Afasia primaria progresiva

Caso clínico Vol.39

ACTA
Núm.3 NEUROLÓGICA
[Link] 2023 COLOMBIANA

Afasia primaria progresiva variante no fluente/agramática

Daniela Torres Urazán1 , Alejandra Guerrero Barragán2 , Karen del Carmen Pájaro
Hernández3 , Daniela Jiménez Gamboa3

Resumen
Introducción: entre las enfermedades neurodegenerativas se encuentra un grupo de patologías que se 1 Servicio de Neurología, Clínica Uni-
caracterizan por un compromiso prominente del lenguaje, denominadas usualmente afasias primarias versidad de La Sabana, Universidad
progresivas, las cuales se subdividen en 3 tipos: variante logopénica, variante semántica y variante no de La Sabana, Chía (Cundinamarca),
fluente o agramática. Colombia
2
Presentación del caso: paciente con cuadro clínico que inicia a los 65 años, con disminución en la interac- Global Brain Health Institute, Dublín,
ción social. Un par de meses después, la esposa nota que el lenguaje del paciente se torna poco fluido, República de Irlanda
habla con palabras o frases cortas, no logra decir oraciones completas, además de presentar cambios en 3 Instituto Roosevelt, Bogotá, Colombia
la entonación de las palabras y alteraciones del lenguaje escrito. El paciente manifiesta que su principal
limitación en el momento es el no poder expresar lo que quiere decir, y por este motivo consulta.
Correspondencia/Correspondence
Discusión: en el caso de este paciente, se describe inicialmente un cambio en su personalidad que no Daniela Torres Urazán, Servicio de
compromete su funcionalidad, sin embargo, al poco tiempo se presenta compromiso del lenguaje como Neurología, Clínica Universidad de la
síntoma prominente y que genera mayor compromiso en su calidad de vida, con pruebas neuropsicológi- Sabana, Km. 21, Autopista Norte, La
cas y hallazgos de neuroimagen que apoyan el diagnóstico de afasia primaria progresiva (APP) variante no Caro (Cundinamarca), Colombia.
fluente o agramatical, con síntomas comportamentales y motores asociados. Correo-e: daniela0131@[Link]
Conclusión: las APP son un grupo de trastornos neurocognitivos cuya característica primordial es el com-
promiso en el lenguaje, cada variante de APP tiene unas características clínicas y criterios diagnósticos Historia del artículo
específicos que se deben conocer para lograr sospechar el diagnóstico y hacer un abordaje apropiado en Recepción: 15 de diciembre, 2022
el paciente. Evaluación: 16 de junio, 2023
Aceptación: 22 de julio, 2023
Publicación: 22 de agosto, 2023
Palabras clave: afasia progresiva primaria no fluente, demencia, lenguaje, trastornos neurocognitivos.
Citación: Torres Urazán D, Guerrero
Barragán A, Pájaro Hernández KC,
Non-fluent/agrammatic variant of primary progressive Jiménez Gamboa D. Afasia primaria
progresiva variante no fluente/
aphasia agramática. Acta Neurol Colomb.
2023;39(3):e853.
[Link]

Abstract
Introduction: In the group of neurodegenerative diseases, there is a group of pathologies that are cha-
racterized by a prominent compromise of language, normally called primary progressive aphasias, these
are subdivided into 3 types: logopenic variant, semantic variant and non-fluent or agrammatic variant.

Case presentation: Patient with a clinical picture that begins at age 65, with decreased social interaction,
a couple of months later his wife notices that his language becomes not fluent, speaks in short words or
phrases, cannot say complete sentences, in addition to changes in the intonation of words and alterations
in written language, the patient states that his main limitation at the moment is not being able to express
what he wants to say and for this reason they consult.

