiva. De igual modo, los
niños que le tienen fobia a los perros logran superar sus
temores al ver a otro niño —llamado “compañero
audaz”— caminar una y otra vez hacia un perro, tocarlo,
acariciarlo y, al final, jugar con él. Así, el modelamiento
puede desempeñar una función eficaz en la resolución
de algunos tipos de dificultades conductuales, sobre
todo si el modelo recibe una recompensa por su compor-
tamiento (Bandura, Grusec y Menlove, 1967; Greer,
Dudek-Singer, Gautreaux, 2006).

TERAPIA CONDUCTUAL DIALÉCTICA Un “compañero audaz” que modela un comportamiento apropiado y efectivo
puede ayudar a los niños a superar sus temores.
En la terapia conductual dialéctica, el enfoque está
puesto en hacer que las personas acepten quiénes son, independientemente de si eso
corresponde o no con su ideal. Aun cuando su niñez haya sido disfuncional o hayan arrui-
nado las relaciones con los demás, eso está en el pasado. Lo que importa es en quiénes
desean convertirse (Manning, 2005; Lynch et al., 2007; Wagner, Rizvi y Hamed, 2007). Terapia conductual dialéc-
Como los métodos de tratamiento basados en los principios del condicionamiento clá- tica: forma de tratamiento
sico y operante, la terapia conductual dialéctica es producto de los modelos conductuales, enfocada en lograr que las
pero también abarca componentes de otras perspectivas. Los terapeutas que se valen de la personas acepten quiénes
terapia conductual dialéctica buscan hacer que los pacientes se den cuenta de que básica- son, independientemente de
mente tienen dos opciones: permanecer desdichados o cambiar. Una vez que los pacientes si esto corresponde o no con
acceden a cambiar, a ellos corresponde modificar su conducta. A los pacientes se les enseña su ideal.
que aun cuando experimenten infelicidad, o ira, o cualquier otra emoción negativa, esto no
necesita regir su comportamiento. Es su conducta la que cuenta, no su vida interna.
La terapia conductual dialéctica enseña habilidades conductuales que ayudan a las
personas a comportarse en forma más eficaz y a mantenerse alerta de sus emociones.
Aunque se trata de una forma de terapia relativamente nueva, hay cada vez más eviden-
cias que respaldan su eficacia, sobre todo con ciertos trastornos de personalidad (van den
Bosch et al., 2005; Clarkin et al., 2007; Swales y Heard, 2007).

EVALUACIÓN DE LA TERAPIA CONDUCTUAL

La terapia conductual funciona particularmente bien para eliminar la ansiedad, tratar
fobias y compulsiones, establecer control sobre los impulsos y aprender habilidades socia-
les complejas para reemplazar conductas inadaptadas. Más que cualquiera otra técnica
terapéutica, ofrece métodos útiles para que quienes no son profesionales modifiquen su
propio comportamiento. Además, es eficaz porque se concentra en resolver problemas
cuidadosamente definidos (Richard y Lauterbach, 2006; Barlow, 2007).
Los críticos de la terapia conductual consideran que como hace hincapié en la modifi-
cación del comportamiento externo, las personas no por fuerza llegan a comprender bien
pensamientos y expectativas que tal vez fomenten su comportamiento inadaptado. Por
otra parte, algunas evidencias neurocientíficas demuestran que los tratamientos conduc-
tuales producen cambios reales en el funcionamiento cerebral, lo que sugiere que los tra-
tamientos conductuales pueden producir cambios más allá del comportamiento externo.
Por ejemplo, en un experimento se consideraron las reacciones neurológicas de pacien-
tes que sufrían el trastorno de la personalidad limítrofe y que participaron en un programa
de terapia conductual dialéctica de 12 semanas. En comparación con un grupo control
compuesto por personas que no padecían el trastorno, los pacientes manifestaron cambios
significativos en sus reacciones a estímulos sumamente excitantes que provocan emocio-
nes. Después de la terapia, el funcionamiento neurológico de los pacientes se parecía más
al grupo control que antes de la terapia (véase figura 3).

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 494 Capítulo 13 Tratamiento de los trastornos psicológicos

Neurociencia en la vida
FIGURA 3 En esta figura, se des-
tacan regiones del cerebro que
muestran una reducción en la res-
puesta a imágenes sumamente
excitantes después de una terapia
conductual en pacientes con el
I
trastorno de la personalidad limí-
trofe. La figura de la izquierda
muestra regiones en las que hay
una mayor actividad en quienes
padecen el trastorno de persona-
lidad limítrofe que en sujetos con-
trol saludables antes del trata-
D
miento; la figura de la derecha
muestra esta misma comparación
después del tratamiento. Los
resultados señalan que el cerebro
de pacientes con trastorno de la
personalidad limítrofe reacciona
en forma más parecida al de los
participantes saludables después
de la terapia conductual. (Fuente:
Schnell y Herpertz, 2007, figura 3.)
Modelos de terapia cognitiva
Si usted suponía que en el núcleo de los trastornos psicológicos yacen pensamientos y
creencias ilógicos, ¿la ruta de tratamiento más directa no sería acaso enseñar a las personas
formas de pensar nuevas y más adaptativas? La respuesta es afirmativa, según los psicó-
logos que adoptan un modelo de tratamiento cognitivo.
Modelos de tratamiento En los modelos de tratamiento cognitivo se enseña a las personas a pensar en formas
cognitivo: modelos de tra- más adaptativas modificando para ello sus cogniciones disfuncionales sobre el mundo y
tamiento en los que se ense- su persona. A diferencia de los terapeutas conductuales, quienes se concentran en modifi-
ña a las personas a pensar car el comportamiento externo, los terapeutas cognitivos tratan de modificar la forma en
en formas más adaptativas que los individuos piensan, lo mismo que su conducta. En virtud de que con frecuencia se
modificando para ello sus valen de los principios básicos del aprendizaje, su método se conoce a veces como modelo
cogniciones disfunciona- cognitivo-conductual (Beck y Rector, 2005; Butler et al., 2006; Friedberg, 2006).
les sobre el mundo y su Aunque los modelos de tratamiento cognitivos adquieren muchas formas, todos com-
persona. parten la premisa de que la ansiedad, la depresión y las emociones negativas se desarrollan
Modelo cognitivo-conduc- a partir de pensamientos inadaptados. En consecuencia, los tratamientos cognitivos bus-
tual: modelo de tratamiento can modificar los patrones de pensamiento que “atrapan” a la persona en formas de pen-
que incorpora principios samiento disfuncionales. Los terapeutas les enseñan sistemáticamente a los clientes a
básicos del aprendizaje para cuestionar sus premisas y adoptar nuevos métodos para abordar viejos problemas.
modificar la forma en que la
La terapia cognitiva es relativamente corta, pues por lo común no dura más de 20
gente piensa.
sesiones. La terapia suele estar muy estructurada y orientada a problemas concretos. Los
terapeutas a menudo empiezan por enseñar la teoría que hay detrás del modelo y luego
asumen un papel activo durante el curso de la terapia, actuando en una combinación de
papeles como los de maestro, entrenador y compañero.
Terapia conductual racional Un buen ejemplo de tratamiento cognitivo es la terapia conductual racional emotiva,
emotiva: forma de terapia la cual busca reestructurar el sistema de creencias de la persona en un conjunto de opinio-
que trata de reestructurar el nes más realistas, racionales y lógicas. Según el psicólogo Albert Ellis (2002, 2004), muchas
sistema de creencias de la personas llevan una vida desdichada y sufren trastornos psicológicos porque albergan
persona en un conjunto de ideas irracionales y poco realistas, como las siguientes:
opiniones más realistas,
racionales y lógicas, cuestio- • Necesitamos el amor o la aprobación de prácticamente toda persona significativa
nando para ello creencias para todo lo que hacemos.
disfuncionales que mantie- • Debemos ser completamente competentes y exitosos en todos los aspectos posibles a
nen una conducta irracional. fin de considerarnos valiosos.
• Es horrible cuando las cosas no resultan como queremos.

13 FELDMAN [Link] 494 10/13/09 [Link] PM

 Módulo 40 Psicoterapia: métodos de tratamiento psicodinámico, conductual y cognitivo 495

A B C
Negativa Irracionales Emocionales
Condición de activación Sistema de creencias Consecuencias

(La relación estrecha (“Nunca nadie me querrá (Ansiedad, soledad,

se rompe) de nuevo”) tristeza, depresión)

FIGURA 4 En el modelo A-B-C de la terapia conductual racional emotiva, las condiciones de activación negativa
(A) generan la activación de un sistema de creencias irracionales (B), el cual produce consecuencias emocionales
(C). Dichas consecuencias después realimentan y refuerzan el sistema de creencias. ¿En qué etapas del modelo
podría ocurrir el cambio como resultado de la terapia conductual racional emotiva?

Estas creencias irracionales desencadenan emociones negativas, que a su vez refuerzan

las creencias irracionales, lo que conduce a un ciclo contraproducente. Ellis lo llama mode-
lo A-B-C y en éste las condiciones de activación negativas (A) generan la activación de un
sistema de creencias irracionales (B), que a su vez produce consecuencias emocionales (C).
Por ejemplo, si una persona experimenta el rompimiento de una relación estrecha (A) y
alberga la creencia irracional (B) de que “nunca nadie me querrá de nuevo”, ésta desenca-
dena emociones negativas (C) que a su vez realimentan y refuerzan la creencia irracional
(véase figura 4).
La terapia conductual racional emotiva busca ayudar a los pacientes a eliminar pensa-
mientos y creencias inadaptados y a adoptar pensamientos más eficaces. Para lograrlo, el
terapeuta asume un papel activo y de orientación durante la terapia, y cuestiona abierta-
mente los patrones de pensamiento que parecen disfuncionales. Considere este ejemplo:

Martha: El problema básico es que me preocupa mi familia. Me preocupa el dinero. Y parece

que nunca podré relajarme.

Terapeuta: ¿Por qué te preocupa tu familia? […] ¿Qué es lo que te inquieta? Te exigen cosas a
las que no quieres adherirte.

Martha: Me enseñaron a pensar que no debo ser egoísta.

Terapeuta: Ah, tendremos que eliminar eso de tu mente.

Martha: Mi madre piensa que no debí abandonar la casa, que mi lugar está con ellos. Tengo
muchas dudas sobre lo que debo hacer.

Terapeuta: ¿Por qué tienes dudas? ¿Por qué debes hacer algo?

Martha: Creo que es un sentimiento con el que crecí, siempre tienes que dar de ti. Si piensas en
ti misma estás equivocada.

Terapeuta: Ésa es una creencia. ¿Por qué tienes que seguir creyendo eso, a tu edad? Creías en
muchas supersticiones cuando eras más joven. ¿Por qué las mantienes? Tus padres te adoctrina-
ron con esa idea, porque así lo creen ellos […] ¿Quién necesita esa filosofía? Hasta ahora, todo
lo que te genera eso es culpa (Ellis, 1974, pp. 223-286).

