Valladares, Gusti, Helmich y Etchevers “Diagnóstico clínico”

Trastornos de ansiedad: Son los que comparten características de miedo y ansiedad excesivos, así como
alteraciones conductuales asociadas. El miedo es una respuesta emocional a una amenaza inminente, real o
imaginaria, mientras que la ansiedad es una respuesta anticipatoria a una amenaza futura.

Subtipos:

OM
Trastorno de ansiedad Trastorno de Pánico Crisis de pánico
generalizada

Ansiedad persistente y Recurrentes e inesperadas crisis Aparición súbita de

excesiva, preocupación sobre de pánico y se encuentra síntomas de miedo o
aspectos que la persona persistentemente intranquila o malestar intensos que
percibe difíciles de controlar preocupada por tener nuevas alcanzan su nivel máximo
(anticipación aprensiva). crisis o cambia de manera en cuestión de minutos
Ansiedad y preocupación

.C
excesiva por más de 6 meses
y afecta una amplia gama de
acontecimientos o
desadaptativa su comportamiento
debido a las crisis de pánico.
acompañados por 4 o más
síntomas físicos y/o
cognitivos.
Especificador descriptivo.
DD
actividades. Pico desaparece en 5
minutos.

Síntomas: Al menos a uno de los ataques Síntomas: palpitaciones,

1-Inquietud o sensación de de pánico le han seguido: golpeteo del coro o
estar atrapado, 1- Inquietud o preocupación aceleración de frecuencia
LA

2-Fatiga, continua acerca de otros ataques cardíaca,

3-Dificultad para de pánico o sus consecuencias. sudoración,
concentrarse, 2- Cambio significativo de mala temblor o sacudidas,
4- Irritabilidad, adaptación en el comportamiento dificultad para respirar o
5-Tensión muscular, relacionado con los ataques. sensación de ahogo,
6- Alteraciones del sueño. dolor o malestar en el
FI

tórax,
La ansiedad y preocupación náuseas o malestar
se asocian a 3 o más abdominal,
síntomas y al menos algunos sensación de mareo,
síntomas han estado inestabilidad,


presentes más días de los aturdimiento o desmayo,

que han estado ausentes en escalofríos o sensación de
los últimos 6 meses. calor,
parestesias,
Los síntomas causan desrealización o
malestar clínicamente despersonalización,
significativo o deterioro en miedo a perder el control o
distintas áreas de de volverse loco,
funcionamiento. miedo a morir.

No se atribuye a efectos No se atribuye a efectos Esperadas (en respuesta a

fisiológicos de una sustancia, fisiológicos de una sustancia, otra objetos o situaciones

Este archivo fue descargado de https://filadd.com

otra afección médica o afección médica o trastorno típicamente temidas)
trastorno mental. mental. o inesperadas (sin razón
aparente).

Bodón “Guía para la detección clínica y evaluación de las funciones yoicas”

De los tres sistemas descriptos por Freud, el Yo es el que tiene mayor movilidad y permite dar cuenta de
fenómenos posibles de ser constatados. Por eso es vital su evaluación.
Fiorini divide a las funciones yoicas en:

OM
➢ Básicas: conjunto de actividades mentales constituido por la percepción, la atención, la memoria,
la anticipación, el pensamiento, la exploración, la ejecución y el control de la acción. Son
características importantes de las funciones cognitivas. Son señales de fortaleza yoica el
presentarse no interferidas por los mecanismos de defensa y también su grado de conservación

.C
ante la angustia.
➢ Defensivas: funciones yoicas dirigidas a neutralizar las ansiedad mediante diversas modalidades
de manejo de conflicto, restableciendo el equilibrio psíquico y eliminando una fuente de peligro y
DD
de tensión. Logran limitar el desenvolvimiento de la angustia y permiten al yo seguir funcionando
globalmente. La presencia de ansiedad es indicadora del fracaso de las mismas.
● Proyección (el sujeto expulsa de sí y localiza en otro sentimientos/deseos)
● Introyección (hace pasar del afuera al adentro cualidades de esos objetos)
LA

● Regresión (reactivación de conductas de un período anterior)

● Desplazamiento (desplazar el interés en algo a otra representación poco intensa)
● Represión (rechazar o mantener en el inconsciente rep ligadas a una pulsión)
● Conversión (transposición de un conflicto psíquico con tentativa de resolución en síntomas
FI

somáticos. Lo psíquico se expresa a través de lo somático)

● Aislamiento (aislar un pensamiento o comportamiento)
● Racionalización (intenta dar una explicación lógica a un sentimiento o acto)


● Formación reactiva (actitud opuesta a un deseo reprimido)

● Negación (niega que le pertenezca un pensamiento, deseo o sentimiento)
● Idealización (llevar a la perfección cualidades del objeto)
● Escisión del objeto (escindir al objeto en un objeto bueno y uno malo -Klein)

➢ Sintéticas, integradoras u organizadoras: son aquellas que permiten establecer conexiones entre
aspectos diversos con el fin de obtener una unidad más compleja. Se ponen a prueba cuando
frente a cambios el sujeto debe acudir a nuevas formas de adaptación.

Efectos del ejercicio de las funciones yoicas:

Este archivo fue descargado de https://filadd.com

 En la clínica detectamos los efectos. Algunos son:

1. Adaptación a la realidad: grado de ajuste de un sujeto a las pautas normativas de su cultura.

2. Prueba de realidad: capacidad para distinguir el origen de una idea y verificar su exactitud.
3. Sentido de realidad: capacidad de cargar libidinalmente la representación del mundo exterior
y del self.
4. Regulación de impulsos: capacidad de captar deseos y necesidades y llevarlos a la acción.
5. Tolerancia a la frustración

OM
6. Tolerancia a la angustia
7. Capacidad sublimatoria

Cualidades de las funciones que determinan labilidad o fortaleza yoica:

- Autonomía: grado de ajuste a pesar de conflicto y defensa
-
-
.C
Fuerza: evidente en la eficiencia adaptativa
Plasticidad: repertorio de funciones yoicas
TEMA 7 INTERVENCIONES
DD
Fiorini “Tipos de intervención verbal del terapeuta”

Interrogar pedir datos precisos, ampliaciones,

aclaraciones del relato.
LA

Consultar la consistencia del paciente y

sondear las limitaciones y distorsiones de su
cc. La indagación misma es una operación
terapéutica.
FI

Informar Crea una perspectiva desde la cual los

problemas del paciente dejan de ser vistos
como que “sólo a él” le pasan, quita la
sensación de ser el único con tales problemas

Confirmar/rectificar enunciados al paciente Visualizar los déficits en la percepción, las



limitaciones de la cc y el papel de las defensas.

La confirmación favorece a la consolidación de
sus propios recursos yoicos

Clarificar Apunta a lograr un despeje en la maraña del

relato, para recortar elementos significativos.

Recapitulaciones Resumir puntos esenciales surgidos en la

sesión, producir así recortes y cierres que
permiten que el pensamiento avance.

Señalamientos Entre datos, secuencias, capacidades latentes

del paciente, favorece una nueva manera de
interpretar la experiencia, y así da lugar a que

Este archivo fue descargado de https://filadd.com

 el paciente se interprete a partir de elementos
recortados (capacidad de insight)

Interpretaciones El significado de las conductas, motivaciones y

finalidades latentes.
Introduce una racionalidad posible allí donde
había datos sueltos.
Toda interpretación es una hipótesis, por lo que
se destaca su carácter condicional.

Sugerencias Proponer conductas alternativas, ensayos

originales. Contiene un pensamiento

OM
anticipatorio, que facilita una comprensión
previa a la acción.

Intervenciones directivas Indicar específicamente la realización de ciertas

conductas

Encuadrar la tarea Especificaciones relativas a la modalidad

.C
especial y temporal que habrá de asumir la
relación terapéutica (encuadre).

Meta-Intervenciones Aclarar el significado de haber realizado en ese

momento de la sesión o del tratamiento
DD
determinada intervención.
LA

Killingmo “Una defensa de la afirmación en relación con los estados de afectos no mentalizados”

Síntomas somáticos : el autor adopta la perspectiva del afecto no mentalizado, y que, en general, la
“excitación afectiva” de los pacientes psicosomáticos no se asocia con una representación significativa del sí
mismo experimentada emocionalmente. El paciente no vivencia los afectos como propios. Tampoco puede
FI

expresar el afecto en palabras y símbolos. Tampoco puede decirse que los pacientes que presenten un bajo
grado de mentalización del afecto sufran necesariamente de síntomas psicosomáticos.

Patología de déficit: (patología del desarrollo según Anna Freud) según el autor corresponde a la


incapacidad que estos pacientes tienen para expresar en palabras y en símbolos las experiencias
emocionales que hacen al sí mismo. El analista no puede acceder al sí mismo del paciente por medio de la
interpretación. Por tanto, están aislados emocionalmente y se vuelven inaccesibles para el analista.
En relación con esto presenta el concepto de la afirmación con el objetivo de desarrollar este concepto
como medio técnico/ intervención suplementaria de la interpretación.

MENTALIZACIÓN RESPUESTA AFIRMATIVA EFECTOS TERAPÉUTICOS

DEFICIENTE

“Déficit” da cuenta de fallas en “Una comunicación formulada 1- Alivia el aislamiento, con lo

la capacidad de feedback al sujeto que proviene de un cual el analista vuelve a ser
emocional del cuidador del objeto o de una representación emocionalmente accesible
infante que provocan de objeto y que consigue 2- Reduce la duda,

Este archivo fue descargado de https://filadd.com

incapacidades estructurales en retirar la duda sobre la validez restaurando un estado del sí
el infante. de la experiencia del sujeto.” mismo estable como trasfondo
referencial.

Tipos de fallas: Objetivos: Efecto doble que permite

1- La falta de estimulación 1-Sostener un sentimiento volver a poner a terapia en
2- La sobre-estimulación interno de “yo” estratégico proceso de funcionamiento y
3- La estimulación mal 2- Sostener la representación elevar el nivel de
orientada del sí mismo como un centro diferenciación reflexiva en el
de referencia y agencia estable discurso terapéutico (ganancia
La respuesta afirmativa del dinámica de la afirmación)
analista funciona como un

OM
feedback emocional
proveniente de un objeto o de
una representación de objeto
que busca fortalecer los puntos
débiles en los cimientos del sí
mismo del paciente.

.C
Intervenciones clínicas: El acto de afirmar puede En la práctica clínica el
Analista debe entender la analizarse desde cuatro puntos analista puede usar la
naturaleza específica de la de vista: entonación como un medio
falla empática de los 1- La experiencia de ser visto para fortalecer el efecto
DD
cuidadores por medio de la 2- La experiencia de ser afirmativo de las respuestas
transferencia así como el entendido que formule verbalmente.
modo que afecta la estructura 3- La experiencia de ser
de la personalidad del escuchado
paciente. 4- La experiencia de que el
Debe asistir al yo para que otro acuerde con uno
LA

vivencie el significado mismo. Cada uno contribuye a la

experiencia subjetiva de sí
mismo.

Consecuencias clínicas: Secuencia meta-lógica para La cualidad misma del sonido

1- No puede representar en cada caso de la respuesta de la voz del analista puede
FI

forma de símbolos/palabras los afirmativa para el paciente: abrirse paso a través de ese
estados emocionales de forma 1- Soy visto: Sostiene un aislado estado del sí mismo
significativa sentimiento de ser que está presente en los
2- No puede experimentar los 2- Me entiende: Sostiene un afectos no mentalizados.
afectos como propios sentimiento de relación


3- No puede relacionarse 3- Me escucha: Sostiene un

consigo mismo como agente sentimiento de sustancia
4- Está de acuerdo conmigo:
En consecuencia, la Sostiene un sentimiento de
significación cognitiva del justificación
afecto disminuye mientras la
excitación somática aumenta. Representación del sí mismo:
Una descarga más allá de las también tiene efectos psi en la
palabras y los símbolos, representación entendida
implica que las funciones como “la organización interna
corporales aparezcan como el de un contenido ideativo, una
medio de expresión. mezcla de imágenes, fantasías
No tiene la capacidad y creencias sobre uno mismo”,
suficiente para posponer ni la dotándola de cualidades.