Discussion: In the case of this patient, a change in his personality is initially described that does not com-
promise his functionality, however soon after a language involvement is presented as the main symptom
and the one that generates a compromise in his quality of life, with neuropsychological tests and findings
on neuroimaging that supports the diagnosis of primary progressive aphasia (PPA) non-fluent or agram-
matical variant, with associated behavioral and motor symptoms.

Conclusion: APPs are a group of neurocognitive disorders whose primary characteristic is language im-
pairment. Each APP variant has specific clinical characteristics and diagnostic criteria that must be known
in order to suspect the diagnosis and make an appropriate approach to the patient.

Keywords: Dementia; Language; Neurocognitive disorders; Primary progressive non-fluent aphasia.

E-ISSN: 2422-4022
[Link] 1
L-ISSN: 0120-8748
 Torres Urazán D, et al.

Introducción betes, en manejo con metformina 850 mg, rosuvas-

tatina, levodopa-carbidopa 250/25 mg cada 8 horas,
Dentro de las enfermedades neurodegenerativas hay
sin otros antecedentes que mencionar.
un subgrupo de patologías cuya característica pro-
minente son las alteraciones del lenguaje, denomi- En la valoración se hace MoCA test, con un punta-
nadas comúnmente afasias primarias progresivas. je de 18 puntos, con compromiso en atención, len-
Estas a su vez se subdividen en 3 tipos: variante lo- guaje y recuerdo diferido. En el examen neurológico
gopénica, variante semántica y variante no fluente o los hallazgos relevantes son un lenguaje poco fluido,
agramática. A continuación, describimos el caso clí- “telegráfico”. Durante el discurso se presentan al-
nico de un paciente con deterioro cognitivo progre- gunas parafasias fonológicas, con pausas en el dis-
sivo multidominio, cuya característica predominante curso, disprosodia, disartria leve; hace lectura con
es el compromiso del lenguaje, lo cual configura el parafasias fonológicas, escritura espontánea, y al
diagnóstico de APP variante no fluente o agramática. dictado omite conectores; presenta signos de libe-
ración frontal con reflejo glabelar, palmomentoniano
y de chupeteo; el afecto es lábil, con llanto durante
Presentación del caso la entrevista, e ideas de frustración por su enferme-
Paciente de 67 años, con cuadro clínico de dismi- dad. Los movimientos oculares se encuentran con-
nución en la interacción social, que inicia a los 65 servados en todos los planos, con sacadas en onda
años. Sus familiares lo describen como más tímido y cuadrada en el plano vertical, temblor postural en
callado. Un par de meses después, su esposa nota un miembro superior izquierdo, bradicinesia en miem-
lenguaje que se torna poco fluido, habla con palabras bros inferiores, sin rigidez. La marcha es de pasos
o frases cortas, no logra decir oraciones completas, cortos, con disminución del braceo y descomposición
además de presentar cambios en la entonación de de giros, pull test negativo, sin otros hallazgos rele-
las palabras. Así mismo, advierten cambios en la ca- vantes.
ligrafía, combina mayúsculas y minúsculas, y omite En la evaluación neuropsicológica se identificó perfil
algunos conectores; niegan parafasias fonológicas cognitivo con predominio de alteración de los pro-
o semánticas. El paciente manifiesta dificultad para cesos de funcionamiento ejecutivo y lenguaje, donde
nominar objetos, sin dificultad para conocer su fun- se evidencia un lenguaje hipofluente y laborioso, con
ción; logra seguir el contenido de una conversación, agramatismos, parafasias fonológicas y semánticas,
pero es difícil que participe en ella de manera fluida. así como dificultades en el control de los impulsos,
La esposa niega parafasias fonológicas o semánti- en la planeación y en la abstracción verbal compleja,
cas, puede utilizar el celular sin dificultad y de igual que al tiempo cursa con cambios comportamenta-
manera su computador para su trabajo como conta- les. Estos síntomas han progresado en el tiempo y
dor. El paciente manifiesta que el síntoma que más han venido afectando su independencia. En la tabla
lo limita es el compromiso del habla, ya que no logra 1 se detallan los dominios evaluados y el desempeño
expresarse como el desea. del paciente. Además, se aporta resonancia cerebral
En cuanto a los síntomas comportamentales, los simple, con atrofia corticosubcortical de predominio
familiares refieren ánimo triste, se ha aislado y ha frontoinsular y parietal bilateral, más evidente del
disminuido la interacción con personas conocidas, lado izquierdo, sin lesiones isquémicas o enferme-
además de que tiende a ser irritable con facilidad. dad de la sustancia blanca (figura 1).
Adicionalmente, en los últimos 6 meses ha presen-
tado síntomas motores, dados por temblor en repo-
Discusión
so a nivel de miembro superior derecho e inestabi-
lidad postural; la esposa describe que ha disminuido La afasia primaria progresiva (APP) es un síndrome
la velocidad del movimiento, con marcha lenta, y no clínico que reúne a un grupo de enfermedades neu-
logra correr. Por este último síntoma se inició ma- rodegenerativas que se caracterizan por un deterioro
nejo con levodopa/carbidopa hace 4 meses, con lo temprano y prominente del lenguaje que ocurre en
que se ha presentado una mejoría progresiva. No hay ausencia relativa de deterioro cognitivo, alteración
cambios en la memoria y niegan alteraciones en la del comportamiento o síntomas motores (1,2); en la
sensopercepción. Como antecedentes de relevancia, mayoría de los casos los síntomas inician antes de
el paciente cursa con SAHOS, dislipidemia y predia- los 65 años (3).

