República Bolivariana de Venezuela
Universidad del Zulia
Facultad de medicina
Catedra: Ginecología y Obstetricia
Hospital Dr. Adolfo Pons
Alumbramiento
fisiológico y patológico
Realizado por:
Carla Romero
Alumbramiento fisiológico y patológico
El alumbramiento es el tercer y
último estadío del trabajo ANATOMÍA
de parto. La placenta a término es un órgano discoide, de 15-20 cm de diámetro y 2
a 5 cm de grosor que pesa de 500 a 600 gramos. Su superficie fetal está
cubierta por membranas amnióticas que se continúan envolviendo toda la
Se define como el tiempo que
cavidad uterina y de la que parte el cordón umbilical.
transcurre desde la expulsión
del feto hasta la expulsión de Su superficie materna se implanta en el endometrio y se divide en 10-12
los anejos ovulares (placenta, lóbulos irregulares (cotiledones) El endometrio del útero grávido o decidua
cordón umbilical y membranas se divide en tres capas: la capa más profunda es la basal, sobre la que se
amniótica, corial y parte de la produce la implantación del huevo y que a su vez se divide en capa profunda,
decidua esponjosa o media). media o esponjosa y superficial o compacta.
La separación de la placenta se produce a nivel de la decidua esponjosa, que
es la zona más débil, así parte de la decidua sale con la placenta y otra
parte queda adherida y se elimina durante el puerperio.
MECANISMO DEL Se denomina tiempo corporal total al periodo
ALUMBRAMIENTO durante el cual toda la placenta está dentro del
cuerpo uterino. Se considera:
-Tiempo corporal normal, cuando es menor de 10
minutos.
-Tiempo corporal prolongado cuando la expulsión
placentaria se realiza entre 10 y 30 minutos.
-Se considera retención placentaria cuando el
alumbramiento no se produce después de
transcurridos 30 minutos desde el nacimiento.
Desprendimiento placentario.
El desprendimiento de la
placenta se debe a la
El descenso de la placenta se produce
contractilidad uterina, que
por acción de las contracciones
reduce la superficie de
uterinas y por gravitación de su
implantación y desgarra la
propio peso.
caduca a nivel de la capa
esponjosa. Este mecanismo
Según el mecanismo de
puede realizarse de dos
desprendimiento, descender· primero
maneras
la cara fetal o el borde y la cara
materna.
Mecanismo de Baudelocque-Schulze: es el que ocurre en el 80% de los
El recorrido distiende el conducto
casos, sobre todo en placentas de implantación fúndica. La placenta
comienza a despegarse por su parte central, de manera que al formarse
segmento cervical y la vagina.
el hematoma la empuja hacia abajo y su descenso arrastra a las
membranas que se desprenden de la periferia. La expulsión de la placenta y de las
membranas ovulares puede hacerse
Mecanismo de Duncan: menos frecuente, en el restante 20%. Se da de forma espontánea en un lapso a
sobre todo en placentas insertadas en las paredes uterinas. Consiste en veces bastante prolongado, por lo
que el despegamiento se inicia por una zona periférica, casi siempre cual es ayudada por el médico
inferior, que va avanzando progresivamente hasta completar toda la
superficie.
Interpretación clínica del periodo placentario
La inspección y palpación abdominal permiten interpretar los
mecanismos fisiológicos del alumbramiento y pueden dividirse en:
1. Signos de desprendimiento.
Las contracciones uterinas, que son indoloras, permiten la adaptación del
útero a la placenta, y como consecuencia de esto el fondo uterino llega a
nivel del ombligo o 2 a 3 centímetros por debajo del mismo.
-Signo de la pérdida hemática: En el mecanismo Baudelocque-Duncan se
exterioriza una cantidad variable de sangre. En el alumbramiento al modo de
Baudelocque-Schultze, una discreta cantidad de sangre se acumula entre la
placenta y el útero, y se elimina juntamente con ella.
2. Signos de descenso
Al llegar la placenta al segmento inferior, lo distiende, y motiva con ello el
ascenso y lateralización máximos del fondo uterino.
-Signo de Schroeder: A medida que la placenta se desprende, el útero se
torna más globuloso y asciende por encima del ombligo (como mecanismo
reflejo al descenso de la placenta al segmento inferior), lateralizándose
levemente hacia el flanco derecho (por ligamento redondo más corto).
