HISTORIA CLINICA
a). Ficha de identificación. Expediente no.
___________
Nombre: M.T.
Edad: 43 años Sexo: Mujer Estado civil: Casada
Fecha de Nacimiento: 1970 Originario de: Veracruz
Dirección:_____________________________________________________
Correo electrónico: no proporcionado
Teléfonos: Celular_______________ trabajo: no proporcionado
Ocupación: cocinera
Escolaridad máxima: carrera técnica
Nivel socioeconómico: Medio-bajo Religión: Católica Persona o
institución que lo refiere:________________________________
Nombre del responsable legal: ____________________________________
Fuente de información: la propia paciente
Fecha de elaboración: 5 de febrero de 2021
b). Motivo de consulta.
Acude de manera: voluntaria
c). Antecedentes heredo-familiares: psiquiátricos.
Madre: Aparentemente sana
Padre: No pertenece al núcleo familiar. Aparentemente sano
Hermanos: Tiene un hermano de 4 años, aparentemente sano
d). Padecimiento actual: Inicia padecimiento actual después de la
muerte de su padre, el 22 de octubre del 2010 que se intensifican con la
muerte de su madre 1 año después, siendo en un principio con episodios
de melancolía hasta llegar en el 2013 de manera grave cuando
menciona tener episodios de agresividad hacia su esposo e hijos, siendo
el más afectado el de menor edad.
Factores predisponentes:
Que inicia aproximadamente en: (fecha) 2013
De manera: insidiosa
De características: variable
Aparentemente desencadenado por: mala relación familiar
Coincidiendo con (eventos significativos): muerte de Padre y Madre
Que ocasiona: ansiedad, nerviosismo, inestabilidad emocional.
Evolución: episodios de agresividad en contra de su esposo e hijos
Factores de riesgo:
Los factores de riesgo son todas aquellas condiciones que propician que
un trastorno mental se desarrolle y pueda agravar las circunstancias, el
estado de salud físico, emocional o social de la persona, familia o
comunidad expuesta a los factores biológicos y psicosociales.
e). Antecedentes personales patológicos
Enfermedades previas: preguntadas y negadas
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Traumatismos craneoencefálicos: preguntadas y negadas
Pérdida del conocimiento: preguntadas y negadas
Crisis convulsivas: preguntadas y negadas
Uso y/o abuso de: (alcohol, marihuana, cocaína, estimulantes,
sedantes, hipnóticos, otros.) preguntadas y negadas
Accidentes: (descripción y consecuencias): preguntadas y negadas
Cirugías: (descripción): Cesáreas (2)
f). Antecedentes personales no patológicos
Alimentación: Balanceada, come en exceso ante presencia ansiedad
Desempeño familiar: Violencia intrafamiliar por parte de su madre
cuando era una niña pequeña
Desempeño laboral: adecuado
Desempeño social: adecuado
Estado de ánimo habitual: Tranquila sin embargo se puede observar
que está triste y decaída
Niveles de estrés habitual: bajo
Hábitos higiénicos: adecuados
Tipo de vida: dinámico
Hábitos de sueño: adecuados
Manejo del tiempo libre: adecuado, acude a clases de zumba o sale a
caminar
Sexualidad: Inicio de vida sexual a los quince años, promiscuidad
durante cierto tiempo, actualmente casi no tiene intimidad con el
esposo.
g). Caracteres psicológicos.
Historia escolar: Cursos reprobados: Ninguno. Rendimiento escolar:
Regular. Vagancia
Personalidad previa: Tranquilo, tímido, amable.
h). Examen mental.
ASPECTO: Bueno.
DISPOSICIÓN: Buena.
CONDUCTA MOTORA: No se observan movimientos anormales
MARCHA: Normal.
SALUDO: Cordial y respetuoso.
CONTACTO VISUAL: Adecuado.
ESTILO DE VESTIMENTA: Adecuado.
FACIES: Refleja cansancio, tristeza.
LENGUAJE: Tono de voz moderado, coherente, congruente, claro.
ORIENTACIÓN EN TIEMPO, LUGAR Y ESPACIO: Adecuada.
ALTERACIONES SENSOPERCEPTUALES: No.
FUNCIONES MENTALES SUPERIORES: Normales.
AUTOCONCEPTO: Refiere sentirse gorda.
ATENCIÓN, CONCENTRACIÓN: Normal.
CONCIENCIA DE ENFERMEDAD: Si
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CONTRATRANSFERENCIA: (sentimientos que se generan del médico al
paciente)
i). Exploración física:
T.A. 130/85 TEMP: 36.7 FC: 80 pmm
TALLA: 1.65 PESO: 75 kg
j). Exámenes:
PSICOLÓGICOS: Ninguno hecho
DE LABORATORIO Y GABINETE: Ninguno solicitado
k). Tratamientos previos:
Sertralina1 diaria.
l). Impresión Diagnóstico DSM V
301.0 (F60.0). Trastorno de la personalidad paranoide
Síntesis clínica
Síntomas paciente Cuadro síntomas DSM-V
ll). Diagnóstico diferencial:
Criterios para el diagnóstico de Trastorno por déficit de atención con
hiperactividad[Criterios DSM-V]
Descripción del trastorno
A. Existen 1 o 2:
1. seis (o más) de los siguientes síntomas de desatención han persistido
por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa
e incoherente en relación con el nivel de desarrollo:
Desatención:
(a) a menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en
errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras
actividades
(b) a menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o
en actividades lúdicas
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(c) a menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente
(d) a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares,
encargos, u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a
comportamiento negativista o a incapacidad para comprender
instrucciones)
(e) a menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades
(f) a menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a
tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos
escolares o domésticos)
(g) a menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (p.
ej. juguetes, ejercicios escolares, lápices, libros o herramientas)
(h) a menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes
(i) a menudo es descuidado en las actividades diarias
2. seis (o más) de los siguientes síntomas de hiperactividad-impulsividad
han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es
desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo:
Hiperactividad
(a) a menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su
asiento
(b) a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en
que se espera que permanezca sentado
(c) a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es
inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a
sentimientos subjetivos de inquietud)
B. Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o desatención que
causaban alteraciones estaban presentes antes de los 7 años de edad.
C. Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en
dos o más ambientes (p. ej., en la escuela [o en el trabajo] y en casa).
D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente
significativo de la actividad social, académica o laboral.
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m). Pronóstico
Se espera favorable con el tratamiento.
n). Plan terapéutico
Sertralina 1 diaria durante un año.
Reacciones secundaria: presencia insomnio, síntomas de
descontinuación suspensión abrupta.
o). Evolución
Disminución de depresión, tristeza, decaimiento y apatía
p). Medida de prevención y rehabilitación.
Psi coeducación familiar
Psi coeducación en la escuela: material educativo para el paciente,
padres y personal de la escuela
Psicológico-Conductual: técnicas de modificación del comportamiento.
Neuropsicológico: intervenciones educacionales para pacientes con
trastornos de aprendizaje asociado (25%): tratamiento Psicopedagógico.
Terapia individual: Psicológico-Conductual para aliviar síntomas como
baja autoestima, comportamiento desafiante y problemas de conducta