Este archivo fue descargado de https://filadd.com

 motivación para investigar, por
lo tanto, no se verá beneficiado
de la interpretación.

OM
TEMA 8: TRASTORNOS DE PERSONALIDAD BORDERLINE

Fonagy “Apegos patológicos acción terapéutica”

.C
Existen evidencias de una asociación específica entre el maltrato infantil y ciertos trastornos de
personalidad. Siendo infantes, estos sujetos tuvieron cuidadores que estaban dentro del llamado “espectro
borderline” de los trastornos de personalidad severos.
DD
Hay estudios que demuestran distorsiones de la representación del apego en individuos con trastornos de
personalidad, sobre todo borderline; mayoritariamente patrones de apego preocupados.
Propone que algunos sujetos con trastornos de personalidad, son aquellas víctimas de maltrato infantil, que
lo afrontaron rechazando captar los pensamientos de sus figuras de apego, evitando así tener que pensar
sobre los deseos de sus cuidadores de hacerles daño. El continuar alterando defensivamente su capacidad
LA

para representarse estados mentales propios y de los otros les lleva a operar con impresiones imprecisas
sobre los sentimientos y pensamientos.
Entonces:
1. Los individuos que sufren un trauma precoz, pueden inhibir defensivamente su capacidad para
mentalizar.
FI

2. Algunas características de los trastornos de personalidad pueden deberse a dicha inhibición.

El maltrato determina la capacidad reflexiva y el sentido del self del infante. Estos niños muestran un déficit
específico en el uso de términos sobre su estado interno; déficits en tareas que requieren mentalización.
La necesidad de proximidad persiste, necesidad de cercanía que se expresa en el nivel físico.


En la contradicción entre la búsqueda de proximidad en el nivel mental y en el nivel físico radica el apego
desorganizado.

Apego desorganizado y trastorno de personalidad

La función reflexiva y su contexto de apego son la base de la organización del self. La internalización de la
imagen que el cuidador tiene del infante como de un ser intencional es capital. La intencionalidad hostil del
cuidador excluye una imagen del self tan coherente.
Winnicott plantea que ante la falla para encontrar su estado actual especularizado por el otro, es probable
que el infante internalice el estado actual de su madre como parte de su propia estructura del self. El infante
incorpora en su estructura del self naciente una representación del otro.
Cuando se ve confrontado con un cuidador asustado, el infante incluye como parte de sí mismo, el
sentimiento de su madre de miedo y la imagen de sí mismo como atemorizante.

Este archivo fue descargado de https://filadd.com

 Una vez internalizada esta representación ajena, ésta deberá ser expelida no solo porque no coincide con el
self constitucional sino también porque es persecutoria.
El apego desorganizado establece un self desorganizado.

Sintomatología del trastorno de personalidad borderline

1. Sentido inestable del self como consecuencia de la ausencia de la capacidad reflexiva
2. Impulsividad
3. Inestabilidad emocional e irritabilidad. La representación de la realidad de estos sujetos es solo
una versión; se ve afectada por la ausencia de mentalización. La mentalización actúa como
amortiguador: cuando la conducta de los otros es inesperada, esta función permite al sujeto
crear hipótesis auxiliares sobre creencias que previenen conclusiones sobre intenciones

OM
maliciosas. Los modelos internos basados en el abuso suponen que la malevolencia es lo más
probable. Esquemas interpersonales rígidos porque no pueden imaginar que el otro pudiera
tener una construcción de la realidad diferente.
4. Suicidio: poseen un enorme temor de abandono físico. El abandono significa la destrucción del
self. Los intentos de suicidio se buscan a menudo para evitar la posibilidad de abandono.
Mientras el suicidio y la autoagresión son manifestaciones frecuentes del apego desorganizado

.C
en mujeres, en los hombres es más común la violencia contra otras personas.
5. Escisión, representación parcial del otro o del self.
6. Sentimiento de vacío como consecuencia directa de la ausencia de representaciones
DD
secundarias de los estados del self y de la superficialidad con la que se experimentan las
relaciones. El fallo en la mentalización produce un conflicto para sentir la continuidad entre
pasado y presente.
Aclaración: no todos los padres de individuos con problemas de mentalización son borderline.

La psicoterapia tiene como objetivos:

LA

a. establecer relación de apego con el paciente

b. reactivar mentalización
c. comprender estados mentales
d. reconocimiento del self del paciente como real e intencional
e. potenciar funciones yoicas
FI

En la terapia se debe formar una base segura.



Lerner “La clínica psicoanalítica convulsionada, Cap. I”

La noción de borderline, organización fronteriza o patología límite no nació con el psicoanálisis.

Los pacientes fronterizos tienen una indudable repercusión social. Al quedar desinvestidos sus objetos de
identificación y de referencia, estos pacientes los buscarán con desesperación porque necesitan algo que los
delimite, que les cree la frontera entre el yo y el contexto.
Grinker dividió a los pacientes en cuatro subgrupos:
Tipo I: Paciente fronterizo psicótico (conducta inadaptada, problemas con la prueba de realidad)
Tipo II: Síndrome fronterizo central (prevalecen los afectos negativos y las dificultades para mantener vínculos
interpersonales estables)
Tipo III: Grupo “como si” (prevalece la falta de identidad y determina que estos pacientes busquen tomar
prestada la identidad de otros sujetos)
Tipo IV: Paciente fronterizo neurótico (con predominio de sintomatología neurótica)

Este archivo fue descargado de https://filadd.com

También planteó características comunes en los pacientes fronterizos más allá del subtipo:
a. Enojo como afecto predominante
b. Dificultades para mantener una identidad cohesiva
c. Trastornos en los vínculos interpersonales
d. Predominio de la depresión.
Los pacientes borderline no se deterioran y evolucionan hacia un cuadro esquizofrénico, sino que permanecen
“establemente inestables”.
Lerner plantea que hay autores que hablan de estados fronterizos pero que no está de acuerdo con este
término ya que éste alude a cierta estabilidad, fijeza y la patología fronteriza es fluctuante. Prefiere hablar de
organizaciones fronterizas ya que el término alude a un modo de funcionamiento fronterizo que remite a
situaciones centrales en la psicopatología, como los déficits en la constitución yoica, que determinarán una

OM
modalidad de organización psíquica determinada. Lo importante es tener en cuenta como se defiende el yo.
Muchas veces el paciente fronterizo usará defensas más neuróticas y otras a defensas más cercanas a las
psicóticas, más ligadas a la problemática del déficit de estructura yoica.
Estos pacientes tienen mayor probabilidad de abuso de sustancias tóxicas y de riesgo de suicidio que en el
resto de la población.
En general, los síntomas de los pacientes fronterizos comienzan a volverse evidentes hacia el final de la

.C
adolescencia o en adultos jóvenes.
La clínica de los pacientes fronterizos-> algunos elementos que ayudan para el diagnóstico presuntivo:
1. Ansiedad difusa, crónica y flotante. Presencia constante de ansiedad
DD
2. Combinación de diferentes síntomas neuróticos: presencia de varias manifestaciones neuróticas como
fobias múltiples, síntomas obsesivos-compulsivos, síntomas hipocondríacos, entre otros. Las tendencias
paranoides son frecuentes.
3. Adicciones y compulsiones, como las drogadicciones, el juego, la cleptomanía. (frente al vacío de
pensamiento, de simbolización el sujeto recurre al abuso de sustancias como un intento de llenarlo. La adicción
genera la ilusión de tener una identidad ficticia).
LA

4. Sexualidad perverso-polimorfa: los pacientes pueden presentar tendencias perversas; se trata de

actuaciones más que de una conducta patológica estable, es decir, así como aparecen desaparecen.
5. Labilidad emocional, necesidades de dependencia, depresiones, conductas autodestructivas, e/ otras.
6. Cambios de humor: periodos de exaltación que luego son seguidos por períodos de depresión.
7. Autoestima inestable.
FI

8. Agresividad y dificultad para tolerar situaciones de frustración.

Entonces, hay una inexistente tolerancia a la ansiedad, dificultad para controlar los impulsos y trastornos con
respecto a los canales de sublimación.
Estos pacientes tienen un déficit importante en la narcisización


Acerca de la técnica: estos pacientes nos llevan a realizar cambios dentro del campo psicoanalítico. Estamos
en un momento de la práctica psicoanalítica en que los pacientes nos piden no solo que los ayudemos a
levantar sus represiones para que surja aquello que estaba sepultado. Las llamadas “nuevas patologías”, entre
las que se encuentran los fronterizos, nos enfrentan con deslizamiento técnicos. Estos pacientes nos
demandan ayuda para la creación de lo que nunca estuvo; nos piden que en lugar de reeditar en la
transferencia, editemos.
El trabajo psicoanalítico se realiza en el encuentro intersubjetivo donde se recrea o crea lo que fue conflictivo o
lo que no hubo, lo que faltó: NO TANTO REEDITAR, EN SU LUGAR EDITAR DE LO ACTUAL.
Con el paciente fronterizo el analista se enfrenta a un yo fragmentado y debe apuntar a un trabajo de
integración.

Ortiz Frágola “El self en el borderline. Págs. 67-83”.

Este archivo fue descargado de https://filadd.com

El narcisismo y la intersubjetividad son dos ejes centrales a la hora de considerar los fenómenos borderline.
El autor propone una etiología multifactorial. En este tipo de pacientes se producen estados de desequilibrio
narcisista que ejercen un efecto inquietante y perturban su estabilidad emocional. La angustia existencial,
vivencias de vacío, fenómenos hipocondríacos, sentimiento de vergüenza e inferioridad, procesos alternantes
de idealización y desvalorización en los vínculos interpersonales, se asocian a profundos disturbios en la
regulación del estado de sí mismo y se acompañan de una crónica vulnerabilidad en la autoestima.
Las personas borderline buscan vivir estados de agitación, tensión o dolor a modo de estímulos que
consolidan el self y le señalan sus límites. Protegen al sujeto del vacío, del temor al derrumbe y lo hacen
sentirse vivo. La hipersociabilidad superficial, la sexualidad compulsiva o el uso de sustancias psicoactivas
sirven a los mismos fines. Retoma dificultades de mentalización en pacientes Borderline.
El autor plantea que un gran porcentaje de los pacientes borderline experimentan una reducción sustancial de

OM
su sintomatología luego de un período de alrededor de cinco años.

TEMA 9: DEPRESIÓN

Asociación Americana de Psiquiatría (2014). Trastornos depresivos. (Depresión Mayor y Trastorno depresivo
persistente / distimia) En Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5®). 5a Ed. (pp.

.C
155-188). Arlington, VA, Asociación Americana de Psiquiatría.

Trastorno del estado de ánimo : presencia de ánimo triste, vacío o irritable, acompañado de cambios
DD
somáticos y cognitivos que afectan significativamente la capacidad funcional del individuo.

TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR TRASTORNO DEPRESIVO PERSISTENTE

(DISTIMIA)
LA

5 o más síntomas por 2 semanas (1 o 2 deben Presenta a lo largo de 2 años varios episodios
estar presentes) y al menos uno de ellos es 1- Estado de ánimo depresivo la mayor parte del
estado de ánimo deprimido o pérdida de interés día
o placer 2- Poco apetito o voracidad
3- Insomnio
FI

1-Estado de ánimo depresivo la mayor parte del 4- Fatiga

día, casi cada día según se desprende la 5- Disminución de autoestima
información subjetiva o la observación realizada 6- Falta de concentración
por otros 7- Desesperanza
2-Disminución de interés en actividades


habituales
3- Aumento o pérdida significativa de peso
4- Insomnio
5- Alteración psicomotora
6- Fatiga
7- Autoreproches
8- Disminución en la capacidad de concentración
9- Ideas de muerte

Bleichmar “Algunos subtipos de depresión, sus interrelaciones y consecuencias para el

tratamiento psicoanalítico”

Este archivo fue descargado de https://filadd.com

Freud consideró que la depresión es la reacción a la pérdida de un objeto real o imaginario. Además,
enfatizó que la “insatisfacible carga de anhelo” es un rasgo distintivo de la depresión. La expresión “carga
de anhelo” indica que la pérdida de objeto es acompañada por la persistencia de un intenso deseo por él, y
al mismo tiempo, por la representación de que este deseo es irrealizable.
El deseo puede consistir, entre muchos otros, en deseos de apego, o en deseos de sentirse seguro, o en
deseos relacionados con el bienestar del objeto, etc.
Los deseos pueden ser clasificados en dos categorías principales: por un lado, deseos de autodefinición,
de autonomía, de ser agente activo de las propias acciones, de control y, por otro lado, en deseos de
relación, de estar en contacto con otras personas.
Joffe y Sandler remarcaron que debemos diferenciar entre estados de infelicidad y sufrimiento (dolor), por
un lado, y la respuesta depresiva por el otro. El sufrimiento lo relacionaron con un estado de discrepancia

OM
entre una representación ideal del self y otra representación del self sentida como la real; y la respuesta
depresiva fue vista como un tipo de reacción afectiva que surgiría en circunstancias particulares en que se
experimente impotencia/indefensión ante el sufrimiento.
Bibring resaltó el papel central que desempeña el sentimiento de impotencia/indefensión en la constitución
del fenómeno depresivo.
Pero, impotencia/indefensión pueden ser también sentidas en situaciones en que el sujeto se halle

.C
atrapado por sentimientos de terror, es decir, presa de la ansiedad. Esta es la razón por la cual en
psicoanálisis se ha diferenciado entre ansiedad, como anticipación de un peligro -hay impotencia e
indefensión, pero respecto a algo por venir-, y la depresión como la reacción a la pérdida ya ocurrida de un
DD
objeto amado, sea éste la representación de una persona, o de uno mismo como self ideal, o de una
abstracción que es adorada.
Los componentes que caracterizan al estado depresivo son:
a. Fijación a cierto deseo que ocupa un lugar central en el mundo del sujeto y que es sentido
como no realizable.
b. Una representación de sí mismo como impotente/indefenso para satisfacer ese deseo.
LA

c. Los componentes afectivos y motivacionales que acompañan a las dos condiciones

mencionadas (el afecto depresivo y cierto grado de inhibición psicomotriz)

Las experiencias traumáticas

Las experiencias adquieren su significado psicológico en base a las fantasías y estados internos a través
FI

de las cuales son captadas. Pero, al mismo tiempo, esas fantasías no surgen exclusivamente como una
creación intrapsíquica sino que están sujetas a los discursos parentales conscientes e inconscientes, a sus
conductas, a todos los sucesos creados por la realidad externa. Es un continuo proceso de ida y vuelta, de
asimilación de lo externo por las condiciones mentales internas y de modificación de la mente por lo


externo.

Identificación con padres depresivos

Las fantasías de los padres y sus conductas en la realidad, si ellos perciben a la vida como
intrínsecamente frustrante o abrumadora, o como placentera y excitante, determina en parte las formas
inconscientes y conscientes con las cuales el niño se relaciona con la realidad y con él mismo. La realidad
será construida ya sea como manejable o como fuera de control, y el niño se verá como potente o
impotente. La transmisión intergeneracional desempeña un papel importante en el orígen de la patología.

Depresión debida a un trastorno narcisista previo

Plantea dos condiciones diferentes del trastorno narcisista. En primer lugar, aquel que se caracteriza por
permanente baja autoestima. En segundo lugar, personas con incapacidad para depender de otras, que

10

Este archivo fue descargado de https://filadd.com

 atacan y denigran sus objetos. Los caminos a través de los cuales estos dos tipos de trastornos narcisista
conducen a la depresión son muy diferentes.
En el tipo de trastorno narcisista, con pobre representación de sí mismo, la depresión puede originarse:
a. Directamente,como un profundo y persistente sentimiento de impotencia, de ser incapaz de
satisfacer deseos, de alcanzar metas, de enfrentar a la realidad.
b. Indirectamente, por las consecuencias de las defensas empleadas.
En el tipo de trastorno narcisista caracterizado por grandiosidad y omnipotencia, la depresión surge en los
momentos en que hay un colapso en el sentimiento de omnipotencia.

Ansiedad persecutorias
Otra condición que puede conducir a la depresión son las ansiedades persecutorias. Esto es debido a las

OM
consecuencias que tienen sobre el funcionamiento mental: perturban el desarrollo del yo, las relaciones
interpersonales, y la relación con la realidad en general. Las defensas que se activan para disminuir los
sentimientos persecutorios limitan las capacidades del sujeto, le hacen sentir impotente, indefenso para
dominar su mente, la realidad externa y para satisfacer sus deseos.

Déficits yoicos

.C
El sentimiento de impotencia para la realización de deseos es el resultado de déficits reales de recursos
yoicos y no simplemente de un trastorno en la representación del self. Pueden ser: cognitivos, afectivos, en
las capacidades relacionales, en el control de impulsos y de la ansiedad o en la relación con la realidad.
DD
Bodón y Ríos “Suicidio”
Plantea que hubo un incremento de casos a nivel mundial y que según las últimas investigaciones, el proceso
LA

suicida no es un acto individual, está multideterminado por factores de diversa índole, superando la esfera de
lo privado. Además, la OMS considera que la mayor parte de los suicidios pueden prevenirse.
El suicida potencial es una persona con un sufrimiento intenso y siempre es un paciente grave.

La OMS define al suicidio como el acto deliberado (intencional) de quitarse la vida.

FI

Se considera que el suicidio es un proceso complejo y multideterminado, que va más allá del acto. Por ello,
plantea que es pertinente considerar para la definición global del tema un lugar destacado para los conceptos
de “comportamiento suicida” o disposición suicida. El intento de suicidio, junto al suicidio, son las dos formas
más representativas de esta conducta, aunque no las únicas. Estas son: la ideación de la autodestrucción en


sus diferentes gradaciones, las amenazas, el gesto, el intento y el hecho consumado.

La ideación suicida incluye: el deseo de morir, la representación suicida, la idea suicida sin planeamiento de la
acción, con un plan inespecífico aún, con un plan específico.
Amenazas suicidas: todas aquellas expresiones verbales o escritas que manifiestan el deseo de matarse
El gesto suicida: forma de expresión, cuando la amenaza ocurre teniendo los métodos a disposición pero sin
llevarla a cabo. Por ejemplo, tener las pastillas en la mano, pero sin tomarlas.
El intento de suicidio: aquel acto sin resultado de muerte en el que un individuo, de forma deliberada, se hace
daño a sí mismo. Toda acción autoinfligida con el propósito de generarse un daño potencialmente letal.

El comportamiento suicida es un continuo que va desde la ideación, en sus diferentes expresiones, pasando
por las amenazas, gestos e intentos, hasta el suicidio propiamente dicho. La presencia de cualquiera de estos
indicadores debe considerarse como un signo de alto riesgo.

11

Este archivo fue descargado de https://filadd.com

Aspectos legales
El estado no puede interferir en la decisión deliberada de una persona a quitarse la vida. Nuestro código penal
no califica el intento de quitarse la vida como delito, por lo que no se debe denunciar el acto a la policía ni
adoptar medidas de encierro para con quien realizará un acto de ese tipo.
Toda persona que realizó un intento de suicidio tiene derecho a ser atendida en el marco de las políticas de
salud sin discriminación alguna.
Los niños y adolescentes tienen prioridad en dicha atención y como se considera que están en estado de
vulnerabilidad o amenaza de los derechos del menor, se debe comunicar a la autoridad de protección de
derechos del niño (no es denuncia sino comunicación para su resguardo).
Tanto en adultos como adolescentes, siempre que su estado de conciencia lo permita, se le debe pedir un

OM
consentimiento informado y se le debe brindar la información pertinente sobre su estado de salud y opciones
posibles para su tratamiento.

Prejuicios y preconceptos relacionados con el suicidio: criterios equivocados

-Las personas que hablan de suicidio no cometen suicidio: la mayoría de las personas que se suicidan o
intentan, lo han comunicado con antelación

.C
-Los suicidas solo desean morir y nadie puede sacarles esa idea
-Un intento suicida implica que siempre tendrá ideas suicidas
-La mejoría inmediata después de una crisis suicida significa que salió del riesgo
DD
-Si se le habla del deseo de morir a una persona con ideas suicidas, se lo empuja a qubleichmarortize lo haga
-Las personas con conductas autodestructivas lo hacen para llamar la atención
-El suicidio se comete sin previo aviso
-Todo el que se suicida está deprimido (no es así ya que puede ser un individuo con trastorno de personalidad,
alcohólico, etc.)
-El suicidio se hereda
LA

Factores de riesgo

- Factores psiquiátricos (depresión grave, esquizofrenia, trastorno de la personalidad, etc.)

- Factores de riesgo biológicos y médicos (antecedentes familiares de suicidio)
Acontecimientos de la vida como desencadenantes (pérdida de un ser querido, separaciones, maltrato o
FI

-
abuso)
- Factores sociales y ambientales (lugar de residencia, su situación laboral, credo religioso, etc.)
También plantea clasificaciones para factores de riesgo específicos según grupo etario. En cada grupo etario
diferentes factores que hacen que haya riesgo.


En la actualidad existen guías y técnicas específicas para la detección de riesgo suicida basadas en estos
factores.

Comorbilidad (presencia de uno o más trastornos, además del trastorno primario)

Los trastornos que presentan una vinculación mayor son: depresión, trastorno bipolar, alcoholismo,
esquizofrenia, consumo de sustancias, anorexia nerviosa.
Factores de protección: impiden/atenúan la posibilidad de que se manifieste la conducta suicida.

-Buen nivel de comunicación familiar

-Apoyo de la familia
-Buenas relaciones interpersonales
-Buenas habilidades sociales

12

Este archivo fue descargado de https://filadd.com

-Adecuado nivel de autoestima y confianza en sí mismo
-Buena capacidad de autocontrol
-Receptividad hacia las experiencias y soluciones de otras personas
-Receptividad y flexibilidad de conocimientos nuevos
-Integración y participación social
-Evaluación del riesgo
Guías para evaluar riesgo suicida en la atención primaria: Son guías que completa el personal que realiza la
atención primaria a partir de un interrogatorio al paciente o a un familiar. Son útiles para un primer despeje.
Sirven para evaluar riesgo sin necesidad de realizar diagnóstico psiquiátrico.
Planilla de evaluación de riesgo para profesionales de urgencia: dada por el ministerio de salud de argentina
Inventario de orientaciones suicidas (iso 30): técnica de screening. Inventario de 30 ítems en escala de 4

OM
opciones.
Entre otras

Algunas modalidades de intervención en los primeros momentos

Primer ayuda brindada por quien esté más cerca en el momento de crisis. Se aconseja usar frases cortas,
hacer sentir a la persona que la comprendemos y lo tomamos en serio, ayudar a encontrar otras alternativas a

salud.

.C
la autodestrucción, no dejar nunca a la persona sola e intentar que haya intervención de un profesional de la

Es central poder evaluar si el sujeto puede responsabilizarse por su vida, si puede colaborar con el cuidado de
DD
su vida con los que lo quieren ayudar.

Jiménez “El tratamiento psicoterapéutico de la depresión”.

En relación con el curso y la historia natural de la depresión, los datos muestran que el curso probable de la
depresión varía de acuerdo con el subtipo considerado (depresión mayor, distimia o depresión doble) y con su
LA

cronicidad. En general, la depresión se caracteriza por la alta probabilidad de recaída.

El tratamiento farmacológico de larga duración es hasta ahora el único método que muestra inequívocamente
efectividad en la prevención de recaídas.
Las orientaciones psicoterapéuticas que han sido estudiadas sistemáticamente en el tratamiento de la
depresión son la terapia cognitivo conductual, la psicoterapia interpersonal y, en menor escala, la psicoterapia
FI

psicodinámica.