2 Acta Neurol Colomb. 2023; 39(3): e853

 Afasia primaria progresiva

Tabla 1. Exploración neuropsicológica 1

Exploración por dom inios cognitivos

Lenguaje
Puntuación
Instrum ento Rendim iento
Esperada Paciente
53
Denominación verbal 53/ 60 ES:4, EV:1, Conservado
ED:1, EF:1
Praxias / habilidades visuoconstruccionales
Puntuación
Instrum ento Rendim iento
Esperada Paciente
Margarita 2 1 Disminuido
Casa 2 1 Disminuido
Reloj 3 1 Disminuido

Copia figura compleja de Rey-

32/ 36 17 Disminuido
Osterrieth

Copia Evocación a 3’

Modelo

Series motoras (INECO) 3 0 Alterado

Mem oria visual
Puntuación
Instrum ento Rendim iento
Esperada Paciente
Reproducción de memoria figura
13/36 4 Alterado
compleja de Rey
Mem oria explícita verbal (Grober y Buschke)
Puntuación
Instrum ento Rendim iento
Esperada Paciente
Palabras aprendidas (corto
27 24 Conservado
plazo)
Palabras aprendidas (corto plazo
44 46 Conservado
con claves)
Palabras evocadas de manera
10 10 Conservado
diferida
Palabras evocadas de manera
15 15 Conservado
diferida con claves
Span de memoria 7 (+/- 2) 7 Conservado
Reconocimiento 16 16 Conservado
Falsos positivos 0 0 Conservado
Total intrusiones 3 0 Conservado

[Link] 3
 Torres Urazán D, et al.

Tabla 1. Exploración neuropsicológica 2

Atención
Puntuación
Instrum ento Rendim iento
Esperada Paciente
TMT – A 96” 24/24 96” 23/24 Conservado
Dígitos y símbolos (WAIS IV) 10 (+/- 3) 8 Conservado
Búsqueda de símbolos (WAIS IV) 10 (+/- 3) 6 Disminuido
Retención de dígitos (WAIS IV) 10 (+/- 3) 4 Disminuido
Función ejecutiva
Puntuación
Instrum ento Rendim iento
Esperada Paciente
Semejanzas 10 (+/- 3) 13 Conservado
Refranes 6 3 Disminuido
Fluidez verbal Frutas 15 7 Disminuido
semántica Animales 19 12 Disminuido
Fluidez verbal P 15 8 Disminuido
fonológica M 15 6 Disminuido
Control
inhibitorio 3 0 Alterado
Control motor (Ineco)
inhibitorio Control
Inhibitorio 6 3 Disminuido
verbal (Ineco)
Memoria de Meses atrás
2 2 Conservado
trabajo (Ineco)
Habilidades académ icas
Puntuación
Instrum ento Rendimiento
Esperada Paciente
Habilidades Escritura
13 9 Disminuido
académicas frases (TBR)
Lectura texto
56 50 Disminuido
(TBR)
Fuente: elaboración propia.