Al abrir brechas en el razonamiento de Martha, el terapeuta trata de ayudarla a adop-

tar una visión más realista de sí misma y sus circunstancias (Dryden, 1999; Ellis, 2002).
Otra forma de terapia que ha ejercido gran influencia y se basa en la perspectiva cog-
nitiva es la de Aaron Beck (Beck, 1995, 2004). Como la psicoterapia conductual racional
emotiva, la terapia cognitiva de Beck busca modificar los pensamientos ilógicos que los
individuos tienen sobre su persona y el mundo.
Sin embargo, la terapia cognitiva supone una confrontación y un cuestionamiento
mucho menores que la terapia conductual racional emotiva. En lugar de que el terapeuta
discuta activamente con los clientes sobre sus cogniciones disfuncionales, los terapeutas
cognitivos desempeñan más a menudo el papel de maestros. Exhortan a los clientes a que

13 FELDMAN [Link] 495 10/13/09 [Link] PM

 496 Capítulo 13 Tratamiento de los trastornos psicológicos

obtengan información por su cuenta para que ésta los lleve a descartar sus pensamientos
imprecisos mediante un proceso de valoración cognitivo. Durante la valoración cognitiva se
les pide a los clientes que evalúen situaciones, a sí mismos y a los demás en términos de
sus recuerdos, valores, creencias y expectativas. Durante el curso del tratamiento, los tera-
peutas ayudan a los clientes a descubrir formas de pensar más apropiadas sobre su perso-
na y los demás (Rosen, 2000; Beck, Freeman y Davis, 2004; Moorey, 2007).

EVALUACIÓN DE LOS MODELOS DE TERAPIA COGNITIVA

Los modelos de terapia cognitiva han resultado útiles para abordar muy diversos trastor-
nos, entre los que se hallan los trastornos de ansiedad, la depresión, el abuso de sustancias
y los trastornos alimentarios. Además, la disposición de los terapeutas cognitivos a incor-
porar modelos de tratamiento adicionales (por ejemplo, combinar técnicas cognitivas y
conductuales en la terapia cognitiva conductual) ha hecho que este modelo sea una forma
de tratamiento particularmente eficaz (McMullin, 2000; Mitte, 2005; Ishikawa et al., 2007).
Al mismo tiempo, los críticos han señalado que enfocarse en ayudar a las personas a
pensar en forma más racional ignora el hecho de que la vida, en realidad, es a veces irra-
cional. Modificar las propias premisas para hacerlas más razonables y lógicas es posible
que no siempre sea útil; incluso suponer que es posible generar un verdadero cambio cog-
nitivo. Sin embargo, el éxito ha vuelto los modelos cognitivos en las terapias que se
emplean con mayor frecuencia (Leahy, 2003; Beck, 2005).

13 FELDMAN [Link] 496 10/13/09 [Link] PM

 Módulo 40 Psicoterapia: métodos de tratamiento psicodinámico, conductual y cognitivo 497

RECAPITULACIÓN/EVALUACIÓN/RECONSIDERACIÓN
RECAPITULACIÓN 3. Orientador psicológico
4. Psicoanalista
¿Cuáles son las metas de los modelos de tratamiento psico- a) Persona con doctorado especializada en el trata-
lógicos y biológicos? miento de los trastornos psicológicos
• La psicoterapia (terapia basada en la psicología) y la b) Profesional especializado en las técnicas terapéuti-
terapia biomédica (terapia basada en la biología) cas freudianas
comparten la meta de resolver los problemas psicoló- c) Persona con maestría capacitada en el manejo del
gicos al modificar los pensamientos, sentimientos, comportamiento anormal
expectativas, evaluaciones y, en última instancia, el d) Persona con doctorado especializada en ayudar a
comportamiento de las personas. (p. 486) las personas a adaptarse a los problemas cotidia-
nos
¿Cuáles son las psicoterapias básicas? 2. Según Freud, las personas se valen de los
• Los modelos psicoanalíticos pretenden llevar conflic- ______________ para asegurarse de que los impulsos
tos pasados sin resolver e impulsos inaceptables del indeseables no perturben el pensamiento consciente.
inconsciente a la conciencia, donde los pacientes pue- 3. En la interpretación de los sueños, el psicoanalista
den enfrentar los problemas de forma más eficaz. debe aprender a distinguir entre el contenido
Para ello, los terapeutas emplean técnicas como la ____________ de un sueño, lo que aparece en la
asociación libre y la interpretación de los sueños. (p. superficie, y el contenido __________, su significado
488) subyacente.
• Los modelos de tratamiento conductual consideran 4. ¿Cuál de los siguientes tratamientos aborda las fobias
que el comportamiento anormal es en sí el problema mediante la exposición gradual al elemento que pro-
y no un síntoma de alguna causa subyacente. Según duce temor?
a) Desensibilización sistemática
este planteamiento, para “curar” a la persona hay que
b) Reforzamiento parcial
modificar el comportamiento externo, con métodos
c) Automanejo conductual
como el condicionamiento por aversión, la desensibi-
d) Terapia por aversión
lización sistemática, el aprendizaje por observación,
los sistemas de fichas, los contratos de contingencias
y la terapia conductual dialéctica. (p. 490) RECONSIDERACIÓN
• Los modelos de tratamiento cognitivo señalan que la
meta de la terapia debe ser ayudar a la persona a 1. ¿En qué sentidos se parecen el psicoanálisis y la tera-
reestructurar su sistema de creencias deficiente y con- pia cognitiva, y en qué difieren?
vertirla en una visión del mundo más realista, racio- 2. Desde la perspectiva de los educadores: ¿cómo utilizaría
nal y lógica. Dos ejemplos de tratamientos cognitivos usted la desensibilización sistemática para ayudar a
son la terapia conductual racional emotiva y la tera- los niños a superar sus temores?
pia cognitiva. (p. 494)
Respuestas a las preguntas de evaluación
latente: 4. a)
1. 1-c), 2-a), 3-d), 4-b); 2. mecanismos de defensa; 3. manifiesto,
EVALUACIÓN
1. Relacione las siguientes profesiones de la salud men-
tal con la descripción apropiada.
1. Psiquiatra
2. Psicólogo clínico

13 FELDMAN [Link] 497 10/13/09 [Link] PM

 498 Capítulo 13 Tratamiento de los trastornos psicológicos

TÉRMINOS BÁSICOS
condicionamiento por modelo cognitivo-conduc- psicoanálisis, p. 488 terapia conductual racio-
aversión, p. 490 tual, p. 494 psicoterapia, p. 486 nal emotiva, p. 494
desensibilización sistemá- modelos de tratamiento terapia biomédica, p. 486 terapia psicodinámica,
tica, p. 491 cognitivo, p. 494 terapia conductual dialéc- p. 488
exposición, p. 492 modelos de tratamiento tica, p. 493 transferencia, p. 489
conductual, p. 490

13 FELDMAN [Link] 498 10/13/09 [Link] PM

 MÓDULO 41

Psicoterapia: modelos de
tratamiento humanista,
interpersonal y de grupo

Conceptos clave
Terapia humanista ¿Cuáles son los métodos
Como sabe por propia experiencia, un estudiante no puede dominar el material que se de tratamiento humanis-
cubre en un curso sin trabajar arduamente, sin importar qué tan buenos sean el maestro y tas?
el libro de texto. Usted debe dedicar tiempo a estudiar, memorizar el vocabulario y apren-
der los conceptos. Nadie más puede hacerlo por usted. Si elige hacer el esfuerzo, tendrá ¿Qué es la terapia inter-
buenos resultados; si no, fracasará. La responsabilidad recae principalmente en usted. personal?
La terapia humanista se basa en este planteamiento filosófico sobre la responsabilidad
personal al desarrollar técnicas de tratamiento. Los diversos tipos de terapia que corres- ¿En qué difiere la terapia
ponden a esta categoría tienen un fundamento similar: tenemos control sobre nuestro de grupo de las modali-
propio comportamiento, podemos elegir el tipo de vida que queremos llevar y depende de dades de terapia indivi-
nosotros resolver las dificultades que encontramos en nuestra vida diaria. dual?
En lugar de actuar de forma más directiva, como en algunos enfoques psicodinámicos
y conductuales, los terapeutas humanistas se perciben como guías o mediadores; emplean ¿Qué tan eficaz es la
técnicas humanistas que buscan ayudar a las personas a que se entiendan a sí mismas y a terapia, y qué tipo de
que busquen formas de acercarse al ideal que quieren para sí. Según este planteamiento, los terapia funciona mejor
trastornos psicológicos son resultado de la incapacidad de los individuos para hallarle sen-
en una determinada
tido a su vida y de su sentimiento de soledad y desconexión con los demás (Cain, 2002).
Los modelos humanistas han generado muchas técnicas terapéuticas. Entre las más
situación?
importantes está la terapia centrada en la persona.
Terapia humanista: terapia
basada en el fundamento de
TERAPIA CENTRADA EN LA PERSONA que las personas tienen con-
trol de su comportamiento,
Considere el siguiente extracto de una sesión terapéutica: pueden hacer elecciones
Alice: Estaba pensando en el asunto de las normas. Yo desarrollé una especie de don, supongo sobre su vida y son esencial-
—en realidad, hábito—, de hacer que la gente se sintiera a gusto conmigo, o de que las cosas mente responsables de resol-
salgan sin problemas… ver sus propios problemas.

Terapeuta: En otras palabras, lo que hiciste siempre se encaminaba a tratar de man-

tener las aguas tranquilas y a que los demás se sintieran bien, y suavizar la situa-
ción.
Alice: Sí. Creo que así fue. Ahora, la razón por la que lo hice tal vez fue… Es decir,
no es que yo sea una buena samaritana que anda por ahí haciendo que los demás se
sientan felices, sino que ése fue quizá el papel que me fue más fácil desempeñar…

Terapeuta: Sientes que durante mucho tiempo tu papel ha sido suavizar de algún
modo las fricciones o diferencias o que no…

Alice: Mmm.

Terapeuta: … en lugar de tener alguna opinión o reacción propia en la situación. La terapia humanista se concentra en la res-
¿Es así? (Rogers, 1951, pp. 152-153) ponsabilidad personal.