Terapia cognitivo conductual

Los fundamentos de las terapias conductual y cognitivo conductual surgen de la teoría de condicionamiento


clásica y de la teoría de aprendizaje social. En la terapia cognitiva las cogniciones son consideradas
aprendidas y mantenidas a través de reforzamiento. Por lo tanto, el desafío terapéutico a las cogniciones
patológicas debe hacerse directamente y no por la vía de levantar sus determinantes inconscientes, como en
el caso de las terapias dinámicas.
Los distintos desarrollos dieron origen a una terapia específica para el tratamiento de la depresión y de la
conducta suicida. La terapia es breve, orientada a problemas y altamente estructurada, y utiliza técnicas
variadas, como tareas escritas y calendarización de actividades, etc. El objetivo estratégico es lograr una
modificación cognitiva. La meta es darle al paciente herramientas de autoayuda que puede continuar
utilizando después de la terminación de la terapia.
En general, al clínico cognitivo le interesa menos que al dinámico investigar cómo han surgido las ideas y las
conductas mal adaptadas.
El individuo deprimido tiene un impacto depresivo sobre los que lo rodean, contribuyendo así a la evitación y
rechazo social. Además, tienen una representación de sí mismo como impotente y un autoestima disminuida.

13

Este archivo fue descargado de https://filadd.com

Psicoterapia interpersonal
Se basa en las ideas de la escuela de la psiquiatría interpersonal e inicialmente fue formulada como una
terapia limitada de una frecuencia de una sesión semanal para pacientes depresivos. El foco terapéutico está
puesto en la conexión entre el momento de aparición de los síntomas depresivos y los problemas
interpersonales actuales. De este modo, se orienta más a las relaciones actuales que a los aspectos crónicos
de la personalidad. La actitud del terapeuta es activa y apoyadora.
La PI es un tratamiento breve que comienza con una fase diagnóstica en la que el desorden del paciente es
identificado y explicado. En la segunda fase de tratamiento, el terapeuta lleva a cabo estrategias específicas
para alguna de las tareas problemáticas. En la fase final del tratamiento, el paciente es ayudado a focalizar en
los logros terapéuticos y a desarrollar maneras para identificar y enfrentar los síntomas depresivos en el caso

OM
de que éstos reaparezcan en el futuro.
El foco esencial se dirige a los roles sociales y a las acciones interpersonales.Tanto el enfoque interpersonal
como el psicoanalítico consideran todo el ciclo vital de la persona y dan valor a las experiencias tempranas y
a los patrones persistentes de personalidad en todas las etapas del desarrollo. Sin embargo, en la
comprensión psicodinámica el acento está puesto en las relaciones de objeto, mientras que el psicoterapeuta
interpersonal se fija en las relaciones interpersonales.

Terapia psicoanalítica

.C
Después de la Segunda Guerra Mundial surgió la psicoterapia psicoanalítica focal, de duración menor que un
DD
psicoanálisis. No se busca la transformación de toda la personalidad, sino la comprensión cognitiva (insight)
de los problemas personales que pueden iniciar un cambio sintomático. La psicoterapia focal tiende a durar
entre 4 a 6 meses, con una frecuencia de 1 a 2 sesiones por semana. Tiene como meta la resolución de
conflictos inconscientes y, a diferencia de las psicoterapias cognitivas y conductistas, se preocupa de ir más
allá del cambio sintomático.
La técnica de la psicoterapia psicodinámica se basa en el establecimiento de un foco de comprensión
LA

consciente, que se elabora a través de las interpretación de las verbalizaciones y conductas del paciente en
sesión. Hay una actitud más activa por parte del terapeuta.
Existen dos modelos psicoanalíticos para la psicopatogenia de la depresión. El más antiguo destaca la
importancia de agresión y culpa en la génesis de la depresión. El más moderno recalca la tensión patológica
entre la realidad y el ideal del yo en pacientes deprimidos. Bleichmar ofrece un modelo integrado entre ambos
FI

que plantea:
- La existencia de un deseo que ocupa un lugar central para el paciente deprimido, fijación que no puede ser
reemplazada o compensada por otros deseos y ello conduce a una situación de catástrofe psicológica.
- El sentimiento de desamparo e impotencia frente a la realización de ese deseo, con la correspondiente


representación de sí mismo como incapaz de satisfacer el deseo.

Más allá de las diferencias entre los diferentes modelos, el objetivo diagnóstico común es descubrir, con el
paciente, la vía particular a través de la cual éste llegó a deprimirse. Este proceso conduce al establecimiento
del foco dinámico.
El concepto de técnica focal supone que el trabajo terapéutico puede centrarse en la interpretación y
elaboración del mismo conflicto patógeno a lo largo de la terapia. La determinación del foco no es una
imposición del terapeuta, sino que surge de la negociación entre ambos.

“Tratamiento de los trastornos depresivos desde una perspectiva psicodinámica”.

Villalba.

Evidencia de la eficacia de la psicoterapia psicoanalítica en la depresión

14

Este archivo fue descargado de https://filadd.com

 ● La mayor parte de los estudios revisados muestra información útil apuntando en la
dirección de que la psicoterapia psicodinámica se asoció con una mejoría en los
síntomas depresivos;
● algunos estudios mostraron mejoras simultáneas en el carácter y en los mecanismos
de defensa.
● El peso global de la evidencia apunta a que la psicoterapia psicodinámica puede ser
útil en el tratamiento de la depresión, pero no más que otras psicoterapias (como ser
la cognitivo-conductual o interpersonal).
● En las depresiones severas, la psicoterapia combinada con farmacoterapia parece ser
lo indicado.

OM
● El tratamiento psicoterapéutico a largo plazo puede ayudar a prevenir las recaídas y
permitir que alguien pueda seguir trabajando.
● Falk Leichsenring y Sven Rabung publicaron un exhaustivo metaanálisis en el que
estudiaron la eficacia de la psicoterapia psicodinámica de larga duración (PPLD). Se
consideró de larga duración los tratamientos de al menos 50 sesiones y un año de
duración, en trastornos mentales complejos. Encontraron que más del 96% de los

.C
pacientes mejoraron significativamente.

Consideraciones psicopatológicas
DD
S. Blatt publica “Experiences of Depression”.
Parte por un lado de la teoría clásica freudiana planteada en “Duelo y melancolía” y destaca
las ideas relativas a la etapa de dependencia oral y la conceptualización del desarrollo del
superyó.
LA

1. La primera parte de esta teoría da cuenta de la importancia de las pérdidas objetales

en la depresión, central en la conflictiva en las depresiones anaclíticas.
2. La segunda parte de la teoría se refiere al proceso de identificación y la formación del
superyó, instancia psíquica en la que se encuentran nuestras normas morales y
nuestros ideales. Esto se vería reflejado en las depresiones introyectivas en las que el
FI

conflicto es más interno, ya que se plantea entre el yo y el superyó.

La problemática de los pacientes depresivos anaclíticos gira en torno a los vínculos

interpersonales y la de los que padecen de depresión introyectiva centran sus


preocupaciones en la autodefinición y los logros personales.

Además, S. Blatt presenta una visión fenomenológica basada en la investigación clínica

empírica tratando de definir cuáles y cómo son las experiencias subjetivas más comunes en
los pacientes depresivos, producto de un formulario sobre experiencias depresivas. A partir
de la aplicación de este cuestionario, observaron que se podía distinguir dos tipos de
pacientes depresivos:
1. Unos cuya problemática gira alrededor de la pérdida o dificultades en sus relaciones
interpersonales
2. Y otros en los cuales predomina la problemática vinculada al propio desarrollo
personal, académico, profesional, laboral.

15

Este archivo fue descargado de https://filadd.com

Hoy en día los estudios del desarrollo mental señalan la importancia del vínculo de apego en
la infancia como factor de vulnerabilidad o de resiliencia. Freud también habló del conflicto de
ambivalencia afectiva, especialmente el dirigido hacia los progenitores, y hoy sabemos que la
regulación afectiva se establece en la primera infancia en la íntima relación con un adulto, por
lo general, los padres. Los estudios sobre mentalización abundan en este tópico. Estudios
sobre el desarrollo psíquico también nos permiten conocer más acerca de la relación entre las
experiencias infantiles y la personalidad adulta. Esto le ha permitido a Blatt establecer,
mediante una importante evidencia, la diferenciación entre estas dos categorías de pacientes,
que denomina anaclíticos e introyectivos, distinción que posee además implicancias
terapéuticas y técnicas:

OM
1. Los pacientes anaclíticos se benefician más de la terapia de apoyo. Necesitan, para
recibir una interpretación, sentir que el vínculo terapéutico los sostiene.
2. Los introyectivos se benefician más de la terapia interpretativa. Generan confianza en
el vínculo terapéutico a través de interpretaciones profundas adecuadas

Depresión y neurociencias

.C
Los trabajos de Helen S. Mayberg et al., de pacientes con trastornos depresivos
resistentes, a los que se trató con estimulación intracraneana y que fueron estudiados
DD
mediante PET, permiten correlacionar desde el punto de vista imagenológico las
hipótesis freudianas como se expone en el artículo “Duelo y Melancolía revisitado”.
● Watt y Panksepp han presentado un interesante trabajo donde comparan un modelo
animal de separación temprana con la idea clásica de la similitud de la depresión con
el duelo: “Nuestra tesis básica es que la depresión es un mecanismo conservado
evolutivamente en los cerebros de mamíferos”.
LA

Estos interesantes trabajos si bien poseen una rigurosa técnica de investigación no nos
permiten entender en su totalidad el fenómeno depresivo en lo que tiene de humano. Esta
crítica es la que llevó a Blatt la plantear la diferencia entre los tipos de depresión como una
importante distinción entre las depresiones anaclíticas vinculadas a la separación y las
FI

introyectivas, donde la problemática dirigida hacia la autoafirmación y logros parece

vincularse más a aspectos culturales que biológicos.

Consideraciones psicoterapéuticas


● En los Trastornos Depresivos Mayores leves y moderados la psicoterapia puede ser el

tratamiento de inicio, siendo el único necesario en los casos de remisión temprana.
● Cuando la remisión es parcial o nula se impone el uso de antidepresivos.
● La pregunta acerca de qué tipo de psicoterapia es más eficaz debe centrarse en la
motivación del paciente, informándolo de las diferentes características de los
abordajes psicoterapéuticos. Ya que sabemos que la motivación es un factor muy
importante para una buena alianza terapéutica y esta nos permite un mejor resultado
final.
● A los pacientes que han elegido iniciar su tratamiento con antidepresivos, y que no
logran remisión total o parcial dentro del período razonable, se indicará psicoterapia.

16

Este archivo fue descargado de https://filadd.com

 ● En aquellos pacientes que presentan alta comorbilidad (con más de un trastorno,
además del primario) parece que las terapias analíticas de larga duración obtienen los
mejores resultados.
● La bibliografía internacional establece importantes diferencias entre la psicoterapia
psicodinámica de corta o de larga duración.
● Gabbard plantea como indicación la psicoterapia psicodinámica de larga duración
PPLD cuando el paciente presenta:
1. Fuerte motivación para entender
2. Sufrimiento significativo
3. Tolerancia a la frustración
4. Capacidad de introspección (mentalidad

OM
psicológica)
5. Comprobación de la realidad intacta
6. Capacidad de regresión al servicio del yo
7. Relaciones objetales significativas
8. Buen control de impulsos
9. Capacidad de mantener el puesto de
trabajo

.C
Como contraindicaciones
1. Escasa motivación
DD
2. Poca capacidad para formar una alianza terapéutica
3. Escasa inteligencia
4. Ausencia de mentalidad psicológica
5. Deficiente comprobación de la realidad
6. Disfunción cognitiva de base cerebral
LA

● El aporte psicoanalítico al tratamiento de la depresión puede alcanzar su mayor

potencial cuando tratamos de entender el significado de muchos de los síntomas que
aquejan a nuestros pacientes depresivos, sobre todo cuando hacemos un cuidadoso
diagnóstico tanto del tipo de depresión como de la comorbilidad.
● También es de destacar el cuidado en el vínculo psicoterapéutico, tomando en cuenta
FI

las nociones clásicas de transferencia y contratransferencia, como factores que

permiten una mejor adherencia al tratamiento.


