TRATAMIENTO PARA LA GOTA
FORMACIÓN DE PURINAS
● purinas (bases nitrogenadas) provenientes de dieta (adenina, guanina), catabolismo de
ac nucleicos, azúcar, de novo a partir de ribosa 5P que forma IMP
● catabolismo finaliza con síntesis de AU
○ hipoxantina se convierte en xantina por XO, y por esta nuevamente se convierte
en AU
○ ⅔ excretados por riñón
○ en sangre y tejidos esta en forma ionizada como anión urato, uniéndose a Na y
formando urato monosódico
ALCOHOL, FRUCTOSA Y TIAZIDAS
● vía de alcohol
1. para formar acetaldehído a partir de alcohol se necesita NADH, formando mas
lactato el cual aumenta URAT1 que disminuye excreción de ac urico
● via de fructosa
1. fructosa se intercala por urato e túbulo proximal por medio de GLUT9, este
ultimo abs mas
● hidroclorotiazida
1. compite con urato en T OAT1 en túbulo proximal, impidiendo su eliminación
EXCRECIÓN DE AC ÚRICO
● a nvl de intestino: ABCG2 permite salida de urato desde enterocito hacia lado apical:
so ante polimorfismo de este, ac urico no se puede eliminar hacia lado apical y se
conserva
● a nvl de riñon: cel de tubulo proximal
1. ABCG2
2. URAT1: aumenta entrada de urato desde lado apical (orina) hacia basolateral
(sangre)
CAUSAS DE HIPERURICEMIA Y GOTA
● sobreproducción
○ dieta rica en proteínas SIN ejercicio
○ síndrome de lesch nyhan
○ desórdenes de alto intercambio cel: cáncer
● disminución de excreción de urato
○ ERC
○ uso de diuréticos tiazídicos: ante necesidad de darlos, hacer balance riesgo
beneficio o cambiarlo por uno de mejor seguridad (ver apuntes de diuréticos)
● predisposición genética
DX CLÍNICO
● estado 1: hiperuricemia asintomática
○ conducta: dieta y ejercicio
● estado 2: gota aguda
● estado 3: gota intercrítica
○ recurrencia de gota: 60, 78 y 84% con cada año
● estado 4: gota avanzada (presencia de tofos)
TRATAMIENTO
1. cristales de urato monosódico llegan a TLR2-4
2. prot MyD88 es regulador de los TLR
3. la entrada de cristales de urato hace que
a. MyD88 aumente transducción de NFkB
b. se active inflamasoma (prot NALP3), el cual activa caspasas que clivan pro IL1B
para que se convierta en IL1B
i. colchicina: evita formación de inflamasoma, so entre mas temprano se
da el medicamento mejor (puesto que si ya está formado inflamasoma ya
no sirve)
c. se active COX2 en PMN
i. tratamiento: AINES
4. IL1B llega a endotelio, empieza reclutamiento de cel inflamatorias
COLCHICINA
MECANISMO DE ACCIÓN DE COLCHICINA
1. evita formación de inflamasoma y por tanto tmb inhibe activación de caspasas 1
2. inhibe adhesión, migración y reclutamiento de neutros así:
a. inhibe E selectina (permite adhesión de neutros)
b. activa L selectina (promueve eliminación de neutros)
3. inhibe FGEV
EICOSANOIDES Y GLUCOCORTICOIDES
● ac araquidónico produce PGG → PGH2 → finalmente PGE por medio de COX2
a. PEG2: produce dolor e hiperalgesia, fiebre e inmunomodulación
b. R de PEG2: EP1-4
● glucocorticoides activan INFkB que inhibe NFkB
A TENER EN CUENTA
● abs: admin independiente de comidas, mantener adecuada ingesta de líquidos
● concentración max: 0,5-3h
● biodisponibilidad: 45% (cantidad y velocidad que llega principio activo a plasma)
● distribución: se concentra en leucos, riñon, bazo e higado, no se distribuye a cora,
muscle esquelético y cerebro
● unión a PP: 39%
● met: hepática 3A4 y glucuronidación
○ tener cuidado con inhibidores e inductores de CYP3A4 y glucoprot P (fármacos
para VIH, antimicóticos)
● vida media: 27-31h (dosis múltiples en voluntarios sanos)
● excreción: orina, circulación enterohepática, biliar y eflujo GpP
DOSIS
● viene en tabletas de 0.5 mg
○ 1 forma
■ primer dia: 2 tabletas al inicio y 1 comprimido a la hora de tomarse las
tabletas (dosis max 1er dia 1,5 mg)
■ luego 1-2 veces (VO) al día hasta que se resuelva ataque SIN DEJARLO
y mantenerlo hasta 2-3 días de la resolución