13 FELDMAN [Link] 499 10/13/09 [Link] PM

 500 Capítulo 13 Tratamiento de los trastornos psicológicos

El terapeuta no interpreta ni responde las preguntas que plantea el cliente; más bien
esclarece o reflexiona sobre lo que dijo (por ejemplo, “en otras palabras, lo que hiciste…”;
“sientes que…”; “¿es así?”). Esta técnica terapéutica, conocida como asesoría no directiva, es
el núcleo de la terapia centrada en la persona, que practicara al principio Carl Rogers a
mediados del siglo xx (Rogers, 1951, 1980; Raskin y Rogers, 1989).
Terapia centrada en la per- El objetivo de la terapia centrada en la persona (también llamada terapia centrada en el
sona: terapia en la cual la cliente) es que las personas alcancen su potencial de autorrealización. Al ofrecer un ambien-
meta es alcanzar el potencial te cálido y de aceptación, los terapeutas confían en motivar a los clientes a que ventilen sus
propio de autorrealización. problemas y sentimientos. A su vez, esto permite que los clientes hagan elecciones y tomen
decisiones realistas y constructivas sobre lo que los abruma en su vida actual (Bozarth,
Zimring y Tausch, 2002; Kirschenbaum, 2004; Bohart, 2006).
En lugar de dirigir las elecciones de los clientes, los terapeutas ofrecen lo que Rogers
! ALERTA DE
llama aceptación incondicional positiva: manifestar aceptación y comprensión, al margen de
los sentimientos y las actitudes que expresan los clientes. Al hacerlo, el terapeuta confía en
estudio crear una atmósfera que permita a los clientes llegar a decisiones que mejoren su vida
Para recordar mejor el con- (Kirschenbaum y Jourdan, 2005; Vieira y Freire, 2006).
cepto de consideración posi- Ofrecer una aceptación incondicional positiva no significa que los terapeutas aprueben
tiva incondicional, trate de todo lo que los clientes digan o hagan; más bien necesitan comunicar que no son senten-
ofrecérsela a un amigo ciosos, sino comprensivos y empáticos: que entienden las experiencias emocionales de los
durante una conversación clientes (Fearing y Clark, 2000).
manifestándole su apoyo,
En la actualidad, pocas veces se utiliza la terapia centrada en el cliente en su forma más
aceptación y comprensión
independientemente de qué pura. Los métodos contemporáneos suelen ser un poco más directivos, pues el terapeuta
pensamiento o actitud estimula a los clientes para que diluciden su situación en lugar de reflexionar sobre sus
ofrezca. afirmaciones. Sin embargo, los terapeutas aún consideran que las dilucidaciones son
medulares para el proceso terapéutico.

EVALUACIÓN DE LOS MODELOS DE TERAPIA HUMANISTA

La noción de que los trastornos psicológicos se derivan de un potencial de crecimiento
restringido atrae filosóficamente a muchos. Además, cuando los terapeutas humanistas
reconocen que nuestra libertad puede generar dificultades psicológicas, los clientes
encuentran un ambiente de apoyo inusualmente propicio para la terapia. A su vez, esta
atmósfera ayuda a los clientes a descubrir soluciones a problemas psicológicos difíciles.
Sin embargo, los tratamientos humanistas carecen de especificidad, problema que per-
turba a sus críticos. Los enfoques humanistas no son muy precisos, y tal vez sean el tipo
de tratamiento con menor desarrollo científico y teórico. Además, esta forma de tratamien-
to funciona mejor con el mismo tipo de cliente con mucha facilidad de palabra que saca
mayor provecho del tratamiento psicoanalítico.

Terapia interpersonal
Terapia interpersonal La terapia interpersonal (TIP) toma en cuenta el contexto de las relaciones sociales.
(TIP): terapia de corta Aunque se deriva de los modelos psicodinámicos, la terapia interpersonal se concentra en
duración que se concentra el aquí y el ahora con la meta de mejorar las relaciones actuales del cliente. Suele enfocarse
en el contexto de las relacio- en problemas interpersonales como los conflictos con los demás, problemas con las habili-
nes sociales actuales. dades sociales, las transiciones de rol (como el divorcio) o el duelo (Weissman, Markowitz
y Klerman, 2007).
La terapia interpersonal es más activa y directiva que los modelos psicodinámicos
tradicionales, y las sesiones están más estructuradas. El método no hace suposiciones
sobre las causas subyacentes de los trastornos psicológicos, sino que se concentra en el
contexto interpersonal en que se desarrolla y mantiene un trastorno. También suele ser
más breve que los modelos psicodinámicos tradicionales, con una duración normalmen-
te de unas 12 a 16 semanas. Durante esas sesiones, los terapeutas formulan sugerencias
concretas sobre cómo mejorar las relaciones con los demás, y ofrecen recomendaciones y
consejos.

13 FELDMAN [Link] 500 10/13/09 [Link] PM

 Módulo 41 Psicoterapia: modelos de tratamiento humanista, interpersonal y de grupo 501

Como la terapia interpersonal es corta y está estructu-

rada, las investigaciones han logrado demostrar su eficacia
más fácilmente que las modalidades terapéuticas de mayor
duración. Las evaluaciones del modelo han demostrado
que la terapia interpersonal es especialmente eficaz para
enfrentar la depresión, la ansiedad, las adicciones y los
trastornos alimentarios (De Mello et al., 2005; Salsman,
2006; Grigoriadis y Ravitz, 2007).

Terapia de grupo, terapia

familiar y grupos de
autoayuda En una terapia de grupo, los miembros con dificultades psicológicas se
Aunque la mayoría de los tratamientos ocurre entre un reúnen con el terapeuta para analizar sus problemas.
individuo y un terapeuta, algunas modalidades terapéuti-
cas consisten en grupos de personas que buscan tratamien-
to. En la terapia de grupo, varias personas sin parentesco en común se reúnen con un
terapeuta para analizar algún aspecto de su funcionamiento psicológico. Terapia de grupo: terapia
Por lo general los problemas se analizan con el grupo, que suele concentrarse en una en la que se reúnen varias
dificultad en común, como el alcoholismo o la falta de habilidades sociales. Los demás personas con un terapeuta
miembros ofrecen apoyo emocional y consejos para afrontar eficazmente problemas simi- para analizar los problemas
en grupo.
lares (Alonso, Alonso y Piper, 2003; Scaturo, 2004; Rigby y Waite, 2007).
Los grupos varían mucho en términos del modelo específico que emplean; los hay
psicoanalíticos, humanistas y otros que corresponden a diversos modelos terapéuticos.
Además, los grupos también difieren en cuanto al grado de orientación que ofrece el tera-
peuta. En algunos, el terapeuta es muy directivo, mientras que, en otros, los miembros del
grupo establecen su propia agenda y determinan cómo proceder (Beck y Lewis, 2000;
Stockton, Morran y Krieger, 2004).
Como en la terapia de grupo se trata al mismo tiempo a varias personas, es un medio
de tratamiento mucho más económico que la terapia individual. Por otra parte, los críticos
sostienen que los entornos de grupo carecen de la atención individual inherente a la tera-
pia directa, y que los individuos especialmente tímidos y retraídos quizá no reciban la
Terapia familiar: modelo
atención necesaria en un entorno de esta índole.
que se concentra en la fami-
lia y su dinámica.
TERAPIA FAMILIAR
La terapia familiar es una forma especializada de terapia de grupo. Como indica su nom-
bre, la terapia familiar consiste en dos o más miembros de una familia, y al menos uno de
ellos tiene los problemas que condujeron al tratamiento. Pero en
lugar de concentrarse sólo en los integrantes de la familia que
de [Link]. Reservados todos los derechos.

presentan el problema inicial, el terapeuta familiar considera a la

© The New Yorker Collection 2005 Tom Cheney

familia como una unidad, a la que contribuye cada miembro. Al

reunirse al mismo tiempo con toda la familia, los terapeutas
familiares tratan de entender la interacción entre sus miembros
(Cooklin, 2000; Strong y Tomm, 2007).
Los terapeutas familiares conciben a la familia como un “sis-
tema”, y suponen que los individuos en ella no pueden mejorar
si no entienden los conflictos en las interacciones entre sus
miembros. Por tanto, el terapeuta espera que cada integrante
contribuya a la resolución del problema planteado.
Muchos terapeutas familiares consideran que los miembros
de la familia se enganchan en roles rígidos o patrones de com-
portamiento establecidos, en los que uno de los integrantes actúa
como chivo expiatorio, otro como bravucón, etc. A su parecer, el

13 FELDMAN [Link] 501 10/13/09 [Link] PM

 502 Capítulo 13 Tratamiento de los trastornos psicológicos

sistema de roles perpetúa las perturbaciones familiares. Así, una de las metas de este tipo
de terapia consiste en que los miembros de la familia adopten roles y patrones de conduc-
ta nuevos y más constructivos (Minuchin; 1999; Sprenkle y Moon, 1996; Sori, 2006).

TERAPIA DE AUTOAYUDA
En muchos casos, la terapia de grupo no comprende a un terapeuta profesional. Más bien
se reúnen personas con problemas similares para analizar sentimientos y experiencias
compartidos. Por ejemplo, en un grupo de apoyo por duelo podrían reunirse quienes han
experimentado recientemente la muerte del cónyuge, o bien podrían reunirse estudiantes
universitarios para analizar su adaptación a la universidad.
Uno de los grupos de autoayuda más conocidos es Alcohólicos Anónimos (AA), orga-
nización diseñada para ayudar a sus integrantes a enfrentar problemas relacionados con el
alcohol. AA recomienda 12 pasos por los que deben atravesar los alcohólicos en su camino
a la recuperación, comenzando por el reconocimiento de que son alcohólicos y no pueden
controlar su consumo de alcohol. AA ofrece más tratamiento para los alcohólicos que cual-
quier otra terapia, y éste y otros programas de 12 pasos (como Narcóticos Anónimos)
pueden ser exitosos en el tratamiento de los problemas de abuso del alcohol y de otras
sustancias (Bogenschutz, Geppert y George, 2006; Galanter, 2007).

Evaluación de la psicoterapia:
¿funciona la terapia?
Su mejor amigo, Ben, se acerca a usted porque no se ha sentido bien últimamente. Está
molesto porque él y su novia no se llevan bien, pero sus dificultades van más allá de eso.
! ALERTA DE
No se concentra en sus estudios, se le dificulta mucho dormir y —esto es lo que de verdad
le fastidia— ha empezado a pensar que los demás la tienen tomada contra él, pues hablan
estudio a sus espaldas. Parece como si no le interesara a nadie o nadie lo comprendiera o hiciese
Preste especial atención al esfuerzo alguno por darse cuenta de por qué se siente tan desdichado.
análisis de 1) si la terapia es Ben sabe que necesita algún tipo de ayuda, pero no sabe muy bien dónde buscarla. Es
eficaz en general y 2) qué bastante escéptico de los psicólogos, pues piensa que mucho de lo que dicen es puro rollo,
tipos específicos de terapia pero está dispuesto a hacer de lado sus dudas y probar cualquier cosa para sentirse mejor.
son eficaces, ya que esto es También sabe que hay muchos tipos de terapia y no tiene ni la más remota idea de cuál
un asunto medular para los
sería el mejor para él. Recurre a usted en busca de consejo pues sabe que usted estudia
terapeutas.
psicología y le pregunta: “¿qué tipo de terapia funciona mejor?”

ES EFICAZ LA TERAPIA?

