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Prueba de Alcohol en Aliento: Resultados

El documento es un formato para registrar los resultados de pruebas confirmatorias de alcohol en aliento. Incluye campos para la hora, nombre, cédula y resultado de cada prueba, así como un resumen de pruebas totales, positivas y negativas. También se requiere la firma del responsable del procedimiento.

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Version: 5

Fecha: 17/02/15
PRUEBA CONFIRMATORIA DE ALCOHOL EN ALIENTO
Página: 1 de 1
Código: HSE-P003-F02

LUGAR: FECHA :

No. HORA NOMBRE CEDULA RESULTADO (g/L) FIRMA

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20

TOTAL DE PRUEBAS : _______________ PRUEBAS POSITIVAS: _______________ %:


PRUEBAS NEGATIVAS: _______________ %:

RESPONSABLE:

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