○ 2 forma
■ 0,5 mg c/8h (3 veces al dia) con dosis max en 1er dia de 1,5 mg y adultos
mayores solo 0,5 mg c/12h (2 veces al dia)
■ luego 1-2 veces (VO) al dia hasta 2-3 dias después de resolución de
ataque
○ ante ERC
■ >50: 0,5, 2 veces al dia
■ 35-50: 0,5, 1 vez al dia
■ 10-34: 0,5 cada 2-3 dias
■ <10: CI
EFECTOS ADVERSOS
● >10% diarrea importante
○ al inhibir renovación de cel epiteliales en TGI (principalmente en dosis
altas/moderadas) y por alta circulación enterohepática (liberación repetida de
colchicina al TGI)
● 1-10%: fatiga, ataque de gota, dolor faringolaríngeo y cefalea
● frecuencia no definida: mielosupresora (dosis altas) y toxicidad neuromuscular (dolor
muscular y debilidad) y neuropatía
● alergia
● px contraindicados con AINES: estarán seguros con colchicina
AJUSTAR DOSIS
● en px con hepatopatía, a medida que aumenta time se empieza a acumular y se
sobrepasa concentración mínima tóxica, so ajustar dosis
AINES
● ante presencia de CI es seguro usar colchicina
○
■ hiperkalemia: AINES pueden aumentar K en suero al inducir retención
de éste al reducir síntesis renal de PGE2 e interferir en SRAA
(disminución en excreción renal de K)
● sin no tiene CI: naproxeno 500 mg VO c/12h (dosis para inflamación) x 2-3d, se finaliza
con dosis de mantenimiento x 7d
INTERACCIÓN FF (FÁRMACO FÁRMACO) EJ, ANTICOAGULANTES (ACO)
CORTICOIDES
● prednisolona: ciclo corto 20-40 mg VO al dia x 2-4d con disminución gradual hasta
completar 10d
● por sus varios EA sistémicos: se reservan solo para
○ tto de gota aguda poliarticular o si existen CI a otros ttos
○ si no responde a AINE y colchicina → inyectable intraarticular
COMO SABER SI HAY RIESGO DE TOXICIDAD GI
● alto riesgo: historia de ulcera complicada o > o igual a 3 FR (son los de la lista de
AINES)
● riesgo moderado: 1-2 FR
● bajo riesgo: 0 FR
ENTONCES, PARA PODAGRA O GOTA MONOARTICULAR PRESCRIBIR
1. colchicina o naproxeno: ante CI para AINEs
2. colchicina + naproxeno
3. Dolor severo: colchicina + AINEs
4. Si no funciona con glucocorticoide: biológico anti IL1
GOTA INTERCRÍTICA
¿Ataques de gota frecuentes (>2 ataques/año)?: no
● ¿Los ataques son severos?
○ si: estilo de vida y cambios de fármacos (like hidroclorotiazida) disminuye
frecuencia de ataques?
■ no: considerar alopurinol (principal por su mejor perfil de seguridad
cardiovascular y es mas económico) o febuxostat
● ante intolerancia a alopurinol o CI: tratamiento con uricosúricos
● usar inhibidores de XO: alopurinol
○ indicaciones: dx de gota establecida y uno de los siguientes:
■ tofos, ataques agudos frecuentes (2 o > x año), ERC estadio 2 o peor,
pasado de urolitiasis
■ monitorear uremia cada mes hasta llegar a meta, cuando llega cada 6
meses para asegurar mantenimiento
○ meta de ac urico en sangre: < 6 mg/dL
■ si ya tiene tofos o enf severa: < 5 mg/dL
○ dosis: dependerá de eFGR
■ inicio con 100 mg/dia y aumentar cada 2-4w 100 mg hasta dosis
promedio de 300 mg o mínima (dosis max 800 mg/d)
■ solicitar ac urico cada 2-4w
○ abs: 90%
○ empieza a disminuir AU 2-3 dias después de 1ra dosis y pico a la w
○ C max: 1,5 h
○ biodisponibilidad: 50%
○ unión a PP: <1%
○ CI
■ hipersensibilidad severa a alopurinol
■ hipersensibilidad retardada
■ hepatotoxicidad
■ sindrome de steven johnson o necrolisis toxica
○ FR: dosis inicial >100 mg y compromiso renal
○ EA
■
○ profilaxis antiinflamatoria cuando se inicia terapia antihiperuricemica
■ primera línea: añadir dosis bajas de colchicina o AINE junto a alopurinol
● si no funcionan estos 2 dosis bajas de corticoesteroides
○ tamizar ac urico en px con posible hiperuricemia: DM2, ECV, HTA,
hiperlipidemia, ERC, obesidad y apnea obstructiva del sueño
○ educar a px
recomendaciones: no alcohol, no dieta rica en purinas, no dieta rica en fructosa, hacer
ejercicio, NO añadir VD