Esta pregunta exige una respuesta compleja. De hecho, identificar la forma más apropiada
de tratamiento es una tarea controvertida y aún sin resolver para los profesionales que se
especializan en los trastornos psicológicos. De hecho, incluso antes de considerar si una
forma de terapia funciona mejor que otra, necesitamos determinar si la terapia en cualquie-
ra de sus formas en efecto alivia las perturbaciones psicológicas.
Hasta 1950, la mayoría de la gente suponía sin más que la terapia era eficaz. Pero, en
1952, el psicólogo Hans Eysenck publicó lo que se convertiría en un estudio clásico que
refutó esa premisa. Afirmó que los pacientes que recibían tratamiento psicodinámico y tera-
pias afines no quedaban mejor al final del tratamiento que los individuos que estaban en la
lista de espera para algún tratamiento pero que nunca lo recibían. Eysenck llegó a la conclu-
Remisión espontánea: recu- sión de que las personas entraban en una remisión espontánea, recuperación sin tratamien-
peración sin tratamiento. to, si se les dejaba simplemente solos; sin duda un proceso mucho más barato y sencillo.
Aunque de inmediato surgieron las refutaciones a las conclusiones de Eysenck, su crítica
estimuló una serie continua de estudios bien controlados y elaborados en forma más cuida-
dosa sobre la eficacia de la terapia, y en la actualidad la mayoría de los psicólogos coincide
en que la terapia en efecto funciona. Varios estudios exhaustivos indican que la terapia gene-
ra una mejoría mayor que no recibir tratamiento alguno, pues el índice de remisión espontá-

13 FELDMAN [Link] 502 10/13/09 [Link] PM

 Módulo 41 Psicoterapia: modelos de tratamiento humanista, interpersonal y de grupo 503

nea es muy bajo. Por tanto, en la mayor parte de los casos, los síntomas del comportamiento
anormal no desaparecen por sí solos si no se tratan, aunque el tema aún genera debates aca-
lorados (Seligman, 1996; Westen, Novotny y Thompson-Brenner, 2004; Lutz et al., 2006).

QUÉ TIPO DE TERAPIA FUNCIONA MEJOR?

Aunque la mayoría de los psicólogos confía en que el tratamiento terapéutico en general
es más eficaz que no recibir tratamiento alguno, no se sabe con certeza si una forma espe-
cífica de tratamiento es superior a otra (Nathan, Stuart y Dolan, 2000; Westen, Novotny y
Thompson-Brenner, 2004; Abboud, 2005).
Por ejemplo, en un conocido estudio en el que se comparó la eficacia de diversos enfo-
ques, se descubrió que aunque los índices de éxito varían un poco en función de la forma
de tratamiento, la mayor parte de los tratamientos muestra índices de éxito muy similares.
Como se indica en la figura 1, los índices oscilaron entre 70 y 85% de mayor eficacia en los
individuos tratados que en los no tratados. Los métodos conductuales y cognitivos resul-
taron un poco más exitosos, pero ese resultado quizá se debió a las diferencias en la grave-
dad de los casos tratados (Smith, Glass y Miller, 1980; Orwin y Condray, 1984).
Otra investigación, basada en un metaanálisis, en la que se combinaron estadísticamen-
te los datos de una gran cantidad de estudios, arroja conclusiones generales similares.
Además, en una encuesta a gran escala aplicada a 186 000 individuos, se descubrió que si
bien los entrevistados consideraban que se beneficiaron sustancialmente con la terapia
(véase figura 2), había pocas diferencias en términos de la “satisfacción del consumidor”
con base en el tipo de tratamiento específico que recibieron (CR, 1995; Seligman, 1995;
Strupp, 1996; Nielsen et al., 2004; Malouff, Thorsteinsson y Schutte, 2007).
En resumen, las evidencias convergentes nos permiten extraer varias conclusiones
sobre la eficacia de la terapia (Strupp y Binder, 1992; Seligman, 1996; Gottfried y Pachankis,
2007):
• Para la mayoría, la terapia es eficaz. Esta conclusión se mantiene en términos de dura-
ciones de tratamiento diferentes, tipos de trastornos psicológicos específicos y diver-
sas formas de tratamiento. Por tanto, la respuesta a la pregunta “¿funciona la
terapia?”, parece haberse respondido en forma convincente: sí funciona (Seligman,
1996; Spiegel, 1999; Westen, Novotny y Thompson-Brenner, 2004).
• Por otra parte, la terapia no funciona para todos. Diez por ciento de las personas tratadas
no manifiesta mejora alguna o en realidad se deteriora (Boisvert y Faust, 2003; Pretzer
y Beck, 2005; Coffman et al., 2007; Lilienfeld, 2007).
• No hay una sola forma de terapia que funcione mejor para cada problema, y ciertos tipos de
tratamientos específicos son un poco mejores, aunque no en forma invariable, para determinados
tipos de problemas. Por ejemplo, la terapia cognitiva funciona especialmente bien en el
caso de los trastornos de pánico, y la terapia por exposición alivia eficazmente fobias

Psicodinámico
FIGURA 1 Estimaciones de la efi-
cacia de diferentes tipos de trata-
Gestalt miento, en comparación con
grupos control de personas no
tratadas (adaptada de Smith,
Centrado en la persona o el cliente Glass y Miller, 1980). Los percenti-
les muestran cuánto más eficaz es
un determinado tipo de trata-
Desensibilización sistemática miento en el paciente promedio
que la ausencia de tratamiento.
Modificación conductual Por ejemplo, a quienes se les dio
un tratamiento psicodinámico
obtuvieron una puntuación, en
Cognitivo-conductual promedio, más positiva en las
mediciones de resultados que
50 60 70 80 90 cerca de tres cuartas partes de las
Índice de éxito (porcentaje) personas no tratadas.

13 FELDMAN [Link] 503 10/13/09 [Link] PM

 504 Capítulo 13 Tratamiento de los trastornos psicológicos

Ayudó un poco específicas. Sin embargo, hay excepciones a estas generalizaciones, y con frecuencia no
Ayudó mucho son sustanciales las diferencias en los índices de éxito de los distintos tipos de trata-
100 miento (Miller y Magruder, 1999; Westen, Novotny y Thompson-Brenner, 2004).
Porcentaje de personas ayudadas

90
• La mayor parte de las terapias comparten varios elementos básicos similares. Pese al hecho
80
de que determinados métodos utilizados en diferentes terapias son muy distintos
70

60
unos de otros, hay varios elementos comunes que los hacen ser eficaces, entre los que
50
se encuentran la oportunidad de que el cliente desarrolle una relación positiva con el
40
terapeuta, una explicación o interpretación de los síntomas del cliente y la confronta-
30 ción de las emociones negativas. El hecho de que estos elementos comunes existan en
20 la mayor parte de las terapias dificulta la comparación de un tratamiento con otro
10 (Norcross, 2002; Norcross, Beutler y Levant, 2006).
0
Personas que Personas que En consecuencia, no hay una sola respuesta definitiva a la pregunta general de
se sintieron se sintieron “¿qué terapia funciona mejor?”, debido a la complejidad que existe para calificar los
“muy mal” “bastante mal” diversos factores que entran en una buena terapia. Sin embargo, recientemente, clínicos
e investigadores han reformulado la pregunta concentrándose en la práctica de la terapia
FIGURA 2 En una encuesta a basada en evidencias. La práctica de la terapia basada en evidencias busca valerse de las
gran escala aplicada a 186 000
investigaciones publicadas para determinar las mejores prácticas para tratar un determi-
individuos, se descubrió que si
bien los entrevistados se benefi- nado trastorno; para determinar cuáles son éstas, los investigadores recurren a entrevistas
ciaron sustancialmente con la clínicas, informes personales de los clientes sobre el mejoramiento en su calidad de vida,
terapia, había poca diferencia en reducciones en los síntomas, observaciones del comportamiento y otros resultados para
cuanto a la “satisfacción del con- comparar las diferentes terapias. Al valerse de los hallazgos de investigaciones objetivas,
sumidor” con base en el tipo los clínicos tienen mayores posibilidades de determinar cuál es el tratamiento más eficaz
específico de tratamiento que para un determinado trastorno (APA Presidential Task Force, 2006; Fisher y O´Donohue,
recibieron. (Fuente: “Mental Health:
Does Therapy Help?”, Consumer
2006; Goodheart, Kazdin y Sternberg, 2006; Brownlee, 2007).
Reports, 1995.) Debido a que ningún tipo de terapia es invariablemente eficaz para cada individuo,
algunos terapeutas se valen de un enfoque de terapia ecléctica. En el enfoque de terapia ecléc-
tica, los terapeutas emplean diversas técnicas, integrando varias perspectivas, para tratar los
problemas de una persona. Al aplicar más de un método, los terapeutas eligen la combina-
ción de tratamientos apropiados y comprobados que corresponda a las necesidades especí-
ficas del individuo. Además, los terapeutas con ciertas características personales
posiblemente trabajen mejor con determinados individuos y tipos de tratamientos, e inclu-
so —como consideraremos a continuación— pueden relacionarse factores raciales y étnicos
con el buen resultado del tratamiento (Cheston, 2000; Chambless et al., 2006; Hays, 2008).

Considere el siguiente informe de caso, redactado

Exploración por un consejero escolar, sobre Jimmy Jones, estu-
DE LA DIVERSIDAD diante de 12 años de edad a quien se canalizó con el
Factores raciales y étnicos en el tratamiento: ¿los consejero por su falta de interés en el trabajo escolar.
terapeutas deben hacer caso omiso del color? Jimmy no presta atención, a menudo sueña despierto y
con frecuencia se duerme en clase. Hay una fuerte posibili-
dad de que él tenga una rabia reprimida que necesite ventilarse y tratarse. Su incapacidad para
expresar directamente su ira ha hecho que adopte medios agresivos pasivos de expresar la hos-
tilidad (es decir, falta de atención, ensoñaciones, dormirse). Se recomienda que Jimmy reciba
una terapia exhaustiva para descubrir el fundamento de su ira (Sue y Sue, 1990, p. 44).