TEMA 11: SITUACIONES DE CRISIS E INTERCONSULTA

Caplan “Teoría de la crisis”

El individuo enfrenta siempre situaciones que requieran la resolución activa de problemas, pero puede
superarlos por medio de reacciones y mecanismos habituales. En sus relaciones con los otros dentro del
sistema social, desempeñan roles complementarios vinculados con su posición en ese sistema, el cual, de
modo análogo, está en equilibrio. Esto no significa que sea estática.
Problema: el equilibrio se altera cuando el individuo o el sistema enfrentan una fuerza o situación que
modifica su funcionamiento previo. Ante este problema, se despliegan una variedad de mecanismos

17

Este archivo fue descargado de https://filadd.com

habituales de resolución, uno de los cuales permite superar la situación en un lapso y de una manera
similares a los que caracterizaron el caso en ocasiones previas.
Crisis: este proceso se amplifica porque el estímulo del problema es mayor, y las fuerzas reequilibradoras
ordinarias no alcanzan a actuar dentro del margen de tiempo común.
Características de la crisis:
-Desequilibrio entre la dificultad y la importancia del problema y los recursos de los que se dispone
inmediatamente para enfrentarlo.
-Los mecanismos directos, los dispositivos homeostáticos comunes son inútiles y el problema es tal que
ningún otro método parece poder usarse.
-El individuo enfrenta estímulos que señalan un peligro para la satisfacción de necesidades fundamentales
o provocan una necesidad importante y las circunstancias son tales que los métodos habituales para

OM
resolver problemas resultan ineficaces dentro del lapso propio de las antiguas expectativas de éxito.
-La tensión debida a la frustración de la necesidad se eleva y esto en sí mismo involucra problemas de
mantenimiento de la integridad del organismo o grupo y puede estar asociado a sentimientos de malestar y
esfuerzo subjetivos.
-El individuo está alterado. Esta alteración generalmente se asocia con sentimientos displacenteros como:
la ansiedad, el miedo, la culpa o la vergüenza, según la naturaleza de la situación. Existe una sensación de

.C
impotencia e ineficacia frente al problema insoluble, sensación que da lugar a cierta desorganización del
funcionamiento, de manera que la persona es menos efectiva de los que es generalmente.
DD
Cuatro fases características:
1. Elevación inicial de la tensión por el impacto del estímulo pone en marcha las habituales
respuestas homeostáticas de solución de problemas.
2. La falta de éxito y la prosecución del estímulo determina la elevación de la tensión. Estado de
alteración e inactividad.
3. La tensión sigue en aumento y traspasa un tercer umbral al comenzar a actuar como
LA

poderoso estímulo interno para la movilización de recursos internos y externos. El individuo recurre a sus
reservas de energía y mecanismos de emergencia. Utiliza nuevas técnicas. De esta manera el sujeto logra
definir el problema de una nueva forma, de manera que entren en la esfera de la experiencia previa. Es
posible que se explore mediante técnicas de ensayo y error, a nivel empírico o especulativo.
Como resultado de esta movilización de esfuerzos y de la redefinición de la situación el problema puede
FI

resolverse. La solución generalmente involucra una alteración del papel del individuo frente a su grupo.
4. Si el problema continúa, la tensión se eleva hasta un punto de ruptura. Se produce una
importante desorganización en el individuo, con resultados graves.
Factores que influyen sobre el desenlace de la crisis


Cada crisis representa una situación nueva que implica nuevas fuerzas, tanto internas como
externas. El desenlace está determinado tanto por elecciones activas de su parte, como aspectos azarosos
de la situación, estado corporal del individuo, disponibilidad de recursos sociales, sistema de comunicación
del medio y la personalidad.

Factores que influyen sobre el desenlace de la crisis

Factores personales:
-Un fracaso previo puede actuar como carga adicional en el presente, haciendo que se repitan los
mecanismos de defensa anteriormente usados. Por otra parte, si los antiguos problemas revividos fueron
correctamente encarados en el pasado, actúan como guías para la acción presente exitosa.
-La percepción de la situación como problemática y penosa depende de la experiencia.
-También depende de la cultura y la personalidad.

18

Este archivo fue descargado de https://filadd.com

 Los detalles de la resolución de la crisis tienen una considerable significación para la futura salud mental
del individuo. Su nuevo equilibrio puede ser mejor o peor que el pasado.
Si encaró la crisis con nuevas técnicas socialmente aceptadas y basadas en la realidad, aumentó su
capacidad para enfrentar dificultades futuras. La nueva estructura de superación que el sujeto elabora
cuando se encuentra en crisis pasa a ser una parte integral de su repertorio de respuestas para la
resolución de problemas y aumenta la posibilidad de que enfrente en forma más o menos realista los
riesgos que se le presenten en adelante.

Lista de circunstancias peligrosas según la probabilidad de que produzcan crisis importantes: nacimiento,
pubertad, enfermedad o muerte de un miembro de la familia, ingreso al jardín de infantes, a la escuela,

OM
egreso de la escuela, primer empleo, ,mudanza, etc.

Factores socioculturales sobre la resolución de crisis:

A la realidad de su medio y su interacción con otros individuos, al tratar la resolución de la crisis, también
se le asigna mucha importancia. Por lo general, un hombre no enfrenta solo la crisis sino ayudado o
trabado por quienes lo rodean que actúan por medio de valores y tradiciones introyectados que

.C
proporcionan conocimiento y confianza para resolver problemas de ciertas formas aceptables, y a través
de otros individuos e instituciones que asumen roles complementarios de estímulo y apoyo.
En el análisis de los efectos de una crisis sobre el trastorno mental es bueno no concentrarse
DD
únicamente en el individuo en cuestión al punto de perder de vista las alteraciones de las otras personas
de su red social, cuya salud mental también puede haber sufrido. Cualquier cambio en el individuo puede
afectar su rol y en consecuencia alterar el sistema social del cual forma parte.

-Influencia de la familia:
Lo importante para el mantenimiento de la salud mental es que las actividades de la familia tiendan a
LA

ayudar a la persona en crisis, a tratar su problema por medio de alguna forma de actividad más que a
evitarlo o restringir la actividad a mecanismos para aliviar la tensión.
La familia puede impedir la resolución sana de una crisis. Además de aumentar las aflicciones del
individuo en crisis, o de no proporcionarle ayuda en el manejo de mayor tensión, la familia puede interferir
activamente la resolución efectivamente del conflicto propugnando la evitación del mismo.
FI

La familia puede ayudar al sujeto en crisis, interferir de modo negativo para la resolución del conflicto o,
incluso, ayudar para que el conflicto sea evitado y se cree en el sujeto un falso consuelo.

2- Influencia de los miembros claves de la comunidad:



es característico de las crisis que, cuando la tensión llega a cierto punto, el individuo comienza a movilizar
no sólo sus propios recursos, sino también a solicitar ayuda de otros. Los signos de la tensión en aumento
parecen tener un efecto significativo sobre las demás personas, estimulándolas a ayudarle. Durante el
desequilibrio de la crisis el individuo es más susceptible a la influencia de los otros que en épocas de
funcionamiento estable.
Además de los miembros primarios, hay agentes dedicados al cuidado de la salud física y moral de la
comunidad (como el sacerdote o los “consultorios sentimentales” de la revista) sobre los cuales no existe
control y quienes por lo general no tienen preparaciones para guiar.

3- Influencia de los asistentes profesionales

Tienen reconocimiento institucional y su profesión los pone en contacto con gente en crisis. Por ejemplo:
médicos, enfermeras, clérigos y maestros. Durante la crisis ayudan a tomar decisiones con efecto a largo
plazo. Si bien están encargados de fomentar el bienestar, entre sus funciones, tradicionalmente, no estaba

19

Este archivo fue descargado de https://filadd.com

el cuidado de la salud mental por lo cual, las diferencias entre cada uno no tienen tanto que ver con la
profesión sino con la capacidad individual de tratar “lo humano”.

Entonces, la crisis es un período relativamente corto de desequilibrio psicológico en personas que

enfrentan circunstancias peligrosas; esas circunstancias constituyen para el sujeto un problema importante
que no puede por el momento ni evitar ni resolver con los recursos acostumbrados. Durante el trastorno, el
individuo elabora una nueva forma de manejar el conflicto, descubriendo nuevas fuentes de energía, en sí
mismo y en su medio ambiente. Luego el trastorno disminuye y vuelve el equilibrio psicológico y la
conducta coherente. La nueva situación mental estable puede ser más o menos sana que la estructura
precrítica. El estado menos sano puede implicar un trastorno mental manifiesto o una mayor vulnerabilidad
a la alteración mental, debido a que la nueva pauta para resolver problemas desarrollada no se basa en la

OM
realidad, incluye mecanismo de defensa irracionales o significa un retraimiento de la vida real. Si el
individuo no modificó el problema externo ni se adaptó a él, sino que simplemente se evadió, el conflicto
continuará ejerciendo presión. Cada crisis representa tanto la oportunidad de un desarrollo como el peligro
de un deterioro psicológico.

Tres aspectos significativos de la crisis:

.C
1) La crisis se produce por fuerzas endógenas y exógenas, no la naturaleza del peligro, la personalidad o
la experiencia biopsicosocial del individuo
2) El sujeto en crisis precisa ayuda y eso genera una respuesta en el entorno, que es una reacción bio-
DD
social primitiva
3) En crisis, hay más susceptibilidad a la influencia de otros.

Perez Lloveras “Etapas del proceso en la elaboración de una situación de crisis”

LA

Freud decía que “el trabajo analítico se cumple de manera óptima cuando las vivencias patógenas
pertenecen al pasado, de suerte que el yo pudo ganar distancia de ellas. En estados de crisis aguda, el
análisis es poco menos que inutilizable. En tal caso todo el interés del yo será reclamado por la dolorosa
realidad objetiva y se rehusará al análisis”.
Hoy podemos decir que las situaciones de crisis pueden ser pensadas y tratadas desde un marco
FI

psicoanalítico.
Para poder pensar en una situación de crisis debemos tener en cuenta el impacto de la situación que ha
devenido traumática y observar qué efectos tiene este impacto en la organización del psiquismo, de qué
manera modifica al yo y qué sucede con sus conexiones con el resto de la tópica. Por otra parte, debemos


analizar con qué recursos cuenta el yo para enfrentar cantidades de excitación que lo desorganizan.
El impacto de un acontecimiento desorganiza al yo, ya sea por un exceso de cantidad de excitación que no
puede asimilarse en poco tiempo, ya por el impacto de significaciones que no pueden ser pensadas y
desbaratan los enunciados del yo o del superyó, produciendo las pérdidas de referencias identificatorias.
Sabemos que la función del AP es ir ligando la energía, las cantidades de excitación para impedir la libre
circulación y cada ligadura, cada esfuerzo de simbolización permite lograr una postergación de la descarga
para realizarla de un modo adecuado.
El funcionamiento psíquico en períodos de estabilidad registra un comercio homeostático entre los
sistemas. Para que los cambios puedan ser asimilados, estos han de ser pequeños, graduales, para poder
cambiar con la sensación de seguir siendo el mismo.
La angustia traumática obstaculiza la tarea del yo, produciendo una desorganización en su historia, y
rupturas entre el sentido del pasado que de alguna manera mantenía cierta ligazón con el sentido del
presente, y entre un presente devastado y su proyección al futuro. Hay una paralización del devenir

20

Este archivo fue descargado de https://filadd.com

 temporal y la coherencia histórica queda desmembrada. El afecto traumático es aquél que no puede ser
ligado ni descargado.
En las situaciones de crisis, los enunciados identificatorios constitutivos del yo se encuentran
desarticulados, produciendo un caos pulsional que no puede ser controlado, ya que no puede ser pensado.
Es necesario algún trabajo psíquico para poder simbolizarlo.
Ciertas descripciones de los estados de duelo pueden confundirse con una situación de crisis pero no lo
son. Tampoco los modos coloquiales de descripción de estados emocionales “estoy en crisis con mi
pareja”, etc.
Etapas en el proceso terapéutico de las crisis (etapas de duración variable):
- Momento de confusión desestructurante: inicio de la crisis, cuando el impacto masivo produce una
invasión violenta con efectos desestructurantes. Es el tiempo del caos, en el cual falla la eficacia de

