Nelson Edgardo Chávez Barrios Caso clínico
Datos de identificación
Nombre: Samuel Alberto Ramos Rodriguez
Edad: 9 meses 30 días
Nombre de la madre (responsable): Blanca Estela Ramos Rodríguez
Ocupación: Ama de casa
Nombre del padre: Diego
Religion: Padres no practicantes
Escolaridad: Sin iniciar
Domicilio: Sacacoyo, LL.
Fecha de hx clinica: 4/10/2022
Fecha de ingreso: 30/09/2022
Cama: 12
Exp: 051220210069
Lugar: Hospital San Rafael
Consulta por: Tos seca y dificultad para respirar
Paciente masculino en su 4to dia de estancia hospitalaria, ya conocido en este hospital por ingreso
previo el 20 de septiembre por cuadro de convulsiones febriles, dado de alta con Acetaminofén oral
y recomendaciones. Hace 4 días madre refiere inicio de tos seca, que no induce a cianosis y no
induce emesis, espontánea, no es desencadenada por estímulos externos, refiere además rinorrea
hialina de moderada cantidad, que no obstruye las fosas nasales, consulta ese día en UCSF de
Lourdes Colón en donde medican con Acetaminofén (120mg/5ml) 4ml vo C/6h y Loratadina
(5mg/5ml) 3ml vo c/12h, el cual cumplió con horario. Madre refiere que hace dos días inicia
dificultad respiratoria que se manifiesta por taquipnea y por tirajes intercostales, no es relacionado
al llanto o la alimentación, este día hace 5 horas madre nota irritabilidad y exacerbación de la
dificultad respiratoria, refiere presentar hiporexia y al no notar mejora de los síntomas consulta en
UCSF de Lourdes en donde toman acceso venoso, colocan salbutamol inhalado con espaciador de
volumen en #3 ciclos, colocan O2 por cánula nasal y refieren a este centro hospitalario. Niega
diarrea, no cianosis, no etnopracticas, no más familiares enfermos en casa
3. Antecedentes personales:
a) Perinatales gineco-obstétricos:G0P1P0A0V1 con controles prenatales a-parantemente sin
complicaciones en UCSF sacacoyo en #5, peso 3000g, talla 50 cm, APGAR 8-9, Nace en Hospital
Nacional San Rafael, vía vaginal, ninguna complicación, sin enfermedades durante el período
perinatal.
b) Médicos: No. c) Ingresos previos: 20 de Septiembre ingresado por convulsión febril por 1 día.
d) Quirúrgicos: NO.
e) Alergias: NO.
f) Crecimiento y desarrollo: Sonrió al mes de edad, se sentó a los 6 meses, gateo a los 8 meses y
medio, adecuado para la edad.
g) Alimentación: Alimentado al seno materno exclusivo por 6 meses, no utilizo formula, ablactación
con pures de frutas y verduras a los 6 meses, actualmente alimenta con lactancia materna, pollo,
frutas y verduras.
h) Controles y vacunas: controles en UCSF Sacacoyo, esquema completo de vacunación.
i) Antecedentes familiares. NO.
j) Ecológico/social: Casa de ladrillo, piso de ladrillo, agua potable, sanitario de fosa,pasa camión
recolector de basura, cocina con leña.
En casa viven 4 Adulto, 2 Niños, N° de habitaciones 3, no fumadores en casa, mascotas no, no aves
de corral. Persona que cuida a la niño madre y abuela materna.
4: Signos vitales y antropometría: FC: 122 lpm, FR;22 rpm, Temperatura. 36.9°C, SatO2 99%. Peso 8
kg . Talla 65 cm , PC. 44 cm, SC: 0.42.
Apariencia general: Paciente agudamente enfermo.
6: Examen Físico por Sistemas:
a) Cabeza: Normocraneo, fontanela posterior cerrada y fontanela anterior abierta, cabello liso no
quebradizo de aspecto limpio con buena implantación color negro, corto, no cambios de color, no
ectoparásitos, sin anormalidades. Cara: No fascies dismórficas, no lesiones dérmicas.
b) Ojos: PIRLA, simétricos en cavidad, no edema en parpados, no chalazión, no orzuelos, pestañas
bien implantadas, cejas simétricas color negro, conjuntivas palpebrales no ictericas no palidez, no
hemorragia subconjuntival, iris color negro, ojos no hundidos, llora con lágrimas.
c) Nariz: simétrica, tabique nasal central, no hipertrofia ni atrofia de cornetes, permeables, con
rinorrea hialina y sin aleteo nasal al momento. d) Boca: Simétrica, labio y paladar integro, mucosa
oral semihumeda, no lesiones en carillo ni en lengua, dientes incisivos centrales y laterales en
crecimiento con buen estado, no placas blanquecinas, faringe hiperémica, no hipertrofia amigdalina.
e) Oídos: Simetricos, adecuada implantacion, no apendices pre auriculares, no secreciones ni
lesiones, tímpano gris opaco, CAE permeable.
f) Cuello: simetrico, traquea central, no lesiones dérmicas, No masas, no rigidez, no adenopatias
palpables, no yugulares ingurgitadas.
g) Tórax: simétrico, sin lesiones dérmicas, ni manchas, no masas, expansión costal simétrica, no
tirajes intercostales, subcostales y supraclaviculares, no dolor a la palpación, percusión tórax
resonante, no matidez, a la auscultación hipoventilación en pulmón derecho, se auscultan roncus
difusos en ambos campos pulmonares, no sibilancias al momento.
h) Cardiovascular: ritmo regular, no se auscultan soplos, pulsos presentes y simétricos centrales y
distales.
i) Abdomen: globoso, peristaltismo presente y normal, blando y depresible, no doloroso a la
palpacion superficial ni profunda, higado palpable +/- 2 cm no doloroso.
j) Neurológico: activo y alerta, respondiendo a estímulos externos, glasgow 15.
k) Extremidades: normotónica y normotrófica, no edema, no lesiones dérmicas, sin anormalidades.
l) Piel y anexos: No palidez, no cianosis central o periférica, llenado capilar de 2 segundos, no hay
frialdad distal de miembros superiores o inferiores, pulsos periféricos presentes, simétricos y se
palpan normales.
m) Genitales: masculinos, sin anormalidades.
Dx: P1 Síndrome de obstrucción bronquial (bronquiolitis aguda)
Dx diferencial: Neumonia viral, neumonia bacteriana, bronquitis aguda
Tx: Nada por boca, SV monitorizados, respaldo a 45°, vigilar curva febril, vigilar patrón respiratorio,
O2 por canula nasal 3l, aspirar secreciones nasales y realizar lavados nasales, Neb. Con Sol.
Hipertónica 3ml c/6h, Hemograma, PCR, prueba de antigenos covid-19, radiografia PA de torax.
