FORMULARIO DE ADHESIÓN AL PROGRAMA DE DIABETES
Fecha: / /
DATOS DEL ASOCIADO:
Nombre y Apellido: ___________________________________________________________________________________
CUIL: ____________________________ Fecha de nacimiento: ___/____/____ Edad: ____________________________
Sexo: _____________ E-mail: __________________________ Teléfono: ________________________________________
DIAGNÓSTICO (Marcar con X según corresponda):
DTM1 DTM2 GESTACIONAL Fecha de diagnóstico Edad al diagnóstico
Observaciones ______________________________________________________________________________
COMORBILIDADES (Seleccionar e indicar fecha de diagnóstico según corresponda):
HTA: _______ OBESIDAD: _______ DISLIPEMIA: ______ TABAQUISMO: ______ OTRO: ____________
COMPLICACIONES (Completar las respuestas afirmativas y tratamiento (antihipertensivos, hipolipemiante, antiagregante)
SI - NO Tratamiento SI - NO Tratamiento SI - NO Tratamiento
Hipert. Ventrículo
ACV Diálisis
Izquierdo
Insuficiencia Renal Vasculopatía
Retinopatía
Crónica periférica
Insuficiencia
Ceguera Amputación
Cardíaca
Infarto Agudo Neuropatía
Nefropatía
Miocárdico periférica
Transplante Renal
CONTROL ANUAL (indicar fecha de realización)
Fecha Valor Fecha Valor Fecha Valor
Glucemia en Normal
mg/dl HbA1C %
ayunas
Examen de pie Alterado
LDLc Colesterol mg/dl Triglicéridos mg/dl
No realizado
Creatinina Normal
Microalbuminuria mg/dl mg/dl
sérica
Fondo de ojo Alterado
Clearence de TA sistólica /
creatinina mg/dl
TA diastólica No realizado
Fecha: __________ Retinopatía No Proliferativa Retinopatía Proliferativa
EXAMEN FÍSICO
PESO: ______ALTURA: _____IMC: _______Fecha de examen: __________
Firma y sello médico tratante: _________________________________
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FORMULARIO DE ADHESIÓN AL PROGRAMA DE DIABETES
Fecha: / /
DATOS DEL ASOCIADO:
Nombre y Apellido:
CUIL: ________________________________________________________________________________________________
TRATAMIENTOS
Grupo terapéutico Droga Grupo terapéutico Droga Grupo terapéutico Droga
Cloropropamida Sitagliptina Biguanida Metformina
Pioglitazona
Tolbutamida Vildagliptina Glitazona
Rosiglitazona
IDPP4, inhibidores
Glibenclamida de la enzima Saxagliptina Empaglifocina
Sulfonilureas
dipeptidil Peptidasa ISGLT2
Glipizida Linagliptina Dapaglifocina
Canaglifocina
Gliclazida Teneligliptina
Repaglinida
Meglitidina
Glimepirida Evogliptina Nateglinida
Tratamiento Monodroga Nombre comercial Presentación Dosis diaria Cajas mensuales
Insulina basal
Insulina de corrección
GLP1, análogos o
antagonistas del receptor
del glucagon GLP1
Tipo Presentación Nombre comercial Cantidad Mensual Año inicio
Tiras reactivas
Agujas
Lancetas
Producto/Insumo Presentación Nombre comercial Cantidad Mensual Año inicio
Médico tratante: ________________________________________ Mail:_____________________________________________________________
Teléfono: _______________________________________________ Vigencia empadronamiento: _______________________________________
Firma y sello auditor: ____________________________________________ Firma y sello médico tratante: _________________________________
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