El diagnóstico temprano y preciso de la APP es fun- promiso de la memoria semántica, con deterioro del
damental para que los pacientes y sus familias pue- conocimiento de objetos, déficits de comprensión de
dan planificar el futuro y acceder al apoyo y los ser- palabras sueltas, y en última instancia de conceptos
vicios que necesitan (3,4). en todas las modalidades sensoriales, que se asocia
Se describen tres variantes clínico-anatómicas de con disfunción y atrofia de la red de evaluación se-
APP, determinadas por criterios de consenso inter- mántica y tiene compromiso en las partes anteriores
nacional basados en la presentación clínica (mani- y mesiales del lóbulo temporal, las más de las veces
festaciones del lenguaje), con el apoyo de patrones de predominio izquierdo (2,4). La otra variante, co-
de atrofia o neuropatología subyacente; estos son: nocida como APP no fluente o agramatical, se carac-
la variante logopénica, la variante semántica y la va- teriza por un deterioro insidioso de la producción del
riante no fluente o agramatical (2,4,5). habla, que genera un habla no fluida, con esfuerzo
y agramatismo, y posteriormente se asocia con dis-
La variante logopénica se caracteriza por anomia
función y atrofia que afecta de manera predominante
progresiva, con deterioro del procesamiento fonoló-
a las cortezas perisilvianas izquierdas, centradas en
gico, en particular de la memoria de trabajo auditiva
el giro frontal inferior y la ínsula anterior (3,5).
verbal, asociada con disfunción y atrofia que suele
afectar en particular a las cortezas temporoparieta- El esquema de clasificación actual más aceptado y
les izquierdas. La variante se caracteriza por un com- los criterios de diagnósticos consisten en dos etapas:

4 Acta Neurol Colomb. 2023; 39(3): e853

 Afasia primaria progresiva

Figura 1. Resonancia magnética cerebral simple del paciente

Fuente: los autores.

la primera, en la cual se considera dado el compro- El requerimiento de únicamente uno de los crite-
miso prominente del lenguaje y se descartan otras rios básicos genera que el espectro clínico de esta
posibilidades. Se hace diagnóstico inicial de afasia variante sea de más heterogeneidad, ya que puede
primaria progresiva (tabla 2) (2,6-8). haber agramatismo o apraxia del habla, o una com-
En la segunda etapa se consideran los criterios es- binación de ambas, por lo que es importante sub-
pecíficos para las tres variantes principales, cada una clasificar el hallazgo predominante y enfocar así las
con un conjunto de características básicas obligato- características clínicas asociadas (2,3,8,9).
rias y características de apoyo, lo cual implica que La descripción típica de esta variante describe pa-
solo aquellos pacientes que tienen afasia en ausen- cientes con un habla lenta, vacilante, con esfuerzo y
cia de trastornos cognitivos, conductuales o motores distorsionada. Los errores de sonidos son general-
prominentes se consideran para un diagnóstico de mente prominentes, y a menudo hay un historial de
subtipo de APP (4,6). “balbuceo” o pronunciaciones incorrectas. Las pala-
En particular en el caso de la APP variante no fluente bras tienden a perderse y la conversación a veces se
o agramatical, dentro de los criterios básicos obli- describe como telegráfica; los errores de gramática
gatorios el paciente debe cumplir uno solo y por lo (principalmente aquellos que afectan la sintaxis, con
menos 2 de las características de apoyo, mientras pérdida de artículos, conjunciones e inadecuado uso
que en las otras 2 variantes se deben cumplir los 2 de verbos) son evidentes, y además hay incapacidad
criterios básicos obligatorios y por lo menos 3 de las para comprender conversaciones o instrucciones
características de apoyo (tabla 3). complejas (1,3,9).

