Código CWC-SSOMA-FP-001
ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO
ATS Versión 01
SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN Fecha 08/08/2018
OBRA: EMPRESA: CAPATAZ / MAESTRO DE OBRA RESPONSABLE:
TRABAJO A REALIZAR: SECTOR DE TRABAJO: ESPECIALIDAD: FECHA: HORA:
*ESCRIBIR SI, NO, N/A (no aplica), SEGÚN CORRESPONDA
¿Las herramientas, equipos e instalaciones eléctricas, están en condiciones de ser usadas según
¿El riesgo más crítico de la actividad fue identificado?
estándares establecidos y según la codificación de color del mes?
¿Evaluó las condiciones del entorno de trabajo (Ej.: niveles de ruido, espacio disponible,
¿Evaluó la aplicación de bloqueos físicos requeridos para energías peligrosas?
Iluminación, temperatura, sup. de trabajo, desniveles, polvo, etc.)?
¿Identificó los Aspectos Amb.: derrames de aceite o hidrocarburos, Sust. Pel. contaminación del ¿Evaluó el riesgo de incendio y vías de escape disponibles? ¿El área de trabajo se encuentra limpia y
aire, generación de residuos y descargas a cursos de agua? ordenada?
¿Se identificó el EPP adecuado para la tarea: casco, zapatos, anteojo, guantes, protectores ¿Para trabajos en altura evaluó: escalas, escaleras, accesos, líneas de vida, plataformas, andamios, atrapa
auditivos, arnés de seguridad, respirador? soga, soga o cordel de perlón ?
¿Los andamios se encuentran aprobados con tarjeta de color verde visible, si se están armando, éstos
¿El personal está capacitado para realizar la actividad?
cuentan con tarjeta roja?
¿Para trabajos en caliente se cuenta con equipo de extinción de incendio? ¿El equipo de extinción se
¿Se coordinó adecuadamente con otras actividades y/o operaciones?
encuentra en buenas condiciones?
REQUISITOS PARA EJECUCIÓN DE LOS TRABAJOS Y/O ACTIVIDADES SEGUN APLIQUE
Permiso de trabajo Procedimiento específico Capacitación específica Hojas de MSDS Equipos de protección colectiva Otros ………………………
OBLIGACIONES DELTRABAJ ADOR CONSIDERACIONES A TOMAR
Cumpliré TODAS las directivas que me imparta la EMPRESA para evitar accidentarme.
De incorporarse personal nuevo a la cuadrilla, el Jefe de grupo y/o capataz comunicará a este nuevo personal los riesgos
No ejecutaré trabajo alguno:
asociados a cada tarea y/o actividad. De requerirse mayor espacio, se deberá anexar un formato adicional.
*Sin antes haber elaborado el AST específico del trabajo
*Si no tengo una orden específica por parte de mi Supervisor inmediato Ninguna labor podrá realizarse sin el formato de ATS
*Si no cuento con todo el EPP requerido
El ATS constituye una orden escrita específica, por lo tanto, el incumplimiento del ATS que conlleve
*Si no tengo experiencia, no he sido instruido y/o entrenado en dicho trabajo
lesiones al trabajador, no constituye accidente de trabajo de conformidad con el D.S. N° 003-98-SA -
*Si este trabajo es de ALTO RIESGO y no tengo los PERMISOS REQUERIDOS Normas Técnicas de Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo, Art. 2, inciso 2.3, literal c.
Haré uso adecuado en todo momento de mi EPP, no los alteraré o reemplazaré
En caso de accidente debo PARALIZAR mi trabajo y REPORTAR inmediatamente el hecho a mi Supervisor
inmediato
No retirar y/o eliminar sistemas, dispositivos y/o medidas de protección o Seguridad
Cumplir con el Reglamento Interno de Seguridad y Salud en el Trabajo
SE COMPROMETE A CUMPLIR CON LAS OBLIGACIONES Y LAS CONSIDERACIONES ESTABLECIDAS
SI NO
Código ELEM-SSOMA-001
ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO - ATS Versión 01
SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN Aprobación 05/10/20
OBRA: EMPRESA: LIDER/RESPONSABLE DEL EQUIPO DE TRABAJO
TRABAJO A REALIZAR: SECTOR DE TRABAJO: ESPECIALIDAD: FECHA: HORA:
ETAPAS DEL TRABAJO PELIGROS RIESGOS N. RIESGO MEDIDAS PREVENTIVAS / PROCEDIMIENTO SEGURO
N° APELLIDOS Y NOMBRE DNI FIRMA N° APELLIDOS Y NOMBRE DNI FIRMA
1 5
2 6
3 7
4 8
Probabilidad de ocurrencia
Ocasional Poco frecuente Frecuente RIESGO BAJO RB TRABAJOS SIN RESTRICCIONES
Gravedad de sus consecuencias
Riesgo
Lesiones Leves Riesgo bajo Riesgo bajo
moderado RIESGO MODERADO RM TRABAJOS CON SUPERVISION REGULAR
Riesgo
Lesiones Moderadas Riesgo bajo Riesgo Alto
moderado
TRABAJOS CON SUPERVISION PERMANENTE, PROCEDIMIENTO DE
Riesgo RIESGO ALTO RA
Lesiones Graves o Fatales Riesgo Alto Riesgo Alto TRABAJO ESPECIFICO, CAPACITACIÓN
moderado
APELLIDOS Y NOMBRE: APELLIDOS Y NOMBRE: APELLIDOS Y NOMBRE:
FIRMA DEL LIDER/RESPONSABLE DEL EQUIPO DE TRABAJO FIRMA DEL ING. DE CAMPO Y/O RESIDENTE DE OBRA FIRMA DE SSOMA
* Todo trabajo debe poseer un análisis de riesgo antes de iniciar el trabajo
