UT6.
APLICACIÓN DE LOS SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN DE PACIENTES
EN LA GESTIÓN SANITARIA
1. Definición:
Existen sistemas que tratan de agrupar los pacientes en grupos más o
menos homogéneos según su edad, sexo, patología, consumo de recursos,
etc.. El más utilizado en España son los GRD (Grupos Relacionados por el
Diagnóstico)
Los GRD sirven para conocer la casuística hospitalaria y son de gran utilidad
en la gestión y en la financiación de los hospitales. Este sistema no sirve
para nada a nivel clínico pero sí a nivel económico.
1. Origen. Medicare y Medicaid
Es un programa de cobertura de seguridad social administrado por el
gobierno de Estados Unidos, el cual provee atención médica a personas
con bajos ingresos, familias y niños, personas mayores de 65 años y personas
con discapacidad. El programa también financia los programas de formación
de médicos residentes en Estados Unidos . El diseño y desarrollo de los
sistemas de clasificación de pacientes comenzó a finales de los años sesenta
en la Universidad de Yale. El motivo inicial por el cual se desarrollaron los
grupos relacionados con el diagnóstico (GRD) era la creación de una
estructura adecuada para analizar la calidad de la asistencia médica y la
utilización de los servicios en el entorno hospitalario
2. Fundamentos, características y necesidad de los sistemas de
clasificación de pacientes
Los GRD o grupos relacionados con el diagnóstico son una herramienta de
gestión normalizadora, que mediante un programa informático, alimentado con
los datos de los pacientes dados de alta hospitalaria, el conjunto mínimo básico
de datos, podemos clasificar a los pacientes en grupos clínicamente similares y
con parecido consumo de recursos sanitarios. Los GRD son un sistema de
clasificación de pacientes por sistema de ajustes con base en el consumo de
recursos. Sirven para conocer la casuística de un hospital, el case mix
hospitalario.
Dado que una de las principales aplicaciones de los GRD es la comunicación
con los médicos, los pacientes en cada GRD deben ser similares desde un
punto de vista clínico. En otras palabras, la definición de cada GRD debe ser
clínicamente coherente. El concepto de coherencia clínica requiere que las
características del paciente incluidas en cada GRD estén relacionadas con
un sistema orgánico o una etiología común, y que sea una especialidad
médica determinada la que proporcione la asistencia a los pacientes de cada
GRD. Por ejemplo, los pacientes que son ingresados para una “
amigdalectomía” o para una “ dilatación y legrado” son similares tanto en los
términos de intensidad de recursos consumidos, como en la duración del
ingreso, estancia pre-operatoria, tiempo en el quirófano, y uso de servicios
auxiliares. Sin embargo, se trata de distintos sistemas orgánicos y diferentes
especialidades médicas. Por lo tanto, el requisito de que los GRD sean
clínicamente coherentes
impide que dichos pacientes pertenezcan al mismo GRD.
Por ejemplo, los pacientes con apendicitis pueden tener peritonitis o no.
Aunque estos pacientes sean similares desde el punto de vista del órgano
afectado, la etiología y el especialista médico, las definiciones de los GRD
deberían llevar a la formación de grupos de pacientes separados, ya que la
presencia de peritonitis haría esperar, de forma consistente, un incremento en
la intensidad de consumo de recursos en los pacientes de apendicitis.
El primer conjunto operativo de GRD se desarrolló en la Universidad de Yale a
principios de los años setenta. El proceso de formación de los GRD originales
comenzó con la agrupación de todos los diagnósticos principales posibles en
23 categorías diagnósticas principales mutuamente excluyentes, llamadas
Categorías Diagnósticas Mayores, CDM (Major Diagnostic Categories - MDC).
Las Categorías Diagnósticas Mayores fueron establecidas por paneles de
médicos como un primer paso para asegurar la coherencia clínica de los
GRD. Los diagnósticos de cada CDM corresponden a un único sistema
orgánico o etiología y, en general, se asocian a una especialidad médica
determinada. Por tanto, para mantener el requisito de la coherencia clínica,
ningún GRD final podría contener pacientes de diferentes CDM.