Sin embargo, el consejero estaba equivocado. En lugar de sufrir una “rabia reprimida”,
Jimmy vivía en un hogar desorganizado y asolado por la pobreza. Debido al hacinamiento
que había en su casa, no dormía lo necesario y, en consecuencia, estaba cansado al día
siguiente. Con frecuencia, también estaba hambriento. En resumen, las tensiones deriva-
das de su ambiente eran la causa de sus problemas y no una perturbación psicológica
profundamente arraigada.
Este incidente subraya la importancia que tiene tomar en cuenta los antecedentes
ambientales y culturales de las personas durante el tratamiento de los trastornos psicológi-
cos. En concreto, los miembros de los grupos raciales y étnicos minoritarios, sobre todo los
que también son pobres, pueden llegar a comportarse en formas que les ayuden a enfrentar
a una sociedad que los discrimina. En consecuencia, un comportamiento que posiblemente

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 Módulo 41 Psicoterapia: modelos de tratamiento humanista, interpersonal y de grupo 505

apunte a un trastorno psicológico en los blancos de clase media y alta posiblemente sólo sea
adaptativo en personas de otros grupos raciales y socioeconómicos. Por ejemplo, es posible
que los individuos característicamente suspicaces y desconfiados manifiesten una estrategia
de supervivencia que les ayude a protegerse de las agresiones psicológicas y físicas, en lu-
gar de sufrir una perturbación psicológica (Paniagua, 2000; Tseng, 2003; Pottick et al., 2007).
De hecho, los terapeutas deben cuestionar algunas premisas básicas de la terapia al
abordar a miembros de grupos raciales, étnicos y culturales minoritarios. Por ejemplo, en
comparación con la cultura predominante en Estados Unidos, las culturas asiática y latina En la interpretación que hace el
por lo común hacen mucho más énfasis en el grupo, la familia y la sociedad. Cuando un terapeuta del comportamiento de
asiático o un latino enfrenta una decisión crucial, la familia le ayuda a tomarla, lo que sus clientes influyen los antece-
dentes raciales, étnicos, culturales
señala que los miembros de la familia también desempeñan una función importante en el
y de clase social de los clientes.
tratamiento psicológico. De igual modo, la recomendación china tradicional para enfrentar
la depresión o la ansiedad consiste en exhortar a quienes experimentan tales problemas a
dejar de pensar en lo que los perturba. Considere cómo contrasta este consejo con los
modelos de tratamiento en los que se destaca el valor del discernimiento (Ponterotto et al.,
2001; McCarthy, 2005; Leitner, 2007).
Sin duda, los terapeutas no pueden hacer caso omiso del color, sino que deben tomar en
cuenta los antecedentes raciales, étnicos, culturales y de clase social de sus clientes para
determinar la naturaleza de un trastorno psicológico y el curso del tratamiento (Aponte y
Wohl, 2000; Pedersen et al., 2002; Hayes, 2008).

RECAPITULACIÓN/EVALUACIÓN/RECONSIDERACIÓN
RECAPITULACIÓN más apropiados para unos problemas que para otros.
(p. 503)
¿Cuáles son los modelos de tratamiento humanistas?
• Como no hay un solo tipo de terapia que sea invaria-
• La terapia humanista se basa en la premisa de que es blemente eficaz, en ocasiones se recurre a enfoques
posible controlar el comportamiento, hacer elecciones eclécticos, en los cuales el terapeuta se vale de diver-
sobre la vida y resolver los problemas propios. Entre sas técnicas que integran varias perspectivas. (p. 504)
las terapias humanistas que adoptan un enfoque no
directivo se halla la terapia centrada en la persona.
(p. 499) EVALUACIÓN
¿Qué es la terapia interpersonal? 1. Relacione cada una de las siguientes estrategias de
• La terapia interpersonal se concentra en las relaciones tratamiento con el enunciado que esperaría oír de un
entre las personas y se esfuerza por alcanzar una terapeuta que la emplee.
mejoría inmediata durante una terapia de corta dura- 1. Terapia de grupo
ción. (p. 500) 2. Consideración incondicional positiva
¿En qué difiere la terapia de grupo de los tipos de terapia 3. Terapia conductual
individuales? 4. Orientación psicológica no directiva
a) “En otras palabras, usted no se lleva bien con su
• En la terapia de grupo, varias personas sin parentesco
madre porque ella odia a su novia, ¿no es así?”.
entre sí se reúnen con un terapeuta para analizar
b) “Quiero que todos ustedes se turnen para expresar
algún aspecto de su funcionamiento psicológico, y se
por qué decidieron venir y qué esperan obtener de
centran a menudo en un problema común. (p. 501)
la terapia”.
¿Qué tan eficaz es la terapia, y qué clase de terapia funcio- c) “Entiendo por qué querías destrozar el auto de tu
na mejor en una determinada situación?
amiga después de que ella hiriera tus sentimien-
• La mayor parte de las investigaciones señala que, en tos. Ahora cuéntame más sobre el accidente”.
general, la terapia es más eficaz que la ausencia de d) “Ése no es un comportamiento apropiado.
terapia, aunque se desconoce qué tanto más. (p. 502) Busquemos sustituirlo por otra cosa”.
• La respuesta a la pregunta —más complicada— ¿qué 2. Las terapias __________ suponen que las personas
psicoterapia funciona mejor?, es aún menos clara, deben asumir la responsabilidad sobre su vida y las
pero sin duda hay ciertos tipos de terapia que son decisiones que toman.

13 FELDMAN [Link] 505 10/13/09 [Link] PM

 506 Capítulo 13 Tratamiento de los trastornos psicológicos

3. Una de las principales críticas a las terapias humanis- RECONSIDERACIÓN

tas es que
1. ¿Cómo se trata eficazmente a las personas en la tera-
a) Son demasiado imprecisas y poco estructuradas.
pia de grupo cuando los individuos con el “mismo”
b) Sólo tratan los síntomas del problema.
problema son tan diferentes? ¿Qué ventajas ofrece la
c) El terapeuta domina la interacción entre paciente y
terapia en grupo sobre la terapia individual?
terapeuta.
2. Desde la óptica de un trabajador social: ¿cómo variarían
d) Sólo funcionan bien con clientes de baja condición
los tipos de terapias que emplea usted dependiendo
socioeconómica. de los antecedentes culturales y socioeconómicos del
4. En un controvertido estudio, Eysenck descubrió que cliente?
algunas personas tienen una __________ _________,
o recuperación sin tratamiento, si se les deja solos Respuestas a las preguntas de evaluación
simplemente en lugar de tratarlas. 1. 1-b), 2-c), 3-d), 4-a); 2. humanistas; 3. a); 4. remisión espontánea

TÉRMINOS BÁSICOS
remisión espontánea, terapia de grupo, p. 501 terapia interpersonal
p. 502 terapia familiar, p. 501 (TIP), p. 500
terapia centrada en la per- terapia humanista, p. 499
sona, p. 500

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 MÓDULO 42

Terapia biomédica: modelos

de tratamiento biológicos
Si contrae una infección renal, su médico le receta un antibiótico y, con suerte, al cabo de Conceptos clave
una semana sus riñones quedarán como nuevos. Si se le inflama el apéndice, un cirujano
lo extirpa y su cuerpo funciona bien una vez más. ¿Es posible un enfoque comparable, ¿Cómo se utilizan en la
centrado en la fisiología del cuerpo, en el caso de las perturbaciones psicológicas? actualidad las técnicas
Según los modelos de tratamiento biológicos, la respuesta es afirmativa, y los terapeu- farmacológica, electro-
tas aplican en forma rutinaria terapias biomédicas. Este modelo señala que en lugar de convulsiva y psicoquirúr-
concentrarse en los conflictos psicológicos, traumas pasados o factores ambientales que gica en el tratamiento de
pueden producir un comportamiento anormal en el paciente, posiblemente sea más apro- los trastornos psicológi-
piado dirigir el tratamiento a la química del cerebro y otros factores neurológicos. Para ello, cos?
los terapeutas utilizan fármacos, descargas eléctricas o cirugía.

Terapia farmacológica
La acción de la terapia farmacológica, que es el control de los trastornos psicológicos Terapia farmacológica: con-
mediante el empleo de medicamentos, consiste en alterar la operación de los neurotrans- trol de los trastornos psico-
misores y las neuronas del cerebro. Algunos fármacos inhiben los neurotransmisores o las lógicos mediante el empleo
neuronas receptoras, reduciendo la actividad en determinadas sinapsis, los sitios por los de medicamentos.
que viajan los impulsos nerviosos de una neurona a otra. Otros fármacos hacen justo lo
contrario: aumentan la actividad de ciertos neurotransmisores o neuronas, permitiendo
que determinadas neuronas se activen con mayor frecuencia (véase figura 1).

FÁRMACOS ANTIPSICÓTICOS
Es probable que en los hospitales para enfermos mentales no haya ocurrido un cambio más
importante que la introducción exitosa, a mediados de la década de 1950, de los fármacos
Fármacos antipsicóticos:
antipsicóticos: medicamentos para reducir los síntomas de perturbación graves, como la medicamentos que reducen
pérdida de contacto con la realidad y el desasosiego. Antes, el grueso de los hospitales para temporalmente síntomas
enfermos mentales cumplía con todos los estereotipos del manicomio decimonónico, pues psicóticos como el desaso-
su cuidado consistía en custodiar a pacientes que gritaban, gemían y arañaban, y que siego, las alucinaciones y los
manifestaban comportamientos extraños. De pronto, muy poco tiempo después de que los delirios.
miembros del personal de los hospitales aplicaron fármacos psicoactivos, los pabellones se
volvieron ambientes mucho más tranquilos, en los cuales los profesionales sólo trataban
que los pacientes pasaran el día sin ocasionarse daños graves a sí mismos o a los demás.
Este cambio asombroso se dio merced a la introducción de un fármaco llamado clorpro- ! ALERTA DE
macina. Ese medicamento, junto con otros de naturaleza similar, se convirtió con rapidez
en el tratamiento más popular y exitoso para la esquizofrenia. En la actualidad, la terapia
estudio
Para ayudarse a organizar su
farmacológica es el tratamiento preferido en la mayor parte de los casos de comportamien-
estudio de los diferentes
to gravemente anormal y, como tal, se emplea con la mayoría de los pacientes hospitaliza- medicamentos utilizados en
dos por trastornos psicológicos. La generación más reciente de antipsicóticos, conocidos la terapia, revise la figura 1,
como antipsicóticos atípicos, porque tienen menos efectos colaterales, incluye los fármacos en la que éstos se clasifican
risperidona, olanzapina y paliperidona (Anand y Burton, 2003; Lublin, Eberhard y Levander, según las categorías de
2005; Savas et al., 2007). medicamentos antipsicóti-
cos, antipsicóticos atípicos,
¿Cómo funcionan los fármacos antipsicóticos? En su mayoría, bloquean los receptores de
antidepresivos, estabilizado-
dopamina en las sinapsis del cerebro. Los antipsicóticos atípicos influyen en los niveles res del estado de ánimo y
de serotonina y dopamina en ciertas partes del cerebro, como las relacionadas con la pla- ansiolíticos.
neación y las actividades orientadas a objetivos (Sawa y Snyder, 2002; Advokat, 2005).

