Licda. Carolina Jiménez.
Exequatur: 586-20.
INFORME PSICOLÓGICO
HISTORIA CLÍNICA
I. IDENTIFICACION PERSONAL
Nombre completo:
Edad:
Estado civil: casado
Ocupación:
Nacionalidad: Dominicano
Religión: Católico
Dirección: Santiago/ Gurabo
Teléfono otros: 829/2307822 (Pedro José, hijo)
Celular: 829/ 8431011
Persona que lo refirió:
II. MOTIVO DE CONSULTA
Hombre de 56 años de edad, asiste a terapia por voluntad propia, lunes primero de marzo
de 2021, referido por la Lcda. Mirtha Gómez. El paciente nos llega a consulta
diagnosticado con depresión mayor, ansiedad. Paciente medicado, sin uso en ese
momento del medicamento (por voluntad propia). En ese momento el paciente estaba
desempleado, con inestabilidad en la relación marital, preocupaciones de deudas y
pensamientos imprecisos.
Se le trabajó con terapia cognitiva conductual, obteniendo un buen resultado, él paciente
abandona la terapia por motivo de viaje.
III. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL
Norberto regresa a consulta el 27 de septiembre del 2021, donde presenta depresión,
ansiedad, pensamiento suicida, inconformidad propia, es referido de inmediato al
psiquiatra.
En el lapso de tiempo por visitar el psiquiatra el paciente hace una crisis donde intenta
suicidarse.
Se identificaron varios factores precipitantes (estresores psisociales).
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Licda. Carolina Jiménez.
Exequatur: 586-20.
Impacto del trastorno en el sujeto y en la familia. La poca comunicación con la esposa
y los hijos, la exigencia económica de la esposa.
IV. HISTORIA CLÍNICA O ANTECEDENTES (ANAMNESIS)
Personales no patológicos
1-Historia prenatal
Proceso normal
2- Desarrollo psicomotriz
Carencias afectivas
3- Desenvolvimiento escolar
Proceso normal
4- Adolescencia
Carencias afectivas
5- Adultez
En el último año las actividades laborales y sociales se han visto afectadas, se disminuyó el
interés tanto de las actividades recreativas, planes para el futuro y vida matrimonial.
Personales Patológicos
1-Historia médica
Sin historial.
2-Desórdenes mentales anteriores
Sin antecedentes.
3-Otros desórdenes patológicos
Sin antecedentes.
V. HISTORIA FAMILIAR
La familia está constituida por esposo, esposa e hijos (hija vive en el extranjero, dos nietos).
De situación socioeconómica estable, con una cultura familiar tradicional flexible.
Rol del Norberto en la familia, padre amoroso, compresivo y de sentimientos noble, esposo
un tanto sumiso, complaciente, de poco comunicar sus disgustos conyugales .
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Licda. Carolina Jiménez.
Exequatur: 586-20.
Se presenta una relación un tanto distante por la poca comunicación, situación que ha
cambiado en el proceso del tratamiento psiquiátrico y psicoterapéutico.
VI. GENOGRAMA
No aplicado.
VII. Escalas aplicadas- 06/12/21
Inventarios de Depresión de Beck (BDI-2).
Puntuación total 5 nivel Mínimo
Escala de la desesperanza de Aaron Beck.
Puntuación total 2 nivel Mínimo
Escala de ansiedad de Hamilton.
Ansiedad 7
psíquica
Ansiedad 0
somática
Puntuación total 7
Mínimo.
Inventarios de creencias.
Creencias Total
4 52
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Licda. Carolina Jiménez.
Exequatur: 586-20.
VIII. INTEGRACIÓN Y CONCEPTUALIZACIÓN DE LOS PERFILES
COGNITIVO Y DE DESARROLLO.
El paciente se define como un individuo entusiasta, luchador y con capacidad de salir
adelante. Expresa que aunque ha fallado, tiene oportunidad de hacer las cosas bien.
Nos indica que la percepción que tienen las personas de él, al principio lo desanimaba ya
que no eran las mejores, pero con el avance que ha tenido en su recuperación nota, que
estas percepciones van cambiando para bien.
La aceptación familiar, esposa, hijo le da más motivación a seguir en terapia. Es muy
importante esta parte para él que su familia reconozca su esfuerzo y deseos de
recuperación.
Trauma, situaciones ocurridas.
Resalta una infancia sufrida.
La baja laboral.
La poca comunicación con el cónyuge.
IX.
Descripción General
Paciente de personalidad proveedor.
De conducta y actividad motora normal.
De actitud cooperadora.
De Lenguaje culto, tono bajo, velocidad normal.
Buen humor, de sentimientos y afecto ilustre
Alucinaciones o ilusiones, ninguna.
Contenido del pensamiento.
Al momento pensamientos estables.
Orientado a tiempo, lugar y persona.
Memoria remota (años), memoria inmediata (minutos y segundos, durante la entrevista).
Intelectual con la capacidad de interpretar razonablemente.
Emocional al momento está en la capacidad de interpretar emociones.
Confiabilidad absoluta, tanto el tratamiento farmacológico, como la psicoterapia han
evolucionado de manera positiva en el paciente.
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Licda. Carolina Jiménez.
Exequatur: 586-20.
OTROS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
Examen físico, aplicado.
Entrevistas adicionales necesarias para el diagnóstico, psiquiatra.
Entrevista con familiares y amigos, hijo.
Resultado de pruebas psicológicas aplicadas, evidenciada.
Pruebas especializadas, sin aplicar.
XI. DIAGNÓTICO DIFERENCIAL
Posible depresión.
Posible ansiedad.
Posible estrés postraumático.
XII. PRONÓSTICO
Depresión, ansiedad.
XIII. PLAN TERAPÉUTICO Y RECOMENDACIONES
Terapia cognitiva conductual y psicoanalítica donde se trabaje:
-Restructuración de pensamientos para:
Depresión
Ansiedad
Regular sus emociones
XIV. NOTAS EVOLUTIVAS
Continuar con los fármacos y la psicoterapia, evolución progresiva.
XV. FIRMAS
CAROLINA JIMENEZ BALDERA, MA.
Psicóloga Clínica.
CODOPSI, REGISTRO NO: 19-12928.
EXEQUATUR: 586-20.