OM
los mecanismos defensivos que mantenían un equilibrio. La ansiedad tiene características
confusionales, no se entiende que ha pasado, no se puede creer y no puede ser pensado. Caen las
certezas y se derrumban los enunciados identificatorios que conllevan una pérdida de sentido de
pertenencia. Los modos de intervención se refieren a ayudar a contener. En esta etapa es
necesario contar con una evaluación de la serie grupal y familiar, para el caso que se requieran
redes de contención grupal. Puede ser necesario, también, prestar nuestra capacidad de

.C
pensamiento para organizar junto con el paciente, algunas decisiones.
- Etapa de enfrentamiento paranoide: luego de la desorganización comienzan a esbozarse las
primeras formas de organización, que suelen manifestarse bajo un tinte paranoide. Predomina la
DD
ansiedad persecutoria y la situación comienza a configurarse rudimentariamente, con una primera
manifestación que consiste en ubicar un enemigo. Esto permite un primer modo de organización de
sentido y establecer nuevamente un afuera y un adentro y a su vez reunir fuerzas para atacar al
enemigo. La rabia y el dolor por lo vivido se hace más tolerable si se deposita en el afuera, y así el
sujeto recupera defensas que le permiten lograr un modo de organización más tolerable.
- Trabajo de duelo: Solo a partir de cierta organización lograda en la etapa anterior se puede
LA

comenzar el trabajo de duelo. En toda situación de crisis en algún momento se realiza un trabajo de
duelo. El duelo es un trabajo interno que produce un dolor diferente, acompañado de tristeza y
depresión, y que comienza por restablecer cierta preocupación por uno mismo y también por el
otro. En el trabajo de duelo el yo acepta el juicio de realidad, reconoce que algo se ha perdido.
Tenemos el inicio de una organización temporal, donde se puede comenzar a pensar y organizar la
FI

historia, darle algún sentido a lo que pasó y anticipar mejor las actividades de corto plazo.
Comienza a restablecerse la temporalidad. También se reorganiza la imagen de sí mismo.
- Adaptación al cambio: comienza a aparecer una resignación constructiva. Hay un cambio en la
posición subjetiva. Al metabolizar de algún modo lo vivido, hay un sentimiento de aceptación del


cambio que ha devenido que permite el investimiento de metas y nuevos objetivos. Se ha

reacomodado el ideal y hay posibilidades de que se invista gradualmente el futuro. En este periodo
suele darse una experiencia de descubrimiento de capacidades nuevas, de recursos y posibilidades
del propio sujeto para enfrentar problemas.

TEXTOS DE PRÁCTICOS

Asociación americana de psiquiatría “trastornos depresivos” En DSM-5

El rasgo común entre todos estos trastornos es la presencia de un ánimo triste, vacío o irritable, acompañado
de cambios somáticos y cognitivos que afectan significativamente a la capacidad funcional del individuo. Lo
que los diferencia es la duración, la presentación temporal o la etiología.

21

Este archivo fue descargado de https://filadd.com

- Trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo: presentación de irritabilidad persistente y
episodios frecuentes de descontrol conductual extremo en los niños de hasta 12 años de edad
Accesos de cólera graves y recurrentes que se producen tres o más veces por semana. El estado de
ánimo entre los accesos de cólera es persistentemente irritable. Esto ha estado presente durante un año o
más. En todo este tiempo el individuo no ha tenido un periodo que durara tres o más meses consecutivos
sin todos los síntomas. El primer diagnóstico no se debe hacer antes de los 6 años o después de los 18
años. Los síntomas no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra afección
médica o neurológica. Este trastorno se debe distinguir del trastorno bipolar (éste último es una
enfermedad episódica con episodios delimitados de alteración del estado de ánimo que se diferencia de la
forma de ser habitual del niño).

OM
- Trastorno de depresión mayor: episodios determinados de al menos dos semanas de duración que
implican cambios claros en el afecto, la cognición y las funciones neurovegetativas y remisiones
interepisódicas. Para su diagnóstico se debe considerar especialmente la diferencia entre la tristeza normal
y la tristeza del episodio depresivo mayor.
Cinco o más de los siguientes síntomas han estado presentes durante el mismo periodo de dos semanas y
representan un cambio del funcionamiento previo; al menos uno de los síntomas es el 1 (estado de ánimo

.C
depresivo) yo 2 (pérdida de interés/ placer).
1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días. En niños y adolescentes el
estado de ánimo puede ser irritable.
DD
2. Pérdida de interés o de placer por todas o casi todas las actividades la mayor parte del día, casi todos
los días.
3. Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso o disminución del apetito casi todos los
días
4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días
5. Agitación o retraso psicomotor casi todos los días (observable por otros)
LA

6. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días

7. Sentimientos de inutilidad o culpabilidad casi todos los días
8. Disminución de la capacidad para presentar o concentrarse, o para todas decisiones, casi todos los
días.
9. Pensamientos de muerte recurrentes, ideas suicidas, etc.
FI

Los síntomas causan malestar significativo, deterioro social, laboral u otras áreas del funcionamiento.
Los síntomas no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra afección médica o
neurológica
Puede aparecer por primera vez a cualquier edad, pero es más probable que se inicie en la pubertad.


- Trastorno depresivo persistente (distimia): forma más crónica de depresión, que dura al menos dos
años en los adultos o un año en los niños.
Se agrupan aquí el trastorno de depresión mayor crónico y el trastorno distímico del DSM IV.
Síntomas:
Estado de ánimo deprimido durante la mayor parte del día, presente más días de los que está ausente,
durante mínimo dos años. En niños y adolescentes, el estado de ánimo puede ser irritable y la duración ha
de ser como mínimo de un año.
Presencia de dos o más de los síntomas siguientes:
Poco apetito o sobrealimentación
Insomnio o hipersomnia
Poca energía o fatiga
Baja autoestima
Falta de concentración o dificultad para tomar decisiones

22

Este archivo fue descargado de https://filadd.com

 Sentimientos de desesperanza.
Durante el período de dos años de la alteración, el individuo nunca ha estado sin los síntomas durante más
de dos meses seguidos.
Los síntomas no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra afección médica o
neurológica. Los síntomas causan malestar significativo, deterioro social, laboral u otras áreas del
funcionamiento.
- Trastorno disfórico premenstrual: comienza poco después de la ovulación y remite pocos días después
de la menstruación.
En la mayoría de los ciclos menstruales, al menos cinco síntomas han de estar presentes en la última
semana antes del inicio de la menstruación, empezar a mejorar unos días después del inicio de la
menstruación y hacerse mínimos o desaparecer en la semana después de la menstruación.

OM
Labilidad afectiva intensa (cambios de humor, aumento de la sensibilidad al rechazo)
Irritabilidad o enfado
Estado de ánimo intensamente deprimido, sentimiento de desesperanza o ideas de autodesprecio
Ansiedad, tensión o sensación de estar excitada o con los nervios de punta.
Disminución del interés por las actividades habituales
Dificultad de concentración
Letargo, fatiga

.C
Cambio importante del apetito
Insomnio o hipersomnia
DD
Sensación de estar agobiada o sin control
Los síntomas no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra afección médica.
- Trastorno depresivo inducido por una sustancia/medicamento: Alteración persistente del estado de
ánimo que predomina en el cuadro clínica y que se caracteriza por estado de ánimo deprimido,
disminución notable del interés o placer por todas o casi todas las actividades. Estos síntomas fueron
desarrollados durante o poco después de la intoxicación o abstinencia de una sustancia o después de la
LA

exposición a un medicamento que puede producir dichos síntomas.

- Trastorno depresivo debido a otra afección médica: Un período persistente de estado de ánimo
deprimido o una disminución notable del interés o placer por casi todas o todas las actividades. Trastorno
como consecuencia fisiopatológica directa de otra afección médica.
Otro trastorno depresivo especificado: Hay predominio de los síntomas característicos de un trastorno
FI

-
depresivo que causa malestar significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas de funcionamiento
pero que no cumple todos los criterios de ninguno de los trastornos antes mencionados. El clínico opta por
comunicar el motivo específico.
- Otro trastorno depresivo no especificado: Hay predominio de los síntomas característicos de un


trastorno depresivo que causa malestar significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas de
funcionamiento pero que no cumplen todos los criterios de ningún trastorno antes mencionado y el clínico
opta por no especificar el motivo del incumplimientos de los criterios de un trastorno depresivo específico e
incluye presentaciones en las que no existe suficiente información para hacer un diagnóstico más
específico (por ej en servicios de urgencia).

Roth & Fonagy “Psychodynamic psychotherapies: Evidence based practice and clinical wisdom
(Depresión mayor)

23

Este archivo fue descargado de https://filadd.com

Existen menos estudios controlados de terapia psicodinámica para la depresión de los que debería haber
dado el amplio uso de este tratamiento para dicho problema. Es por la falta de estudios que la terapia
dinámica se considera generalmente menos efectiva.
El enfoque psicodinámico es marginado por la escasez de demostraciones convincentes. Hay alguna
evidencia sobre la terapia psicodinámica breve pero no la hay para la terapia a largo plazo o psicoanálisis.

Irigoyen, Minotto y Pérez Lloveras “Crisis- tópica de lo traumático”

Trauma Crisis Situación de crisis

OM
PRIMERA TÓPICA SEGUNDA TÓPICA
análisis dinámico y económico vicisitudes del yo, la realidad y
los conflictos entre instancias

efecto de un acontecimiento mutación considerable en un Psicoanálisis: desborde del yo

que se caracteriza por ser proceso, para mejorar o que impulsa cierta
intenso y por superar las empeorar transformación interna, una

abordar una respuesta

adecuada
.C
posibilidades del sujeto para

Freud: aflujo de magnitudes de

situación de un proceso en el
que se duda de su continuidad
situación dificultosa y
complicada
reorganización mediante la cual
se desarrollan nuevos recursos
para superar el estancamiento.
DD
energía excesivo en relación a
la capacidad del aparato
psíquico para ligarlo y demorar
la descarga, efectos patógenos
en la organización psíquica
LA

APARATO PSI Y EL YO EN SITUACIONES DE MANIFESTACIONES

ACONTECIMIENTO CRISIS CLÍNICAS Y ABORDAJE
TRAUMÁTICO TERAPÉUTICO
FI

Trabajo de elaboración psíquica La instancia yoica es el lugar El sujeto experimenta:

de las excitaciones, esto es, el donde impacta el trauma y se Aumento de ansiedad
aparato psi liga la energía que genera la reacción Sentimientos de confusión e
ingresa a representaciones Recuperar homeostasis y el inseguridad
psíquicas, busca descarga sentimiento de unidad e Malestar consigo mismo/demás


adecuada (en condiciones identidad Incertidumbre frente a la acción

normales) Sistema de investiduras de Incremento de duda
PROCESO PRIMARIO: nivel constante Inhibiciones
condensación Recurre a repertorio de Alteraciones de sueño/cuidado
desplazamiento defensas, posibilita así la personal/alimentación
PROCESO SECUNDARIO: descarga del afecto a través de
armonizar la descarga con la actos sintomáticos:
realidad ACCIÓN: crisis de acción
psicomotriz
CUERPO: somatización
DESINVESTIDURA DEL
OBJETO O DE LA REALIDAD
A mayor irrupción, mayor
fragilidad y más arcaicos

24

Este archivo fue descargado de https://filadd.com

 mecanismos de defensa

Situación de crisis: Se produce entonces un El sujeto que atraviesa una

acontecimiento traumático conflicto identificatorio que situación de crisis se torna más
configura un cuerpo extraño descansa en los referentes receptivo a la ayuda terapéutica
que no se integra al yo y identificatorios que yo el yo,
amenaza sus límites, ya que activamente va anticipando e
aporta exceso de de integrando.
excitaciones, superior a su Toda vez que representaciones
capacidad de simbolización, así identificatorias vacilen surgirá la
el psiquismo busca su rápida angustia, que será señal y
descarga a través de la motor para este trabajo de

OM
actuación coherentización. Pero en las
Lo “traumático” puede ser: crisis, la angustia traumática, al
cuantitativo (incremento demandar al yo medidas
pulsional, acumulación de drásticas obstaculiza esta tarea
representaciones penosas) fundamental del yo:
cualitativo (significación fractura en la continuidad del
conflictiva, resignificación de saber que el yo tiene sobre sí
una representación)

.C
instancia simbolizadora (yo
debilitado no puede mantener
constante el trabajo de
mismo y en la percepción de sí
mismo como una historización
con cierta coherencia.
Esto es vivido como una
DD
elaboración psíquica) experiencia de paralización del
tiempo, donde la historia se
discontinua y el yo ya no espera
ningún por-venir.
LA

Excitaciones sin ligar se La resolución dependerá de la Función del terapeuta de

inscriben como “traumáticas”, lo posibilidad del yo de realizar acompañante-receptivo, capaz
que genera angustia automática una transformación para de sostener la situación de
y atacan al yo desde las reelaborar las representaciones crisis, tolerando aspectos
representaciones internas. de sí mismo. confusionales y/o persecutorios
El yo debe abocar fuerzas en Supone un doloroso proceso de La función de “escucha” del
FI

preservar su integridad y duelo durante el cual algo del terapeuta opera como
descargar el exceso de las yo se pierde y algo se crea. continente y regulador de la
excitaciones. Se pierden las identificaciones ansiedad y permite la
Situación es efecto de una que sostenían el equilibrio posibilidad de la descarga
función entre dos términos, el anterior y se construyen nuevos catártica con el siguiente alivio


aparato psi y acontecimiento. referentes identificatorios. de la angustia.

