MALARIA

En el país, aproximadamente 12 millones de personas habitan en zonas de riesgo para la transmisión de malaria,
siendo una de las enfermedades infecciosas más importantes en Colombia y constituyéndose en un evento cuya
vigilancia, prevención y control revisten especial interés en salud pública.

Tratándose de un evento en el que el tratamiento es altamente eficaz cuando se inicia de forma oportuna, la
prevención de la mortalidad por malaria tiene que ser un objetivo prioritario en la atención de esta enfermedad.

En el siguiente módulo se revisará la epidemiología, los diferentes métodos de transmisión y los agentes causales
de esta enfermedad.

Malaria es una enfermedad causada por protozoarios del género Plasmodium:

 P. falciparum
 P. vivax
 P. malariae
 P. ovale
 P. Knowlesi (en los últimos años en países del Asia)

Los parásitos del género Plasmodium son transmitidos al hombre por mosquitos hembras del género Anopheles.

Transmisión

La transmisión puede ser:

 Vectorial: el Anopheles infectado, al picar, inocula los esporozoitos, forma infectante del parásito.
 Inoculación directa de glóbulos rojos infectados por vía transfusional o casual por pinchazos con jeringas
contaminadas.
 Transmisión vertical: de una madre infectada al feto.
Tres de los parásitos causantes de malaria son encontrados exclusivamente en humanos: P. falciparum, P. vivax y P.
ovale. El P. malariae es encontrado también en simios africanos.

En Colombia aproximadamente 70% de los casos son por P. vivax y prácticamente todo el resto de la notificación
es por P. falciparum.

Períodos de Incubación

El periodo de incubación abarca en promedio 10 a 14 días, tiempo durante el cual ocurre el ciclo pre-eritrocítico en
el hígado y pueden presentarse síntomas generales como cefalea, mialgias, anorexia y vómito.

El periodo de incubación de la malaria adquirida a través de transfusión es de 48 a 72 horas.

Después del periodo de incubación comienza el ataque agudo.

Epidemiología
Según la Organización Mundial de la Salud, la malaria:

 Está presente en 21 países de las Américas.

 Hay 145 millones de personas en riesgo de contraerla en la región.
 Los casos bajaron 60% y las muertes el 72% entre 2000 y 2012.
 Argentina, Belice, Costa Rica, Ecuador, El Salvador, México y Paraguay están en camino a eliminarla.
 En 2012, los países de la región donde la malaria es endémica reportaron inversiones domésticas en
malaria por 142 millones de dólares, el 63% de lo que la OPS/OMS calcula que se necesita anualmente
para proteger las ganancias y asegurar nuevos progresos contra la enfermedad.
 En Colombia las zonas de malaria están entre 0 y 1600 m.s.n.m. Las regiones de mayor riesgo son: la Costa
Pacífica, valles del río Cauca (bajo) y Sinú (alto), la Amazonía y la Orinoquia.
 La mortalidad por malaria ha disminuido en Colombia, aunque la morbilidad se mantiene elevada,
aproximadamente 150.000 casos anuales (cerca del 60% de la población colombiana se encuentra en riesgo
de enfermar o morir por esta causa).
 La mortalidad, según SIVIGILA, está entre 20 - 60 muertes anuales.
Total de casos de Malaria

Los objetivos para 2015 son:

• Reducir la enfermedad de la malaria en un 75% más.

• Reducir las muertes relacionadas con la malaria en un 25%.

• Implementar las actividades de eliminación de la malaria en las zonas donde es factible la eliminación (en especial,
Mesoamérica y el Cono Sur).

• Revertir la tendencia de casos de malaria que aumentaron entre 2000 y 2010, en los países de República
Dominicana, Haití y
Venezuela.

• Prevenir la reintroducción de la malaria en los países ya declarados libre de la enfermedad.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA MALARIA

Las características clínicas de la malaria dependen de la especie de Plasmodium que afecta al ser
humano: Plasmodium vivax es el agente infeccioso que origina la malaria conocida como fiebre terciaria; Plasmodium
malariae produce la forma de paludismo conocida como fiebre cuartana; mientras que Plasmodium falciparum es el
causante de la mayoría de las muertes por malaria.

Una característica importante de la patogénesis de P. falciparum es su habilidad para secuestrarse en la

microsvasculatura venosa profunda y producir manifestaciones severas que incluyen malaria cerebral, anemia
profunda, insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal y malaria severa del embarazo.

En este módulo revisaremos las diferentes características clínicas de la malaria según la especie
de Plasmodium implicado, los hallazgos al examen físico y las principales complicaciones.

Las características clínicas de la malaria dependen de:

 La especie de Plasmodium
 Número de parásitos
 Estado inmunitario del hospedero humano.

El cuadro clínico clásico consiste en escalofrío, fiebre y sudoración repetidos cada 24, 48 ó 72 horas, según la especie
de Plasmodium (Tabla 1).

Se debe diferenciar entre tres tipos de pacientes según la presencia de alteraciones relacionadas con malaria grave:
malaria no complicada, malaria con signos de peligro y malaria complicada.
Síntomas de malaria no complicada

La malaria no complicada se define como la malaria sintomática sin signos de severidad o evidencia de disfunción
de un órgano vital.