13 FELDMAN [Link] 507 10/13/09 [Link] PM

 508 Capítulo 13 Tratamiento de los trastornos psicológicos

Tratamientos farmacológicos
Clase de fármaco Efectos del fármaco Principal acción del fármaco Ejemplos
Fármacos antipsicóticos y Reducción de la pérdida de Bloquea los receptores de Antipsicóticos: Clorpromacina
antipsicóticos atípicos contacto con la realidad y dopamina (Toracina), Clozapina (Clozaril),
de la agitación Haloperidol (Haldol)
Antipsicóticos atípicos:
risperidina, olanzapina
Fármacos antidepresivos
Antidepresivos tricíclicos Reducción de la depresión Permite el aumento de Trazodona (Desyrel), amitriptilina
neurotransmisores, como la (Elavil), disipramina (Norpamin)
norepinefrina
Inhibidores MAO Reducción de la depresión Impide que la monoamonooxidasa Fenetzina (Nardil), tranilcipromina
(MAO) descomponga los (Parnate)
neurotransmisores
Inhibidores selectivos de la Reducción de la depresión Inhibe la reabsorción de serotonina Fluoxetina (Prozac), Luvox, Paxil,
reabsorción de serotonina Celexa, Zoloft, Nefazodona
(Serzone)
Estabilizadores del estado
anímico (litio) Estabilización del estado de Altera la transmisión de impulsos Litio (Lithonate), Depakote, Tegretol
ánimo dentro de las neuronas
Fármacos contra la ansiedad Reducción de la ansiedad Aumenta la actividad del Benzodiacepinas (Valium, Xanax)
(ansiolíticos) neurotransmisor AGAB
(ácido gamma-aminobutírico)

FIGURA 1 Las principales clases

de fármacos utilizados para tratar
los trastornos psicológicos ejer-
cen diferentes efectos en el cere-
Pese a su eficacia, los fármacos antipsicóticos no generan una “cura” en el mismo sen-
bro y el sistema nervioso. tido que, digamos, la penicilina en una infección. Casi siempre, cuando se retira el fármaco,
reaparecen los síntomas. Además, estos fármacos pueden tener efectos colaterales de largo
plazo, como resequedad de la boca y la garganta, mareos y en ocasiones estremecimientos
y pérdida de control muscular, que pueden continuar después de detener los tratamientos
medicamentosos (Voruganti et al., 2007).

FÁRMACOS ANTIDEPRESIVOS
Fármacos antidepresivos: Como podrá adivinar por el nombre, los fármacos antidepresivos son medicamentos que
medicamentos que mejoran se emplean en casos de depresión grave para mejorar los estados anímicos de los pacientes.
el estado de ánimo y la sen- En ocasiones también se emplean para otros trastornos, como los trastornos de ansiedad y
sación de bienestar de un la bulimia (Walsh et al., 2006; Hedges, 2007).
paciente gravemente depri- La mayor parte de los fármacos antidepresivos modifica la concentración de determi-
mido. nados neurotransmisores en el cerebro. Por ejemplo, los fármacos tricíclicos aumentan la
disponibilidad de norepinefrina en las sinapsis de las neuronas, en tanto que los inhibidores
MAO impiden que la enzima monoaminooxidasa (MAO) descomponga los neurotransmi-
sores. Los antidepresivos más recientes —como el Lexapro— son inhibidores selectivos de la
reabsorción de serotonina (ISRS). El objetivo de los ISRS es que el neurotransmisor serotonina
permanezca en la sinapsis. Algunos antidepresivos producen una combinación de efectos.
Por ejemplo, la nefazodona (Serzone), bloquea la serotonina en algunos sitios receptores
pero no en otros, en tanto que el bupropión (Wellbutrin y Zyban) afecta los sistemas de
norepinefrina y dopamina (véase figura 2; Anand, 2002; Lucki y O’Leary, 2004; Robinson,
2007).
Los índices de éxito general de los fármacos antidepresivos son buenos. A diferencia
de los fármacos antipsicóticos, los antidepresivos producen una recuperación más durade-
El Prozac es un antidepresivo muy
ra y de largo plazo de la depresión. En muchos casos, incluso después de que los pacientes
recetado, pero aún es motivo de dejan de consumir los fármacos, la depresión no regresa. Por otra parte, los fármacos anti-
controversia. depresivos pueden producir efectos colaterales como somnolencia y desvanecimiento, y

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 Módulo 42 Terapia biomédica: modelos de tratamiento biológicos 509

hay evidencias de que los antidepresivos ISRS Neurona Neurona

aumentan el riesgo de suicidio en niños y Reabsorción
adolescentes (Gibbons et al., 2007; Leckman bloqueada
y King, 2007).
Los consumidores gastan miles de millo-
nes de dólares al año en antidepresivos. En
particular, el antidepresivo fluoxetina, que se
vende bajo el nombre de marca Prozac, ha apa-
recido en las portadas de las revistas y ha sido
tema de grandes éxitos de librería. ISRS
¿Merece el Prozac tanto elogio? En algu- Serotonina
nos aspectos, sí. Es eficaz y tiene relativamen-
te pocos efectos colaterales. Además, muchos Neurona receptora Neurona receptora
de los que no responden a otros tipos de anti- Nefazodona
depresivos reaccionan bien con el Prozac. Por a) b)
otro lado, entre 20 y 30% de los consumidores
manifiesta que experimenta náuseas y diarrea, y una cantidad más reducida manifiesta FIGURA 2 En a), los inhibidores
disfunciones sexuales (Kramer, 1993; Brambilla, Cipriani, Hotopf y Barbui, 2005; Fenter, selectivos de la reabsorción de
2006). serotonina (ISRS) reducen la
Otro fármaco que ha recibido mucha difusión es la hierba de San Juan, que algunos depresión al permitir que el neu-
denominan antidepresivo “natural”. Si bien su consumo está muy generalizado en Europa rotransmisor serotonina perma-
nezca en la sinapsis. En b), un
para el tratamiento de la depresión, la Dirección de Alimentos y Fármacos de Estados antidepresivo más reciente, la
Unidos (Food and Drug Administration) lo considera un complemento dietético y, por tanto, nefazodona (Serzone), opera en
está disponible en Estados Unidos sin receta médica. forma más selectiva, al bloquear
Pese a la popularidad de la hierba de San Juan, en pruebas clínicas definitivas se ha la serotonina en ciertos sitios pero
descubierto que la hierba no es eficaz en el tratamiento de la depresión. No obstante, como no en otros, lo que reduce los
algunas investigaciones demuestran que reduce adecuadamente ciertos síntomas psicoló- efectos colaterales del fármaco.
gicos, algunos de sus partidarios sostienen que es acertado consumirla. En cualquier caso, (Fuente: basado en Mischoulon, 2000.)
las personas no deberían medicarse solas esta hierba, sino consultar a un profesional de la
salud mental (Williams et al., 2000; Shelton et al., 2002; Thachil, Mohan y Bhugra, 2007).

ESTABILIZADORES DEL ESTADO DE ÁNIMO

Los estabilizadores del estado de ánimo se emplean para tratar los trastornos anímicos. Estabilizadores del estado
Por ejemplo, el fármaco litio, compuesto por sales minerales, se ha utilizado con éxito en de ánimo: fármacos que se
los pacientes que sufren trastornos bipolares. Aunque nadie sabe en definitiva por qué, el emplean para tratar los tras-
litio y otros estabilizadores del estado de ánimo como el valproato sódico (Depakote) y la tornos anímicos que previe-
carbamazepina (Tegretol) reducen con eficacia los episodios maniacos. Sin embargo, no nen los episodios maniacos
sucede lo mismo con las fases depresivas del trastorno bipolar, así que durante esas fases del trastorno bipolar.
por lo general se prescriben antidepresivos (Dubovsky, 1999; Fountoulakis et al., 2005;
Abraham y Calabrese, 2007).
El litio y fármacos similares poseen una cualidad que los separa de otros tratamientos
farmacológicos: pueden ser un tratamiento preventivo, al bloquear futuros episodios de
depresión maniaca. Con frecuencia, quienes han sufrido episodios del trastorno bipolar
toman una dosis diaria de litio que impide la reincidencia de sus síntomas. Casi todos los
demás fármacos sólo son útiles cuando se manifiestan los síntomas de la perturbación
psicológica.

ANSIOLÍTICOS
Como indica su nombre, los ansiolíticos reducen el nivel de ansiedad que experimenta Ansiolíticos: fármacos que
una persona y aumentan su sensación de bienestar. Se recetan no sólo para reducir la ten- reducen el nivel de ansiedad
sión general en quienes experimentan dificultades temporales, sino también para el trata- que experimenta una perso-
miento de trastornos de ansiedad más graves (Zito, 1993). na, en esencia al disminuir la
Los ansiolíticos como el Xanax y el Valium se hallan entre los fármacos recetados con excitabilidad y aumentar
mayor frecuencia por los médicos. De hecho, más de la mitad de las familias estadouni- la sensación de bienestar.
denses cuentan con alguien que ha consumido ese medicamento en algún momento.

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 510 Capítulo 13 Tratamiento de los trastornos psicológicos

Aunque la popularidad de los ansiolíticos puede hacer suponer que conllevan pocos
riesgos, en realidad producen diversos efectos colaterales potencialmente graves. Por
ejemplo, producen fatiga y su consumo de largo plazo genera dependencia. Además, cuan-
do se toman en combinación con alcohol, algunos fármacos contra la ansiedad pueden
resultar letales. Pero un problema más importante se relaciona con su empleo para supri-
mir la ansiedad. En casi todo modelo terapéutico para el tratamiento de las perturbaciones
psicológicas se considera que la ansiedad continua es una señal de otro tipo de problema.
Por tanto, los fármacos que ocultan la ansiedad quizás escondan otras dificultades. En
consecuencia, en lugar de enfrentar sus problemas subyacentes, las personas tal vez se
escondan de ellos con el consumo de los fármacos contra la ansiedad.

Terapia electroconvulsiva (TEC)

Terapia electroconvulsiva Aplicada por primera vez en la década de 1930, la terapia electroconvulsiva (TEC) es un
(TEC): procedimiento utili- procedimiento que se utiliza en el tratamiento de la depresión grave. En el procedimiento,
zado en el tratamiento de la se aplica brevemente una corriente eléctrica de entre 70 y 150 voltios en la cabeza del pacien-
depresión grave en el cual te, lo que le ocasiona una pérdida de conciencia y en ocasiones incluso un ataque cerebral.
se aplica una breve corriente Por lo común, los profesionales de la salud sedan a los pacientes y les dan relajantes muscu-
eléctrica de entre 70 y 150 lares antes de aplicar la corriente, lo que reduce la intensidad de las contracciones muscula-
voltios en la cabeza del res durante la TEC. El paciente común recibe unos 10 tratamientos de esta índole en el lapso
paciente. de un mes, pero algunos pacientes continúan con tratamientos de mantenimiento durante
varios meses después (Greenberg y Kellner, 2005; Stevens y Harper, 2007).
La TEC es una técnica controvertida. Aparte de las imágenes de electrocución —obvia-
mente desagradables— que evoca este tratamiento, con frecuencia produce efectos colate-
rales. Por ejemplo, después del tratamiento, los pacientes suelen experimentar
desorientación, confusión y en ocasiones una pérdida de memoria que puede durar meses.
Además, la TEC a menudo no genera una mejoría duradera; en un estudio se descubrió
que, sin una medicación de seguimiento, la mayoría de los pacientes que se habían some-
tido a tratamientos TEC recaía en la depresión. Por último, aun cuando la TEC funcione,
desconocemos por qué, y algunos críticos consideran que puede ocasionar un daño cere-
bral permanente (Valente, 1991; Sackeim et al., 2001; Frank, 2002).
A la luz de los inconvenientes de la TEC, ¿por qué se utiliza? Básicamente, porque en
muchos casos de depresión grave ofrece el único tratamiento rápidamente eficaz, como el
caso de Kitty Dukakis, con el que comenzó el capítulo. Por ejemplo, puede impedir que se
suiciden individuos depresivos, y actúa con mayor rapidez que los medicamentos antide-
presivos.
El empleo de la TEC se ha incrementado en la última década, ya que han sido más de
100 000 personas las que se sometieron a ella cada año. Sin embargo, la TEC suele emplear-
se sólo cuando otros tratamientos resultan ineficaces, y los investigadores siguen buscando
tratamientos alternativos (Fink, 2000; Eranti y McLoughlin, 2003; Pandya, Pozuelo y
Malone, 2007).
Estimulación magnética Una nueva opción prometedora relacionada con la TEC es la estimulación magnética
transcraneal (EMT): trata- transcraneal (EMT). La EMT crea un impulso magnético preciso en una determinada
miento contra la depresión región del cerebro. Se ha descubierto que como la EMT activa determinadas neuronas esta
en el cual se dirige un pulso técnica es eficaz para aliviar los síntomas de la depresión en muchos experimentos contro-
magnético preciso a una lados. Sin embargo, la terapia puede producir efectos colaterales, como apoplejías y con-
región específica del cere- vulsiones, y el gobierno aún la considera experimental (Simons, 2005; Lefaucheur et al.,
bro. 2007; Leo y Latif, 2007).