Esta resolución de las crisis Intervenciones verbales, que
puede tener un sentido introduzcan nexos causales a la
progresivo (reestructuración del organización del discurso y a la
yo que implica un trabajo de recuperación de PROCESO
historización, de dotar de SECUNDARIO.
sentido al conflicto elaborado y Favorecer capacidades yoicas
a restablecer la continuidad de discriminación y
entre pasado y futuro) o un organización.
sentido regresivo
(desorganización yoica o sobre
adaptación y formación del
falso self)

25

Este archivo fue descargado de https://filadd.com

 Stordeur “Crisis y resiliencia”

CRISIS RESILIENCIA RESILIENCIA EN CRISIS

El yo no puede responder a la Es la capacidad humana para A partir del efecto traumático,

pregunta del quién soy enfrentar, sobreponerse y ser quedan magnitudes
Se quiebra la continuidad, la fortalecido o transformado por pulsionales sin ligar, esto
historicidad del sujeto, la las experiencias de constituye lo irrepresentable.

OM
posibilidad de echar una línea adversidad. Se considera al individuo como
identificatoria en el tiempo se Resiliencia no significa agente de su propia
discontinua. protegerse de una situación transformación tomando al
adversa, sino vivirla. sujeto y a su contexto.
La aparición o no de resiliencia En un vínculo terapéutico,
en los sujetos va a depender primero se sostiene los
de la interacción de la persona excesos de la excitación y en

.C
y su entorno humano. un segundo momento, otorga
La resiliencia no es algo con lo alguna significación a esto no
que se nace, ni algo que se representado.
mantiene parejo a lo largo de Si lo irrepresentable se
DD
la vida, sino que uno puede ser inscribe (significación)
más o menos resiliente según entonces se produce una
el momento. creación como nueva
significación, nueva
subjetividad.
Stordeur: resiliencia implicaría
LA

una capacidad del psiquismo

de capturar lo traumático,
gracias al soporte vincular,
creando condiciones psíquicas
nuevas.
FI

Villar “Psicopatología y personalidad”

El objetivo del trabajo es introducir al lector en el papel que tiene la personalidad en la etiología, desarrollo


y evolución de la psicopatología, centrando la mirada en los trastornos de personalidad, entendiendo a

estos como un grupo de afecciones o perturbaciones en las que los individuos muestran patrones de
pensamiento, emociones, afectividad, motivación y relaciones sociales que son disfuncionales para él
mismo y su entorno. El trastorno presupone experiencias y comportamientos que difieren de las
expectativas y normales sociales, siendo apartadas de la cultura de cada individuo.
Cuando recibimos un paciente debemos señalar como los síntomas de una persona, su estado mental, su
tipo de personalidad, su historia personal y sus circunstancias forman un conjunto de sentido.
Uno de los mayores desafíos para los psicoterapeutas es poder diferenciar aspectos situacionales o de
estado, de aquellos rasgos de personalidad que persisten como característica del paciente a lo largo de su
vida y en la actualidad.

26

Este archivo fue descargado de https://filadd.com

 Características de los TP según VILLAR:
- Complejidad
- Cronicidad
- Alteración de la identidad
- Desadaptación
- Alteración de las relaciones interpersonales
- Egodistonía
- Elevada comorbilidad

OM
PERSONALIDAD TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD

atrón permanente de experiencia interna y

ganización más o menos estable del
comportamiento que se aparta
carácter, el temperamento, la inteligencia y
acusadamente de las expectativas de la
ísico de una persona, que determina su
tura del sujeto. Se manifiesta en 2 o

arácter: biológico
.C
ma de adaptación al medio ambiente.

mperamento: lo adquirido, posibilita

ás de las siguientes áreas:
ognición
DD
ectividad
cambios.
ncionamiento interpersonal
ontrol de impulsos
patrón persistente es inflexible, se extiende
LA

amplia gama de situaciones personales

o sociales.
cio adolescencia o edad adulta
ovoca malestar clínicamente significativo
FI

o deterioro de la actividad social, laboral, etc.

s estable y de larga duración, no se explica
ejor como una manifestación o


secuencia de otro trastorno.

o se atribuye a efectos fisiológicos de una
sustancia, otra afección médica o TM.

27

Este archivo fue descargado de https://filadd.com

 Trastorno límite de la personalidad

Trastorno Límite de la Características Requisitos

personalidad (TLP)

ón persistente de: eras manifestaciones 1- Estar en la frontera entre

stabilidad de las relaciones a adolescencia y se dos psicopatologías diferentes,
personales ifiestan fuertemente al asumiendo síntomas de
afecto o de la edad adulta. ambas pero configurando una

OM
a autoimagen 34 años entidad nosológica nueva.
escaso control de los impulsos. 2-estar en el punto medio de
actitudes cambiantes un continuo
emociones erráticas o normalidad/psicopatología.
carentes de control 3- estar al borde mismo del

.C pulsividad/impredecibles
competencia social
ciente
fracaso/ruptura mental
4- estar en el nivel más bajo
de organización/estructura de
DD
arición de episodios la personalidad
cóticos/pseudo-psicóticos
sitorios y reversibles con
dida del contacto con la
LA

dad.
FI

Gunderson “psicoterapia psicodinámica en el trastorno límite de la personalidad. Cap 2”

Psicoterapia: psicoterapias individuales basadas en la teoría psicodinámica.

Tratamientos son administrados a los pacientes; el paciente los recibe de manera pasiva (o se resiste a


ellos) pero no los pone en marcha.

Terapias requieren participación activa, objetivos comunes y colaboración.

28

Este archivo fue descargado de https://filadd.com

 CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE CARACTERÍSTICAS DEL TERAPEUTA

“Disposición favorable”: incluye motivación, Piensa que el paciente tiene interés

disposición psicológica y capacidad para la Considera que el paciente puede mejorar
introspección. El paciente debe ver el problema Acepta que él puede ser esencial para el
en sí mismo y desear el cambio.
bienestar del paciente: asume una
responsabilidad importante.
Percibe al paciente con comprensión
Piensa que puede ayudar
Está dispuesto dispuesto a perseverar pese a
tener que hacer cosas que no desea hacer o

OM
pese a ser criticado u ofendido
Está dispuesto a trabajar en colaboración con
otros y a recurrir a supervisión o consultas.
Rasgos de carácter para el éxito terapéutico:
Responsables
Audaces

.C
Orientados a la acción
Alegres
Activos
Receptivos
DD
FASES TERAPÉUTICAS: CONSTRUCCIÓN DE LA ALIANZA TERAPÉUTICA
CONTRACTUAL RELACIONAL DE TRABAJO
(CONDUCTUAL) (AFECTIVA/EMPÁTICA) (COGNITIVA/EMOCIONAL)
LA

Acuerdo inicial entre el El paciente considera que el Prototipo psicoanalítico; el

paciente y el terapeuta en terapeuta es atento, paciente considera que el
cuanto a los objetivos comprensivo, auténtico y terapeuta es un colaborador
terapéuticos y en cuanto a su amable (fase II) en quién puede confiar para
FI

papel en la consecución de los La identificación de intentar entenderse a sí

mismos (fase I) sentimientos, validación e mismo; el desarrollo de esta
introspección de las alianza comporta una mejoría
necesidades interpersonales significativa para los pacientes
favorecen el desarrollo de este límite (fase III)


tipo de alianza.

ESQUEMA DE LOS CAMBIOS ESPERADOS EN PACIENTES LÍMITES.

29

Este archivo fue descargado de https://filadd.com

 Áreas problemáticas Intervenciones relevantes Tiempo esperado para el cambio

Estado subjetivo Atención, interpretación. Semanas

Sentimientos de disforia Pruebas de realidad
Resolución de problemas

Comportamiento Clarificación de propósitos Meses

defensivos y consecuencias
desadaptativas

Estilo interpersonal Confrontación y 6-18 meses

OM
reconocimiento del patrón

Organización intrapsíquica Análisis de las defensas y de 2 años

la transferencia, relaciones
correctivas

FASE IV: CONSEGUIR NO SER LÍMITE

.C
El autor plantea una cuarta fase que es la de conseguir no ser límite. Esta fase es la menos indispensable
para la rehabilitación mental. Se ha formado una relación estable y cada vez más segura y, generalmente,
se asume una alianza de trabajo en colaboración. Durante esta fase puede darse la expresión directa de
DD
odio hacia el terapeuta, proceso relevante para que el paciente límite deje de serlo según el autor. La
adquisición de relaciones estables, no sexuales e íntimos casi siempre es un signo de que alguien ha
dejado ya de ser límite. La terminación de esta fase viene determinada por la plenitud de la vida del
paciente: implicación y satisfacción en el trabajo y en las relaciones fuera de la terapia.
LA
FI

CUADRO PSICODINÁMICO

SERIES CLÍNICO: categorías de clínica psiquiátrica, enfermedades orgánicas,

(DIAGNÓSTICOS) trastornos psicosomáticos.


Fiorini PSICOPATOLÓGICO PSICODINÁMICO: psicopatología psicoanalítica

(ansiedades, mecanismos defensivos, tipos de conflictos, identificaciones)
EVOLUTIVO: cada etapa de la vida supone problemas a resolver
ADAPTATIVO PROSPECTIVO: capacidades yoicas, proyecto.
GRUPAL: dinámicas grupales
PSICOSOCIAL: sistema de valor que constituye una ideología del paciente,
inserciones institucionales, valores del paciente.
COMUNICACIONAL: estilo comunicacional propio, verbal/paraverbal
DE POTENCIALES DE SALUD: evaluación del estado de funciones yoicas,
manejo de la ansiedad, estado del juicio de la realidad, acciones con valor
adaptativo, funciones cognitivas; capacidad de insight, elaboración,
asociación; capacidad de demora, rodeo, control de impulsos.
DE LA PROBLEMÁTICA DEL CUERPO: esquema corporal, autoimagen,
ansiedades hipocondríacas, somatizaciones y sus significaciones otorgadas,

30

Este archivo fue descargado de https://filadd.com

 fenómeno de conversión; aspectos del narcisismo.
VÍNCULO TERAPÉUTICO: capacidad de alianza terapéutica, transferencia
y contratransferencia

CONFLICTO INTER: ENTRE SISTEMAS YO, SUPERYÓ, ELLO

INTRASISTÉMICO / INTRA: FALLA EN LA CONSTITUCIÓN DEL YO
INTERSISTÉMICO

TRATAMIENTO DÉFICIT / CONFLICTO: Interpretación(Killingmo)

CONFLICTO DÉFICIT: respuesta afirmativa (Killingmo)

OM
PREDOMINA COHESIÓN / Cohesión:
COHERENCIA / Coherencia:
DISCRIMINACIÓN Discriminación: yo- no yo

POLARIZACIÓN / Polarización: polos/ todo o nada, se juega el yo ideal, la relación con el ser
GRADACIÓN Gradación: se juega en relación al ideal del yo, en relación al tener

VÍNCULO DE Retomando a Winnicott, se transita desde una dependencia absoluta, a una

DEPENDENCIA /
INDEPENDENCIA
RELATIVA /
INDEPENDENCIA .C dependencia relativa y posterior independencia.
Logrando: Integración de sí mismo y objetos/ personalización / los inicions
de la relación con el otro
DD
TIPO DE APEGO Ansioso resistente
PREDOMINANTE Ansioso evitativo
Apego seguro
Apego desregulado
LA

ANGUSTIA DE e castración: remite al Edipo, al conflicto.