En general, cada CDM fue concebida para que se correspondiera con un
aparato o sistema orgánico principal (sistema respiratorio, sistema circulatorio,
sistema digestivo), y no tanto con una etiología (por ejemplo, neoplasias y
enfermedades infecciosas). Se utilizó este enfoque puesto que la asistencia
médica se organiza generalmente de acuerdo con el sistema orgánico
afectado, más que por la etiología. Las enfermedades que implicaban a un
sistema orgánico determinado y a una etiología concreta (por ejemplo,
neoplasia maligna del riñón) se asignaban a la CDM correspondiente al órgano
afectado.
Una vez definidas las CDM, se evaluó cada una de ellas para identificar las
características adicionales de los pacientes que podrían tener un efecto
consistente en el consumo de recursos hospitalarios. Como la existencia de
procedimientos quirúrgicos que precisaran el uso del quirófano tendría un
efecto significativo sobre el tipo de recursos hospitalarios utilizados por el
paciente (quirófano, sala de reanimación, anestesia), la mayoría de las CDM
se dividieron inicialmente en grupos médicos y quirúrgicos. Los pacientes
se consideraban como quirúrgicos si se les practicaba un procedimiento en el
cual era necesario el uso del quirófano.
Una vez formados los grupos médicos y quirúrgicos de cada CDM, cada grupo
de pacientes se evaluó para determinar si la existencia
de complicaciones, comorbilidades o la edad del paciente podrían afectar de
forma consistente al consumo de recursos hospitalarios.
Por ejemplo, la presencia de complicaciones o comorbilidades no fue
significativa en el caso de pacientes a los que se les practicó la liberación del
túnel carpiano, pero sí que lo era en el caso de pacientes con arritmia y
trastornos de la conducción.La edad del paciente se utilizó en ocasiones para
definir algunos GRD.
3. Información necesaria para su elaboración
Información necesaria para su elaboración:
Se obtiene a partir de:
● Edad
● Sexo
● Diagnóstico principal ( CIE-10)
● Diagnósticos secundarios ( CIE-10)
● Procedimientos
● Circunstancias al alta ( voluntaria, exitus, fuga…)
4. Modelos de clasificación de pacientes: ( APDRG)
El Ministerio de Sanidad actualiza el peso del GRD cada año. De las tres
familias de GRD que hay, la más utilizada es la AP-GRD (All Patient GRD).
Esta clasificación de GRD's se clasifican en 653 grupos (es decir, hay 653
GRD), que a su vez agrupa enfermedades similares. Los GRD tienen 25
grandes capítulos o Categorías Diagnósticas Mayores (CDM) que van del 1 al
653.
Cada CDM se divide en dos:
- GRD procedimientos médicos
- GRD procedimientos quirúrgicos
Por ejemplo, GRD 1: Enfermedades y trastornos del sistema nervioso
- Enfermedades del sistema nervioso médicas
- Enfermedades del sistema nervioso quirúrgicas
5. El concepto de case-mix .
Este término se ha utilizado para referirse a un conjunto interrelacionado
pero bien distinto de atributos de los pacientes que incluyen la gravedad
de la enfermedad, su pronóstico, dificultad de tratamiento, necesidad de
actuación médica e intensidad de consumo de recursos. Cada uno de
estos atributos tiene un significado muy preciso que describe un aspecto
particular del case mix del hospital.
● La gravedad de la enfermedad se refiere al nivel relativo de pérdida de
función y / o índice de mortalidad de los pacientes con una enfermedad
determinada.
● El pronóstico se refiere a la evolución probable de una enfermedad,
incluyendo la posibilidad de mejoría o deterioro de la gravedad de la
misma, las posibilidades de recaída y la estimación del tiempo de
supervivencia
● La dificultad del tratamiento hace referencia a los problemas de atención
médica que representan los pacientes que padecen una enfermedad en
particular. Dichos problemas de tratamiento se asocian a enfermedades
sin un patrón sintomático claro, enfermedades que requieren
procedimientos sofisticados y técnicamente difíciles, y enfermedades
que necesitan de un seguimiento y supervisión continuados.
● Necesidad de actuación médica se refiere a las consecuencias en
términos de gravedad de la enfermedad que podrían derivarse de la falta
de una atención médica inmediata o continuada.
