Anuar Alejandro Viramontes Flores 4760016
Geriatria y Gerontologia
Docente: Dra. Maclovia Vázquez Van Dyck
Grupo 8F
Fecha: 09/12/2024
SOAP GERIATRÍA
SOAP
S (Subjetivo):
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: Dolores Aguilar lozano
Edad: 85 años
Fecha de Nacimiento: 15/05/1954
Sexo: Femenina
Religión: Católica
Escolaridad: Secundaria
Estado Civil: Viuda desde los 40 años
Lugar de nacimiento: Ciudad de México
Ciudad de residencia actual: Guadalajara, Jalisco
Alergias Naproxeno
MOTIVO DE CONSULTA:
Seguimiento
PADECIMIENTO ACTUAL:
Se realiza seguimiento de las patologías subyacentes referidas por la paciente
sobre todo la osteoartritis.
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:
Hermanos: aparentemente sanos, 2 fallecieron a los 30 y 45
Hijos: 7 en total, 6 aparentemente sanos, 1 hija falleció por complicaciones de artritis
reumatoide severa a los 40 años
Madre finada por infarto a los 65 años
Padre finado por ¨causas naturales¨ a los 85 años, desconoce patologías.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
● Sueño: 12 horas media hora de siesta por las tardes durmiendo desde las
20:00 pm hasta las 08:00 am
● Higiene: Refiere tener buena higiene y ser bañada martes, jueves y sábados
● Requiere asistencia para vestirse
● Lavado dental: todas las noches por su cuenta sin necesidad de asistencia,
edentulismo y uso de puentes dentales protésicos removibles
● Transfusiones: Niega
● Fracturas: Niega
● Psicosocial: Enojada debido a situaciones en su casa hogar, ya que refiere
que ¨no se realizan las cosas como se debe¨, niega sentirse deprimida o sin
ánimos.
● Liquidos y electrolitos: 2 litros de agua todos los días aproximadamente 8
vasos de 250ml.
● Toxicomanías: Negadas
● Esquema de vacunación completo covid 3 dosis última dosis hace 2 años no
recuerda marca.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
● Osteoartrosis desde los 60 años usando bastón desde hace 10 años,
escoliosis torácicas y cervicales.
● Cirugías: Apendicectomía a los 23 años, histerectomía 40 a los años debido a
tumores benignos,
● Cáncer de ovario con 9 ciclos de radiaciones y 5 ciclos de quimioterapia
● Varices dolorosas de las cuales toma pastillas que refiere no recordar el
nombre
● Niega enfermedades de la infancia como sarampión o varicela.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:
● Musculoesquelético: La paciente refiere tener dolores articulares
principalmente en rodilla aunque también de hombro desde hace pocos años
además de lumbalgia. Se le hizo diagnóstico de osteoartritis hace 60 años,
posteriormente osteoartrosis requiriendo bastón desde hace 10 años, refiere
tener dolor y limitación a la actividad física refiriendo no recordar desde hace
cuanto tiempo, dolor de hombros infiltrado hace 3 meses sin aliviar
completamente el dolor, mejora el dolor con agua caliente, utiliza parches de
buprenorfina y es tratada con un fisioterapeuta,
● Cardio-Respiratorio: Disnea de medianos esfuerzos, niega dolor precordial,
palpitaciones, taquicardia.
● Gastrointestinal: evacuación tipo 3 en escala de bristol 3 veces por semana,
sin presencia de melena, acolia o esteatorrea. Refiere pujo y tenesmo rectal
● Genitourinario: Tiene incontinencia de esfuerzo desde hace 5 años o
urgencia, tenesmo vesical, ni disuria. Refiere 3 micciones diarias.
● Neurológico: Duerme de 12 horas diarias sin sueño reparador, niega
insomnio.
● Órganos de los sentidos: Refiere hiposmia y hipogeusia aunque no sabe si es
porque su comida no tiene sal, Hipoacusia en oído derecho desde hace
aproximadamente 6 años
● Piel y faneras: Refiere sentir piel seca para la cual utiliza crema lubriderm.