-Signo de Ahlfeld: Colocando en la horquilla vulvar una pinza de Kocher sobre el cordón podemos
observar cómo, a medida que se produce el descenso placentario, la misma se aleja del lugar
primitivo.
-Signo de Kustner: Al sostener con una mano el cordón umbilical y desplazar hacia arriba con la
otra, colocada en la región hipogástrica (segmento inferior), el cuerpo uterino, el cordón umbilical
asciende como consecuencia de la maniobra si la placenta no ha descendido aún: signo de Kustner
negativo, mientras que, si el cordón permanece inmóvil, nos indicar· que la placenta está· descendida,
constituyendo el signo de Kustner positivo.
-Signo de Strassman: Si la mano que sostiene el cordón umbilical recibe la propagación de
movimientos del fondo uterino, lo cual indica que el útero, la placenta y el cordón constituyen un
sistema sin solución de discontinuidad, se considerara que la placenta no ha descendido: Strassman
negativo. La no propagación de las trepidaciones producto de los movimientos efectuados en el
fondo uterino indican la situación contraria, es decir, el descenso placentario, o sea, el signo de
Strassman positivo.
Signo de Fabré: es el conocido signo del pescador, y se características por sentir los movimientos
realizados sobre el cordón umbilical en nuestra mano ubicada en el fondo del útero
Interpretación clínica del periodo placentario
Interpretación clínica del periodo placentario
3.Signos de expulsión.
Una vez la placenta haya descendido, el útero se palpa LEÑOSO, eso es lo NORMAL.
-Signo de mayor descenso del fondo uterino: Al llegar la placenta a la vagina, el útero
experimenta su mayor descenso. El fondo uterino se sitúa a 5-6 centímetros por debajo del
ombligo:
-Signo del globo de seguridad de Pinard: La retracción uterina determina que las fibras
musculares aprisionen los vasos; estas son denominadas ligaduras vivientes de Pinard, y se
asocian a la contracción de la capa intermedia plexiforme del cuerpo uterino). La
conservación del globo de seguridad de Pinard asegura la retracción uterina y evita las
hemorragias. Se considera normal aquella pérdida sanguínea que no sobrepasa los 500 ml.
Manejo durante el alumbramiento
Se han descrito 2 modalidades para el manejo del alumbramiento:
Manejo expectante (alumbramiento espontáneo): El desprendimiento de la placenta ocurre sin intervención
médica, y es expulsada espontáneamente desde el útero, por las contracciones o por gravedad. El cordón
umbilical no se liga ni se corta hasta el cese de su pulsatilidad.
Manejo activo o alumbramiento dirigido: El médico facilita el desprendimiento y expulsión de la placenta,
estimula las contracciones uterinas, acortando la tercera fase del trabajo de parto y reduciendo el riesgo de
hemorragia postparto. Este manejo incorpora 3 acciones principales:
-Administración profiláctica de oxitocina luego de la salida del hombro anterior (administración IM o EV en bolo de
10UI). Se coloca en este punto, porque al administrar oxitocina en estas cantidades y con el bebe aun en el canal
de parto, se evita el cierre del anillo de Bandl al actuar como un obstáculo.
-Ligadura y corte temprano del cordón umbilical
-Tracción suave del cordón umbilical una vez que la placenta se ha desprendido, SIEMPRE RECHAZANDO EL
ÚTERO, para así evitar complicaciones. Durante la asistencia del alumbramiento, el obstetra debe esperar a que
la placenta se deprenda espontáneamente y luego traccionar suavemente el cordón umbilical para facilitar la
salida de la placenta
Manejo durante el alumbramiento
La manera correcta de atender el alumbramiento es: pinzar el cordón en el introito vaginal, esperar la aparición de signos de
desprendimiento placentario, y luego tracción suave del cordón para extraer la placenta. Cabe destacar que, el cordón debe de
cortarse inmediatamente en TODAS las situaciones en las que se vea afectada la vida materna y fetal.
La maniobra de Freund, consiste en el masaje suprapúbico para acelerar el desprendimiento, descenso o expulsión de la placenta, así
como el desprendimiento de las membranas. Colocar la mano en el hipogastrio y elevar el útero una y otra vez hasta que se
complete el alumbramiento.
Manejo durante el alumbramiento
Una vez que la placenta pasa la vulva, el obstetra la sostiene con ambas manos y efectúa la Maniobra de Dublin: consiste en imprimir
un ligero movimiento de rotación sobre el eje de la placenta que ocasiona torsión de las membranas y facilita su salida sin romperse o
dejar restos en el útero. En caso de quedar restos de membranas en el trayecto del canal de parto, estos pueden agarrarse con una
pinza y realizar el mismo giro sobre su eje, igual que la maniobra de Dublin, para así desprenderlos.