[Link] 5
 Torres Urazán D, et al.

Tabla 2. Criterios base para diagnóstico de afasia primaria progresiva

Criterios de inclusión Criterios de exclusión

• La característica clínica más prominente es la dificultad en el • El patrón del déficit se puede explicar por otra enfermedad no
lenguaje. neurodegenerativa u otro trastorno médico.
• Este compromiso es la principal causa de dificultad en las • El compromiso cognitivo se puede explicar por una enfermedad
actividades de la vida diaria. psiquiátrica.
• La afasia debe ser el síntoma más prominente al inicio de los • Compromiso inicial prominente de memoria episódica, memo-
síntomas y en la fase inicial de la enfermedad. ria visual, o de habilidades visoperceptivas.
• Compromiso inicial prominente del comportamiento.

Fuente: adaptado de (2) y (7).

Tabla 3. Criterios diagnósticos de afasia primaria progresiva variante no fluente o agramatical

Criterios básicos obligatorio (al menos uno) Criterios de apoyo (al menos dos)

• Agramatismo en la producción del lenguaje. • Deterioro de la comprensión de oraciones sintácticamente

complejas.
• Habla vacilante y con esfuerzo, con errores inconsistentes en
los sonidos (apraxia del habla). • Comprensión de una sola palabra preservada.
• Conocimiento de objetos preservada

Fuente: adaptado de (2).

Inicialmente, el habla es el aspecto en el cual el com- Algunos hallazgos llamativos para tener en cuen-
promiso es más notorio, por lo cual los pacientes ta como pistas diagnósticas en este subtipo son el
tienden a recurrir cada vez más a medios de expre- resurgimiento de un tartamudeo infantil y las “in-
sión no verbales en busca de mejorar su comunica- versiones binarias” en la conversación, que ocurren
ción (2,9). temprano y pueden extenderse a la escritura y a los
En cuanto a la apraxia del habla, se describe como un gestos no verbales: cuando se requiere seleccionar
trastorno neurológico del habla que refleja un dete- entre alternativas (e. g., sí/no, él/ella), el pacien-
rioro de la capacidad para planificar o programar los te elige la respuesta incorrecta, y con frecuencia la
comandos sensoriomotores necesarios para dirigir corrige espontáneamente. De manera más tardía, el
movimientos que resultan en un habla normal (2). habla puede ser reemplazada por frecuentes voca-
lizaciones similares a risas, y los déficits del pro-
En el examen suele haber una marcada dificultad
cesamiento auditivo complejo pueden afectar la
para producir palabras polisilábicas y secuencias de
comprensión de sonidos ambientales, emocionales y
sílabas, lo cual es aún más evidente cuando el pa-
otras señales vocales (especialmente acentos des-
ciente repite palabras largas o lee, al tiempo que es
conocidos), exacerbados en entornos ruidosos o por
claro su esfuerzo por hablar. Los errores de soni-
teléfono (9).
do del habla se pueden clasificar en fonológicos (si
las sílabas están mal seleccionadas) o “fonéticos” (si En la neuroimagen, la región inferior del lóbulo fron-
las sílabas están mal formadas durante la ejecución). tal dominante (incluyendo las áreas 44 y 45 de Bro-
Más tardíamente se observan errores ortográficos dmann) casi siempre se ve afectada, por lo que hay
(disgrafia fonológica) (9). un compromiso de las porciones anteriores de la red

