HOJA DE EVALUACIÓN DE MATERIALES PELIGROSOS
1. DATOS GENERALES (Llenado por el Solicitante del Quimico Nuevo)
Nota: El Solicitante debe de Rellenar las celdas de color Plomo y marcar Si o No , Según Corresponda
Nro. de Solicitud: HDS-LB-ERF07-826 Fecha de Solicitud: 14/12/2019
Nombre del Solicitante: Josiph D. Salas Pacheco Firma:
Cargo: Supervisor SSOMA Teléfono: 966387084
Email:
[email protected] DNI: 46080963
Gerencia/Superintendencia: IT Empresa: PROCONS LELECTRIC SAC
Dueño de Contrato (En caso de Empresas Contratistas) LEONARDO SALGADO
DATOS DEL MATERIAL PELIGROSO (Para el llenado de esta sección es necesario que el HDS cumpla con el Anexo A Requerimientos de la HDS: HDS en español, 16
secciones, no mas de 4 años de antigüedad desde la última revisión del HDS)
Nombre del Material Peligroso: PINTURA PARA TRÁFICO ANYPSA
Fabricante: ANYPSA CORPORATION S.A Proveedor: Sumaq Wayna SRL
Nombre de contacto proveedor: Sumaq Wayna SRL Teléfono: 966359808
Justificación del Material Peligroso:
Se emplea para la demarcación y señalización de carreteras, autopistas, calles, parqueos, pisos de fábrica, almacenes y bodegas.
¿En que actividades usará el Material Peligroso? Pintado de almacen
¿Forma de aplicación del Material Peligroso? Manual (mezclado en proporción)
Frecuencia de uso: Mes Cantidad a usar: 4 Gln
Tiempo de exposición del trabajador durante el uso: 2h
¿Total de material peligroso que se comprará ? 16 gln/año
¿Tipo contenedor primario del material peligroso? Galonera metálica
Descripción del lugar donde usará el Material Peligroso: data center - Main office
¿Donde se almacenará el material peligroso? Bandeja antiderrame - Almacén Procons
¿Origina el producto residuos peligrosos después de su uso? Si No
Controles ha implementar para los riesgos asociados a este producto
PETS Si No NA
Entrenamiento de Materiales Peligrosos Si No NA
Entrenamiento de Respuesta en Emergencia Si No NA Dependiendo del producto químico
Proc. Ambiental para Manejo de Residuos Si No NA Procedimiento de la empresa
Plan de Respuesta a Emergencia Si No NA
Estaciones de Emergencia Si No NA
Lavaojos Si No NA
Duchas Si No NA
Almacenaje adecuado (señalización) Si No NA
Etiquetado del Producto (SGA) Si No NA
Contención Secundaria Si No NA
Kits para Control de Derrames Si No NA Aplicación en pequeñas cantidades
OTROS Si No NA
2. EVALUACION DE MATERIALES PELIGROSOS
SALUD
Nombre del evaluador: Jose Luis Yauri Zeballos Fecha de evaluación: 08/01/2018
¿Los componentes del Material peligrosos son cancerígenos?
No
Cuales son los posibles efectos en la salud:
Agudo: Alteración de la conciencia y coordinación en inhalación prolongada, irritante de mucosa respiratoria, piel y ocular.
Cronico: Dermatitis, Daño pulmonar, debilidad muscular, daño ocular
¿Se requiere de evaluaciones médicas adicionales pre ocupacional, periodicas o porterior por los efectos del material peligroso?
No
¿Se requiere de entrenamiento especifico de primeros auxilios sobre los efectos del material peligroso?
No
¿Se requiere de antidoto (ante una intoxicación) para el material peligroso?
No
Material Peligroso Aprobado x Si No
Observaciones: Fecha de aprobación: 08/01/2019
HOJA DE EVALUACIÓN DE MATERIALES PELIGROSOS
Observaciones:
Firma:
Asegurar protección Respiratoria y ventilación
HIGIENE OCUPACIONAL
Nombre del evaluador: Luz Bancayán Hinsotroza Fecha de evaluación: 27.12.2019
¿Que equipo de protección personal específico se requiere para su manipulación?
Lentes goggles, guantes de nitrilo o PVC, respirador con cartuchos para vapores orgánicos con prefiltro, traje descartable con protección tipo 5
y tipo 6.
Recomendaciones adicionales para su manipulación:
Ambiente de trabajo debe ser bien ventilado. Evitar contacto directo con los ojos, la piel y la ropa de trabajo.
¿Los componentes del Material peligrosos son cancerígenos?
Este comentario debe ser brindado por salud ocupacional.
Material Peligroso Aprobado X Si No
Observaciones: Fecha de aprobación: 27 diciembre 2018
Lavado de manos y partes expuestas al terminar de manipular este producto y antes Firma:
de ingerir los alimentos.
No ingresar al comedor con EPP's contaminados.
MEDIO AMBIENTE
Nombre del evaluador: SANTIAGO MARTÍNEZ DOMÍNGUEZ Fecha de evaluación: 13ENE 2019
¿Los componentes del Material peligrosos son sustancias Agotadoras de la capa de ozono?
NO
Material Peligroso Aprobado X Si No
Observaciones: Fecha de revisión: 13 ENE 2019
USAR BANDEJAS PARA DERRAMES DURANTE SU USO. NO VERTIR LOS LÍQUIDOS Firma:
DE LAVADO SOBRE EL AGUA Y EL SUELO. DISPONER LOS RESIDUOS COMO SANTIAGO
MATERIAL PELIGROSO. MARTÍNEZ
RESPUESTA A EMERGENCIA
Nombre del evaluador: Manuel Ruiz Gonzales Fecha de evaluación: 14/01/2019
¿Se requiere de un KIT específico en caso de emergencia? Transporte: NFPA
No requiere , almacenamiento seguro 2
UN 0
¿Se requiere EPP específico para la respuesta a emergencia?
lentes googler, respiardor, guantes de nitrilo
Material Peligroso Aprobado X Si No
Observaciones:
Firma:
3. APROBACION
Controlador Químico de Sitio: Amanda Dávila Ruíz
Material Peligroso Aprobado X Si No
Observaciones: Fecha de aprobación: 2019-01-27
Firma:
Nota:
El presente formato debe estar acompañado del HDS del material evaluado.
En caso de que una de las evaluaciones resulte en una desaprobación, la solicitud sera rechazada y el ingreso del material peligroso no se autoriza.
Los controles declarados deben ser implementados antes del ingreso del material peligroso, al igual que las observaciones indicadas por cada Area evaluadora. Se
revisará la implementación de los mismos, en caso de incumplimiento se tomará las medidas correspondientes.
Código: F - 34
Ver. 03 / Rev. 03
Fecha: 06/10/2019
INFLAMABILIDAD
RIESGO
ESPECÍFICO
0 = RIESGO NULO
1 = RIESGO MÍNIMO
UN 1263 2 = RIESGO LEVE
3 = RIESGO MODERADO
4 = RIESGO ALTO (MORTAL)
Código: F - 34
Ver. 03 / Rev. 03
Fecha: 06/10/2019