CASTRACIÓN/ ANGUSTIA
e fragmentación: contra la pérdida de la propia sensación de identidad.
DE ANIQUILACIÓN

ANSIEDADES Confusionales: en relación al ideal del yo

CONFUSIONALES / Paranoides: elementos persecutorios del superyó
FI

PARANOIDES

ESTABILIDAD DE Polos confusión/discriminación

REPRESENTACIÓN DE SÍ De dispersión, fragilidad, inestabilidad a cohesión, consistencia, estabilidad,
MISMO / OBJETO definición de las imágenes de sí.


REGULACIÓN AFECTIVA GULACIÓN AFECTIVA es la capacidad de controlar y modular respuestas

afectivas.
egulación y control de impulsos: Es la capacidad de poder captar deseos y
evarlos a la acción. Su logro incluye: descarga, ejecución, demora, desvío
descarga, y es señal de fortaleza yoica. (Bodón)
BREGULACIÓN: incrementa sus afectos, el efecto se expresa
demasía (apego ansioso/ resistente)
BREREGULACIÓN: minimiza los afectos (apego ansioso/evitativo)
GULACIÓN ABIERTA Y FLEXIBLE: (apego seguro)

YO IDEAL / IDEAL DEL IDEAL DEL YO: gradación (todo o nada), conflicto en relación a TENER
YO “Instancia de la personalidad que resulta de la convergencia del narcisismo

31

Este archivo fue descargado de https://filadd.com

 y de las identificaciones con los padres, con sus sustitutos y con los ideales
colectivos”
YO IDEAL: polarización conflicto en relación a SER
“Modelo al que sujeto intenta adecuarse”

TOLERANCIA A LA Tolerancia a la frustración: poder recibir una frustración libidinal sin que
FRUSTRACIÓN / aumente excesivamente la angustia y sin tener que apelar a defensas
ANGUSTIA marcadamente defensivas.
(Bodón) Tolerancia a la angustia: es la capacidad de poder contener los montos de
angustia producidos por las vicisitudes cotidianas sin tener que actuar para
descargarlo.
Cuanto menor es el umbral de tolerancia, más enérgica es la medida a la

OM
que apela el sujeto para controlarse.

MENTALIZACIÓN entalización es una función específica de la regulación afectiva.

FONAGY mentalización o función reflexiva, se define como la capacidad de percibir
comprender la conducta propia y la de los demás en términos de estados
entales. Implica un componente autorreflexivo y un componente
nterpersonal, que posibilitan al individuo la capacidad de distinguir la realidad

.C
nterna de la externa.
ividad mentalizada es un tipo complejo de regulación del afecto, por
a cual se adquiere una comprensión de las experiencias afectivas.
eñalan tres tipos de procesos inherentes a la mentalización de los afectos:
DD
Identificación: se refiere al hecho de nombrar la emoción que uno siente.
Modulación de afectos: se refiere al ajuste del afecto que pueda estar
alterado de algún modo.
Expresión de afectos: que puede ser interior o exterior.

CRISIS evisibles o vitales: universales, evolutivas, pautadas (menopausia, vejez)

revisibles o accidentales: particulares, repentinas (muerte, enfermedad)
LA

INTERVENCIONES SEGÚN TRASTORNO

FI

INTERVENCIONES AUTOR/CONCEPTO

TRASTORNO DE C.-Christoph. Tratamiento psicodinámico-interpersonal. Modelo de apoyo

ANSIEDAD expresivo:
GENERALIZADA 1- Formular conflicto relacional central (deseo o expectativa - respuesta percibida


- respuesta del yo).

2- Tarea de apoyo, mantener una AT positiva.
3- Intervenciones directivas acotadas, que no desvíen la psicoterapia.
No restringe el desarrollo de ansiedad, si el componente de preocupación de la
ansiedad, porque supone una respuesta defensiva.

TRASTORNO DE Bleichmar. Enfoque modular transformacional.

PÁNICO Los sistemas modulares producen efectos en los otros, pero no por una relación
ausencia-presencia, sino por activar procesos que después siguen las leyes del
módulo en cuestión.
El principio de homogeneidad no tiene validez para sistemas complejos como el
psiquismo o para la relación de éste con el cuerpo.

32

Este archivo fue descargado de https://filadd.com

 Focos de acción terapéutica que apuntan a controlar la angustia:
1) Fuentes/causas de la angustia: Self en peligro, por lo tanto, trabajar sobre la
representación del self y cómo se ha construido.
2) Reacción frente a la angustia. Entender como reacción aumentada, por cierta
sensibilidad, de dispositivos normales y evolutivamente adaptativos.
3) Significados de los sistemas de codificación cc e icc otorgan a todo lo interior:
Se enfatiza análisis de los códigos que otorgan significación y cómo se
construyeron esos códigos. Examen de estructuras, profundas que condicionan
sus creencias cc.

BORDERLINE Fonagy. Psicoterapia que apunta a reactivar la mentalización y el proceso

reflexivo.

OM
Considerar si están afectadas algún proceso:
1-Identificación: se refiere al hecho de nombrar la emoción que uno siente.
2-Modulación de los afectos: se refiere al ajuste del afecto que pueda estar
alterado de algún modo.
3-Expresión de los afectos, que puede ser interior o
exterior.
Killingmo. Respuesta afirmativa tiene como objetivos

.C
1-Sostener un sentimiento interno de “yo” estratégico
2- Sostener la representación del sí mismo como un centro de referencia y
agencia estable
La respuesta afirmativa del analista funciona como un feedback emocional
DD
proveniente de un objeto o de una representación de objeto que busca fortalecer
los puntos débiles en los cimientos del sí mismo del paciente.

SUICIDIO Bodón y Ríos. Factores de riesgo (psiquiátricos, biológicos, acontecimientos de

la vida desencadenantes y sociales) y factores de protección (buen nivel de
LA

comunicación familiar, apoyo de la familia, buenas relaciones interpersonales,

buenas habilidades sociales, adecuado nivel de autoestima y confianza en sí,
buena capacidad de autocontrol, receptividad hacia las experiencias y soluciones
de otras personas, receptividad y flexibilidad de conocimientos
nuevos,integración y participación social, evaluación del riesgo). Evaluación de
riesgo con guías.
FI

Primer ayuda brindada por quien esté más cerca en el momento de crisis.
Se aconseja usar frases cortas, hacer sentir a la persona que la comprendemos y
lo tomamos en serio, ayudar a encontrar otras alternativas a la autodestrucción,
no dejar nunca a la persona sola, intentar que haya intervención de un
profesional


de la salud. Es central poder evaluar si el sujeto puede responsabilizarse por su

vida, si puede colaborar con el cuidado de su vida con los que lo quieren ayudar.

DEPRESIÓN Jiménez.
1) TCC: modificación cognitiva y herramientas. Supuesto de la existencia de
procesos cognitivos, irracionales , aprendidos y mantenidos a través de
reforzamiento. El desafío terapéutico a las cognición es.
2) Psicoterapia interpersonal (PIP) : conexión entre el momento de aparición
de los síntomas depresivos y los problemas interpersonales
actuales.Trabajo en roles sociales y acciones interpersonales. Foco en
cuatro áreas interpersonales: duelos patológicos, conflictos del rol
interpersonal, transición de roles o déficits interpersonales. Estrategias
específicas para algunas áreas problemáticas: afrontamiento, rol activo

33

Este archivo fue descargado de https://filadd.com

 del paciente.
3) Terapia psicoanalítica focal: comprensión cognitiva (insight), conflictos
inconscientes. Más allá del cambio sintomático. Revelar determinantes
icc, resolución de conflictos icc.
Bleichmar. A partir de los dos modelos psicoanalíticos, ofrece uno integrado que
plantea:
1) La existencia de un deseo que no puede reemplazarse ni compensarse.
2) El sentimiento de desamparo o impotencia frente a la realización del
deseo y, en relación a esto, una representación del sí mismo como
incapaz.
Villalba tratamiento de los trastornos depresivos
Perspectiva psicodinámica :

OM
Depresión introyectiva (más ligada a conflicto entre yo y superyó) generan
confianza en el vínculo terapéutico a través de interpretaciones profundas
Depresión anaclítica (en relación a vínculos interpersonales, auto-definición y
logros personales) se benefician con terapia de apoyo, para recibir una
interpretación, deben sentir que el vínculo terapéutico los apoyo.
-

Predominio de
.C
funcionamiento psíquico/
Conflicto Déficit
DD
patológicos (Killingmo)

Análisis de psicodinamismos Conflicto intersistémico (Yo- Fallas intrasistémicas, como una

Superyó-Ello). estructura defectuosa en sí
Diferenciación entre la mismo, la falta de consistencia del
representación del sí mismo y la objeto, la difusión de la identidad,
LA

representación del objeto la escisión y la falta de capacidad

(constancia). para relacionarse emocionalmente
Represión como principal con los objetos que la propia
mecanismo de defensa. evolución de la estructura del yo
ha sido dañada.
FI

Estrategias terapéuticas o es capaz de experimentar o existe una intencionalidad

ntencionalidad primaria: la primaria; el yo ha sido dañado en
resentación de sí mismo es el momento donde su capacidad
esponsable de los impulsos, a experimentarse a sí mismo
acciones y sentimientos. como responsable, no ha sido


estrategia se basa en el sarrollado todavía. Entonces,

velamiento de significados el déficit contra lo que uno
ltos. El analista espera que el se defiende es contra la angustia
ciente se alie a él para fragmentación, es decir, contra
nvestigar esos significados a pérdida de la propia sensación
ocultos. Intervenciones del tipo identidad. El esfuerzo
nterpretativo. La tarea del erapéutico será ayudar al yo a
alista es apoyar al Yo en la erimentar el significado mismo.
ntura de enfrentarse a o se trata de encontrar algo más,
pulsos y afectos arcaicos. no de sentir que algo existe. El
alista no puede esperar que el
ciente acepte su invitación a
nvestigar. Esto se interpretaría
como un ataque.

34

Este archivo fue descargado de https://filadd.com

 estrategia terapéutica busca:
corregir y separar las
resentaciones
ismo - objeto difusas.
roducir la estructuración de
ectos de las relaciones
etales aún no alcanzadas.
s intervenciones entonces no
interpretativas sino afirmativas.

Patrones de transferencia pulsos y afectos dirigidos ndividuo se mantiene en una

cía representaciones ación preestructural con el objeto.

OM
nternalizadas de objetos e trata de una repetición de una
emocionales que anteriormente estructura distorsionada.
ron importantes. Estas epetición de necesidades hacia
resentaciones y las jetos que no han sido
cesidades asociadas a ellos nternalizados. Necesita un objeto
proyectadas icc en analista. e le suministre las condiciones
epetición de necesidades a corregir las representaciones

.C igidas hacia las

resentaciones del objeto.
etales distorsionadas.
DD
LA
FI


35

Este archivo fue descargado de https://filadd.com