Luego de Dublín, debemos elevar la placenta tomándola desde el cordón y dejando caer las membranas ovulares en forma de una
lámpara, y observar si falta alguna porción de estas. El médico debe revisar la placenta, membranas y el cordón, con el fin de buscar
anomalías, cambios degenerativos, etc.; y especialmente verificar que no falten trozos de placenta que pueden haber quedado
retenidos en el útero (14 a 16 cotiledones).
Alumbramiento
Patologico
Alumbramiento patológico
1. Anomalías del desprendimiento placentario
Inversión uterina
Es la inversión del fondo uterino en su propia cavidad hasta
asomarse a través de la vulva. Sus principales causas son,
edad temprana y primiparidad. Se manifiesta en forma de
dolor intenso, hemorragia y shock neurogénico.
Etiología de la inversión uterina:
-Atención del parto inadecuada.
-Extracción tempestiva del cordón umbilical o maniobras
uterinas cuando no se ha producido el desprendimiento de la
placenta.
Se puede solucionar realizando la Maniobra de Johnson: Se
coloca el dedo pulgar sobre la pared anterior de vagina y los
otros 4 dedos sobre el fondo uterino o también colocamos el
puño y haciendo tracción hacia arriba y hacia dentro en el
fondo uterino desinvertimos el útero (sin tocar el cordón
umbilical). Si se forma el anillo de constricción debe ir a
laparotomía exploratoria.
Alumbramiento patológico
2 Anomalías del descenso y expulsión placentaria b.Espasmos del anillo de Bandl: La contracción mantenida del
anillo de Bandl cierra el útero a esa altura, aprisionando la
Anomalías contráctiles del útero: Formación de anillos de contracción
placenta en el interior del útero, a esto se le conoce como
Estas son complicaciones espasmódicas del útero que pueden ser:
encarcelamiento placentario
-Totales: Con actividad contráctil mantenida en todo el Órgano.
-Parciales: Se describen dos formas de presentación:
a. Espasmos del cuerno uterino, ocurre cuando el músculo
orbicular de la trompa se contrae y causa:
✔Engatillamiento placentario: Cuando uno de los cuernos
uterinos aprisiona la placenta con una contracción dada por el
marcapaso uterino y la retiene de forma parcial.
✔Encastillamiento placentario: Cuando ocurre la retención
placentaria en su totalidad por aprisionamiento de ambos cuernos
uterinos por contracción de los mismos.
Alumbramiento patológico
HEMORRAGIA POSTPARTO
Se define a la hemorragia postparto a la pérdida sanguínea Existen una serie de factores que favorecen la aparición de la atonía
(más de 500cc en un parto vaginal y más de 1000cc en una uterina:
cesárea) que cause inestabilidad hemodinámica o que -Primarias:
a. Obesidad.
ocasione una disminución del hematocrito mayor de 10% con
b. Multiparidad.
respecto al último control prenatal o al ingreso al centro de c. Tumorales.
atención médica. d. Útero hipoplásico.
-Secundarias:
a. Trabajo de Parto prolongado.
Clasificación de la hemorragia postparto b. Distensión por feto macrosómico.
-Temporal: c.Embarazo gemelar.
a. Temprana: Sangrado que ocurre en las primeras 24 horas
posparto.
b. Tardía: Entre las 24 horas y las próximas 6 semanas posparto.
-Etiológica: Las causas principales de hemorragia en el alumbramiento
o postparto son:
a. Atonía uterina.
b. Desgarros del canal del parto (incluimos rotura uterina)
c. Retención de placenta o restos placentarios.
d. Inversión uterina.
e. Alteraciones de la coagulación.
Alumbramiento patológico
Retención de restos placentarios
Este tipo de alteraciones se produce casi siempre
por anomalías en la configuración o implantación
de la placenta. Es causada habitualmente por
maniobras intempestivas:
-Credé.
-Expresión enérgica del cordón umbilical.
-Alumbramiento manual incompleto.
-Acretismo placentario manejado de forma
incorrecta.
La retención de restos placentarios impide la contracción
uterina posterior lo que lleva a la hipotonía secundaria. El
tratamiento se basa en la revisión manual uterina en
ambiente quirúrgico, bajo anestesia
¡Muchas gracias!