● Intensidad de los recursos se refiere al número y tipos de servicios
diagnósticos, terapéuticos y de enfermería utilizados en el tratamiento de
una enfermedad determinada
Cuando los médicos usan el concepto “ complejidad de la casuística” se están
refiriendo a uno o a varios aspectos de la complejidad clínica. Para los
médicos, una mayor complejidad del case mix significa una mayor gravedad de
la enfermedad, mayor dificultad de tratamiento, peor pronóstico o una mayor
necesidad de actuación asistencial. Por lo tanto, desde un punto de vista
médico, la complejidad del case mix hace referencia a la situación de los
pacientes tratados y a la dificultad del tratamiento asociada a la asistencia
médica. Por otro lado, los directivos de hospitales y los responsables de
Administración sanitaria suelen usar el concepto de complejidad case mix para
indicar que los pacientes tratados precisan de más recursos, lo que se traduce
en un coste más alto de la asistencia médica. Por lo tanto, desde el punto de
vista de los directivos y administradores, la complejidad del case mix están a
menudo muy relacionadas, pueden llegar a ser muy distintas para determinado
tipo de pacientes. Por ejemplo, los pacientes afectados por una neoplasia en
fase terminal están gravemente enfermos y tienen un mal pronóstico, pero
precisan de pocos recursos más allá de cuidados de enfermería básicos.
La finalidad de los GRD es relacionar la casuística del hospital con la demanda
de recursos y costes asociados incurridos por el hospital. Por lo tanto, un
hospital que tena una casuística más compleja, desde el punto de vista de los
GRD, significa que el hospital trata a pacientes que precisan de más recursos
hospitalarios, pero no necesariamente que el hospital trate pacientes con
enfermedades más graves, con mayor dificultad de tratamiento, de peor
pronóstico o con una mayor necesidad de actuación médica.
6. Peso de los GRD
Cada ingreso de un paciente queda clasificado en un GRD (cada ingreso es un
GRD). Cada GRD tiene un número (no de GRD). Se describe su título (cómo
se llama) y si es médico o quirúrgico (por ejemplo, GRD 27, Enfermedad
aparato digestivo. Médico o quirúrgico) y un peso (el peso refleja el consumo
necesario de recursos para asistir a ese paciente).
Por ejemplo, GRD 2, Craneotomía por traumatismo en mayores de 18 años
(aquí están todas las lesiones que requieren de este procedimiento como
principal). El coste económico es 9.886 € y su peso es 3,18. Suponiendo que el
peso 1 es 3.000 €, si un GRD tiene un coste de 9.888 €, su peso será: 9.888
/3.000 = 3,18
* Peso Relativo
Cada GRD vale un peso que es el peso relativo. Ese valor del peso lo dice el
Ministerio de Sanidad.
Es un indicador del consumo esperado de un episodio asistencial respecto al
consumo de un episodio basal que se toma como referencia. En el GRD
representa una media del coste esperado respecto al episodio promedio. Por
ejemplo, si el episodio llamado (agrupado) "parto vaginal sin diagnóstico
complicado" tiene un peso relativo de 0,563, significa que su coste esperado es
de un 56,3% del episodio promedio.
Ejemplo: Si coste promedio 1 es de 3.000 para el 100%, 0,563 es del 56,3%
1 100% 0,563 X
El peso relativo es lo que se espera que valga un episodio asistencial con
respecto a la unidad promedio o de referencia que fija el Ministerio de Sanidad.
* Peso Medio
Sirve para medir o describir la complejidad de casos atendidos por un hospital.
Se calcula haciendo la media aritmética del peso relativo de todos los episodios
de hospitalización. Nos dice el gasto medio de un paciente para un hospital.
Se puede calcular para un sólo servicio o dentro de un servicio para un
determinado tipo de pacientes (por ejemplo, dentro de cardiología los enfermos
de infarto).
Se puede calcular para un hospital, para un conjunto de hospitales, para un
territorio (por ejemplo, Región de Murcia), para un servicio(ginecología,
cardiología, etc.)
A mayor complejidad del hospital más gastará ese hospital por paciente y
mayor será su PM.
7. APLICACIÓN DE LOS SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN DE PACIENTES
EN GESTIÓN SANITARIA
El sector sanitario ha utilizado los GRD para una gran variedad de aplicaciones.