Psicocirugía: cirugía cere- Psicocirugía

bral otrora empleada para
reducir los síntomas de los Si la TEC le parece un procedimiento cuestionable, el empleo de la psicocirugía —cirugía
trastornos mentales, pero cerebral en la que el objetivo consiste en reducir los síntomas de los trastornos mentales—
que pocas veces se utiliza en quizá le resulte aún más discutible. La psicocirugía, técnica que se utiliza muy raramente
la actualidad. en la actualidad, se presentó como “tratamiento de último recurso” en la década de 1930.

13 FELDMAN [Link] 510 10/13/09 [Link] PM

 Módulo 42 Terapia biomédica: modelos de tratamiento biológicos 511

La forma inicial de psicocirugía, una lobotomía prefrontal, consistía en destruir o elimi-

nar quirúrgicamente partes de los lóbulos frontales del paciente, los cuales, según los
cirujanos, controlaban la emocionalidad. En la década de 1930 y 1940, los cirujanos realiza-
ban el procedimiento a miles de pacientes, a menudo de manera poco precisa. Por ejemplo,
era técnica común que el cirujano insertara un punzón bajo el globo ocular del paciente y
lo girara de un lado a otro (El-Hai, 2005; Ogren y Sandlund, 2007).
La psicocirugía mejoraba con frecuencia el comportamiento del paciente, pero no sin
efectos colaterales drásticos. Junto con la remisión de los síntomas del trastorno mental, los
pacientes experimentaban a veces cambios de personalidad, para convertirse en seres insul-
sos, anodinos y sin emociones; en otros casos, se volvían agresivos e incapaces de controlar
sus impulsos y, en los peores casos, el tratamiento generaba la muerte del paciente.
Con la introducción de tratamientos farmacológicos eficaces —y las cuestiones éticas
obvias relacionadas con la conveniencia o inconveniencia de alterar para siempre la perso-
nalidad de alguien— la psicocirugía se volvió casi obsoleta. Sin embargo, aún se utiliza en
casos muy raros, cuando fracasan todos los demás procedimientos y el comportamiento del
paciente representa un riesgo elevado para sí mismo y para los demás. A la fecha, los ciru-
janos en ocasiones se valen de una forma más precisa de psicocirugía, llamada cingulotomía,
en casos raros de trastorno obsesivo-compulsivo. En ocasiones, los pacientes moribundos
que sufren un dolor grave e incontrolable también reciben psicocirugía. Sin embargo, inclu-
so estos casos plantean aspectos éticos importantes, y la psicocirugía es todavía un trata-
miento muy polémico (Mashour, Walker y Martuza, 2005; Steele et al., 2007).

Terapias biomédicas en perspectiva

En algunos aspectos, no ha ocurrido una revolución más importante en el campo de la
salud mental que en los enfoques de tratamiento biológico. Conforme se logró calmar a los
pacientes antes violentos e incontrolables gracias a los fármacos, los hospitales para enfer-
mos mentales han podido concentrarse más en ayudar de verdad a los pacientes y menos
en custodiarlos. De igual modo, los pacientes cuya vida se había visto perturbada por la
depresión o por episodios bipolares han logrado funcionar con normalidad, y otras formas
de terapia farmacológica también han demostrado resultados notables.
El empleo de la terapia biomédica para problemas cotidianos está en aumento. Por
ejemplo, en una encuesta realizada a usuarios del servicio de orientación psicológica en
una universidad, se descubrió que de 1989 al año 2001 la proporción de estudiantes que
recibieron tratamiento y tomaron medicación para trastornos psicológicos aumentó de 10
a 25% (Benton et al., 2003).
Además, las nuevas formas de terapia biomédica son prometedoras. Por ejemplo, la
posibilidad de tratamiento más reciente —que sigue siendo experimental en este momen-
to— es la terapia genética. Como expusimos al analizar la genética conductual es posible ! ALERTA DE
introducir determinados genes en regiones específicas del cerebro. Estos genes tienen estudio
luego el potencial de revertir o incluso prevenir los sucesos bioquímicos que dan lugar a
Recuerde que los tratamien-
los trastornos psicológicos (Lymberis et al., 2004; Sapolsky, 2003; Tuszynski, 2007). tos biomédicos tienen tanto
Pese a su utilidad actual y promesa futura, las terapias biomédicas no representan una ventajas como desventajas.
cura general para los trastornos psicológicos. Por una parte, los críticos alegan que dichas
terapias apenas alivian los síntomas de los trastornos mentales; tan pronto como se retiran
los fármacos, regresan los síntomas. Aunque se considera un paso importante en la direc-
ción correcta, es posible que el tratamiento biomédico no resuelva los problemas subyacen-
tes más importantes que condujeron al paciente a la terapia. Además, las terapias
biomédicas producen efectos colaterales, que van desde reacciones físicas graves menores
hasta el desarrollo de nuevos síntomas de comportamiento anormal. Por último, como
analizamos en el recuadro Aplicación de la psicología en el siglo XXI, una dependencia excesi-
va en las terapias biomédicas puede hacer que los terapeutas pasen por alto formas alter-
nativas de tratamiento que pueden ser útiles.
Sin embargo, las terapias biomédicas —en ocasiones solas y muy a menudo en combi-
nación con psicoterapia— han permitido que millones de personas funcionen en forma
más eficaz. Además, aunque la terapia biomédica y la psicoterapia parecen diferentes, las

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 512 Capítulo 13 Tratamiento de los trastornos psicológicos
A P L I C AC I Ó N D E L A P S I CO LO G Í A E N E L S I G LO X X I

Prescripción: compromiso con

el trabajo y la familia

Las bocanadas de incienso alrededor

de dos docenas de hombres parados
en círculo que pisotean, aplauden y
cantan al ritmo de un tambor. Esta
ceremonia en honor del dios hindú
Krishna no parecería fuera de lugar
en un templo, pero esta tarde el entor-
no es una clínica de rehabilitación y
los hombres son pacientes con esqui-
zofrenia. Desde muy temprano, los
hombres trabajan arduamente aquí en
la Schizophrenia Research Foundation
(SCARF), haciendo gises o diseñando
resistentes bolsas de mandado a base
de periódicos viejos. La clínica vende
los artículos, junto con muñecas y
velas elaboradas por las pacientes, a
tiendas locales en Chennai, una ciu-
dad sofocante de 6 millones de habi-
tantes en la costa sudeste de la India, El trabajo y la participación familiar son componentes clave de un método para el tratamiento de
y comparte lo recaudado con los pa- la esquizofrenia desarrollado en la India.
cientes. El rumor de la actividad hace
que la SCARF se sienta más como un
campamento de verano que como
un pabellón psiquiátrico (Miller, 2006; les y trabajan en empleos reales desarrolla- En razón de las evidencias alentadoras
p. 464). dos específicamente para ellos. La expe- de los mejores resultados para los pacientes,
riencia laboral de los pacientes es muy útil ¿por qué no se emplean intervenciones
para mantener la conexión con la comuni- basadas en la comunidad más a menudo en
Aunque la India cuenta con recursos muy dad, para desarrollar habilidades comercia- Estados Unidos? Una de las razones es que
limitados para prestar servicios a pacientes lizables y para obtener una sensación de la cultura médica en Estados Unidos suele
con perturbaciones psicológicas graves finalidad en su vida. Se considera que man- enfocarse en las causas físicas y no en el
—por ejemplo, se dispone aproximada- tener un empleo es una parte necesaria del contexto social. En consecuencia, una depen-
mente de sólo una cama de hospital por programa de tratamiento en la SCARF. En dencia excesiva en las terapias farmacológi-
cada 600 personas con trastornos psicológi- comparación, menos de uno de cada cinco cas posiblemente inhiba el empleo de otras
cos que la necesiten— realiza un trabajo pacientes con esquizofrenia en Estados opciones.
notable de rehabilitación de los pacientes Unidos es capaz de encontrar trabajo, aun En términos del tratamiento de la
con esquizofrenia que reciben atención. De cuando en su mayoría lo desean (Mueser, esquizofrenia, entonces las diferencias cul-
hecho, los resultados para los pacientes con Salyers y Mueser, 2001; Miller, 2006). turales entre Estados Unidos y la India han
esquizofrenia en términos de una remisión El papel de la familia en el tratamiento dado lugar a métodos muy diferentes. El
mucho más larga y menos recaídas son de los pacientes con esquizofrenia es otra reto es que los países prósperos se abran a
mejores en la India que en Estados Unidos distinción entre la India y muchos países los modelos que surgen de países en desa-
y otros países desarrollados (Thara, 2004; desarrollados. En la India, casi todas las rrollo y que aprovechen así prácticas pro-
Miller, 2006). personas con esquizofrenia viven con su metedoras que podrían complementar la
El éxito de la India descansa en el tipo familia, situación que es producto de la atención tradicional.
de tratamiento que se ofrece en la SCARF y necesidad más que de razones terapéuti-
otras clínicas similares. Aunque los pacien- cas. En los países desarrollados se trata en • ¿Por qué las actividades cotidianas en el
tes consumen medicamentos antipsicóticos, hospitales u otros centros a la mayoría de trabajo y la familia ayudan en el trata-
también realizan actividades que subrayan los pacientes con esquizofrenia, retirándo- miento de la esquizofrenia?
el mantenimiento de los lazos sociales y seles del contexto familiar. Pero tener un • ¿Cuáles serían algunas de las barreras
familiares. Por ejemplo, además de desarro- familiar con esquizofrenia afecta a toda la en Estados Unidos para la adopción del
llar habilidades laborales útiles, los pacien- familia, y mantener los lazos sociales es útil método hindú para el tratamiento de la
tes juegan deportes competitivos juntos, para hacer que los pacientes se reintegren a esquizofrenia?
reciben entrenamiento en habilidades socia- la sociedad (Thara, 2004; Miller, 2006).