En la siguiente interactiva se explica la evolución de la sintomatología:

Comportamiento febril

En el pasado, el comportamiento de la fiebre llevó a denominar la infección por cada especie: (Figura 4)

Esa clásica periodicidad de los paroxismos se desarrolla sólo si el paciente no es tratado hasta que la infección llega
a ser sincronizada, de forma que un suficiente número de eritrocitos conteniendo esquizontes maduros se rompen
simultáneamente.

La fiebre intermitente es normalmente ausente al comienzo de la enfermedad.

Malaria con signos de peligro

Es el paciente que presenta signos clínicos o hallazgos parasitológicos que indican riesgo de una complicación.

En todo paciente con malaria que presente signos de peligro se debe decidir si se inicia el tratamiento antimalárico
en forma ambulatoria u hospitalaria.
Malaria complicada

Si son usados medicamentos inefectivos o si el tratamiento se retarda en su inicio (especialmente en malaria por P.
falciparum) la carga de parásitos aumenta y puede desencadenarse una malaria complicada.

En pocas horas puede progresar a una enfermedad grave con:

 Acidosis metabólica
 Anemia severa
 Hipoglicemia
 Falla renal aguda
 Edema agudo del pulmón.

En este estado, si se recibe tratamiento, la letalidad es de 15 - 20%. Si no se trata, la malaria complicada es casi
siempre fatal.
Recaídas

Se producen en la malaria por P. vivax.

La causa es la reactivación de las formas de hipnozoitos en el hígado.

Los factores desencadenantes pueden ser resfriados, fatiga, trauma, embarazo, infecciones (incluye malaria por P.
falciparumintercurrente) y otras enfermedades.
Los nuevos episodios se presentan entre los 2 - 6 meses posteriores al cuadro inicial.

Esta forma de malaria perpetúa la endemia.

Los síntomas prodrómicos pueden ser muy leves o estar ausentes en las recaídas.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de malaria se basa en:

1. Criterios clínicos
2. Criterios epidemiológicos
3. Criterios de laboratorio

Criterios clínicos

 Historia de episodio malárico en el último mes.

 Fiebre actual o reciente (menos de una semana).
 Paroxismos de escalofríos intensos, fiebre y sudoración profusa.
 Cefalea, síntomas gastrointestinales, mialgias, artralgias, náusea, vómito.
 Anemia.
 Esplenomegalia.
 Evidencia de manifestaciones severas y complicaciones de malaria por P. falciparum.

Criterios epidemiológicos

 Antecedente de exposición, en los últimos 15 días, en áreas con transmisión activa de la enfermedad
(ocupación, turismo, desplazamientos, etc.).
 Nexo epidemiológico (tiempo y lugar) con personas que hayan sufrido malaria.
 Antecedentes de hospitalización y transfusión sanguínea.
 Antecedentes de medicación antimalárica en las últimas cuatro semanas.

Criterios de laboratorio

a. Diagnóstico por microscopía con examen de gota gruesa y de extendido de sangre periférica o mediante técnicas
inmunocromatográficas. El diagnóstico de la malaria, se basa en la observación e identificación de parásitos del
género Plasmodium en muestras de sangre total. Tanto en Gota Gruesa como en el extendido es posible identificar
la especie parasitaria infectante y realizar el recuento en término de parásitos /microlitro.

b. Las pruebas rápidas de diagnóstico (PRD): son dispositivos que detectan antígenos de los parásitos en una
pequeña cantidad de sangre (entre 5 -15 μL). El resultado se obtiene entre 5 a 20 minutos. Son una alternativa a la
gota gruesa en localidades donde no es viable la microscopia. Pueden ser útiles para complementar el diagnóstico
microscópico ante la duda de una de las especies de Plasmodium s.p. observadas al microscopio en bancos de
sangre como prueba de tamización a donantes. La mayoría detectan solamente P. falciparum.

Una adecuada anamnesis y examen físico pueden orientar con alto grado de certeza sobre la sospecha de la
enfermedad. Sin embargo, el diagnóstico definitivo se hace únicamente mediante la visualización del parásito en
muestras de sangre o la detección de antígenos parasitarios mediante pruebas rápidas.

Algoritmo diagnóstico

Ante un cuadro febril compatible con malaria y que reúna los criterios epidemiológicos debe hacerse la confirmación
mediante la realización de la gota gruesa.
Si la gota gruesa es negativa y la sospecha clínica continúa, el examen microscópico debe repetirse a las 8, 12 o 24
horas dependiendo de la situación.

El diagnóstico clínico diferencial de malaria se debe realizar con cuadros febriles infecciosos que tienen un curso
agudo y manifestaciones clínicas generales. En especial es importante considerar cuadros que cursan con fiebre y
esplenomegalia.
En los menores de 5 años, la estrategia AIEPI constituye una herramienta esencial para el abordaje de los casos
febriles. En Colombia, la estrategia incluye a la malaria entre los eventos a evaluar en el componente de fiebre,
incorporando las recomendaciones terapéuticas de esta Guía.