● Cabello: Niega pérdida de cabello
O (Objetivo):
EXPLORACIÓN FÍSICA
Paciente no cooperadora y renuente a la exploración física debido a que refiere
dolor en todo el cuerpo por lo cual no se pudo realizar la exploración más que
auscultación de tórax anterior y posterior sin alteraciones encontradas. Se encontró
quiste de aparente contenido sinovial en dorso de la muñeca derecha.
SIGNOS VITALES
TA: 120/70 mmHg
PULSO: 70 ppm
FR: 20 rpm
TEMP: 36.5°C
SAT O2: 94%
La paciente tiene un puntaje de 9 lo cual indica posible depresión en la escala de
yesavage a pesar de que refiere no sentirse realmente deprimida.
La paciente obtuvo una puntuación de 25 puntos lo cual indica un posible deterioro
cognitivo
A (Análisis):
Dx: Osteoartritis y osteoartrosis
El diagnóstico de osteoartritis (OA) en la paciente se basa en una combinación de
su historial médico, los síntomas reportados y los hallazgos en el examen físico. La
paciente, de 85 años, ha sido diagnosticada con osteoartritis desde hace 60 años y
ha evolucionado hacia osteoartrosis. La presentación clínica y los antecedentes
médicos ofrecen una base sólida para el diagnóstico de OA.
La paciente presenta una larga historia de osteoartritis, diagnosticada desde hace
60 años. La evolución de la enfermedad a osteoartrosis es un indicio de la
progresión crónica de la misma. La paciente ha sido tratada con fisioterapia y
parches de buprenorfina, pero los síntomas persisten, lo que refleja la naturaleza
crónica y progresiva de la OA.
La paciente informa dolor articular persistente en las rodillas y los hombros, así
como lumbalgia. Estos síntomas son característicos de la OA, donde el dolor y la
rigidez son comunes. La rigidez matutina y la limitación en el rango de movimiento
observados en la paciente son hallazgos típicos en la osteoartritis. Además, el uso
de un bastón desde hace 10 años indica un deterioro significativo en la movilidad y
funcionalidad, que es consistente con la progresión de la enfermedad.
La paciente muestra dolor en las articulaciones afectadas (rodillas y hombros) y una
disminución en el rango de movimiento. Estos signos son indicativos de osteoartritis,
donde el desgaste del cartílago y la formación de espolones óseos afectan la
movilidad articular.
La osteoartritis es una enfermedad degenerativa crónica de las articulaciones que
se caracteriza por la degradación del cartílago articular. La fisiopatología de la
osteoartritis incluye los siguientes aspectos:
El cartílago articular se desgasta y se adelgaza con el tiempo, lo que lleva a una
pérdida de la función de amortiguación y protección de las superficies óseas, la
pérdida de cartílago provoca la formación de espolones óseos (osteofitos) en los
bordes de las articulaciones. Estos cambios óseos contribuyen al dolor y la rigidez
articular.
La osteoartrosis es una forma avanzada de osteoartritis y comparte muchas de las
mismas características fisiopatológicas, pero con una mayor severidad en la
degeneración articular, la osteoartrosis implica un desgaste más avanzado del
cartílago, con una mayor exposición del hueso subcondral, puede haber fibrosis en
la membrana sinovial y cambios más marcados en los tejidos blandos debido al
estrés prolongado sobre la articulación. A medida que la osteoartrosis progresa, la
reducción en el rango de movimiento y el aumento del dolor limitan
significativamente la funcionalidad articular.
P (Plan):
Tratamiento y manejo:
● Manejo del dolor: Continuar el uso de parches de buprenorfina y evaluar la
eficacia del tratamiento. Considerar ajustes en la medicación si es necesario
para mejorar el control del dolor.
● Fisioterapia: Mantener el tratamiento con fisioterapia para mejorar la
movilidad y reducir el dolor. Evaluar si se necesitan nuevas técnicas o ajustes
en el tratamiento.
● Educación: Informar a la paciente sobre la importancia de mantener una
actividad física adecuada que no agrave el dolor. Reforzar el uso de métodos
de alivio, como el calor local.
● Monitoreo de comorbilidades: Considerar la revisión de otros problemas de
salud, como los problemas gastrointestinales, que podrían influir en la calidad
de vida y el manejo de la osteoartritis.