Los hospitales han utilizado los GRD como base de sus sistemas de gestión
internos. Programas de asistencia médica como Medicaid han utilizado los
GRD como base de su sistema de financiación.
PRODUCTO HOSPITALARIO: al definir el hospital como una empresa de
servicios de salud, se encuentra que es imposible distinguir el producto del
proceso, debido a que van unidos.
El producto hospitalario es el resultado de la salida final del proceso de
producción hospitalaria, reflejado en la atención médica del paciente concreto y
el aumento de su nivel de salud, los cuales están relacionados de forma directa
con los servicios que presta el hospital y por tanto, van a referirse a la tipología
de casos que atienden, así como a la gama de cuidados que prestan al
paciente hasta su alta hospitalaria. “ un hospital genera tantos productos como
pacientes trata”
MEDICIÓN DEL PRODUCTO SANITARIO
Medir la producción hospitalaria es algo difícil de hacer, debido a la
heterogeneidad de su naturaleza, y depende del paciente en sí. La medición se
puede realizar de varias formas:, en función del tipo de servicio que presta, (
indicadores hospitalarios) en medidas de actividad, y en función de un sistema
de clasificación de pacientes en la organización hospitalaria ( CASE MIX
HOSPITALARIA, GRD…)
SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN DE PACIENTES
Al usar el sistema de clasificación de pacientes se busca que la gestión del
producto sea más operativa. Agrupando a los pacientes en casos o clases,
cada clase contiene características clínicas y procesos de atención similares,
con lo que se logra la homogeneización de los pacientes. Realizar este proceso
se llama case mix.
CARACTERÍSTICAS DEL PRODUCTO SANITARIO
Los hospitales son organizaciones sanitarias de muy alta complejidad con
pacientes distintos, patologías distintas, distintos grados de enfermedad y que,
por tanto, requieren de una atención integral lo que implica la necesidad de una
coordinación de tareas y de procesos en un orden lógico integral para
conseguir un resultado aceptable. Dentro del hospital las actividades realizadas
repercuten en el cuidado del paciente, bien directamente ( actividades clínicas,
quirúrgicas o de diagnóstico) o indirectamente ( actividades gestoras, de
dirección o apoyo). Tanto unas como otras son necesarias para lograr una
atención sanitaria eficaz y eficiente que cumpla las expectativas del cliente.
PROCESO DE PRODUCCIÓN SANITARIO
Un proceso se puede definir como un conjunto de actividades lógicamente
interrelacionadas y ordenadas que actúan sobre unas entradas y que van a
general unos resultados preestablecidos para unos usuarios identificados. En
los hospitales la mayoría de los procesos son interfuncionales, al intervenir en
ellos tanto la función médica como la de enfermería , el grupo de apoyo y el
equipo de gestión. Para ello debe haber relaciones internas
proveedores/clientes. Por ejemplo para el diagnóstico de un paciente el médico
pide pruebas de laboratorio, exploraciones de Rx…
En la gestión por procesos intervienen profesionales de distintos servicios que
necesitan estar coordinados. En esta gestión horizontal se tiene en cuenta el
cliente, el flujo de actividades o procesos y el resultado final. En una gestión
por procesos están aglutinados todos los subprocesos: subprocesos de gestión
(administrativos, alta), subprocesos de diagnóstico y tratamiento ( protocolos
médicos y de enfermería), subprocesos de apoyo ( hostelería, alimentación,
lavandería, limpieza….) y subprocesos de documentación ( historia clínica y
codificación).
PRODUCCIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA
Los elementos de un proceso, a nivel sanitario, son los profesionales, los
materiales, los equipos utilizados y los recursos estructurales
Los elementos de producción primaria son los profesionales, y los elementos
de producción secundaria son los materiales, los equipos utilizados y los
recursos estructurales.
Podemos concluir que para medir el rendimiento de un hospital, nos
podríamos limitar a contar los pacientes, pero este método asignaría a un caso
simple como una apendicectomía, la misma importancia que a un caso
complejo como es un trasplante de corazón, Los GRD permiten valorar la
importancia significativa de los distintos tipos de casos. Los GRD utilizan
variables demográficas y de diagnóstico para clasificar a los pacientes en
grupos que se puedan comprar clínicamente, con duraciones de estancia en el
hospital y con consumo de recursos similares,