6 Acta Neurol Colomb. 2023; 39(3): e853

 Afasia primaria progresiva

del lenguaje; así mismo, la ínsula anterior y el giro únicas; este es el síntoma prominente y que genera
temporal superior también pueden verse comprome- mayor compromiso en su calidad de vida. Teniendo
tidos (2). en cuenta estas características, el agramatismo es la
característica básica obligatoria que cumple, además
En la patología, la más comúnmente asociada es la
de todos los criterios de apoyo para el diagnóstico de
patología tau asociada (3 o 4 repeticiones), sin em-
APP variante no fluente o agramatical, con síntomas
bargo, también hay reportes de casos asociados a
comportamentales y motores (parkinsonismo) aso-
TDP-43, e incluso a enfermedad de Alzheimer (don-
ciados.
de el agramatismo es menos prominente) (10).
Cabe mencionar que dentro del curso y seguimien-
Hasta un tercio de los pacientes con APP pueden
to de la enfermedad se debe evaluar en el futuro si
informar antecedentes familiares de enfermedad
se cumplen tardíamente los criterios diagnósticos
neurodegenerativa, y se han descrito casos asocia-
para una enfermedad dentro del espectro de la de-
dos con los principales genes de degeneración lobar
generación lobar frontotemporal, tal como demencia
frontotemporal (MAPT, GRN y C9orf72), con sínto-
frontotemporal variante comportamental, o caracte-
mas conductuales, cognitivos o motores asociados al
rísticas de parálisis supranuclear progresiva, en cuyo
principio del curso de la enfermedad (1,2).
caso se consideraría como posible neuropatología
En cuanto al pronóstico, la heterogeneidad inheren- subyacente el grupo de las taupatías.
te a esta variante ha complicado el seguimiento y la
evaluación de su historia natural, por lo que se des-
criben múltiples posibles cursos dentro de su espec- Contribuciones de los autores. Danie-
tro. Algunos pacientes desarrollan más alteraciones la Torres Urazán: análisis formal, investigación,
de comportamiento de forma tardía y pueden cum- metodología, escritura (borrador original), es-
plir con los criterios para DFT en variante comporta- critura (revisión y edición); Alejandra Guerrero:
mental; este grupo de pacientes tiene además mayor conceptualización, análisis formal, investigación,
riesgo de cursar con enfermedad de motoneurona metodología, escritura (borrador original), escri-
asociada y un peor pronóstico, en general, con una tura (revisión y edición); Karen del Carmen Pájaro
sobrevida en promedio de cerca de 2 años (11). Otro Hernández: análisis formal, investigación, escri-
grupo de pacientes puede cumplir tardíamente ca- tura (borrador original); Daniela Jiménez Gam-
racterísticas del síndrome corticobasal o PSP; es- boa: análisis formal, investigación, escritura (bo-
tos últimos casos se asocian más comúnmente con rrador original).
aquellos con apraxia del habla (2,7). Cuando no hay
ningún trastorno motor, la sobrevida se describe
Implicaciones éticas. Se cuenta con el con-
hasta 10 años luego del inicio del trastorno, con me-
sentimiento informado y por escrito del paciente
dias alrededor de los 6 años desde el inicio del tras-
para la realización de la presente publicación.
torno y 5 años desde su diagnóstico (12).
En el caso de este paciente, su cuadro inicia a los
Financiación. Los autores no tienen recibieron
65 años con un cambio inicial en la personalidad que
financiación para la escritura o la publicación de
no compromete su funcionalidad y no se considera
este artículo.
un síntoma prominente. Al poco tiempo se presenta
compromiso del lenguaje, con disprosodia, parafa-
sias fonológicas y errores en los sonidos emitidos, Conflicto de intereses. Los autores no tie-
con alteración en la compresión de frases complejas, nen conflictos de interés en la elaboración o pu-
pero con preservación de la comprensión de palabras blicación de este artículo.

[Link] 7
 Torres Urazán D, et al.

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8 Acta Neurol Colomb. 2023; 39(3): e853

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