512

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 Módulo 42 Terapia biomédica: modelos de tratamiento biológicos 513

investigaciones demuestran que las terapias biomédicas tal vez no sean tan distintas en
última instancia de las terapias psicológicas como se pudiera imaginar, al menos en térmi-
nos de sus consecuencias.
En concreto, las mediciones del funcionamiento cerebral como resultado de la terapia
farmacológica en comparación con la psicoterapia muestran pocas diferencias en términos
de resultados. Por ejemplo, en un estudio se compararon las reacciones de pacientes que
sufrían depresión mayor y recibieron un fármaco antidepresivo o psicoterapia. Tras seis
semanas de cualquiera de las dos terapias, la actividad en la parte del cerebro relacionada
con el trastorno —los ganglios basales— había cambiado en forma similar, y la región al
parecer funcionaba de manera más normal. Aunque tal investigación no es definitiva,
señala que al menos para algunos trastornos, la psicoterapia puede ser tan eficaz como las
intervenciones biomédicas, y viceversa. Las investigaciones también aclaran que ningún
tratamiento es universalmente eficaz, y que cada tipo de tratamiento tiene ventajas y des-
ventajas (Hollon, Thase y Markowitz, 2002; DeRubeis, Hollon y Shelton, 2003; Pinquart,
Duberstein y Lyness, 2006).

Si bien la desinstitucionalización

Psicología comunitaria: tuvo muchos aciertos, también

contribuyó con la liberación de
pacientes mentales, que gozan de
enfoque en la prevención poco o ningún apoyo, en la comu-
nidad. En consecuencia, muchos
se convirtieron en vagabundos.
Cada uno de los tratamientos que revisamos posee un elemento en común: es un trata-
miento “restaurador”, cuyo objetivo consiste en paliar dificultades psicológicas ya existen-
tes. Sin embargo, hay un modelo conocido como psicología comunitaria, cuya meta es Psicología comunitaria:
diferente: prevenir o reducir al mínimo la incidencia de los trastornos psicológicos. rama de la psicología que se
La psicología comunitaria llegó a su mayoría de edad en la década de 1960, cuando los enfoca en prevenir o reducir
profesionales de la salud mental en Estados Unidos planearon una red nacional de centros al mínimo los trastornos psi-
de salud mental comunitarios. La esperanza era que tales centros proporcionarían servi- cológicos en la comunidad.
cios de salud mental a bajo costo, incluidas terapias de corta duración y programas educa-
tivos comunitarios. Existió otro desarrollo desde la década de 1970 que redujo drásti-
camente la población de los hospitales mentales cuando los tratamientos farmacológicos
hicieron innecesaria la restricción física de los pacientes.

FIGURA 3 A medida que la

4000 desinstitucionalización se volvió
En todos los centros más frecuente en los últimos 50
años, disminuyó en forma signifi-
Episodios de pacientes que reciben atención mental

cativa la cantidad de pacientes

tratados en hospitales mentales
estatales, en tanto que aumentó
3000
por cada 100 000 habitantes

la cantidad de instalaciones para

consulta externa. (Fuente: National
Mental Health Information Center, U.S.
Centros de Department of Health and Human
consulta externa Services, reproducida en Scientific
2000 American, diciembre de 2002, p. 38.)

Centros de
atención interna
1000
Hospitales
estatales para
enfermos
mentales
0
1950 1960 1970 1980 1990 2000
Año

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 514 Capítulo 13 Tratamiento de los trastornos psicológicos

Esta transferencia de ex pacientes mentales de las instituciones a la comunidad —pro-

Desinstitucionalización: ceso conocido como desinstitucionalización— estimuló adicionalmente el movimiento de
transferencia de ex pacientes la psicología comunitaria (véase figura 3). Los partidarios de la desinstitucionalización
mentales de las instituciones querían asegurarse de que los pacientes desinstitucionalizados no sólo recibieran un trata-
a la comunidad. miento apropiado, sino que también se preservaran sus derechos civiles (Wolff, 2002; St.
Dennis et al., 2007).
Por desgracia, no se ha cumplido la promesa de la desinstitucionalización, en buena
medida porque no se han proporcionado recursos suficientes a los pacientes desinstitucio-
nalizados. Lo que empezó como un esfuerzo digno de encomio por liberar a los pacientes
mentales en la comunidad terminó, en muchos casos, con ex pacientes que se hallaron de
pronto botados en la comunidad sin ningún apoyo real. Muchos se convirtieron en vaga-
bundos —se considera que entre una tercera parte y la mitad de todos los vagabundos
adultos padece un trastorno psicológico mayor— y algunos se involucraron en actos ilega-
les producto de sus trastornos. En resumen, muchas personas que necesitan tratamiento
no lo reciben y, en algunos casos, la atención de quienes padecen trastornos psicológicos
simplemente pasó de un sitio de tratamiento a otro (Doyle, 2002; Lamb y Weinberger, 2005;
Shinn et al., 2007).
Por otra parte, el movimiento de la psicología comunitaria ha tenido algunos resulta-
dos positivos. En la actualidad son comunes las “líneas de ayuda” telefónica. En cualquier
momento del día o la noche, quienes experimentan un episodio de estrés agudo pueden
llamar a alguien comprensivo y capacitado que los escucha y puede proporcionarles un
tratamiento inmediato, aunque obviamente limitado (Reese, Conoley y Brossart, 2002;
Paukert, Stagner y Hope, 2004; Cauce, 2007).
Los centros de ayuda para momentos de crisis que ocurren en las instituciones de
enseñanza superior y media son otra innovación derivada del movimiento de la psicología
comunitaria. Con el modelo de los centros de ayuda para la prevención del suicidio (ser-
vicios que permiten que víctimas potenciales de suicidio llamen y hablen con alguien sobre
sus dificultades), los centros de ayuda para atención de crisis brindan la oportunidad de
comentar los conflictos con alguien comprensivo que los escucha y a menudo ofrece un
servicio voluntario.

PARA SER UN Si usted decide buscar terapia se enfrenta a una tarea de

CONSUMIDOR INFORMADO enormes proporciones. Si inicia la terapia hay varias
directrices generales con que puede determinar si eligió
de la psicología bien:
Usted y su terapeuta deben estar de acuerdo con las
Cómo elegir al terapeuta correcto metas del tratamiento. Éstas deben ser claras, específicas
y asequibles.
• Debe sentirse cómodo con su terapeuta. No debe sentirse intimidado por
su presencia, sino confiar en él y sentirse en libertad de analizar inclu-
so los asuntos más personales sin temor a una reacción negativa. En
suma, debe haber buena “química personal”.
[Link]. Reservados todos los derechos.
© The New Yorker Collection, 1994. G. Wilson de

• Los terapeutas deben tener una formación y referencias apropiadas, y contar

con una licencia emitida por organismos estatales o locales apropiados.
Revise la filiación del terapeuta en asociaciones profesionales nacio-
nales y estatales. Además, debe aclararse el costo de la terapia, la
forma de emisión de recibos de honorarios y otros asuntos comercia-
les. No es una infracción a la etiqueta poner estos asuntos sobre la
mesa durante una consulta inicial.
• Debe sentir que progresa después de iniciar la terapia, pese a los reveses
ocasionales. Si siente que no mejora después de varias visitas, usted y
su terapeuta deben analizar este asunto con toda franqueza. Aunque
no hay un programa establecido, los cambios más evidentes deriva-
dos de la terapia suelen ocurrir relativamente pronto en el curso del
tratamiento. Por ejemplo, la mitad de los pacientes que van a psico-
terapia mejoran para la octava sesión, y tres cuartas partes lo hacen

13 FELDMAN [Link] 514 10/13/09 [Link] PM

 Módulo 42 Terapia biomédica: modelos de tratamiento biológicos 515

100 FIGURA 4 Para la mayoría de los

Mediciones objetivas
clientes, las mejorías en el funcio-
90 de la mejoría
namiento psicológico ocurren
relativamente poco después de
80 iniciada la terapia. (Fuente: Howard
et al., 1986a.)
70
Sensación de mejoría
Porcentaje que mejoró

60 del paciente

50

40

30

20

10

0
2 8 13 26 39 52 56 78 91 104
Cantidad de sesiones

para la vigesimosexta sesión (véase figura 4). La cantidad promedio de sesiones con estu-
diantes universitarios es de sólo cinco (Crits-Cristoph, 1992; HMHL, 1994b; Lazarus,
1997).

Sea consciente de que tendrá que hacer un gran esfuerzo en la terapia. Aunque nuestra
cultura promete curas rápidas para cualquier problema, en realidad resolver problemas
difíciles no es una tarea muy fácil. Debe comprometerse a hacer que funcione la terapia y
debe saber que es usted, no el terapeuta, quien debe realizar la mayor parte del trabajo
para resolver sus problemas. El esfuerzo puede retribuirle con creces, pues experimentará
una vida más positiva, satisfactoria y significativa.

RECAPITULACIÓN/EVALUACIÓN/RECONSIDERACIÓN
RECAPITULACIÓN • En la terapia electroconvulsiva (TEC), utilizada en
casos de depresión grave, el paciente recibe una breve
¿Cómo se emplean en la actualidad las técnicas farmacoló-
corriente eléctrica de entre 70 y 150 voltios. (p. 510)
gica, electroconvulsiva y psicoquirúrgica en el tratamiento
• La psicocirugía consiste por lo común en destruir o
de los trastornos psicológicos?
eliminar quirúrgicamente ciertas partes del cerebro
• Los modelos de tratamiento biomédico señalan que la del paciente. (p. 510)
terapia debe concentrarse en las causas fisiológicas • El modelo de la psicología comunitaria estimuló la
del comportamiento anormal, en lugar de considerar desinstitucionalización, en la que se integró a la
los factores psicológicos. La terapia farmacológica, el comunidad a los pacientes mentales antes hospitali-
mejor ejemplo de los tratamientos biomédicos, ha zados. (p. 513)
generado reducciones asombrosas en los síntomas de
las perturbaciones mentales. (p. 507)
EVALUACIÓN
• Los fármacos antipsicóticos, como la cloropromacina,
reducen en forma muy eficaz los síntomas psicóticos. 1. Los fármacos antipsicóticos han proporcionado curas
Los fármacos antidepresivos, como el Prozac, reducen eficaces, duraderas y completas de la esquizofrenia.
tan exitosamente la depresión que se utilizan en ¿Cierto o falso?
forma muy generalizada. Los fármacos contra la 2. Un tratamiento biomédico muy eficaz para los tras-
ansiedad (ansiolíticos), o tranquilizantes menores, se tornos psicológicos, sobre todo para detener y preve-
hallan entre los medicamentos que se recetan con nir los episodios maniacodepresivos, es
mayor frecuencia. (p. 507) a) la clorpromacina

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