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ACUÑA

La hoja de referencia institucional detalla la atención médica de una paciente femenina de 55 años, Susana Acuña, quien presenta una disminución progresiva de la visión en los últimos cinco años, empeorando en los últimos seis meses. Se refiere a un especialista en oftalmología debido a la falta de capacidad resolutiva en el establecimiento de origen. La paciente es evaluada y se le diagnostica rinitis alérgica y hipertrofia de amígdalas, siendo su condición grave al momento de la referencia.

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ACUÑA

La hoja de referencia institucional detalla la atención médica de una paciente femenina de 55 años, Susana Acuña, quien presenta una disminución progresiva de la visión en los últimos cinco años, empeorando en los últimos seis meses. Se refiere a un especialista en oftalmología debido a la falta de capacidad resolutiva en el establecimiento de origen. La paciente es evaluada y se le diagnostica rinitis alérgica y hipertrofia de amígdalas, siendo su condición grave al momento de la referencia.

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HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL

1.- DATOS GENERALES

Día Mes Año ENTIDAD ASEGURADORA S.I.S NRO. HOJA REFERENCIA 6082-00485
FECHA HORA [Link]
10 9 2024 CODIGO DEL ASEGURADO 2-25740498 NRO. HISTORIA CLÍNICA P13

COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA

6082 CENTRO DE SALUD VILLA ALEJANDRO 23159 HOSPITAL DE EMERGENCIAS VILLA EL SALVADOR

SERVICIO ORIGEN (UPS) SERVICIO DESTINO (UPS)

CONSULTA EXTERNA CONSULTA EXTERNA-OFTALMOLOGÍA

2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO


DNI
25740498 SUSANA ACUÑA LA JARA

FECHA NACIMIENTO 09/03/1969 EDAD 55 año(s) 6 mes(es) 1 día(s) SEXO FEMENINO CELULAR 933463183

DIRECCION DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

MZ [Link] 2. UPIS SAN JOSE LIMA LIMA LURIN

3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA


PACIENTE MUJER ADULTA, REFIERE QUE HACE APROXIMADAMENTE 5 AÑOS SU VISION HA DISMINUIDO PROGRESIVAMENTE. HACE MEDIO AÑO, EMPEORO
VISION, INCLUSO CON OJO IZQUIERDO VE BORROSO. SE HACE REFERENCIA PARA EVALUACION Y TRATAMIENTO POR ESPECIALIDAD.

ANAMNESIS

(T°) 36.00 (PA) -/- (FR) 24 (FC) 98


PACIENTE EN AREG, REN, [Link]: PUPILAS ISOCORICAS, FOTOREACTIVAS, NO [Link] VISUAL: OJO DERECHO: 20/200; OHO IZQUIERDO:
20/200 (BORROSO)AP RESP: BPMV EN ACP, NO [Link]: RCRR NO [Link]: LOTEP, NO FOCALIZACIONES.
EXÁMEN FÍSICO

PROCEDIMIENTOS PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES

EXÁMENES
AUXILIARES

DX 1 J304 - RINITIS ALÉRGICA, NO ESPECIFICADA TIPO: PRESUNTIVO


DX 2 J353 - HIPERTROFIA DE LAS AMÍGDALAS CON HIPERTROFIA DE LAS ADENOIDES TIPO: PRESUNTIVO
DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

4.- DATOS DE LA REFERENCIA


2.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA POR CARECER DE DETERMINADO NOTA/OBSERVACIONES
MOTIVO DE REFERENCIA
ESPECIALISTA
PACIENTE CON DISMINUCION DE AGUDEZA VISUAL BILATERAL CELULAR: 933463183, 944750103.
DETALLE DEL MOTIVO

ESPECIALIDAD DEL DESTINO OFTALMOLOGÍA

- FECHA EN QUE SERÁ ATENDIDO

X TERRESTRE - HORA EN QUE SERÁ ATENDIDO


X ESTABLE - NOMBRE DE QUIÉN LO ATENDERÁ
CONDICIÓN TIPO DE AÉREO COORDINACIÓN DE LA
MAL ESTADO - NOMBRE CON QUIÉN COORDINÓ
PACIENTE TRANSPORTE REFERENCIA
FLUVIAL
GRAVE LA ATENCIÓN (ACEPTAR)
MARÍTIMO - NOMBRE QUIÉN CORDINÓ LA
REFERENCIA

RESPONSABLE DE LA REF. RESPONSABLE DEL EESS PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE RECIBE
NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS

KRIS STEPHANY CORREA CORNEJO KRIS STEPHANY CORREA CORNEJO

PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN

MEDICO CIRUJANO GENERAL MEDICO CIRUJANO GENERAL

COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF.

COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO MEDICO DE PERU

FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO

CONDICIÓN DEL USUARIO A LA LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO DE LA REFERENCIA X ESTABLE MAL ESTADO GRAVE

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